СПОСОБ СОЗДАНИЯ РЕГУЛИРУЕМОГО МЕЖПРЕДСЕРДНОГО СООБЩЕНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для хирургической анатомической коррекции врожденных пороков сердца (ВПС), сопровождающихся наличием умеренной гипоплазии левого желудочка (ЛЖ) в различном возрасте, включая грудных детей.

Известен способ создания межпредсердного сообщения, который заключается в формировании отверстия по типу люка в заплате внутрипредсердного тоннеля, которое прошивается нитями, взятыми в турникет [Laks Н., 1991]. Однако метод описан для пациентов с одножелудочковой гемодинамикой, которым выполняется операция Фонтена в модификации внутрипредсердного латерального тоннеля. Недостатком способа является возможность как право-левого сброса, так и лево-правого сброса крови, поскольку это предполагает форма разреза при фенестрации. Это, в свою очередь, не оправдано при изолированной левожелудочковой недостаточности. Недостатком способа также является использование прокладки по краю отверстия, что делает процесс удаления нитей невозможным без риска эмболии.

Известен способ, заключающися в создании регулируемого отверстия интраоперационно путем суживания нативного дефекта межпредсердной перегородки, предложенный также Н. Laks et al. [Laks H., 1991]. Недостатками являются возможность применения только при небольших размерах межпредсердного дефекта и сложности в дозировании необходимого размера сообщения. Помимо этого, способ также предполагает использование неудаляемых прокладок.

Известен способ создания однонаправленного межпредсердного сообщения, при котором верхний край первичной части межпредсердной перегородки фиксируется к верхнему краю межпредсердного дефекта отдельным швом со стороны левого предсердия [Lin S.F., 1996]. Требованием к способу является наличие центрального межпредсердного дефекта небольшого или среднего размера. Также сброс крови при этом будет право-левым, что позволяет рассматривать его только для разгрузки правых отделов сердца. Создаваемое таким образом сообщение также не является регулируемым.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является методика по Н. Laks et al., который описал создание регулируемого сообщения в заплате на межпредсердном дефекте в эксперименте [Laks Н., 1991]. В дальнейшем методика применялась авторами и в клинической практике [Laks Н., 1992]. Способ заключается создании в заплате краевого отверстия по типу люка, один край которого образован тканями предсердия. Люкообразный лоскут прошивается двумя нитями, которые усиливаются прокладками и каждая из которых выводится в противоположном направлении от другой наружу сердца (одна со стороны межпредсердной борозды, вторая со стороны корня аорты) и берется в турникет. Поочередное затягивание турникета приводит к закрытию или открытию межпредсердного сообщения. Способ имеет недостатки, поскольку выведение второй нити со стороны корня аорты технически достаточно сложно и потенциально опасно из-за близости аортального клапана. Кроме этого, необходимость второго турникета, предназначенного для открытия отверстия, сомнительна. К тому же, двунаправленный характер регулируемого сброса необязателен для больных, у которых предполагается разгрузка только левых камер сердца. Другой отрицательный момент - краевая локализация сообщения на заплате требует дополнительного укрепления или особой линии шва в зонах контакта с тканями предсердия по верхнему и нижнему краям. По-прежнему авторы используют прокладки по краю отверстия, что делает процесс удаления нитей невозможным без риска эмболии.

Технической проблемой является создание регулируемого межпредсердного сообщения для разгрузки левого предсердия до момента восстановления функции ЛЖ при радикальной коррекции ВПС, сопровождающихся умеренной гипоплазией ЛЖ, которое давало бы возможность однонаправленного лево-правого сброса крови на уровне предсердий, не создавало бы дополнительных хирургических сложностей и являлось бы технически воспроизводимым.

Техническим результатом является достижение хорошей гемодинамической функции однонаправленного регулируемого межпредсердного сообщения с эффективной возможностью его устранения при появлении необходимых для этого условий.

Общие признаки с прототипом заключаются в применении для регулирования функции межпредсердного сообщения, созданного в заплате, нитей на турникете.

Предлагаемый способ отличается совокупностью признаков, включающих создание в заплате, стандартно фиксированной на дефекте межпредсердной перегородки надежного однонаправленного межпредсердного сообщения с лево-правым сбросом при помощи одной нити без дополнительных прокладок с возможностью полного удаления системы и сохранением функционирующего лево-правого сброса на уровне предсердий или, напротив, одномоментного устранения сообщения при отсутствии необходимости в его функционировании.

Сущность предлагаемого способа заключается в следующем. При наличии исходной умеренной гипоплазии ЛЖ и большого межпредсердного дефекта, который невозможно закрыть иным способом, кроме как при помощи открытой имплантации заплаты, выполняют коррекцию данного порока указанным способом. Для этого подбирают необходимого размера заплату из перикарда, в основании которой, ближе к заднему правому краю, эксцентрично, создают дополнительное сообщение небольшого размера в зависимости от массы тела больного. Отверстие формируют близкой по форме к полуокруглой. Для чего хирургическими ножницами выполняют сквозной надрез с основанием, направленным в сторону центра заплаты. Начало надреза начинают на расстоянии в несколько миллиметров от края заплаты. Полуокруглая форма отличается от прямоугольной, что само по себе позволяет более надежно функционировать по типу клапанного механизма в сравнении с ранее известной прямоугольной люкообразной конфигурацией сообщения, которую предлагали другие авторы. Через лоскут на заплате проводится один П-образный шов без прокладок, который выкалывают через область межпредсердной борозды наружу сердца и берут в турникет, которым служит пластиковая трубка. Единственный использованный П-образный шов сам по себе служит ограничителем лоскута со стороны левого предсердия, предупреждая его пролабирование влево с возможностью только однонаправленного лево-правого сброса крови. Под контролем зрения систему тестируют на предмет закрытия и открытия межпредсердного сообщения. Необходимости в дополнительном наложении П-образного шва, имеющего противоположное направление к первому и способного открывать сообщение, нет. Это обусловлено особенностью линии шва в этой зоне и самой тканью заплаты. Для инвазивного контроля цифр левопредсердного давления через сообщение заводят измерительный катетер, оставляемый в левом предсердии после герметизации камер сердца. После завершения основного этапа операции, отключения искусственного аппарата кровообращения и стабилизации гемодинамики проводят оценку давления в левом предсердии. При наличии данных за сердечную недостаточность и при повышении давления в левом предсердии выше нормальных значений, турникет удаляют и нить П-образного шва свободно вытягивают за один из концов. Риск эмболии при этом отсутствует, поскольку прокладки при данной методике не используются. При отсутствии данных за сердечную недостаточность и при нормальных показателях инвазивного давления в левом предсердии сообщение можно устранить простым завязыванием П-образного шва и последующим завершением операции.

Предлагаемый способ иллюстрируется фигурами.

На фиг.1 представлена схема этапа вмешательства на сердце по коррекции врожденного вторичного межпредсердного дефекта при сочетании с умеренной гипоплазией ЛЖ: правое предсердие 1 вскрыто; дефект, закрытый заплатой 2; регулируемое межпредсердное сообщение 3, которое прошито П-образным швом, выведенным наружу и взятым на прокладке в турникет; область правых легочных вен и левого предсердия 4, 5; канюля в верхней полой вене 6; канюля в нижней полой вене 7.

На фиг.2 представлена схема этапа операции после герметизации полостей сердца в случае оставления функционирующего межпредсердного сообщения: правое предсердие 1; дефект, закрытый заплатой 2; регулируемое межпредсердное сообщение 3; турникет с выведенным наружу П-образным швом с прокладкой (момент удаления) 8; область правых легочных вен и левого предсердия 4, 5.

На фиг.3 представлена схема этапа операции после герметизации полостей сердца в случае устранения функционирующего межпредсердного сообщения: правое предсердие 1; дефект, закрытый заплатой 2, проекция межпредсердного сообщения с фиксированным в закрытом положении подвижным лоскутом, образованным в результате дугообразного разреза 9; завязанный снаружи П-образный шов из турникета на прокладке 10, область правых легочных вен и левого предсердия 4, 5.

Способ осуществляется следующим образом.

Через разрез на правом предсердии выполняют закрытие межпредсердного дефекта заплатой. Предварительно перед имплантацией заплаты в ней создают дугообразный разрез с формированием подвижного люкообразного лоскута в области заднего края, который будут фиксировать в переходной зоне со стенкой левого предсердия, соответствующей уровню правых легочных вен. Пластику межпредсердного дефекта выполняют заплатой. При подшивании заплаты в задней полуокружности дефекта, соответствующей уровню предполагаемого регулируемого межпредсердного сообщения, вколы непрерывного фиксирующего шва должны иметь соотношение шага на заплате к шагу на тканях предсердия как 1,3:1-1,5:1. Так, выполняют небольшое присбаривание края заплаты для того, чтобы свободный люкообразный лоскут на регулируемом межпресердном сообщении по своей площади превышал размер дугообразного разреза и оставался в правом предсердии. Далее, на край лоскута накладывают сквозной П-образный шов, который выводят наружу сердца через зону межпредсердной борозды и берут с единственной наружной синтетической прокладкой в турникет. Проверяют функцию регулируемого межпредсердного сообщения пробным затягиванием и распусканием турникета, которое является однонаправленным, поскольку направление сброса осуществляется по клапанному механизму только из левого предсердия в правое. Через дугообразный разрез заводят венозный катетер для инвазивного измерения давления в левом предсердии. После окончания основного этапа операции и герметизации полостей сердца проводят оценку гемодинамики и целесообразности функционирования межпредсердного сообщения. Выполняют пробное закрытия межпредсердного сообщения временным затягиванием турникета. В случае, если давление в левом предсердии остается повышенным и требуются значительные усилия в поддержании стабильной гемодинамики, межпредсердное сообщение оставляют функционирующим. Для этого достаточно вытянуть шов наружу и удалить прокладку. При решении в пользу закрытия межпредсердного сообщения (отсутствие данных за сердечную недостаточность и при нормальном значении давления в левом предсердии), межпредсердное сообщение устраняют завязыванием П-образного шва на прокладке снаружи сердца, удалив турникет. Таким образом, в первом случае достигается профилактика или уменьшение тяжести проявлений сердечной недостаточности, связанных с диастолической дисфункцией ЛЖ. По мере снижения левопредсердного давления до нормальных значений оптимальным является закрытие межпредсердного сообщения, поскольку при способности ЛЖ обеспечивать адекватный сердечный выброс, наличие лево-правого сброса через дугообразное отверстие в заплате необязательно.

Пример реализации способа

Больной Е., ребенок грудного возраста (11 мес), масса тела 6,4 кг, поступил для выполнения запланированного этапа хирургического лечения. На момент поступления родители со стороны ребенка отмечали одышку при беспокойстве и незначительной нагрузке, плохую прибавку массы тела. Объективно: ребенок гипотрофичен, одышка в покое с частотой дыхательных движений 36 в минуту, кожные покровы бледные, состояние тяжелое по пороку, сопровождающемуся выраженной гиперволемией малого круга кровообращения. Ранее перенес операцию реконструкцию дуги аорты в возрасте 10 дней жизни. По данным эхокардиографического исследования выявлены стенозы устьев левых легочных вен, большой межпредсердный дефект по типу единого предсердия, умеренная гипоплазия ЛЖ с показателем Z-score «-» 2,99 с индексированным конечным диастолическим объемом ЛЖ 30 мл/м. При этом отмечается гипертрофия миокарда правого и умеренная гипоплазия ЛЖ, давление в ПЖ не менее 60 мм рт.ст. Дуга аорты - состояние после коррекции, остаточных стенозов не выявлено. Выполнена компьютерная томография с контрастированием, которая показала удовлетворительное развитие дуги аорты и уточнило пространственную анатомию структур сердца. Также проведено ангиографическое исследование с зондированием камер сердца, по данным которого давление в легочной артерии составило 60% от системного с наличием лево-правого сброса на межпредсердном дефекте.

Выполнена операция радикальной коррекции порока в объеме устранения стенозов легочных вен и закрытия межпредсердного дефекта заплатой с оставлением регулируемого межпредсердного сообщения. Вмешательство выполнено по описанной методике, доступ - срединная стернотомия. Операция выполнялась с использованием искусственного кровообращения по схеме: аорта и полые вены с установкой дренажа для левых камер сердца через верхне-долевую легочную вену справа. После пережатия аорты и проведения антеградной кардиоплегии вскрыто правое предсердие. При ревизии подтверждено наличие стеноза устьев левых легочных вен по типу мембраны. Последняя иссечена доступом через дефект межпредсердной перегородки больших размеров (20 мм в диаметре). Выполнена пластика дефекта межпредсердной перегородки заплатой из ксеноперикарда, фиксированной непрерывным обвивным швом. Предварительно в заплате выполнено регулируемое дугообразное отверстие диаметром 4 мм, запирательный лоскут которого фиксирован П-образным швом, выведенным наружу в турникете. Через регулируемое дугообразное отверстие в полость левого предсердия проведен левопредсердный катетер для инвазивной оценки давления. После ушивания разреза правого предсердия, снятия зажима с аорты и восстановления сердечной деятельности измерено давление в левом предсердии, которое составило 10 мм рт.ст. После окончательной стабилизации гемодинамики регулируемое дугообразное отверстие закрывают и завершают операцию вышеописанным способом.

Послеоперационный период протекал без особенностей с выпиской под наблюдение по месту жительства на 9-е сутки после операции с положительной динамикой по данным эхокардиографии: индексированный объем ЛЖ увеличился до 39 мл/м², Z-score составил «-» 1,24. Повторно осмотрен через 1 год после операции. На момент осмотра жалобы отсутствовали. По данным эхокардиографического исследования со стороны сердца: размеры ЛЖ нормализовались (индексированный конечный диастолический объем 56 мл/м², Z-score «+» 2,2), фракция выброса ЛЖ составила 69%, среднее давление в легочной артерии снизилось до 18 мм рт.ст., сброс на межпредсердной перегородке не определяется.

Таким образом, предлагаемый нами способ создания и применения регулируемого межпредсердного сообщения позволяет сохранить возможность лево-правого сброса крови при умеренной степени гипоплазии ЛЖ и предупредить возможные осложнения, связанные с нестабильностью гемодинамики при левожелудочковой дисфункции в раннем послеоперационном периоде. В то же время, данная методика позволяет избежать постоянного лево-правого сброса с возможностью устранения непосредственно после операции при отсутствии необходимости в его сохранении, что благоприятно сказывается на развитии левых отделов сердца в более поздние сроки наблюдения. Применение данного способа позволяет улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных.

Литература

1. Ando' G., Tomai F., Gioffre' P.A. Left ventricular decompression through a patent foramen ovale in a patient with hypertrophic cardiomyopathy: a case report. Cardiovasc. Ultrasound. 2004; 2: 2. DOI: 10.1186/1476-7120-2-2.

2. Kaiser L.R., Kron I.L., Spray Th.L. Mastery of cardiothoracic surgery. 3^rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business; 2014.

3. Kabbani M.S., Jijeh A., Diraneyya O.M. et al. Does interatrial communication affect post-operative course of children undergoing tetralogy of Fallot repair? Single centre retrospective cohort study: propensity score matching. Cardiology in the Young. 2022; 32 (9): 1456-61. DOI: 10.1017/S1047951121004431.

4. Laks H., Pearl J.M., Haas G.S. et al. Partial Fontan: advantages of an adjustable interatrial communication. Ann. Thorac. Surg. 1991; 52 (5): 1084-94; discussion 1094-5. DOI: 10.1016/0003-4975(91)91286-5.

5. Lin S.F., Chiu I.S., Hsu R.B. Creation of a one-way interatrial communication in the treatment of critical pulmonary stenosis with intact ventricular septum: a case report. J. Card. Surg. 1996; 11 (5): 368-70. DOI: 10.1111/j.l540-8191.1996.tb00065.x.

6. Laks H., Pearl J.M., Drinkwater D.C. et al. Partial biventricular repair of pulmonary atresia with intact ventricular septum. Use of an adjustable atrial septal defect. Circulation. 1992; 86 (5 Suppl): 11159-66.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии. Выполняют закрытие межпредсердного дефекта заплатой из перикарда, в основании которой у правого края эксцентрично выполняют дугообразный разрез с формированием подвижного лоскута. Через лоскут проводят один П-образный шов, концы нитей которого выводят в область межпредсердной борозды наружу сердца, завязывают на прокладке и берут в турникет. Через дугообразный разрез заводят венозный катетер для изменения давления в левом предсердии. Герметизируют полости сердца, выполняют пробное закрытие межпредсердного сообщения временным затягиванием турникета. При наличии данных за сердечную недостаточность и повышенном давлении в левом предсердии, межпредсердное сообщение оставляют функционирующим посредством вытягивания П-образного шва наружу и удаления прокладки. При отсутствии данных за сердечную недостаточность и при нормальном значении давления в левом предсердии межпредсердное сообщение устраняют завязыванием П-образного шва на прокладке снаружи сердца, удалив турникет. Способ позволяет обеспечить нормализацию гемодинамической функции однонаправленного регулируемого межпредсердного сообщения с эффективной возможностью его устранения при появлении необходимых для этого условий. 3 ил., 1 пр.

Способ создания регулируемого межпредсердного сообщения при хирургической коррекции врожденных пороков сердца, включающий закрытие межпредсердного дефекта заплатой из перикарда, в основании которой у правого края эксцентрично выполняют дугообразный разрез с формированием подвижного лоскута, через него проводят один П-образный шов, концы нитей которого выводят в область межпредсердной борозды наружу сердца, завязывают на прокладке и берут в турникет и через дугообразный разрез заводят венозный катетер для изменения давления в левом предсердии, герметизируют полости сердца, выполняют пробное закрытие межпредсердного сообщения временным затягиванием турникета, и при наличии данных за сердечную недостаточность и повышенном давлении в левом предсердии, межпредсердное сообщение оставляют функционирующим посредством вытягивания П-образного шва наружу и удаления прокладки, в случае отсутствия данных за сердечную недостаточность и при нормальном значении давления в левом предсердии межпредсердное сообщение устраняют завязыванием П-образного шва на прокладке снаружи сердца, удалив турникет.