Способ восстановления кишечной непрерывности после обширных обструктивных резекций левых отделов толстой кишки с наличием короткой культи прямой кишки Российский патент 2024 года по МПК A61B17/11 A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, к абдоминальной хирургии, колопроктологии.

Цель изобретения - разработка и внедрение собственного способа восстановления непрерывности толстой кишки при наличии короткой культи прямой кишки, который позволит уменьшить операционную травму и снизить частоту послеоперационных осложнений.

На сегодняшний день существует несколько способов восстановления кишечной непрерывности, отличающихся между собой оперативным доступом, сроками выполнения операций, операционными приемами и техниками, предоперационной подготовкой и послеоперационным ведением [Томнюк Н.Д., Ховалыг В.С.и др. Восстановление непрерывности толстой кишки после операции типа Гартмана: сложности их решения. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований №1 -2021 г С.16.]. [Проф. ПОЙДА А.К, д-р мед. наук МЕЛЬНИК В.М. Обоснование выполнение восстановительных и реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке / Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Колопроктологический центр Украины, Киев/ Международный медицинский журнал 2013 г. cm 70-77]. [Грошилин В.С, Султанмурадов М.И. и др. Возможности коррекции результатов реконструктивных операций после обструктивных резекций толстой кишки// Кафедра хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» // Кубинский научный медицинский вестник №3// 2013 г.].[Воленко А.В., Рудин Э.П. и др. Сравнительные результаты использования сшивающего аппарата АСК при восстановление непрерывности толстой кишки у больных с концевойколостомой//Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2011 г. ].[Султанмурадов М. И. д. м. н., доцент Грошилин B.C. Комплексный подход к восстановлению непрерывности толстой кишки после выполнения обструктивной резекции// Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 2015 год]. Однако, способы реконструктивно-восстановительных операций при наличие короткой культи прямой кишки, позволяющие восстановить непрерывность кишечника без натяжения, с сохранением адекватного кровоснабжения участков анастомоза в том числе с низкой частой риска интра- и послеоперационных осложнений в научных публикациях недостаточно освещены. [Тимербулатов В.М., Афанасьев С.Н, Гайнутдинов Ф.М. и др. Хирургическая реабилитация больных со стомами // Колопроктология. - 2004. - №1 (7). - С. 3-6]. [Половинкин В.В., Иголкин А.Н., Прынъ П.С.и др. Способ формирования доступа к «короткой» культе прямой кишки при реконструктивно- восстановительных операциях на толстой кишке// Инновационная медицина Кубани, №1, 2016 ст. 64-66]. Сложности восстановления толстокишечной непрерывности после обструктивных резекций при наличии короткой культи прямой кишки, заключается в следующем:

- При удалении участка толстой кишки в малом тазу с течением времени меняется анатомия, происходит смещение органов малого таза (мочевого пузыря, мочеточников, половых органов) [Иголкин А.Н, Половинкин В.В. Реконструктивно- восстановительные вмешательства на толстой кишке после операции Гартмана: проблемы и пути решения/Шаучно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского, Краснодар // 2020 год]. Это вызывает сложности при мобилизации культи, так как меняется топографическая анатомия малого таза на фоне выраженного рубцово-спаечного процесса, увеличивая риски интраоперационных осложнений. Альтернативный вариант мобилизации культи прямой кишки, который может снизить риски ятрогенных повреждений органов малого таза - брюшно-промежностный доступ ссепарацией культи (модифицированная операция Дюамеля). При данной методике, выделение культи прямой кишки осуществляют со стороны промежности, выполняя полулунный разрез кожи [Барсуков Ю.А., Тамразов Р.И. и др. Способ восстановления непрерывности толстой кишки. Патент РФ на изобретение №2444313 от 10 марта 2012 г. URL: https://patents. google.com/patent/RU2444313C2/ru]. [Barsukov JA, Tamrazov RI, Timofeev JM, Nikolaev AV, Gordeev SS, Kulushev VM. Method of Restoring of Large Intestine Continuity. Russian Patent RF no. 2444313. 2012 3 March. (In Russ.) Available from: https.//patents. google.com/patent/RU2444313C2/ruJ. [Paulina Carpinteyro-Espin, Oscar Santes, Paulina Moctezuma-Velazquez. Restoration of bowel continuity after left extended colectomy. 2022 г. PMID: 36196846. https.//pubmed. ncbi. nlm. nih.gov/36196846/]. Основными проблемами, препятствующими повсеместному применению этого метода, являются частое развитие инконтиненции, наблюдающееся в 60% случаев, необходимость выполнения двух оперативных доступов, сложности оперативного доступа, а также частое нагноение послеоперационных ран и высокая частота развития парапроктита. Эти осложнения остаются на уровне 15-38%. [Иголкин А.К, Половинкин В.В. Реконструктивно- восстановительные вмешательства на толстой кишке после операции Гартмана: проблемы и пути решения/Шаучно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского, Краснодар // 2020год]. [Abou-Zeid A, Ghamrini Ya, Youssef Т. The combined abdominal and perineal approach for dissection of the lower rectum. The development of new indications. IntJSurg. 2015; 13:217-20. PMID: 25523976.https://doi.or2/10.1016/liisu.2014.11.041].

- Большой диастаз между культей прямой кишки и толстой кишкой несущей стому, еще один вопрос, который остается нерешенным. Для низведения проксимальной культи толстой кишки в малый таз, при больших диастазах, перевязывают левые, а иногда средние толстокишечные сосуды, тем самым уменьшается кровоснабжение кишки, так как питание мобилизованного участка кишки происходит за счет дуги Риолана (выражена у 60-90%пациентов), артерии Мошковица и Драмонда, которые у части пациентов не выражены или вообще отсутствуют. Уменьшение диастаза обширной мобилизацией толстой кишки может привести не только к некрозу культи толстой кишки, но повреждению важных анатомических структур в брюшной полости.

- Третьей проблемой является доступ. После операции Гартмана чаще всего выраженный спаечный процесс развивается в области срединного рубца, заглушенной культи кишки, но реже - вокруг колостомы [Матвеев И.А., Матвеев А.И. и др. Спаечный процесс брюшной полости у больных с концевыми колостомами и влияние его на восстановление непрерывности толстой кишки// «Вестник хирургии» Том 169, №5, 52-56 ст.2010 г. ]. [Матвеев И.А., Гильберт Б.К. Адгезивный процесс брюшной полости после экстренных обструктивных резекций и его влияние на восстановительные операции, выполняемые различными модификациями // Колопроктология. 2010. №2. С. 25-29]. Восстановление непрерывности кишечника из парастомального доступа позволяет избежать зоны срединного рубца. В связи с наличием короткой культи и большим диастазом толстой кишки, парастомальный доступ невозможен, поэтому выполняется срединная релапаротомия. Это повышает продолжительность оперативного вмешательства, частоту интра- и послеоперационных осложнений, сроки восстановления моторной функции кишечника.

Наиболее близким к предлагаемому нами методу восстановление непрерывности толстой кишки является способы илеоколопластики предложенный Сулейманов Э.А., Калинин Е.В., а также Воробьевым Г.И. с соав. в следующих публикациях - [Сулейманов Э.А., Калинин Е.В. Илеоколопластика - вариант формирования непрерывности пищеварительной трубки // Поволжский онкологический вестник. -2017. - №2. - С 34-36], [Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Минц Я.В., Вышегородцев Д.В. Восстановление естественного кишечного пассажа после операции Гартмана // Хирургия. -1991. - №5. - С. 45-50]. Авторы предлагают способ восстановление непрерывности толстой кишки сегментом подвздошной кишки в качестве трансплантата, для формирования илео-анального, или илео-ректального анастомоза (илеоколопластика).

Однако, указанный способ имеет ряд недостатков, на наш взгляд. Во-первых, одновременное наложение трех анастомозов в 1 этап операции, значительно увеличивает риски несостоятельности и трудности операции. Во-вторых, сложности при формировании илеоректального анастомоза, из-за несоответствия диаметров тонкой и толстой кишки. В-третьих, в связи малым диаметром тонкой кишки повышаются риски развития кишечной непроходимости, а также снижение резервуарной функции прямой кишки, приводящие к частому и нерегулярному стулу у пациента. Нами предложен оригинальный способ этапного восстановления толстокишечной непрерывности при наличии короткой культи прямой кишки за счет аутотрансплантата подвздошной кишки. Этот метод называется илеоколопластика.

Собственным способ осуществляется следующим образом: Операция начинается с резекции аутотрансплантата необходимой длины (руководствуясь индивидуальными особенностями пациента) из участка подвздошной кишки, при этом сохраняя брыжейку трансплантата. После резекции аутотрансплантата, формируется дистальный резервуар путем сшивания линейным степлером двустволки тонкой кишки, далее через технологическое отверстие погружают наковальню (anvil) циркулярного аппарата, следом накладывают подвздошно-прямокишечного анастомоз. Причем, проксимальную культю подвздошной кишки ушивают и подшивают к колостоме без наложения анастомоза. Через 10-14 дней начинают пациенту проводить гидротренировку прямой кишки и трансплантата, имитируя акт дефекации, что дает расширение трансплантата и возвращает рефлекторную функцию прямой кишки. Интервально, второй операцией, восстанавливают непрерывность толстой кишки путем наложения проксимального колоподвздошного анастомоза через парастомальный доступ. Принеобходимости (несоответствие диаметра просвета аутотрансплантата и культи толстой кишки), проксимальный край трансплантата прошивают так же в виде двустволки как дистальный, что дает возможность адаптации толстой и тонкой кишки.

Пример выполнения способа.

Больная X. 1959 г.р., поступила в ООЦ Ханты-Мансийска 11.05.2021 г. с диагнозом - умереннодифференцированная аденокарцинома верхнеампулярного отдела прямой кишки, субкомпенсированная толстокишечная непроходимость. Учитывая распространенность, локализацию процесса и наличие кишечной непроходимости оперирована в объеме лапаротомия, расширенная обструктивная передняя резекция прямой кишки с резекцией сигмы (пересечен ствол нижней брыжеечной артерии) по типу операции Гартмана. Проходила послеоперационную адъювантную полихимиотерапию 6 курсов FOLFOX. После операции и в результате ретракции культя прямой кишки длиной 6 см, одноствольная десцендостома. 16.02.2022 г. больная поступила в хирургическое отделение №1 ООЦ Ханты-Мансийска после полного дообследование и отсутствие признаков рецидива опухоли с целью восстановление кишечной непрерывности. 17.02.2022 г. выполнена лапаротомия, адгезиолизис, мобилизация стомы, селезеночного изгиба ободочной кишки и попытка низведения его в малый таз, которая оказалась неудачной из-за нехватки длины трансплантата, проба с пережатием средних толстокишечных сосудов показала нежизнеспособность дистальных отделов. Решено выполнить собственный способ илеоколопластики.

Первым этапом произведена резекция дистальной части подвздошной кишки 40 см, межкишечный тонко-тонкокишечный анастомоз бок-в-бок, восстановлена тонкокишечная непрерывность, далее выкроен подвздошный трансплантат с формированием резервуара дистальной части в виде двустволки, затем сформирован между резервуаром подвздошной кишки и культей прямой кишки циркулярный аппаратный анастомоз.

Получен трансплантат из подвздошной кишки достаточной длины для восстановления непрерывности толстой кишки без натяжения с адекватным кровоснабжением. Сформирована одноствольная десцендостома, тут же подшита проксимальная культя подвздошной кишки.

Послеоперационный период без осложнений. 29.02.2022 выполнен II этап операции - иссечение колостомы с грыжевым мешком, который имелся у пациентки и формирование проксимального колоподвздошного анастомоза. В послеоперационном периоде у больной была клиника послеоперационного пареза, анастомозита. После инфузионной терапии спазмолитиками и гормонами, очистительной клизмы, воспаление купировано, перистальтика кишечника восстановлена. Пациентка уже на 5 день после операции получала 1а стол. Стул на 5-е сутки после операции, малыми порциями 6 раз в сутки. С течением времени стул нормализовался. Пациентка выписана 08.03.2022 в удовлетворительном состоянии.

Технический результат настоящего изобретения состоит в том, что в проекции анастомоза отсутствует натяжение и сохраняется адекватное кровоснабжение, на фоне низкого риска интра- и после операционных осложнений. Предлагаемый способ, по сравнению с известными, имеет ряд существенных преимуществ:

1. Этапность восстановительно-реконструктивной операции. Так, мы предлагаем восстановление толстокишечной непрерывности разделить на две операции: при первой - выполняется реконструкция, резекция аутотрансплантата подвздошной кишки и создается дистальный, подвздошно-прямокишечный анастомоз, подшивается проксимальная культя трансплантата к существующей колостоме. При второй операции восстанавливают непрерывность толстой кишки, снимают колостому, резецируют кожную порцию стомы, создают проксимальный, колоподвздошный анастомоз. Этапность операции позволяет контролировать состоятельность анастомозов по-отдельности, снижая послеоперационные осложнения.

2. Безопасность формирования подвздошно-прямокишечного анастомоза на отключенной кишке (сохраняется колостома).

При создании подвздошно-прямокишечного анастомоза при первом доступе, дистальные отделы кишечного тракта отключены и не участвуют в пассаже. На фоне хорошего кровоснабжения и отсутствие в просвете каловых масс, снижается частота несостоятельности анастомоза. Так же, благодаря этому, нет необходимости в создании дивертивной стомы.

3. Отсутствие обширной мобилизации левых отделов толстой кишки, тем самым снижаются интраоперационные риски повреждения соседних структур, в том числе крупных сосудов, кровоснабжающих культю толстой кишки, сохранение длины толстой кишки.

4. Создание резервуара из тонкой кишки по типу «j-pouch» за счет формирования прошитой двустволки тонкой кишки. Таким образом, сохраняется резервуарная функция прямой кишки, а также благодаря аутотрансплантату, мы сохраняем длину толстой кишки, профилактируя синдром «короткой кишки».

5. Возможность восстановления непрерывности толстой кишки через парастомальный доступ на втором этапе, возможность лапароскопической операции на первом этапе.

Список используемой литературы:

1. Томнюк Н.Д., Ховалыг В.С, Мунин А.М, Данилина Е.П., Кембель В.Р., Адилов М.М. Восстановление непрерывности толстой кишки после операции типа Гартмана: сложности их решения. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований №1 - 2021 г С. 16.

2. Проф. ПОЙДА А.И., д-р мед. наук МЕЛЬНИК В.М. Обоснование выполнение восстановительных и реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке / Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, Колопроктологический центр Украины, Киев/ Международный медицинский журнал 2013 г. ст. 70-77.

3. Грошилин В.С, Султанмурадов М.И., Харагезов А.Д., Петренк Н.А. Возможности коррекции результатов реконструктивных операций после обструктивных резекций толстой кишки// Кафедра хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» // Кубинский научный медицинский вестник №3// 2013 г.

4. Дарвин В.В., Ильканич А.Я., Васильев В.В., Лысак М.М, Бубович Е.В. Оптимальные сроки выполнения восстановительных операций у стомированных больных: Научная конференция с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии»// 2016 г. - С. 108.

5. Тимербулатов В.М., Афанасьев С.Н., Гайнутдинов Ф.М., Мехдиев Д.И., Галимов О.В., Куляпин А.В., Галлямов А.X. Хирургическая реабилитация больных со стомами // Колопроктология. - 2004. - №1 (7). - С. 3-6.

6. Горичнич А.В., Мингилев С.В. Восстановление непрерывности толстой кишки у больных колостомой // Журнал научных статей здоровье и образование в XXI веке. 2017. Т. 19. №10. С. 75.

7. Иголкин А.Н., Половинкин В.В. Реконструктивно- восстановительные вмешательства на толстой кишке после операции Гартмана: проблемы и пути решения//Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского, Краснодар,// 2020 год.

8. Воленко А.В., Рудин Э.П., Андреев Ю.В., Андреев В.Г. Сравнительные результаты использования сшивающего аппарата АСК при восстановление непрерывности толстой кишки у больных с концевой колостомой// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2011 г.

9. Султанмурадов М.И. доктор медицинских наук, Грошилин B.C. доцент Комплексный подход к восстановлению непрерывности толстой кишки после выполнения обструктивной резекции// Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 2015 год.

10. Матвеев И.А., Матвеев А.И., Гиберт Б.К., Бородин Н.А. Спаечный процесс брюшной полости у больных с концевыми колостомами и влияние егона восстановление непрерывности толстой кишки// «Вестник хирургии» Том 169, №5, 52-56 ст.2010 г.

11. Барсуков Ю.А., Гордеев С.С, Иванов В.А., Малихов А.Г., Пономарев С.Э., Тамразов Р.И., Тимофеев Ю.М. Модифицированная операция Дюамеля как метод реконструктивной колопластики после операции Гартмана// ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; Онкологическая колопроктология №4 2017 г. Том 7. Ст. 38-43.

12. Хожев А.А. Реконструктивная хирургическая реабилитация больных колоректальным раком (обзор литературы)// Вестник хирургии Кзахстана №2. 2017 г.

13. Барсуков Ю.А., Тамразов Р.И., Тимофеев Ю.М., Николаев А.В., Гордеев С.С, Кулушев В.М. Способ восстановления непрерывности толстой кишки. Патент РФ на изобретение №2444313 от 10 марта 2012 г. URL: https://patents. google.com/patent/RU2444313C2/ru.

14. Abou-Zeid A, Ghamrini Ya, Youssef T. The combined abdominal and perineal approach for dissection of the lower rectum. The development of new indications. Int J Surg. 2015;13:217-20. PMID: 25523976. https://doi.org/l 0.1016/i.iisu.2014.11.04

15. Мельник В.M., Пойда А.И. Реабилитация больных, оперированных на толстой кишке // Анналы хирургии. - 2002. - №5. - С. 11-16

16. Матвеев И.А., Гильберт Б.К. Адгезивный процесс брюшной полости после экстренных обструктивных резекций и его влияние на восстановительные операции, выполняемые различными модификациями // Колопроктология. 2010. №2. С. 25-29.

17. Melkonian Е, Heine С, Contreras D, et al. Reversal of the Hartmann's procedure: a comparative study of laparoscopic versus open surgery. J Minim Access Surg. 2017;13:47-50. PMID: 27251820. PMCID: PMC5206839. https://doi.org/l0.4103/0972- 9941.181329

18. Banerjee S, Leather A, Rennie J, Samano N, Gonzalez J, Papagrigoriadis S. Feasibility and morbidity of reversal of Hartmann's. Colorectal Dis. 2005;7:454-9. PMID: 16108881. https://doi.org/10.1111/j.1463-1318.2005.00862.x

19. Половинкин В.В., Иголкин А.Н., Прынь П.С., Агаджанян Д.З. Способ формирования доступа к «короткой» культе прямой кишки при реконструктивно-восстановительных операциях на толстой кишке// Инновационная медицина Кубани, №1, 2016 ст.64-66.

20. Андреев Ю.В. Автореферат диссертации на соискание ученной степени к.м.н - «Восстановление кишечной непрерывности толстой кишки у больных после операции Гартамна// 2012 г. ст.13.

21. Paulina Carpinteyro-Espm, Oscar Santes, Paulina Moctezuma-Velazquez. Restoration of bowel continuity after left extended colectomy. 2022г. PMID: 36196846. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36196846/.

22. Gilles Manceau, Mehdi Karoui, Sylvie Breton, Anne-Sophie Blanchet, Geraldine Rousseau. Right colon to rectal anastomosis (Deloyers procedure) as a salvage technique for low colorectal or coloanal anastomosis: postoperative and long-term outcomes. PMID: 22469806 DOI: 10.1097/DCR.0b013e3182423f83. 2012 г. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22469806/.

23. Isaac Seow-En, Tao-Wei Ke,Sheng-Chi Chang, William Tzu-Liang Chen. Laparoscopic retrojejunal trans-mesenteric anastomosis for extended left-sided colorectal resections - a new solution to an old problem/ 2021 г. PMID: 33340441 DOI: 10.1111/codi.15501. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33340441/.

24. Сулейманов Э.А., Калинин E.B. Илеоколопластика - вариант формирования непрерывности пищеварительной трубки // Поволжский онкологический вестник. -2017. -№2. –С. 34-36.

25. Воробьев Г.И., Саламов К.Н., Минц Я.В., Вышегородцев Д.В. Восстановление естественного кишечного пассажа после операции Гартмана // Хирургия. - 1991. - №5. - С. 45-50.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, колопроктологии. На первом этапе выполняют резекцию участка подвздошной кишки с сохранением ее брыжейки. Из полученного аутотрансплантата создают J-образный резервуар. Между резервуаром подвздошной кишки и культей прямой кишки формируют анастомоз. Проксимальную культю подвздошной кишки ушивают и подшивают к колостоме. Через 10-14 дней проводят гидротренировку прямой кишки и аутотрансплантата. На втором этапе иссекают колостому. Через парастомальный доступ формируют анастомоз между ободочной кишкой и проксимальной культей подвздошной кишки. Способ позволяет выполнить реконструктивно-восстановительные операции у пациентов с большими резекциями левых отделов толстой кишки при наличии короткой культи прямой кишки; не требует обширных мобилизаций левых отделов толстой кишки, обеспечивает сохранение резервуарной функции прямой кишки, возможность местного доступа, что приводит к значительному снижению рисков интра- и послеоперационных осложнений, снижению длительности пребывания пациента в хирургическом отделении, сложности оперативного лечения, делая операцию воспроизводимой. 1 пр.

Способ восстановления непрерывности кишки после обширных обструктивных резекций левых отделов толстой кишки с наличием короткой культи прямой кишки, включающий использование в качестве аутотрансплантата участка подвздошной кишки, отличающийся тем, что операцию проводят в два этапа, при этом на первом этапе выполняют резекцию участка подвздошной кишки с сохранением ее брыжейки, затем из полученного аутотрансплантата создают J-образный резервуар, между резервуаром подвздошной кишки и культей прямой кишки формируют анастомоз, проксимальную культю подвздошной кишки ушивают и подшивают к колостоме, через 10-14 дней проводят гидротренировку прямой кишки и аутотрансплантата, на втором этапе иссекают колостому, через парастомальный доступ формируют анастомоз между ободочной кишкой и проксимальной культей подвздошной кишки.