СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ ФРАЙБЕРГА-КЕЛЕРА Российский патент 2024 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в качестве метода хирургического лечения пациентов с болезнью Фрайберга-Келера.

Известен способ внесуставной укорачивающей остеотомии пораженной плюсневой кости (Smith T.W., Stanley D., Rowley D.I. Treatment of Freiberg's disease. A new operative technique // J. Bone Joint Surg. Br. 1991. Vol. 73, No 1. P. 129130. DOI: 10.1302/0301-620X.73B1.1991746.). Авторы изобретения предлагают производить диафизарную остеотомию плюсневой кости с укорочением 4 мм, не выполняя артротомию и дебридмента плюснефалангового сустава.

Недостатком данного метода является грубое нарушение дуги длин плюсневых костей (параболы Лельевра), что создает высокие риски развития трансферной метатарзалгии. Так же, важным недостатком данного метода является сохранение интактным некротического очага в головке плюсневой кости, что повышает риск неблагоприятного исхода. При этом, 5 стадия заболевания характеризуется формированием свободнолежащего костно-хрящевого фрагмента в полости сустава и парартикулярными экзостозами, которые невозможно резецировать без артротомии.

Известен способ внесуставной остеотомии пораженной плюсневой кости по типу «закрытый клин» (Kinnard P.,. Lirette R. Dorsiflexion osteotomy in Freiberg's disease // Foot Ankle. 1989. Vol. 9, No 5. P. 226-231. DOI: 10.1177/107110078900900504.). В ходе хирургического вмешательства авторы производят дебридмент плюснефалангового сустава, резекцию парартикулярных экзостозов и выполняют тыльную внесуставную остеотомия плюсневой кости по типу «закрытый клин». При этом, головка плюсневой кости поворачивается «условно интактной» подошвенной суставной поверхностью к основанию проксимальной фаланги пальца, в то время как некротический фрагмент разворачивается к тылу.

Недостатком данного метода является нарушение анатомических взаимоотношений в переднем отделе стопы, а именно параболы Лельевра, так как среднее укорочении плюсневой кости составляет 3 мм. Кроме того, сохранение некротического очага может вызвать фрагментацию головки плюсневой кости и негативно влиять на консолидацию артифициального перелома плюсневой кости.

Известен способ хирургического лечения пациентов с болезнью Фрайберга-Келера методом внутрисуставной остеотомии головки плюсневой кости по типу «закрытый клин» (Gauthier G., Elbaz R. Freiberg's infraction: а subchondral bone fatigue fracture. A new surgical treatment // Clin. Orthop .Relat. Res. 1979. No 142. P. 93-95.). При проведении хирургического вмешательства производят артротомию плюснефалангового сустава, дебридмент, резекцию экзостозов и свободного остеохондрального тела. Далее производится внутрисуставная остеотомия головки плюсневой кости по типу «закрытый клин» с резекцией некротического очага. Подошвенный фрагмент разворачивается к основанию проксимальной фаланги пальца и фиксируется серкляжным швом.

Недостатком данной техники является нарушение параболы Лельевра, следовательно, возникает риск формирования трансферной метатарзалгии. Кроме того, подошвенный фрагмент после проведения остеотомии головки плюсневой кости чрезвычайно малого размера, что обуславливает технические трудности его фиксации, высокие риски ятрогенного перелома фрагмента. Необходимо отметить, что внутрисуставной метод фиксации предложенный авторами создает предпосылки для прогрессирования артроза плюснефалангового сустава и увеличивает риски несращения остеотомии.

Наиболее близким к предлагаемому является способ внутрисуставной остеотомии головки плюсневой кости по типу «закрытый клин» (М.С. Edmondson, K.R. Sherry, J. Afolayan, A.R. Armitage, A.D. Skyrme. Case series of 17 modified Weil's osteotomies for Freiberg's and Kohler's II AVN, with AOFAS scoring pre- and post-operatively // Foot Ankle Surg. 2011. Vol. 17, No 1. P. 19-24. DOI: 10.1016/j.fas.2009.12.001.), являющий из себя комбинацию двух техник остеотомий. Данная хирургическая техника подразумевает проведение артротомии плюснефалангового сустава, дебридмента, резекции экзостозов и остеотомии головки плюсневой кости. При проведении остеотомии плюсневой кости полотно пилы располагается в горизонтальной плоскости, что обеспечивает большую площадь контакта между фрагментами, больший размер подошвенного фрагмента и тотальную резекцию некротического очага.

Недостаток данного метода заключается в том, что при проведении и фиксации остеотомии не обеспечивается восстановление параболы Лельевра, что ведет к нарушению анатомии и биомеханики в переднем отделе стопы, создает условия для перегрузки головок соседних плюсневых костей, формирования синдрома трансферной метатарзалгии.

Задача (технический результат) предлагаемого изобретения - создание техники остеотомии, свободной от вышеуказанных недостатков.

Поставленная задача решается тем, что способ остеотомии плюсневой кости включает артротомию и дебридмент плюсне-фалангового сустава, остеотомию плюсневой кости по типу «закрытый клин» с тотальной резекцией некротического очага, репозицию и фиксацию фрагментов плюсневой кости. Согласно предлагаемому изобретению остеотомию плюсневой кости выполняют двумя опилами, сначала выполняют дистальный опил по подошвенному краю некротического очага, затем производят проксимальный опил по краю тыльной границы некротического очага так, чтобы направления опилов сходились в области дистального метаэпифиза плюсневой кости, репозицию фрагментов плюсневой кости осуществляют следующим образом: дистальный (подошвенный) фрагмент разворачивают к проксимальному и смещают дистально по косой лини остеотомии до восстановления параболы Лельевра.

Заявляемая последовательность операций обеспечивает сохранение дуги длин плюсневых костей, что предотвращает формирование синдрома трансферной метатарзалгии.

Предлагаемое изобретение поясняется фигурами, где на фиг. 1 представлен рентгенография стопы пациента К. до операции, на фиг. 2 - саггитальный срез томографического исследования пациента К. до операции, на фиг. 3 - планируемые линии опила, на фиг. 4 - рентгенография стопы пациента К. после операции, на фиг 5 - рентгенография стопы пациента К. через 6 недель после операции.

Пример конкретного выполнения заявляемого способа.

При проведении предоперационного планирования осуществляют клинический осмотр пациента, оценивают рентгенограммы стопы пациента в прямой и боковой проекции, МСКТ-исследование стоп пациента. На сагитальном срезе МСКТ исследования оценивают площадь некротического поражения головки плюсневой кости и планируют линии опила. Хирургическое вмешательство проводят в операционной под спинномозговой анестезией в условиях наложения пневможгута. После обработки хирургического поля растворами антисептика производят разрез кожи по тыльной поверхности стопы над пораженным лучом. Мобилизуют сухожилия разгибателей пальца и отводят в сторону. Тупо и остро разделяют мягкие ткани, выделяют капсулу плюснефалангового сустава. Производят артротомию и дебридмент плюснефалангового сустава (иссекают пораженную синовиальную оболочку сустава, резецируют парартикулярные экзостозы и свободнолежащие фрагменты). Далее оценивают некротическое ядро головки плюсневой кости. Остеотомию производят двумя опилами по линиям в соответствии с предоперационным планированием. Сначала производят дистальный опил по подошвенному краю некротического очага, следующим этапом производят проксимальный опил по краю тыльной границы некротического очага так, чтобы направления опилов сходились в области дистального метаэпифиза плюсневой кости. Таким образом, после выполнения остеотомии остается резецированный костный фрагмент, содержащий некротический участок головки плюсневой кости, лишенный суставного хряща. Костный фрагмент тотально удаляют зажимом. Далее, при помощи мануального давления на головку плюсневой кости с подошвенной стороны, дистальный фрагмент разворачивают к проксимальному и смещают дистально по косой лини остеотомии с целью сохранения длины плюсневой кости. Производят временную фиксацию спицами. При ЭОП-контроле оценивают осевое положение головки, восстановление длины плюсневой кости, полноту резекции экзостозов. При необходимости производят коррекцию и повторный контроль. Фиксацию остеотомии осуществляют канюлированным компрессионным винтом диаметром 2,4 мм. Ушивают капсулу сустава, рану послойно, накладывают асептическую повязку с фигурным бинтованием. В послеоперационном периоде производят перевязки, тромбопрофилактику по протоколу, физиолечение на область стопы. Ортопедический режим пациента заключается в дозированной нагрузке на стопу в туфле Барука на 6 недель.

Промышленная применимость заявляемого способа подтверждается клиническим примером.

Пациент К., 28 лет. В 2022 году поступила в ФГБУ ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна с жалобами на боли, и деформацию в области 2 го плюснефалангового сустава правой стопы, ограничение движений в нем.

Анамнез заболевания: В возрасте 14 лет впервые появились жалобы на боли в области 2-го плюснефалангового сустава правой стопы на фоне занятий спортом. При рентгенологическом исследовании не было выявлено костных повреждений, пациент получал консервативную терапию в виде нестероидных противовоспалительных препаратов и физиолечения. Симптомы заболевания были купированы. С течением времени, пациент стал отмечать формирование тыльного экзостоза в области 2-го плюснефалангового сустава, движения в суставе стали ограничены и болезненны.

При поступлении был проведен клинический осмотр пациента, в ходе которого пальпаторно был определен костный экзостоз над 2-м плюснефаланговым суставом правой стопы, объем пассивных и активных движений в суставе снижен, движения болезненны. Были проведены лучевые методы диагностики (рентгенография (фиг. 1) и МСКТ-исследование (фиг. 2)), при которых был выявлен аваскулярный некроз головки плюсневой кости на стадии фрагментации, деформирующий остеоартроз 2-го плюснефалангового сустава 3 степени, свободнолежащий остеохондральный фрагмент в полости сустава.

Проведено предоперационное планирование. Далее пациенту было выполнено хирургическое лечение по предложенному нами способу. В условиях операционной в положении пациента на спине после 3х-кратной обработки поля раствором антисептика выполнен разрез кожи над 2 м плюснефаланговым суставом правой стопы длиной 4 см. Тупо и остро были разделены ткани, мобилизованы сухожилия разгибателей и отведены на крючках к наружному краю раны. Определяется суставная капсула, она рассечена продольно, сразу под ней свободнолежащий костный фрагмент, он остро отделен от капсулы сустава и удален. Определяется дефект головки плюсневой кости, наличие экзостозов по периферии дефекта и отслоившийся суставной хрящ на уровне средней трети суставной поверхности. Отслоившийся хрящ и экзостозы удалены, иссечена гипертрофированная синовиальная оболочка сустава, сустав обильно промыт физиологическим раствором. Идентифицированы края некротического очага, далее произведена остеотомия головки плюсневой кости согласно предоперационному планированию (фиг. 3). Первым производился дистальный опил по подошвенному краю некротического очага, следующим этапом произведен проксимальный опил по краю тыльной границы некротического очага так, чтобы направления опилов сходились в области дистального метаэпифиза плюсневой кости. Резецированный клиновидный фрагмент с некротическим очагом удален зажимом. Далее фрагменты плюсневой кости сопоставляли друг с другом за счет давления пальцем хирурга на подошву пациента в проекции головки. Дистальный фрагмент одновременно смещали в дистальном направлении с целью восстановления длины плюсневой кости. Производилась фиксация 2-мя спицами, одна из которых является направителем под канюлированный винт, вторая установлена перпендикулярно к плюсневой кости с деротационный целью. Производился ЭОП-контроль на котором оценивалась ротация головки плюсневой кости, длина плюсневой кости, сохранность дуги длин плюсневых костей и полнота резекции экзостозов. Фиксация остеотомии осуществлялась канюлированным компрессирующим винтом диаметром 2,4 мм. Отдельные узловые швы на капсулу сустава, послойное ушивание раны, асептическая повязка. На следующий день проводилась перевязка, наложена асептическая повязка, фигурное бинтование. Ортопедический режим - ходьба с дозированной нагрузкой на стопу в туфле Барука в течении 6 недель. Был выполнен контрольный рентгеновский снимок (фиг. 4) на следующие сутки после операции. Пациент после операции пребывал в стационаре 3 дня, получал магнитотерапию, ЛФК, антикоагулянтную терапию. Пациент выписан на амбулаторное лечение с рекомендациями по перевязкам и терапии, было рекомендована разработка пассивных движений в пораженном плюснефаланговом суставе. На контрольный осмотр пациент пришел через 6 недель, ортопедический режим соблюдал, швы удалены в медицинском учреждении по месту жительства. На контрольных рентгенограммах отмечается консолидация фрагмента, отсутствие вторичного смещения (фиг. 5). Жалоб пациент не предъявляет, отмечает увеличение объема пассивных движений в суставе. На момент осмотра пациент доволен проведенным хирургическим лечением.

Преимущества предложенной техники остеотомии по сравнению с существующими, заключаются в том, что создаются оптимальные условия для консолидации артифициального перелома головки плюсневой кости в связи с тем, что производится тотальная резекция некротического очага. Дистальная трансляция подошвенного фрагмента головки плюсневой кости обеспечивает сохранении дуги длин плюсневых костей, что предотвращает формирование синдрома трансферной метатарзалгии. Фиксация остеотомии компрессирующим винтом создает условия абсолютной стабильности между фрагментами, что позволяет начать нагрузку на оперированную стопу в туфле Барука с первого дня после операции, и в значительной степени облегчает течение послеоперационного восстановительного периода. Операция малотравматична, с незначительной кровопотерей, что снижает риск инфекционных осложнений.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с болезнью Фрайберга-Келера. Способ включает артротомию и дебридмент плюсне-фалангового сустава, остеотомию плюсневой кости по типу «закрытый клин» с резекцией некротического очага, репозицию и фиксацию фрагментов плюсневой кости. В ходе выполнения остеотомии плюсневой кости выполняют дистальный опил по подошвенному краю некротического очага. Затем выполняют проксимальный опил по краю тыльной границы некротического очага. Направления опилов выбирают таким образом, чтобы опилы сходились в области дистального метаэпифиза плюсневой кости. В ходе репозиции фрагментов плюсневой кости дистальный фрагмент разворачивают к проксимальному фрагменту и смещают дистально по линии остеотомии до восстановления параболы Лельевра. Способ обеспечивает восстановление анатомии и биомеханики в переднем отделе стопы, создает условия для снижения нагрузки на головки соседних плюсневых костей, препятствует формированию синдрома трансферной метатарзалгии за счет сохранения дуги длин плюсневых костей. 5 ил., 1 пр.

Способ хирургического лечения пациентов с болезнью Фрайберга-Келера, включающий артротомию и дебридмент плюсне-фалангового сустава, остеотомию плюсневой кости по типу «закрытый клин» с резекцией некротического очага, репозицию и фиксацию фрагментов плюсневой кости, отличающийся тем, что в ходе выполнения остеотомии плюсневой кости выполняют дистальный опил по подошвенному краю некротического очага, а затем выполняют проксимальный опил по краю тыльной границы некротического очага; направления опилов выбирают таким образом, чтобы опилы сходились в области дистального метаэпифиза плюсневой кости; в ходе репозиции фрагментов плюсневой кости дистальный фрагмент разворачивают к проксимальному фрагменту и смещают дистально по линии остеотомии до восстановления параболы Лельевра.