Способ экстракорпоральной гибкой лазерной литотрипсии трупной донорской почки в условиях холодовой ишемии Российский патент 2024 года по МПК A61B1/307 A61B18/26 A01N1/02 

Изобретение относится к области медицины, а именно к способу экстракорпоральной гибкой лазерной литотрипсии трупной донорской почки в условиях холодовой ишемии с целью ее дальнейшей трансплантации при мочекаменной болезни органного донора.

Большое количество почек, забранных от трупных доноров, содержит конкременты. В связи с этим либо дефицитный донорский материал не используют для трансплантации, либо реципиент будет страдать мочекаменной болезнью, что крайне нежелательно для пациента после такого сложного вмешательства. В связи с этим актуальной задачей является поиск решений, связанных с литотрипсией почек, забираемых у трупных доноров. На сегодняшний день известно большое количество способов лазерной литотрипсии почек у живых пациентов.

Так, известен перкутанной антеградной уретеролитотрипсии с использованием мочеточникового кожуха (Способ перкутанной антеградной уретеролитотрипсии с использованием мочеточникового кожуха: патент RU2770669, Российская Федерация, заявка RU2021114800, заявл. 24.05.2021, опубл. 20.04.2022), в ходе которого в литотомическом положении пациента под рентген-контролем трансуретральным доступом выполняют установку в почку мочеточникового катетера №6-7 Ch, затем в мочевой пузырь вводят уретральный катетер №16 Ch, к которому лигатурой фиксируют мочеточниковый катетер; затем под контролем ультразвукового и рентгеновского оборудования проводят чрескожную пункцию чашечно-лоханочной системы почки, после антеградного контрастирования чашечно-лоханочной системы почки через просвет иглы в мочеточник устанавливают струну-проводник, затем по струне производят одномоментное бужирование пункционного хода до 14 Fr и устанавливают мочеточниковый кожух 12-14 Fr в мочеточник до зоны стояния камня; после визуализации камня и фрагментации его при помощи лазерной энергии фрагменты удаляют при помощи литоэкстракторов и ирригационной жидкости; после удаления камня выполняют контрольную уретеронефроскопию.

Однако данный способ предназначен для лечения живых пациентов и его применение для литотрипсии почек у посмертного донора не представляется возможным ввиду крайне нестабильной гемодинамики и возможной внезапной остановки кровообращения у посмертных доноров с констатированной смертью головного мозга, что может привести к потере донорских органов и необходимости проведения быстрой эксплантации донорских органов у асистолических доноров.

Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ литотрипсии почек у трупного донора (Gregory Kunkel et al. Ex-vivo ureteroscopy, laser lithotripsy, and stone basketing extraction of deceased donor kidney stones during machine perfusion preservation, Artif Organs. 2023 Jul;47(7):1214-1222. doi: 10.1111/aor.14528. Epub 2023 Apr 7), включающий помещение изъятой донорской почки в аппарат для гипотермической перфузии (Lifeport) и поддержание там температуры 4°C. Далее осуществляют гибкую уретроскопию ex vivo с лазерной литотрипсией и извлечением фрагментов камней с помощью корзинки.

К недостаткам данного способа можно отнести его сложность и необходимость применения высокотехнологичного, труднодоступного и дорогостоящего оборудования. Это обусловлено использованием аппарата для гипометрической перфузии Lifeport. Гипотермическая перфузия органов – метод, основанный на быстрой отмывке органа и последующей его постоянной пульсирующей перфузиии при температуре +8°С кровью, оксигенированными белково-солевыми растворами внеклеточного типа, содержащими дополнительно субстраты, метаболиты и фармопрепараты, которые пролонгируют обмен веществ в органе на сниженном уровне. Метод предусматривает использование стационарных аппаратов или транспортных перфузионных аппаратов. К недостаткам перфузионного метода гипотермической консервации относят возможность повреждения сосудистого эндотелия, повышающего иммуногенность трансплантата, необходимость использования дорогостоящего оборудования и перфузатов, а также дополнительную опасность инфицирования трансплантата во время манипуляций (Трансплантология и искусственные органы: учебник / С.В. Готье, О.Е. Гичкун, С.В. Головинский; ред. С.В. Готье; Первый Московский гос. мед. ун-т им. И.М. Сеченова .— 3-е изд., электрон. — Москва : Лаборатория знаний, 2022.— 322 с. : ил. — Авт. указаны на с. 3-4; Дериватив. изд. на основе печ. аналога (М.: Лаборатория знаний, 2021); Электрон. текстовые дан. (1 файл pdf : 322 с.); Систем. требования: Adobe Reader XI; экран 10". - ISBN 978-5-00101-988-6. - URL: https://rucont.ru/efd/642067 (дата обращения: 07.05.2024).

Технической проблемой является необходимость разработки эффективного способа экстракорпоральной гибкой лазерной литотрипсии трупной донорской почки в условиях холодовой ишемии с целью ее дальнейшей трансплантации при мочекаменной болезни органного донора, лишенного вышеприведенных недостатков.

Технический результат состоит в упрощении способа экстракорпоральной гибкой лазерной литотрипсии трупной донорской почки при сохранении его эффективности.

Технический результат достигается тем, что в способе экстракорпоральной гибкой лазерной литотрипсии трупной донорской почки в условиях холодовой ишемии, включающий изъятие донорской почки и её перфузию, после чего в донорскую почку вводят гибкий уретеропиелоскоп и осуществляют лазерную литотрипсию в условиях холодовой ишемии, согласно изобретению проводят капельную холодовую гравитационную перфузию изъятой трупной донорской почки консервирующим раствором одномоментно с выполнением лазерной литотрипсии под контролем температуры трупной донорской почки, причем в почечную вену вводят датчик температуры и не допускают нагревания лоханки и паренхимы выше +4°С.

Предложенная методика позволяет провести простую и эффективную литотрипсию трупной донорской почки без использования высокотехнологичного, труднодоступного и дорогостоящего оборудования. Кроме того, гравитационная перфузия согласно заявляемому способу обеспечивает наилучший клинический эффект.

Выбранный метод статической (гравитационной) консервации (одномоментная холодовая перфузия) является наиболее широко применяемым для консервации органов. Метод основан на кратковременной отмывке и быстром заполнении сосудистого русла органов in situ после остановки кровотока консервирующим раствором, в сочетании с наружным охлаждением органов стерильным льдом при дальнейшем хранении органов в стерильной емкости с консервирующим раствором при температуре около +4°С.

Данный метод позволяет провести заготовку органов у посмертного донора, но выполнение одномоментной литотрипсии у трупа после остановки кровообращения связано с техническими сложностями ввиду необходимости быстрого изъятия солидных органов (сердце, печень) ввиду их низкой толерантности к тепловой ишемии, в связи с чем изъятие органов производят две или три хирургические бригады.

В предпочтительном варианте реализации изобретения гравитационную перфузию осуществляют с помощью консервирующего раствора «Кустодиол».

Также в предпочтительном варианте реализации изобретения гравитационную перфузию осуществляют при нахождении контейнера на 1,0-1,3 м выше инструментального стола, на котором расположена донорская почка. Это обеспечивает достаточное давления для эффективной перфузии почки с оптимальным результатом и временем.

Также в предпочтительном варианте реализации осуществляют контроль количества лейкоцитов в выходящей жидкости и осуществляют гравитационную перфузию до достижения количества лейкоцитов в выходящей жидкости не более 1х10⁹ на литр. Это обеспечивает хорошее качество перфузии и, соответственно, хороший клинический эффект. В наиболее предпочтительном варианте реализации изобретения гравитационную перфузию проводят до достижения количества лейкоцитов в выходящей жидкости не более 0,5×10⁹ на литр. Это обеспечивает наилучшее качество перфузии и, соответственно, наилучший клинический эффект.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

После проведения одномоментной холодовой перфузии органов у трупа консервирующим раствором «Кустодиол» (смесь L-гистидина, L-гистидина хлорида моногидрата, L-триптофана, калия хлорида, кальция хлорида дигидрата, калия кетоглутарата, магния хлорида гексагидрата, маннитола, натрия хлорида) согласно традиционному протоколу изъятия, донорскую почку изымают по стандартной методике нефрэктомии с сохранением анатомической целостности органа, размещают ее в стерильной емкости со стерильной ледяной крошкой, на отдельном инструментальном столе. Далее осуществляют её перфузию гравитационным способом. Для этого в почечную артерию вводят стандартную стерильную канюлю для перфузии, подключенную с помощью стандартной стерильной системы для в/в вливаний медицинских растворов к контейнеру с консервирующим раствором «Кустодиол». Контейнер размещают на высоте 1,0-1,3 м над уровнем инструментального стола, где находится донорская почка, что позволяет достичь давления жидкости, поступающей в сосуды почки, на уровне 100-120 мм рт. ст. Перфузию осуществляют частыми каплями - тонкой струей в объеме не менее 1 литра раствора «Кустодиол» в час. Регулирование скорости капельной перфузии осуществляют с помощью регулятора в виде колеса. Отток консервирующего раствора из почечной паренхимы осуществляют пассивно через почечную вену трансплантата под действием давления жидкости на уровне 100 - 120 мм. рт. ст. Затем выполняют гибкую уретеропиелоскопию в донорской почке с контактной лазерной литотрипсией выявленных конкрементов с последующим удалением фрагментов. Для этого в мочеточник вводят гибкий уретеропиелоскоп, изображение выводят на монитор, а в рабочий канал инструмента вводят лазерное волокно, подключенное к лазерному литотриптору. Полость лоханки заполняют физиологическим раствором с температурой не более 4°С через оросительный канал уретероскопа. С целью контроля температуры паренхимы, через которую свободно под действием гравитационного давления протекает консервирующий раствор «Кустодиол», вытекающий из почечной вены, в почечную вену трансплантата вводят стерильный температурный датчик, подключают его к измерительному прибору, осуществляя контроль температуры вытекающего раствора не более 4°С. Далее осматривают полосную систему почки. Выявленные конкременты дробят с помощью лазерного волокна до мелкой фракции. Затем фрагменты вымывают наружу через мочеточник с помощью стерильного холодного физраствора, который подают в полостную систему почки через оросительный канал уретеропиелоскопа. В случае кратковременного повышения температуры до 4°С лазерную литотрипсию останавливают, увеличивают скорость перфузии раствора «Кустодиол» для охлаждения почечного трансплантата. Далее почечный трансплантат упаковывают в стерильный контейнер с соблюдением инструкции к консервирующему раствору «Кустодиол», согласно которой почка может храниться в холодном растворе препарата (при температуре в пределах от +2 до +4°С) до 48 часов.

Заявляемое изобретение поясняется примером.

Аллотрансплантация донорских почек от посмертного донора с мочекаменной болезнью

Посмертный донор Д,. мужчина, возраст 38 лет. При выполнении компьютерной томографии и УЗИ брюшной полости в качестве стандартного протокола обследования потенциального донора органов выявлено наличие множественных конкрементов в обеих почках. В левой почке выявлены конкременты в средней группе чашечек, максимальный диаметром 0,8 см. В правой почке два конкремента размерами 0,65 и 0,5 см в диаметре.

После констатации смерти пациента на основании критериев смерти головного мозга согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 декабря 2014 г. № 908н, были исключены иные противопоказания к посмертному донорству органов. В соответствии со стандартной методикой мультиорганной эксплантации донорских органов через лапаротомный доступ выполненена канюляция брюшной аорты, поддиафрагмальное лигирование брюшной аорты. Далее выполнена одномоментная холодовая перфузия почек и печени консервирующим раствором «Кустодиол» в сочетании с наружным охлаждением органов стерильным льдом. Начало холодовой ишемии. После перфузии 12 литрами консервирующего раствора выполнены гепатэктомия и билатеральная нефрэктомия с сохранением анатомической целостности органов.

Обе почки помещены в стерильную емкость со стерильным льдом и холодным физиологичеким раствором. Обе почки имеют одиночную артерию с сохранением аортальной площадки, одиночную почечную вену, длинный одиночный мочеточник.

Произведена канюляция почечной артерии правой донорской почки стандартной канюлей, подключенной с помощью стандартной стерильной системы для внутривенных вливаний к контейнеру с холодным консервирующим раствором. В почечную вену введен стерильный датчик для измерения температуры консервирующего раствора «вытекающего» из почечной вены. В мочеточник введен гибкий уретеропиелоскоп, полость лоханки заполнена холодным физиологическим раствором. Частыми каплями начаты перфузия донорской почки и измерение температуры перфузата в почечной вене. В рабочий канал уретеропиелоскопа введено лазерное волокно. Изображение, получаемое уретеропиелоскопом выведено на монитор. После осмотра полостной системы выполнено дробление выявленых конкрементов с помощью лазерного волокна до мелкой фракции, далее фрагменты вымыты наружу с помощью подаваемого в полостную систему холодного физиологического раствора. После чего проведен контрольный смотр полостной системы – конкрементов не выявлено. За время процедуры температура перфузата в вене не превышала 2,8°С. Длительность процедуры составила 18 минут. Правая донорская почка упакована в стерильный контейнер в соответствии с инструкцией к консервирующему раствору Кустодиол и передана на хранение с целью последующей трансплантации.

Аналогичная литотрипсия процедура выполнена с левой донорской почкой. Длительность процедуры 20 минут, за время процедуры температура перфузата не превышала 2,2°С. Левая почка упакована в стерильный контейнер и передана на хранение.

Аллотрансплантация правой трупной донорской почки на правые подвздошные сосуды

Реципиент О., мужчина, 52 лет, страдающий хроническим гломерулонефритом с исходом в терминальную стадию почечной недостаточности, получающий заместительную почечную терапию хроническим гемодиализом 4 года, находился в листе ожидания почечного трансплантата на протяжении 18 месяцев.

Выполнена трансплантация правой трупной донорской почки на правые подвздошные сосуды по стандартной методике. Длительность оперативного вмешательства 160 минут. Общее время холодовой ишемии 6 часов. Время тепловой ишемии 38 минут. Функция трансплантата немедленная. Отмечено прогрессивное снижение уровня мочевины и креатинина. Процедуры гемодиализа не выполнялись. Пациент выписан на 18-е сутки послеоперационного периода. Уровень креатинина на момент выписки 142 мкмоль/л, уровень мочевины 10,2 ммоль/л, объем диуреза около 2000 мл. Серии контрольных ультразвуковых исследований почечного трансплантата не выявило наличия конкрементов почечного трансплантата.

Аллотрансплантация левой трупной донорской почки на левые подвздошные сосуды

Реципиент С., женщина, 36 лет, страдающая неверифицированным хроническим гломерулонефритом с исходом в терминальную стадию почечной недостаточности, получающая заместительную почечную терапию 2 года, находилась в листе ожидания почечного трансплантата 8 месяцев.

Выполнена трансплантация левой трупной донорской почки на правые подвздошные сосуды по стандартной методике. Длительность оперативного вмешательства 150 минут. Общее время холодовой ишемии 8 часов. Время тепловой ишемии 32 минуты. Функция трансплантата отсроченная, связана с иммунологическими особенностями течения послеоперационного периода. За время госпитализации проведено три сеанса гемодиализа. Восстановление диуреза на 7-е сутки послеоперационного периода, начало прогрессивного снижения азотемии с 12-х суток послеоперационного периода. Пациент выписана на 24-е сутки послеоперационного периода. Уровень креатинина на момент выписки 136 мкмоль/л, уровень мочевины 9,4 ммоль/л, объем диуреза около 1800 мл. Серии контрольных ультразвуковых исследований почечного трансплантата не выявило наличия конкрементов почечного трансплантата.

Выполненная экстракорпоральная лазерная литотрипсия трупных почек в обоих случаях не ухудшила результат проведенной в дальнейшем аллотрансплантации, течение послеоперационного процесса у обоих реципиентов почечных трансплантатов укладывалось в обычную картину послеоперационного периода у данной категории пациентов.

Таким образом, заявляемое изобретение обеспечивает возможность дальнейшей трансплантации донорской почки после проведения лазерной литотрипсии по поводу наличия конкрементов в донорской почке у посмертного донора органов, увеличивая число донорских почек пригодных для трансплантации.

Изобретение относится к области медицины, а именно к трансплантологии. Выполняют изъятие донорской почки. В донорскую почку вводят гибкий уретеропиелоскоп. Проводят капельную холодовую гравитационную перфузию изъятой трупной донорской почки консервирующим раствором одномоментно с выполнением лазерной литотрипсии под контролем температуры трупной донорской почки. В почечную вену вводят датчик температуры и допускают нагревания лоханки и паренхимы не более +4°С. Способ позволяет упростить выполнение экстракорпоральной гибкой лазерной литотрипсии трупной донорской почки при сохранении ее эффективности. 3 з.п. ф-лы, 1 пр.

1. Способ экстракорпоральной гибкой лазерной литотрипсии трупной донорской почки в условиях холодовой ишемии, включающий изъятие донорской почки и её перфузию, после чего в донорскую почку вводят гибкий уретеропиелоскоп и осуществляют лазерную литотрипсию в условиях холодовой ишемии, отличающийся тем, что проводят капельную холодовую гравитационную перфузию изъятой трупной донорской почки консервирующим раствором одномоментно с выполнением лазерной литотрипсии под контролем температуры трупной донорской почки, причем в почечную вену вводят датчик температуры и допускают нагревания лоханки и паренхимы не более +4°С.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что гравитационную перфузию осуществляют с помощью консервирующего раствора «Кустодиол».

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что гравитационную перфузию осуществляют при нахождении контейнера на 1,0-1,3 м выше инструментального стола, на котором расположена донорская почка.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что при повышении температуры более +4°С лазерную литотрипсию останавливают, увеличивают скорость перфузии раствора «Кустодиол».