СПОСОБ ПОЛУЧЕНИЯ ПОЧЕЧНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ ОТ ДОНОРОВ С ВНЕГОСПИТАЛЬНОЙ ОСТАНОВКОЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61M60/104 A61B18/02 A61M5/00 A61M60/38 A61M1/36 

Изобретение относится к медицине, в том числе к трансплантации органов и может быть использовано для лечения больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

Трансплантация почки, на сегодняшний день, является «золотым стандартом» лечения терминальной стадии поражения почек, поскольку демонстрирует наилучшую медицинскую, социальную и экономическую эффективность у пациентов без абсолютных противопоказаний к данному вмешательству (KDIGO, 2020).

В то же время, дефицит донорских органов для трансплантации, сохраняющийся во всем мире, не позволяет трансплантации почки от посмертного донора стать первой линией лечения для нуждающихся больных. В связи с этим каждый донорский орган представляет огромную ценность, что диктует необходимость использования всех известных способов минимизации его ишемического повреждения и разработки новых, для сокращения дефицита донорских органов и достижения стабильной функции трансплантата в организме реципиента.

Эффективным подходом в сокращении дефицита донорских органов является расширение критериев донора, допускающих его использование для трансплантации. Подобное расширение включает в себя использование доноров с внегоспитальной остановкой кровообращения. Внегоспитальные условия остановки кровообращения, период полного отсутствия кровообращения до прибытия медицинской бригады и начала выполнения сердечно-легочной реанимации, транспортировка в стационар на фоне сердечно-легочной реанимации создают критическую ишемическую нагрузку на донорские органы, что сопровождается полным отказом медицинских организаций в РФ, оказывающих трансплантологическую помощь, от принятия таких донорских органов для трансплантации. Это не позволяет увеличивать количество трансплантаций почки в год, тем самым растет количество больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности в листе ожидания наряду с расходами здравоохранения на лечение данных больных, снижается продолжительность и качество их жизни.

Мероприятия, направленные на последовательное снижение ишемического повреждения на донорские органы от начала сердечно -легочной реанимации на месте внегоспитальной остановки кровообращения до начала консервации органов, позволяют эффективно использовать с данной, наиболее сложной на сегодняшний день категорией доноров. Указанные мероприятия вошли в разработанный протокол комплексного использования устройств, обеспечивающих аэробный метаболизм в клетках донорских почек от момента остановки кровообращения до трансплантации почки реципиенту.

Протокол комплексного использования устройства автоматизированной компрессии грудной клетки, нормотермической экстракорпоральной оксигенированной перфузии абдоминальных органов, и машинной оксигенированной холодовой перфузии при использовании почечных трансплантатов, полученных от доноров с внегоспитальной остановкой кровообращения:

1 этап: Обеспечение минимальной перфузии органов донора с внегоспитальной остановкой кровообращения посредством устройства для автоматической компрессии грудной клетки. Сразу после диагностики медицинским персоналом остановки кровообращения для проведения сердечно-легочной реанимации используется устройство для автоматизированной компрессии грудной клетки (УАК). Далее пациент транспортируется в условиях непрерывно работающего УАК в стационар. В случае неэффективности реанимационных мероприятий, продолженных в стационаре, констатируется биологическая смерть пациента. После констатации биологической смерти продолжаются работа УАК и вентиляция потенциального донора органов с помощью аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с Fi0₂100%, тем самым обеспечивается минимальная перфузия почек в организме донора. Работа аппарата УАК и ИВЛ продолжаются до начала проведения нормотермической экстракорпоральной оксигенированной перфузии абдоминальных органов.

2 этап: Нормотермическая экстракорпоральная оксигенированная перфузия абдоминальных органов

После констатации биологической смерти донора на фоне продолжающихся работы УАК и вентиляции легких 100% кислородом внутривенно вводится раствор гепарина натрия в дозе 50000 ME, и обеспечивается внутривенное струйное введение инфузионных кристаллоидных растворов в объеме 2,0 литра. Обеспечивается хирургический доступ к бедренным сосудам с обеих сторон. С одной стороны в бедренную вену и бедренную артерию по технике Сельдингера устанавливаются канюли размером 23 Fr и 19 Fr соответственно. С другой стороны в бедренную артерию устанавливается двух - баллонный трех - просветный катетер, продвигается проксимально так, чтобы верхний (торакальный) баллон располагался выше диафрагмы. Далее верхний баллон катетера наполняется физиологическим раствором в объеме 15,0 мл. Контур для выполнения нормотермической экстракорпоральной оксигенированной перфузии заполняется стандартным образом физиологическим раствором. Венозная часть контура соединяется с венозной канюлей, артериальная часть контура соединяется с артериальной канюлей. Постоянную температуру в контуре во время проведения перфузии обеспечивает терморегулирующее устройство, соединенное с соответствующими коннекторами на оксигенаторе, входящем в состав перфузионного контура. Температура на протяжении всей перфузии поддерживается на уровне 35,0°С. Далее запускается перфузия посредством аппарата перфузионного для экстракорпоральной оксигенации, оборудованного центрифужным насосом, со скоростью 2,4 л/мин. Общая длительность перфузии составляет 3,0 часа. По завершении указанного времени на фоне продолжающейся перфузии производится изъятие донорских почек для трансплантации стандартным образом путем выполнения лапаротомии и извлечения почек единым блоком с фрагментами нижней полой вены и абдоминальной аорты.

3 этап: После транспортировки почечного трансплантата из донорского стационара в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь методом трансплантации (далее - центр трансплантации). Донорская почка в асептических условиях извлекается из транспортного контейнера. Выполняется мобилизация артерии (-ий) и вены (-ен) почечного трансплантата. Параллельно с мобилизацией почечных сосудов проводится сбор и заполнение контура консервирующим раствором (Кустодиол) для выполнения машинной оксигенированной холодовой перфузии. После чего проводится канюляция почечной артерии и начинается процесс машинной оксигенированной холодовой перфузии почечного трансплантата со следующими параметрами: давление в почечной артерии - 30 мм.рт.ст., скорость подачи кислорода в оксигенатор - 5 л/мин, температура почечного трансплантата - 4-8 С, время перфузии не более 6 часов.

После исключения дефектов в почечной артерии для обеспечения адекватной перфузии почечный трансплантат помещается в металлический контейнер, заполненный консервирующим раствором Кустодиол с расчетом полного покрытия трансплантата раствором. Для дополнительного охлаждения Кустодиола в металлический контейнер помещается стерильный хладагент.

После начала хирургического доступа у реципиента перфузия останавливается и начинается предтрансплантационная подготовка почечного трансплантата.

Послеоперационный период:

Функция почечного трансплантата оценивается на основании темпа диуреза, лабораторных показателей (КЩС, креатинин, мочевина). Дисфункция почечного трансплантата определяется по необходимости проведения заместительной почечной терапии в первые 7 дней послеоперационного периода. Ультразвуковое исследование почечного трансплантата рутинно проводится на 1-е, 3-й и 7 послеоперационные сутки. При необходимости ежедневно.

Осуществление предложенного способа представлено примером;

Реципиент Л, 53 лет, женщина, в июне 2021 года поставлена в лист ожидания на трансплантацию трупной почки ввиду развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности на фоне хронического гломерулонефрита. В марте 2023 года госпитализирована в ГКБ им. С.П. Боткина в экстренном порядке в связи с наличием подходящего почечного трансплантата, полученного от донора с необратимой остановкой сердечной деятельности.

Донор 44 лет, мужчина, поступил в состоянии клинической смерти на фоне открытой черепно-мозговой травмы. Больному на догоспитальном этапе с целью проведения непрямого массажа сердца установлено устройство для автоматизированной компрессии грудной клетки. В стационаре, после констатации биологической смерти работа УАК продолжена, вызвана выездная бригада центра органного донорства. Сотрудниками бригады на фоне работы УАК выполнена установка в бедренные сосуды канюль для проведения нормотермической экстракорпоральной оксигенирующей перфузии абдоминальных органов и 2-х баллонного 3-х просветного катетера с раздуванием торакального баллона, после чего работа УАК остановлена. Длительность работы УАК составила 60 минут. Начато проведение нормотермической экстракорпоральной оксигенирующей перфузии со следующими параметрами: скорость потока 2,4 л/мин, температура 35,0°С. После подготовки операционной, в условиях нормотермической оксигенирующей перфузии выполнена эксплантация донорских почек. Время нормотермической перфузии составило 75 минут. Далее выполнены отмывание и холодовая консервация почек консервирующим раствором Кустодиол, подаваемым в трансплантаты через контур экстракорпорального центрифужного насоса, использовавшегося для выполнения нормотермической оксигенирующей перфузии. После перфузии донорских почек Кустодиолом отмечается хороший тургор. (Фиг. 1).

Почечный транплантат помещен в стерильные пакеты с консервирующим раствором и передан в центр трансплантации, где начато проведение машинной оксигенированной холодовой перфузии почечного трансплантата с использованием аппарата искусственного кровообращения (RU 2773291) со следующими параметрами: давление в почечной артерии - 30 мм.рт.ст, скорость подачи кислорода в оксигенатор - 5 л/мин, объемная скорость подачи консервирующего раствора - 50 мл/мин, расчетный индекс резистентности - 0,6 (Фиг. 2).

После HLA-типирования донора и проведения cross-match выполнен подбор пары донор-реципиент. Реципиент вызван в центр трансплантации.

После подачи реципиента в операционную работа машинной оксигенированной холодовой перфузии прекращена. Время работы - 4 часа 50 минут. Выполнена предтрансплантационная подготовка трансплантата на back-table. Трансплантат имеет одну почечную артерию и одну почечную вену, мочеточник достаточной длины. Выполнена трансплантация почки по стандартной методике с применением интраоперационной санации полости мочевого пузыря антисептиком на основе полигексанида и устройства для элиминации вторичной тепловой ишемии (RU 2783671).

После пуска кровотока трансплантат приобрел удовлетворительный тургор, окрасился в бледно-розовый цвет, без очагов реперфузии (Фиг. 3). Сразу отмечено активное поступление мочи по мочеточнику трансплантата.

После формирования неоцистоуретероанастомоза и заключительного гемостаза выполнено ушивание мышц передней брюшной стенки, при интраоперационном ультразвуковом исследовании диагностирован удовлетворительный индекс сосудистого сопротивления на почечной артерии - 0,56 (Фиг. 4).

Для дальнейшего лечения больной переведен в палату интенсивной терапии отделения трансплантации. Немедленная функция трансплантата. Неосложненное течение послеоперационного периода.

Использование разработанного комплексного протокола применения автоматизированного устройства компрессии грудной клетки, нормотермической экстракорпоральной оксигенирующей перфузии абдоминальных органов и машинной оксигенированной холодовой перфузии у донора с внегоспитальной остановкой кровообращения обеспечило возможность сохранения почек в организме донора после его смерти, их эксплантации, последующей оценки пригодности почек донора для трансплантации, снижения их ишемического повреждения и безопасное выполнение трансплантации с получением первичной функции почечного трансплантата у реципиента.

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии, нефрологии, и может быть использовано для лечения больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности. После констатации биологической смерти донора в результате необратимой остановки сердечной деятельности продолжают работу автоматизированного устройства компрессии грудной клетки до начала проведения нормотермической экстракорпоральной оксигенированной перфузии почечных трансплантатов. Проводят катетеризацию бедренных сосудов донора. Проводят нормотермическую экстракорпоральную оксигенирующую перфузию почечных трансплантатов со скоростью потока 2,4 л/мин, температурой 35,0°С. После эксплантации почечных трансплантатов их помещают в стерильные пакеты, заполненные консервирующим раствором, начинают холодовую консервацию. После доставки почечных трансплантатов в центр трансплантации начинают проведение машинной оксигенированной холодовой перфузии с достижением целевого давления 30 мм рт.ст., которую заканчивают в момент подачи реципиента в операционную и начала предтрансплантационной подготовки. Способ обеспечивает возможность сохранения почек в организме донора после его смерти, их эксплантации, последующей оценки пригодности почек донора для трансплантации, снижения их ишемического повреждения и безопасное выполнение трансплантации с получением первичной функции почечного трансплантата у реципиента за счет последовательного применения автоматизированного устройства компрессии грудной клетки, нормотермической экстракорпоральной оксигенирующей перфузии абдоминальных органов и машинной оксигенированной холодовой перфузии у донора. 4 ил., 1 пр.

Способ получения почечных трансплантатов от доноров с внегоспитальной остановкой кровообращения, характеризующийся тем, что после констатации биологической смерти донора в результате необратимой остановки сердечной деятельности продолжают работу автоматизированного устройства компрессии грудной клетки до начала проведения нормотермической экстракорпоральной оксигенированной перфузии почечных трансплантатов; далее проводят катетеризацию бедренных сосудов донора, устанавливая в бедренную вену канюлю 23 Fr, а в бедренную артерию – 19 Fr; затем останавливают работу автоматизированного устройства компрессии грудной клетки и проводят нормотермическую экстракорпоральную оксигенирующую перфузию почечных трансплантатов со скоростью потока 2,4 л/мин, температурой 35,0°С; после эксплантации почечных трансплантатов их помещают в стерильные пакеты, заполненные консервирующим раствором, начинают холодовую консервацию; после доставки почечных трансплантатов в центр трансплантации начинают проведение машинной оксигенированной холодовой перфузии с достижением целевого давления 30 мм рт.ст., которую заканчивают в момент подачи реципиента в операционную и начала предтрансплантационной подготовки.