СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии, у пациентов с противопоказаниями к выполнению декомпрессивной гемикраниэктомии.

Злокачественный ишемический инсульт характеризуется поражением не менее 50% бассейна кровоснабжения средней мозговой артерии (СМА), и является самой тяжелой формой ишемического инсульта (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Клинические рекомендации: диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. - Москва. 2015. С. 3 - найдено на сайте http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic stroke severe form mca.pdf; Simard J.M., Sahuquillo J., Sheth K.N., Kahle K.T., Walcott B.P. Managing malignant cerebral infarction // Curr. Treat Options Neurol. - 2011. - Vol.13, N. 2. - P. 1). Результатом обширного ишемического поражения полушария головного мозга в бассейне кровоснабжения СМА при злокачественном ишемическом инсульте является развитие массивного отека полушария головного мозга (Gauttschi О.Р., Cadosch D., Stienen M.N., Steiner L.A., Schaller K. Decompressive carniectomy in acute stroke - the different perspective // Anasthesiol Intensivemd Notfallmed Schmerzther. - 2012. Vol.47, №1. - P. 8), приводящего к возникновению дислокационного синдрома (Сехвейл СММ, Гончарова ЗА. Особенности клинической картины злокачественного ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. 2022; 14(2):75).

Основным способом хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта в бассейне СМА является декомпрессивная гемикраниэктомия (Slezins J., Keris V., Bricis R. et al. Preliminary results of randomized controlled study on decompressive carniectomy in treatment of malignant middle cerebral artery stroke. Medicina (Kaunas) 2012; 48(10):524).

Однако, декомпрессивная гемикраниэктомия противопоказана пациентам со злокачественным ишемическим инсультом в бассейне СМА при возрасте пациента старше 60 лет, и/или присоединении ишемии в других бассейнах кровоснабжения полушария головного мозга, и/или присутствии тяжелой соматической патологии и/или присутствии геморрагической трансформации и/или уровне бодрствования по шкале ком Глазго ниже 9 баллов (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В. А., Дашьян В. Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации. - Москва. - 2015. - С. 13 (найдено на сайте http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic stroke severe form mca.pdf).

Поэтому разработка новых эффективных способов хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии у пациентов с противопоказаниями к выполнению декомпрессивной гемикраниэктомии является актуальной задачей современной нейрохирургии.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы лечения злокачественного ишемического инсульта.

В работе Яриков А.В., Лавренюк А.Н., Балябин А.В. Декомпрессивная трепанация черепа в лечении злокачественного ишемического инсульта полушарий головного мозга (обзор) // CTMJ. -2016. - Том. 8, №3. - С. 151-163 описан способ лечения злокачественного ишемического инсульта.

Способ предусматривает выполнение разреза мягких тканей лобно-теменно-височной области в виде «вопросительного знака», резекцию широкого костного фрагмента в лобно-височно-теменно-затылочной области, вскрытие и свободную пластику твердой мозговой оболочки.

В работе Крылов В.В., Никитин А.С., Дашьян В.Г., Буров С.А., Петриков С.С, Асратян С.А. Хирургия массивного ишемического инсульта. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - С. 56 - 58 описан способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта.

Способ предусматривает выполнение разреза мягких тканей в лобно-теменно-височной области в виде вопросительного знака или в виде большой подковы. Резецируют фрагмент кости черепа размерами не менее 12×14 см. Резецируют чешую височной кости до основания средней черепной ямки. После чего проводят свободную пластику твердой мозговой оболочки.

В работе Kurten S., Munoz С, Beseoglu К., Fischer I., Perrin J. Decompressive hemicraniectomy for malignant middle cerebral artery infarction including patients with additional involvement of the anterior and/or posterior cerebral artery territory - outcome analysis and definition of prognostic factors // Acta Neurochir. - 2018, Vol.160. - P. 84 описан способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта.

Выполняют резекцию лобно-теменно-височной области, размерами 12×12 см. Твердую мозговую оболочку вскрывают радиальными разрезами. Выполняют декомпрессию полюса височной доли головного мозга. Выполняют пластику твердой мозговой оболочки.

Патентом РФ №2703439, (опубл. 16.10.2019 г.) защищен "Способ лечения хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта", включающий резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа по его нижней границе, которую выполняют до остистого отверстия. Рассекают свободный край намета мозжечка в форме полуокружности диаметром 2-2,5 см, резецируют и удаляют передний отдел парагиппокампальной извилины височной доли головного мозга.

В работе Tartara F., Colombo E.V., Bongetta D., Pilloni G., Bortolotti C, Boeris D., Zenga F., Giossi A., Ciccone A., Sessa M, Cenzato M. Strokectomy and extensive cisternal CSF drain for acute management of malignant middle cerebral artery infarction: technical not and case series // Frontiers in neurology. 2019. Vol.10. P. 2 описан способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта. Способ включает выполнение кожного разреза, краниотомии, вскрытие твердой мозговой оболочки, удаление ишемизированной мозговой ткани височной доли, вскрытие базальных цистерн, ушивание твердой мозговой оболочки, укладку костного лоскута и ушивание раны.

Патентом РФ №2752280, (опубл. 26.07.2021 г.) защищен "Способ лечения хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта", включающее резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа, вскрытие твердой мозговой оболочки, формирование фрагмента намета мозжечка, удаление сформированного фрагмента и переднего отдела парагиппокампальной извилины височной доли головного мозга, резекцию переднего отдела височной доли до уровня височного рога бокового желудочка.

В работе Moughal S., Trippier S., Al-Mousa A., Hainsworth A.H., Pereira A.C., Minhas P.S., Shtaya A. Strokectomy for malignant middle cerebral artery infarction: experience and meta-analysis of current evidence // Journal of neurology. 2022. Vol.269. P. 150 описан способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта. Способ включает выполнение кожного разреза, краниотомии, вскрытие твердой мозговой оболочки, удаление ишемизированной мозговой ткани височной доли, укладку костного лоскута и ушивание раны.

Общим недостатком всех перечисленных выше способов являются травматичность операции из-за больших размеров костного дефекта черепа (Reffat M.I., Abdallah O.Y. decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarctions: outcome of 25 cases // Egyptian journal of neurosurgery. 2018. Vol 33:19. P. 2), ограниченное применение операции у пациентов со злокачественным ишемическим инсультом в бассейне СМА с противопоказаниям к выполнению декомпрессивной гемикраниэктомии при возрасте пациента старше 60 лет, и/или присоединении ишемии в других бассейнах кровоснабжения полушария головного мозга, и/или присутствии тяжелой соматической патологии и/или присутствии геморрагической трансформации и/или уровне бодрствования по шкале ком Глазго ниже 9 баллов и высокая летальность у пациентов старшего возраста (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Клинические рекомендации: диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Москва. 2015. С. 13 - найдено на сайте http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic stroke severe form mca.pdf; Dasenbrock H.H., Robertson F.C., Aziz-Sultan M. A., Donovan G., Rose Du, Ian F. Dunn, Gormley W.B. Patient Age and the Outcomes after Decompressive Hemicraniectomy for Stroke: A Nationwide Inpatient Sample Analysis // Neurocritical Care. 2016. Vol.25. P. 371).

Наиболее близким по технической сущности, принятым за прототип, является описанный в работе Cardali S.M., Caffo М., Caruso G., Scalia G., Gorgoglione N., Conti A., Vinci S.I., Barresi V., Granata F., Ricciardo G., Garufi G., Raffa G., Germano A. Cisternotomy for malignant middle cerebral artey infarction: proposed pathophysiological mechanisms and preliminary results // Stroke and vascular neurology. 2022. Vol.7. P. 478 способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии.

Способ предусматривает выполнение кожного разреза, вскрытие твердой мозговой оболочки, дренирование ликвора и ушивание раны.

Кожный разрез выполняют в лобно-височной области. Затем выполняют резекцию лобно-височного фрагмента черепа по его нижней границе до основания средней черепной ямки. Вскрывают твердую мозговую оболочку основанием к средней черепной ямке. Для дренирования (циркуляция) ликвора выполняют диссекцию, вскрывают сильвиевую щель, ольфакторную цистерну, оптико-каротидную и хиазмальную цистерны, вскрывают контралатеральные цистерны. Выполняют укладку костного лоскута и ушивают рану.

Недостатком прототипа являются: травматичность операции, поскольку краниотомию выполняют в лобно-височной области больших размеров (Cardali S.M., Caffo М., Caruso G., Scalia G., Gorgoglione N., Conti A., Vinci S.I., Barresi V., Granata F., Ricciardo G., Garufl G., Raffa G., Germano A. Cisternotomy for malignant middle cerebral artey infarction: proposed pathophysiological mechanisms and preliminary results // Stroke and vascular neurology. 2022. Vol.7. P. 478), ограничение возможности реализации данного способа для лечения пациентов со злокачественным ишемическим инсультом в бассейне СМА с противопоказаниями: при возрасте пациента старше 60 лет, и/или присоединении ишемии в других бассейнах кровоснабжения полушария головного мозга, и/или присутствии тяжелой соматической патологии и/или присутствии геморрагической трансформации и/или уровне бодрствования по шкале ком Глазго ниже 9 баллов (Крылов В.В., Древаль О.Н., Джинджихадзе Р.С., Лазеров В.А., Дашьян В.Г., Никитин А.С., Петриков С.С. Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации. - Москва. - 2015. - С. 13 (найдено на сайте http://ruans.org/Files/Pdf/Guidelines/ischemic stroke severe form mca.pdf; Cardali S.M., Caffo M., Caruso G., Scalia G., Gorgoglione N., Conti A., Vinci S.I., Barresi V., Granata F., Ricciardo G., Garufi G., Raffa G., Germano A. Cisternotomy for malignant middle cerebral artey infarction: proposed pathophysiological mechanisms and preliminary results // Stroke and vascular neurology. 2022. Vol.7. P. 479), а также возможность формирования подапоневротической гигромы в результате дренирования ликвора в подапоневртическое пространство, и возможность развития гидроцефалии (Kurland D.B., Khaladj-Ghom A., Stokum Н.А., Carusillo В., Karimy J., Gerzanich V., Sahuquillo J., Simard J.M. Complications associated with decompressive craniecton: A systematic review. // Neurocrit care. 2015. Vol.23 (2). P. 6).

Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного способа хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии.

Техническим результатом, проявляющимся при реализации данного способа, является возможность хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта в бассейне СМА у пациентов с противопоказаниям к выполнению декомпрессивной гемикраниэктомии.

Указанный технический результат достигается тем, что над проекцией переднего рога бокового желудочка контралатерально стороне инсульта выполняют кожный разрез, после чего накладывают фрезевое отверстие в точке Кохера. Крестообразно вскрывают твердую мозговую оболочку. Коагулируют участок коры головного мозга. Выполняют наружное дренирование ликвора. Для этого в передний рог бокового желудочка устанавливают вентрикулярный дренаж, сброс ликвора выставляют на уровне 12 см выше отверстия Монро. Кожный разрез ушивают. После нормализации внутричерепного давления вентрикулярный дренаж удаляют.

Подробное описание способа.

Больному со злокачественным ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии в положении на спине, выполняют анестезиологическое пособие. Выполняют кожный разрез длиной 5 см над проекцией переднего рога бокового желудочка контралатерально стороне инсульта. Раздвигают кожу ранорасширителем Янсена. Накладывают фрезевое отверстие диаметром 1 см в точке Кохера. Крестообразно вскрывают твердую мозговую оболочку. Коагулируют участок коры головного мозга. Выполняют наружное дренирование ликвора. Для этого в передний рог бокового желудочка устанавливают вентрикулярный дренаж например система наружного дренажа ликвора с вентрикулярным катетером СНДвк производство фирмы MEDSIL (Россия) по известной методике, описанной в работе (Иргер И.М. Нейрохирургия. М.: Медицина. 1971. С. 26). Сброс ликвора выставляют на уровне 12 см выше отверстия Монро (Никитин А.С., Буров С.А., Асратян С.А. Вентрикулярное дренирование при массивном инфаркте мозжечка, осложненном острой окклюзионой гидроцефалии // Нейрохирургия. 2015. №3. С. 33-34). Кожный разрез ушивают. После нормализации внутричерепного давления вентрикулярный дренаж удаляют.

Практическая реализуемость заявляемого способа иллюстрируется примером из клинической практики.

Пример: больная Д., 73 года, находилась на лечении в неврологическом центре Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ). Диагноз: злокачественный ишемический инсульт в бассейне левой СМА с присоединением ишемии в бассейне левой передней мозговой артерии (ПМА). Сопутствующее заболевание: сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 8%, ожирение 3 степени, морбидное. Гипертоническая болезнь 3 стадии, неконтролируемая артериальная гипертензия, риск 4 (очень высокий), хроническая болезнь почек 3 А. У пациентки Д. имелись противопоказания к выполнению декомпрессивной гемикраниэктомия: возраст пациентки Д. старше 60 лет, присоединение ишемии в бассейне кровоснабжения ПМА, тяжелая сопутствующая соматическая патология. Диагноз был подтвержден клиникой и результатами мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга. При поступлении больная Д. жалоб не предъявляла в связи с тотальной афазией. В неврологическом статусе: сознание - оглушение I, тотальная афазия, корковый парез взора вправо, парез мимической мускулатуры справа по центральному типу по шкале Хауса-Бракмана 3 балла, девиация языка вправо, левосторонняя гемиплегия, положительный симптом Бабинского с двух сторон.

Больной Д. было выполнено хирургическое лечение злокачественного ишемического инсульта в бассейне левой СМА согласно заявляемому способу.

В положении пациентки Д. на спине выполнили анестезиологическое пособие, выполнили кожный разрез длиной 5 см над проекцией правого переднего рога бокового желудочка контралатерально стороне инсульта. Раздвинули кожу ранорасширителем Янсена. Наложили фрезевое отверстие диаметром 1 см в точке Кохера. Крестообразно вскрыли твердую мозговую оболочку. Коагулировали участок коры головного мозга. Выполнили наружное дренирование ликвора. Для этого в передний рог бокового желудочка установили вентрикулярный дренаж: систему наружного дренажа ликвора с вентрикулярным катетером СНДвк производство фирмы MEDSIL (Россия) по известной методике, описанной в работе (Иргер И.М. Нейрохирургия. М.: Медицина. 1971. С. 26). Сброс ликвора выставили на уровне 12 см выше отверстия Монро (Никитин А.С., Буров С.А., Асратян С.А. Вентрикулярное дренирование при массивном инфаркте мозжечка, осложненном острой окклюзионой гидроцефалии // Нейрохирургия. 2015. №3. С. 33-34). Кожный разрез ушили.

Больная Д. была переведена в палату интенсивной терапии. Дыхание самостоятельное, АД 138/80 мм рт.ст. в ясном сознании по шкале ком Глазго 15 баллов, отмечалось нарастание мышечной силы в левой нижней конечности, мышечная сила в левой ноге 2 балла, частичный регресс сенсорной афазии. По данным МСКТ головного мозга, выполненных в послеоперационном периоде в динамике, у больной Д. не было выявлено признаков компрессии ствола головного мозга. Было отмечено нарастание уровня латеральной дислокации до 23 мм на 6 сутки после операции по данным МСКТ головного мозга. На 7 сутки после операции сброс ликвора прекратился, что служило показателем нормализации внутричерепного давления. На 7 сутки после операции вентрикулярный дренаж удалили в связи с нормализацией внутричерепного давления. На 20 сутки после операции был зафиксирован регресс дислокационного синдрома по данным МСКТ головного мозга. На 24 сутки больная Д. была выписана из стационара для дальнейшего восстановления.

Согласно предлагаемому способу в неврологическом центре РостГМУ было проведено хирургическое лечение 4 больных злокачественным ишемическим инсультом с противопоказаниям к выполнению декомпрессивной гемикраниэктомии. В послеоперационном периоде ни у одного больного, прооперированного согласно заявляемому способу, не было зарегистрировано ухудшения состояния в виде компрессии ствола головного мозга при продолжающемся отеке головного мозга по данным МСКТ головного мозга. Никто из больных не подвергался повторной операции. Ни в одном случае в отдаленном послеоперационном периоде не был зафиксирован летальный исход.

Таким образом, по сравнению с прототипом предлагаемый способ эффективен и позволяет выполнять хирургическое лечение злокачественного ишемического инсульта в бассейне СМА у пациентов с противопоказания к выполнению декомпрессивной гемикраниэктомии.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Над проекцией переднего рога бокового желудочка контралатерально стороне инсульта выполняют разрез, после чего накладывают фрезевое отверстие в точке Кохера. Крестообразно вскрывают твердую мозговую оболочку. Коагулируют участок коры головного мозга. Выполняют наружное дренирование ликвора. Для этого в передний рог бокового желудочка устанавливают вентрикулярный дренаж, сброс ликвора выставляют на уровне 12 см выше отверстия Монро. Кожный разрез ушивают. После нормализации внутричерепного давления вентрикулярный дренаж удаляют. Способ позволяет выполнить хирургическое лечение злокачественного ишемического инсульта в бассейне СМА у пациентов с противопоказаниями к выполнению декомпрессивной гемикраниэктомии. 1 пр.

Способ хирургического лечения злокачественного ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии у пациентов с противопоказаниями к выполнению декомпрессивной гемикраниэктомии, включающий выполнение кожного разреза, вскрытие твердой мозговой оболочки, дренирование ликвора и ушивание раны, отличающийся тем, что кожный разрез выполняют над проекцией переднего рога бокового желудочка контралатерально стороне инсульта, после чего накладывают фрезевое отверстие в точке Кохера и крестообразно вскрывают твердую мозговую оболочку, затем коагулируют участок коры головного мозга, выполняют наружное дренирование ликвора, для чего в передний рог бокового желудочка устанавливают вентрикулярный дренаж, сброс ликвора выставляют на уровне 12 см выше отверстия Монро, кожный разрез ушивают; после нормализации внутричерепного давления вентрикулярный дренаж удаляют.