Способ диагностики гипертонической болезни Российский патент 2024 года по МПК A61B5/02 A61B5/21 A61B5/26 A61B5/28 A61B8/08 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, ангиологии, функциональной диагностике, конкретно к способам диагностики гипертонической болезни степени у «нефрологически здоровых» пациентов.

Распространенность артериальной гипертонии (АГ) в Российской Федерации держится на стабильно высоком уровне, достигая 40-45% среди взрослого населения страны. Традиционная инструментальная диагностика заболевания базируется на систематических измерениях артериального давления (АД). В сомнительных случаях, офисные регистрации дополняются динамической тонометрией при проведении суточного мониторинга, назначением функциональных исследований для оценки реактивности АД в ответ на физическую нагрузку.

Среди общедоступных методов исследования артериального кровообращения известны допплеровские технологии, позволяющие точно рассчитать линейные и объемные параметры кровотока. Данные исследования проводятся в состоянии физического покоя и крайне редко применяются в процессе физической нагрузки.

Известны технические средства для изучения сосудистой реактивности. Так определен способ оценки состояния мозговой перфузии путем регистрации пиковой скорости кровотока Vps, и расчет индекса периферического сосудистого сопротивления RI в средней мозговой артерии до и после выполнении пациентом физических упражнений в виде приседаний (Куликов В.П., Доронина Н.Л., Дронов СВ. Способ оценки ауторегуляции мозгового кровообращения // Патент на изобретение. RU 2195860 С2 опубликован 10.01.2003). Разработанная методика хорошо зарекомендовала себя в качестве средства динамического исследования церебральной ауторегуляции, однако область применения известного способа ограничена ввиду того, что имманентные особенности мозгового кровотока не позволяют реализовать системную экстраполяцию получаемых параметров. Проще говоря, мозговая сосудистая реактивность настолько специфична, что существенность ее отличий исключают возможность определения общих внутриорганных сосудистых реакций.

Также известен метод допплеровского исследования кровообращения в почечных артериях (ПА), применяемый для диагностики нарушений ренальной перфузии у заболевших лиц с установленной или предполагаемой патологией нефро-сосудистого компонента. Измерения выполняют в состоянии физического покоя пациента, в положении лежа и не преследуют цели определения нефро-сосудистой реакции в ответ на физическую нагрузку (Американский институт ультразвука в медицине (АШМ). Практическое руководство АШМ по проведению дуплексного ультразвукового исследования нативных почечных артерий // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2014; 4:14-25). Вместе с тем, для пациентов без заболеваний почек, то есть «нефрологически здоровых» людей, аорто-ренальные соустья (проксимальные участки почечных артерий) могут рассматриваться в качестве эталонных сосудистых сегментов, которые характеризуют внутриорганное кровообращение при динамически изменяющихся состояниях человеческого организма, в том числе и во время выполнения физических упражнений. Обозначенные артерии относятся к первым ответвлениям аорты, находятся в средней части тела, они равноудалены от устья системной магистрали и периферического русла нижних конечностей. Транслюмбальная ультразвуковая визуализация почек с цветовым допплеровским картированием для пространственной сосудистой ориентации и постоянноволновой регистрацией спектра кровотока в вертикальном положении пациента представляется простой, безопасной и общедоступной процедурой.

Постоянноволновой допплеровский режим нивелирует возможные двигательные искажения импульсноволнового допплеровского режима за счет глобализации измерения потока крови, то есть полисегментарного его суммирования на всем осевом протяжении аорто-ренального сосудистого ответвления.

Более того, динамическое состояние почечного кровотока является критически важным в патогенезе артериальной гипертонии, учитывая исключительную значимость ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в формировании болезни (Мельникова Л.В., Осипова Е.В. Поражение почек при эссенциальной артериальной гипертензии: патогенетические основы ранней диагностики. Артериальная гипертензия. 2019; 25(1):6-13).

Следует подчеркнуть, что в состоянии физического покоя почечная гемодинамика может выглядеть вполне нормальной, при этом паталогические особенности почечного кровообращения у пациентов с АГ будут проявляться в лишь условиях нагрузочного стресса.

Наиболее близким к предлагаемому методу является способ диагностики гипертонической болезни, включающий проведение велоэргометрической пробы (ВЭМ) с осуществлением этапной регистрации АД, на основании которой и определяют тип общей сосудистой реакции на стресс. Традиционно выделяют нормальный, гипертонический или гипотонический типы сосудистой реакции, при этом у лиц, страдающих артериальной гипертонией, в ответ на физическую нагрузку в процессе ВЭМ происходит чрезмерный рост АД, превышающий этапное увеличение ЧСС. Однако обозначенная, традиционно применяемая тонометрия позволяет фиксировать лишь динамическое состояние периферического кровообращения без определения релевантных для АГ скоростно-резистентных параметров нефро-сосудистого кровотока (Тихоненко В.М., Пивоваров В.В., Рубинский А.В. и др. Перспективы велоэргометрии с измерением артериального давления на каждом сердечном сокращении // Медицинский алфавит. 2022; 33:8-12).

Новый технический результат - повышение точности диагностики гипертонической болезни за счет оценки нефро-сосудистой реактивности в ответ на физическую нагрузку путем учета данных состояния кровотока в аорто-ренальных сегментах почечных артерий.

Для достижения нового технического результата в способе диагностики гипертонической болезни, включающем проведения вертикальной велоэргометрической пробы с измерением систолического артериального давления (САД), дополнительно проводят ультразвуковое дуплексное постоянноволновое допплеровское исследование кровотока в аорто-ренальном соустье почечной артерии с измерением пиковой скорости кровотока (Vps-ПА) и резистентного индекса (RI-ПА), в покое и на высоте физической нагрузки, рассчитывают индекс нагрузочного прессорно-скоростного отношения (ИПСО) по формуле:

ИПСО=САД/Vps-ПА, где

САД - систолическое артериальное давление,

Vps-ПА - пиковая скорость кровотока в почечной артерии,

и при увеличении ИПСО свыше 2,2 ед. у женщин и 2,5 ед. у мужчин, с дополнительным увеличением RI-ПА более чем на 20% в ответ на физическую нагрузку, диагностируют гипертоническую болезнь.

Способ осуществляют следующим образом.

Человеку, находящемуся в положении сидя на велоэргометре, помимо стандартной тонометрии на плечевой артерии до начала вращения педалей проводят регистрацию кровотока в аорто-ренальном соустье. Данную манипуляцию осуществляют в процессе дуплексного допплеровского сканирования с целью наиболее точного наведения линии курсора и коррекции угла инсонации. Далее в процессе вертикальной ВЭМ измеряют систолическое артериальное давления (САД), проводят ультразвуковое дуплексное постоянноволновое допплеровское исследование кровотока в аорто-ренальном соустье с определением пиковой скорости кровотока (Vps-ПА) резистентного индекса (RI-ПА), в покое и на высоте физической нагрузки, рассчитывают ИПСО по формуле: ИПСО=САД/Vps-ПА, где

САД - систолическое артериальное давление,

Vps-ПА - пиковая скорость кровотока в почечной артерии,

и при увеличении ИПСО свыше 2,2 ед. у женщин и 2,5 ед. у мужчин, с дополнительным увеличением RI-ПА более чем на 20% в ответ на физическую нагрузку, диагностируют гипертоническую болезнь.

Способ основан на анализе результатов клинических исследований, в которых приняли участие 42 добровольца, 21 мужчины и 21 женщины в возрасте от 44 до 68 лет (среднее 55±6,7), из которых 22 человека страдали ГБ, а 20 были условно здоровыми, при этом достоверных возрастных межгрупповых различий зарегистрировано не было (р=0,018).

Каждому пациенту была выполнено измерение показателей согласно предлагаемому способу, в результате которого были определены числовые критерии отнесения результатов исследования к «физиологическому» и «гипертоническому» типу нефро-сосудистой реактивности.

Так получаемые индексы (ИПСО=САД/Vps-ПА) у здоровых лиц и пациентов ГБ на пике нагрузки регистрировались с размахом 1,64-1,98 (1,78±0,12) и 2,2-3,2 (2,64±0,38) соответственно, при этом достоверно различались (р=0,0002).

В процессе статистического анализа с использованием критерия ранговой корреляции, взаимосвязи между повышением Vps-ПА и САД обнаружено не было (коэффициент Спирмена 0,01, р=0,94), более того, у пациентов с ГБ диастолический компонент АД не увеличивался, а RI-ПА, напротив, возрастал более чем на 20% от исходных значений. Данный феномен убедительно продемонстрировал ограничение фундаментальной тонометрии на этапах ВЭМ в качестве исчерпывающего способа оценки сосудистой реактивности и необходимость интеграции в диагностический процесс дополнительного, заявленного метода оценки вазомоторных реакций.

Способ поясняется следующими клиническими примерами:

Пример 1. Пациент М., 48 лет, работник атомной промышленности, при проведении периодических медицинских осмотров, жалоб на состояние здоровья не предъявлял, но в процессе тонометрии регулярно демонстрировал высокие показатели АД 130/80 - 140/90 mmHg. При проведении суточного мониторирования АД было обнаружен повышенный уровень систолического и диастолического АД в суточном профиле, усредненные значения оказались на уровне 130/80-140/80 mmHg с удовлетворительным ночным снижением («dipper»). Данному пациенту было выполнено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование в соответствии с клиническим протоколом и стандартом оказания медицинской помощи пациентам с АГ. Был установлен диагноз «Гипертоническая болезнь I степени», однако, учитывая радиационно-опасный характер основного производства и строгие критерии профессионального медицинского допуска, работодатель потребовал дополнительное обследование данного сотрудника с целью определения возможности продолжения его работы. Для уточнения диагноза было проведено исследование согласно предлагаемому способу - ВЭМ с определением типа нефро-сосудистой реакции на обозначенный стресс. Исходные параметры в состоянии покоя выглядели следующим образом: ЧСС=85 в мин, АД=135/80 mmHg, кровоток в почечной артерии: Vps-ПА=65 см/с, RI-ПА=0,65. На пике ВЭМ данные показатели возросли до следующих значений: ЧСС=145 в мин, АД=190/90 mmHg, кровоток в почечной артерии: Vps-ПА=85 см/с, при этом периферическое сосудистое сопротивление существенно не повысилось, RI-ПА=0,75 (+15%).

Рассчитан индекс нагрузочного прессорно-скоростного отношения по формуле:

ИПСО=САД/Ур8-ПА: 180/80=2,2, исключая гипертоническую реакцию на физическую нагрузку. Отсутствие значительного роста сосудистой резистентности (RI-ПА) демонстрировало умеренное перераспределение системного кровотока с сохранением достаточной внутриорганной почечной перфузии. Таким образом, эпизоды повышения АД были расценены как проявления пограничного состояния, предшествующего Гипертонической болезни, пациент вернулся к выполнению своих должностных обязанностей, но был взят под врачебное наблюдение.

Пример 2. Пациент Т., 55 лет, страдающий повышенным АД, периодическими головными болями, одышкой при физической нагрузке, обратился к терапевту поликлиники с указанными жалобами. В процессе первичного осмотра были зарегистрированы высокие цифры АД=170/90 mmHg, для уточнения диагноза, в качестве компонента обследования, данному пациенту было назначено суточное мониторирование АД, которое показало гипертонический профиль, усредненное САД=170-180 mmHg, ДАД=90-100 mmHg с недостаточным снижением ночью («поп dipper»), УЗИ почек не выявило паталогических изменений. При проведении эхокардиографии отношение массы миокарда к площади поверхности тела составило 105 г/м², переднезадний диаметр левого предсердия - 37 мм, интегральная систолическая функция ЛЖ, вычисленная фундаментальным методом с расчетом фракции выброса оказалась удовлетворительной - 68%, регистрировалось нарушение диастолической функции в виде пролонгированной релаксации с напряженной систолой левого предсердия. Для исключения скрытой коронарной недостаточности, данному пациенту была назначено исследование согласно предлагаемому способу: ВЭМ с определением типа сосудистой реакции на обозначенный стресс с оценкой нефро-сосудистой реактивности.

Исходные гемодинамические параметры показали: ЧСС=72 в мин, АД=145/90 mmHg, кровоток в почечной артерии: Vps-ПА=74 см/с, RI-ПА=0,72. На пике ВЭМ обозначенные данные выглядели следующим образом: ЧСС=135 в мин, АД=200/90 mmHg, кровоток в почечной артерии: Vps-ПА=80 см/с, RI-ПА=0,9. Рассчитан индекс по формуле ИПСО=САД/Vps-ПА: 200/80=2,5 и в комплексе с возросшим RI-ПА на 25% от исходных значений, демонстрировал гипертонический тип нефро-сосудистой реакции в ответ на физическую нагрузку. В процессе стрессовой эхокардиографии, нарушений локальной сократимости левого желудочка обнаружено не было, что позволило исключить ИБС, а по итогам проведенного с помощью предлагаемого способа с использованием исследования пациенту был подтвержден диагноз «Гипертоническая болезнь».

Пример 3. Женщина Р. 49 лет при посещении терапевта в рамках проведения диспансеризации пациентов, перенесших новую короновирусную инфекцию (COVID-19) было зарегистрировано повышение АД (офисное измерение 160/90 mmHg), кроме этого при регистрации ЭКГ были обнаружены неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса в виде «малой инверсии волны Т» в V4-V5. Данная пациентка была направлена в отделение функциональной диагностики для исключения скрытой коронарной недостаточности и для оценки нефро-сосудистой реакции на физическую нагрузку для выявления гипертонической болезни.

В процессе диагностического исследования были определены следующие параметры: преднагрузочная ЧСС=82 в мин, преднагрузочное АД=140/80 mmHg, исходный кровоток в почечной артерии: Vps-ПА=67 см/с, RI-ПА=0,62. На пике ВЭМ данные гемодинамические индикаторы закономерно возросли: ЧСС=145 в мин, АД=160/90 mmHg, кровоток в почечной артерии: Vps-ПА=82 см/с, RI-ПА=0,72 (+16%).

Вычисленный индекс по формуле ИПСО=САД/Vps-ПА: 160/82=1,9, а также умеренный рост RI-ПА, который составил 16% от исходного, характеризовали физиологический тип нефро-сосудистой реакции на физическую нагрузку. Таким образом, гипертоническая болезнь была исключена, а также не подтвердилась и скрытая коронарная недостаточность на основании адекватной нагрузочной сократимости миокарда с отсутствием эквивалентов ИБС.

Зарегистрированное при первом посещении увеличенное АД расценивалось как проявление феномена «гипертонии белого халата», а неспецифические изменения на ЭКГ, скорее всего, были вызваны характерными изменениями реполяризации желудочков у женщин на фоне начавшейся менопаузы.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить точность диагностики гипертонической болезни за счет учета нефро-сосудистой реактивности в ответ на физическую нагрузку. Способ характеризуется доступностью и пригоден для мониторинга состояния здоровья во время периодических медицинских осмотров.

Изобретение относится к области медицины, в частности к кардиологии, функциональной диагностике, ангиологии для диагностики гипертонической болезни. Способ включает оценку нефро-сосудистой реакции в ответ на физическую нагрузку с учетом состояния кровотока в аорто-ренальном соустье почечной артерии. Изобретение доступно, повышает точность диагностики гипертонической болезни. 3 пр.

Способ диагностики гипертонической болезни, включающий проведение вертикальной велоэргометрической пробы с измерением систолического артериального давления (САД), отличающийся тем, что дополнительно проводят ультразвуковое дуплексное постоянно-волновое допплеровское исследование кровотока в аорто-ренальном соустье почечной артерии с измерением пиковой скорости кровотока (Vps-ПА) и резистентного индекса (RI-ПА), в покое и на высоте физической нагрузки, рассчитывают индекс нагрузочного прессорно-скоростного отношения (ИПСО) по формуле:

ИПСО=САД/Vps-nA, где

САД - систолическое артериальное давление,

Vps-ПА - пиковая скорость кровотока в почечной артерии,

и при увеличении ИПСО свыше 2,2 ед. у женщин и 2,5 ед. у мужчин, с дополнительным увеличением RI-ПА более чем на 20% в ответ на физическую нагрузку, диагностируют гипертоническую болезнь.