Способ лечения чрезмыщелковых разгибательных переломов плечевой кости с не устранённым после репозиции смещением, наличием значительного отека и эпидермальных пузырей Российский патент 2024 года по МПК A61B17/56 A61B17/60 A61B17/72 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей после неоднократных неудачных репозиций, и при наличии значительного отека мягких тканей и множественных эпидермальных пузырей.

Чрезмыщелковые переломы плечевой кости относятся к числу наиболее частых повреждений опорно-двигательного аппарата у детей, особенно дошкольного возраста, и составляет около 12% всех видов переломов. Лечение переломов данной локализации в детской травматологии является достаточно трудным по ряду причин.

1. При чрезмыщелковых переломах плечевой кости необходимо знать, что коварство этого вида повреждения заключатся в обязательном присутствии трех видов смещения: по длине, ширине и, пожалуй, самого тяжелого вида смешения - ротационного. Следует отметить, что чем малоинвазивнее будет проведена репозиция, тем лучше функциональный результат. В этом плане локтевой сустав относится к группе самых «капризных».

2. Чрезмыщелковые переломы являются внутрисуставными, и наличие вышеупомянутых смещений требует точной репозиции, с восстановлением анатомических и осевых взаимоотношений костных фрагментов, что обеспечивает достаточный объем движений в локтевом суставе, и правильную его форму.

Чаще встречаются чрезмыщелковые переломы, являющиеся внутрисуставными, с повреждением вышеупомянутых структур, что требует точной репозиции, без которой невозможно как восстановление достаточного объема движений в локтевом суставе, так и правильной его формы.

3. Быстрое развитие посттравматического отека, и имбибиция кровью области повреждения, усложняет и без того непростую, и требующую навыков, закрытую репозицию, что, зачастую, усложняется вмешательством специалистов, имеющих недостаточный опыт в детской травматологии. В результате, когда репозиция производилась неоднократно, и различными специалистами, кроме кожных осложнений, в виде эпидермальных обширных пузырей, и множественных ран, становится невозможным установить рентгенологически направление ротации отломков.

5. Частая (около 50%) нестабильность данных повреждений, обусловлена выраженной скошенностью плоскости перелома, иногда, оскольчатым характером повреждения, сопровождается разрывом плечевой мышцы, капсулы сустава, что обусловливает нестабильность фрагментов и большое количество вторичных смещений при консервативном лечении.

Большую проблему представляет собой вопрос лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости после неоднократных неудачных попыток закрытой репозиции особенно, если репозицию пациенту выполняли травматологи, не имеющие навыка репонирования перелома данного вида (например, травматологи, оказывающие помощь взрослым). Прежде всего, это связано с неумением полного устранения ротационного смещения, даже в тех случаях, когда травматологи удовлетворительно провели устранение по длине и ширине фрагментов. Все пациенты, поступившие к нам на стационарное лечение, имели неустраненное ротационное смещение при выполнении первичной репозиции, произведенной по месту жительства. Повторные попытки одномоментной закрытой ручной репозиции, бывает, выполняют до 5 раз, ведут ятрогенно к разламыванию концов костных фрагментов, которые становятся интерпонатами, что затрудняет качественное выполнение репозиции.

Пациентам, поступившим с чрезмыщелковыми переломами, которым репозицию выполняли многократно, и неудачно, из-за значительного отека и наличия многочисленных эпидермальных пузырей, не удается не только пропальпировать фрагменты кости, но и выбрать на коже место для проведения спиц, после планируемой репозиции. Следовательно, перед детским травматологом, при лечении таких пациентов, кроме сопоставления фрагментов перелома с дальнейшей фиксацией, первостепенной задачей является лечение значительного отека мягких тканей с многочисленными эпидермальными пузырями.

Известен способ оперативного лечения чрезмыщелкового перелома плечевой кости со смещением у детей и подростков, в котором после проведенной открытой репозиции перелома плечевой кости, производят фиксацию отломков спицами Киршнера, или инъекционными иглами [Травматология детского возраста Г.А. Баирова, Ленинград. 1976 г. с.204-205]. Способ осуществляют следующим образом. Послойный разрез начинают от вершины локтевого отростка, проводят его сзади, по средней линии плеча вверх на 6-7 см. После рассечения собственной фасции, расслаивают сухожильное растяжение и волокна трехглавой мышцы в продольном направлении на длину разреза. Надкостницу рассекать не приходится, так как она обычно бывает повреждена и отслоена от кости, равно как и капсула сустава. Удаляют кровяные сгустки из полости сустава. Для более свободного доступа к месту перелома рану расширяют за счет Т-образного рассечения сухожилия трехглавой мышцы над локтевым отростком в обе стороны на 0,5-1 см. Затем приступают к репозиции и фиксации отломков путем «прикалывания» спицами Киршнера, или инъекционными иглами. Под контролем глаза однозубыми острыми крючками производят точное сопоставление отломков; достигнутое положение удерживает помощник. Затем берут две спицы Киршнера, прокалывают ими поочередно кожу на уровне надмыщелков, и проводят через дистальный отломок. Возвышающиеся над кожей части спицы прикрывают салфетками. На операционном столе необходимо убедиться в достаточно прочной фиксации, для чего, под контролем глаза, проводят несколько сгибательных и разгибательных движений в локтевом суставе. Операционную рану послойно ушивают кетгутом, на кожу накладывают тонкие капроновые швы. Наружную фиксацию осуществляют гипсовой лонгетой.

Недостатком данного способа лечения является значительный разрез кожи, параоссальных, и параартикулярных тканей, а также их скелетирование, что может привести к асептическим осложнениям, таким, как замедленная консолидация перелома, и асептический некроз дистального фрагмента плечевой кости. Кроме того, данный способ не применим у пациентов с чрезмыщелковым переломом, с наличием значительного отека и множественных эпидермальных пузырей.

Наиболее близким, по своему техническому решению, является способ позиционного лечения, с применением скелетного вытяжения, с приданием плечу вертикального положения. Он принят нами за прототип.Техника скелетного вытяжения относительно проста и не требует специального оборудования. Операцию производят под местной анестезией. Через локтевой отросток проводят спицу Киршнера, и укрепляют подкову ЦИТО [Травматология детского возраста Г.А. Баирова, Ленинград. 1976 г. с.202-203]. Системой блоков осуществляют продольную и боковую тягу, постепенно устраняя смещение. Рентгенологически контролируют стояние отломков. Срок вытяжения колеблется от 17 до 24 дня. При заднем смещении отломка вытяжение проводят при поднятой конечности и согнутой в локтевом суставе. Если имеется переднее смещение, вытяжение осуществляют в разогнутом положении конечности, с дополнительной тягой книзу за смещенный отломок (одновременно создают противотягу). На 8-9-й день предплечье осторожно сгибают до прямого угла, и вытяжение продолжают еще 10 дней.

Однако нетерпимость маленького пациента к вынужденному положению в кровати, длительность постельного режима, в среднем 21-24 дня, беспокойство ребенка, сложность ухода за больным, и т.п., ограничивают применение метода скелетного вытяжения у детей, особенно младшего возраста.

Целью предлагаемого изобретения является разработка способа лечения чрезмыщелковых переломов с не устраненным смещением, и наличием значительного отека и эпидермальных пузырей, предусматривающего устранение всех видов смещения, позволяющего избавить пациента от повторных операций.

Сущность изобретения состоит в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в возможности выполнения репозиции и стабильного остеосинтеза чрезмыщелкового перелома плечевой кости у детей при отеке и множественных эпидермальных пузырях со снижением травматичности лечения, улучшением «качества жизни» пациента во время консолидации перелома, при сокращении сроков пребывания в стационаре, с лучшим функциональным исходом и возможности ранней реабилитации.

Сущность лечения чрезмыщелковых разгибательных переломов плечевой кости с не устраненным после репозиции смещением, наличием отека и эпидермальных пузырей включает анестезию, введение спицы Киршнера через локтевой отросток, и ее фиксацию в полукольцевой опоре, установку Системы блоков для выполнения продольной и боковой тяги, с устранением смещения. Скелетное вытяжение выполняют под общим обезболиванием, вскрывают эпидермальные пузыри, с наложением асептических повязок. Устраняют ротационное смещение, выставляя плечо в положение отведения со сгибанием конечности в локтевом суставе под углом 90°, а предплечье - в положении между пронацией и супинацией так, чтобы первый палец кисти поврежденного сегмента находился напротив переносицы на 4-5 дней. Производят рентгеноконтроль для определения устранения ротационного смещения, смещения по длине и ширине. Не снимая конечность со скелетного вытяжения, выполняют трансоссальную крестообразную фиксацию перелома двумя спицами Киршнера, которые проводят через нижние отделы внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости, под углом 45(к продольной оси плеча, интактно локтевой ямке. Выполняют рентгенконтроль. Конечность снимают с вытяжения, удаляют спицу, проведенную через локтевой отросток, на конечность накладывают гипсовую лангету от головок пястных костей до верхней трети плеча.

Выполнение наложения скелетного вытяжения травмированной конечности с помощью Балканской рамы, и системы блоков, под общим обезболиванием обусловлено тем, что процедура достаточно длительная, и травматичная: во время установки вытяжения отломки неоднократно перемещаются, вызывая болевой синдром. Кроме того, по приказу М3 все инвазивные манипуляции у детей должны проводиться под общим обезболиванием.

Эпидермальные пузыри щадяще вскрывают кончиком скальпеля для эвакуации содержимого, и снятия возрастающего давления за счет постоянного накопления серозной жидкости под эпидермисом, увеличивающейся отслойка эпидермиса кожи от подлежащих тканей. Наложение асептических давящих повязок обеспечивает смыкание стенок полости эпидермиса с подлежащими тканями.

Не устранение ротационного смещения в данном виде переломов приводит к формированию вторичной деформации в виде вальгусной деформации локтевого сустава. Выставление предплечья в среднее положение между пронацией и супинацией так, чтобы первый палец кисти поврежденного сегмента находился на уровне головы пациента, с ориентацией на переносицу, с помощью Балканской рамы, и системы блоков, позволяет достигнуть репозиции отломков за 4-5 дней. За этот срок закрываются эпидермальные пузыри в области мыщелков, что обеспечивает возможность проведения спиц Киршнера.

Рентгеноконтроль обеспечивает проверку качества репозиции.

Трансоссальная крестообразная фиксация перелома двумя спицами Киршнера, которые проводят на малых оборотах дрели, через нижние отделы внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости, под углом 45° к продольной оси плеча, интактно локтевой ямке, без снятия конечности со скелетного вытяжения, обеспечивает сохранение достигнутой репозиции. Угол введения спиц, равный 45°, позволяет обойти локтевую и венечную ямки, поскольку наличие костной стружки, образованной при сверлении даже спицей в этих ямках, приводит с образованию остеофитов и контрактуре сустава.

Выполнение скелетного вытяжения, введение спицы Киршнера через локтевой отросток, и ее фиксация в полукольцевой опоре, обеспечивает устранение всех видов смещения отломков, и возможность выполнения фиксации перелома двумя спицами Киршнера, после чего скелетное вытяжение снимают, а спицу удаляют.

Гипсовая лангета, наложенная от головок пястных костей до верхней трети плеча позволяет удерживать отломки в отрепанированном положении, создает оптимальные условия для заживления раны.

Не устранение ротационного смещения в данном виде переломов приводит к формированию вторичной деформации в виде вальгусной деформации локтевого сустава. Выставление предплечья в условиях скелетного вытяжения, в положение наружной ротации, так, чтобы первый палец кисти поврежденного сегмента находился на уровне головы пациента, с ориентацией на переносицу, с помощью Балканской рамы и системы блоков, обеспечивает ее устранение за 4-5 дней. Это положение предплечья между супинацией и пронацией создает оптимальные условия уравновешивания мышц антагонистов области локтевого сустава, и условия позиционного положения дистального фрагмента для устранения ротационного смещения.

На иллюстрациях приведены рентгенограммы к клиническому примеру пациента И-ва, 6 лет, где:

На Фиг. 1. - рентгенограмма при поступлении;

На Фиг. 2 - на 3 день скелетного вытяжения;

На Фиг. 3 - снимок в прямой проекции после выполнения репозиции и фиксации спицами;

На Фиг. 4 - на 4 день скелетного вытяжения, перед фиксацией перелома спицами;

На Фиг. 5 - снимок в боковой проекции после выполнения репозиции и фиксации спицами.

Способ осуществляют следующим образом.

Скелетное вытяжение выполняют под общим обезболиванием. Спицу Киршнера проводят через локтевой отросток и, фиксируя в полукольцевой опоре, выполняют установку системы блоков. С помощью Балканской рамы, и системы блоков, осуществляют продольную и боковую тягу, устраняя смещение. Вскрывают эпидермальные пузыри, с наложением асептических давящих повязок. Выставляют плечо в положение отведения со сгибанием конечности в локтевом суставе под углом 90°. Предплечье устанавливают в среднее положении между пронацией и супинацией так, чтобы первый палец кисти поврежденного сегмента находился напротив переносицы на 4-5 дней. Производят рентгеноконтроль для определения устранения ротационного смещения, смещения по длине и ширине. Не снимая конечность со скелетного вытяжения, выполняют трансоссальную крестообразную фиксацию перелома двумя спицами Киршнера, которые проводят через нижние отделы внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости, под углом 45(к продольной оси плеча, интактно локтевой ямке. Концы спиц загибают над кожей и накладывают асептические повязки с фиксацией их несколькими турами бинта. Выполняют рентгенконтроль, конечность снимают с вытяжения, удаляют спицу, проведенную через локтевой отросток. На конечность накладывают гипсовую лонгету от головок пястных костей до верхней трети плеча.

Клинический пример.

Пациент И-В, 6 лет, упал на улице, на почти полностью разогнутую руку, доставлен в больницу 23.05.22 г. После клинического и рентгенологического обследования (Фиг. 1), поставлен диагноз: чрезмыщелковый разгибательный перелом левого плеча со смещением отломков. По месту жительства в ЦРБ была произведена попытка репозиции. Неудачно. Конечность зашинирована транспортной иммобилизацией. При поступлении в РКБ: после снятия транспортной иммобилизации определяется значительный отек и наличие многочисленных эпидермальных пузырей в области внутреннего и наружного надмыщелков плеча. Скелетное вытяжение выполнено под общим обезболиванием. Провели спицу Киршнера через локтевой отросток, и зафиксировали в полукольцевой опоре - подкове ЦИТО, установили систему блоков. С помощью Балканской рамы, и системы блоков, осуществили продольную и боковую тягу, устранили смещение. Щадяще вскрыли большие эпидермальные пузыри, наложили асептические давящие повязки. Осмотрен и перевязан на следующий день: отек уменьшился. На 3 сутки отек купирован, на местах вскрытия пузырей - эпителизация. На рентгеноконтрольном снимке (Фиг. 2), сделанном в боковой проекции, определяется устранение ротационного смещения, и смещения по длине, пальпаторно определятся устранение смещения по ширине. На следующий день после повторной рентгенографии (Фиг. 3), произведена крестообразная фиксация перелома двумя спицами Киршнера: плечо выставили в положение отведения со сгибанием конечности в локтевом суставе под углом 90°. Предплечье установили в среднее положении между пронацией и супинацией так, чтобы первый палец кисти поврежденного сегмента находился напротив переносицы. После проведения спиц, произведен рентгенконтольный снимок (Фиг. 4), конечность сняли с вытяжения, удалили спицу, проведенную через локтевой отросток. Наложили гипсовую лангету от головок пястных костей до верхней трети плеча. На следующий день пациент выписан на амбулаторное лечение. Таким образом, стационарное лечение пациента составило 5 койко-дней.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения чрезмыщелковых разгибательных переломов плечевой кости с не устраненным после репозиции смещением, наличием отека и эпидермальных пузырей. Способ включает анестезию, введение спицы Киршнера через локтевой отросток и ее фиксацию в полукольцевой опоре, установку системы блоков для выполнения продольной и боковой тяги с устранением смещения. Скелетное вытяжение выполняют под общим обезболиванием, вскрывают эпидермальные пузыри с наложением асептических повязок. Устраняют ротационное смещение, выставляя плечо в положение отведения со сгибанием конечности в локтевом суставе под углом 90°, а предплечье - в положение между пронацией и супинацией так, чтобы первый палец кисти поврежденного сегмента находился напротив переносицы, на 4-5 дней. Путем проведения рентгеноконтроля определяют устранение ротационного смещения, смещения по длине и ширине. Не снимая конечность со скелетного вытяжения, выполняют трансоссальную крестообразную фиксацию перелома двумя спицами Киршнера, которые проводят через нижние отделы внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости под углом 45° к продольной оси плеча, интактно локтевой ямке. Выполняют рентгеноконтроль. Конечность снимают с вытяжения, удаляют спицу, проведенную через локтевой отросток. Накладывают гипсовую лангету от головок пястных костей до верхней трети плеча. Способ обеспечивает снижение травматичности лечения, улучшение качества жизни пациента во время консолидации перелома при сокращении сроков пребывания в стационаре, с лучшим функциональным исходом и возможностью ранней реабилитации за счет трансоссальной крестообразной фиксации перелома интактно локтевой ямке без снятия конечности со скелетного вытяжения. 5 ил., 1 пр.

Способ лечения чрезмыщелковых разгибательных переломов плечевой кости с не устраненным после репозиции смещением, наличием отека и эпидермальных пузырей, включающий анестезию, введение спицы Киршнера через локтевой отросток и ее фиксацию в полукольцевой опоре, установку системы блоков для выполнения продольной и боковой тяги с устранением смещения, отличающийся тем, что скелетное вытяжение выполняют под общим обезболиванием, вскрывают эпидермальные пузыри с наложением асептических повязок, устраняют ротационное смещение, выставляя плечо в положение отведения со сгибанием конечности в локтевом суставе под углом 90°, а предплечье - в положение между пронацией и супинацией так, чтобы первый палец кисти поврежденного сегмента находился напротив переносицы, на 4-5 дней, путем проведения рентгеноконтроля определяют устранение ротационного смещения, смещения по длине и ширине, не снимая конечность со скелетного вытяжения, выполняют трансоссальную крестообразную фиксацию перелома двумя спицами Киршнера, которые проводят через нижние отделы внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости под углом 45° к продольной оси плеча, интактно локтевой ямке, выполняют рентгеноконтроль, конечность снимают с вытяжения, удаляют спицу, проведенную через локтевой отросток, на конечность накладывают гипсовую лангету от головок пястных костей до верхней трети плеча.