СПОСОБ БИПОРТАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ СЕКВЕСТРЭКТОМИИ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии, и может быть использовано при лечении пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника при выполнении бипортальной эндоскопической секвестрэктормии.

Выполнение секвестрэктомии в классическом варианте трансламинарным или интерламинэктомичесим способом с флавэктомией возможно микрохирургически, эндоскопически: монопортально и бипортально.

Неизбежным последствием операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника является эпидуральный фиброз. Приблизительно в 70% случаев причиной возобновлении радикулярных болей после операции на МРТ служит проявление рубцово - спаечного процесса (Cooper, P.R. Comment on Ross J.S., et al.: Association between peridural scar and reccurent radicular pain after lumbar discectomy / P.R. Cooper // Neurosurgery. - 1996. - Vol. 38. - P. 861.289, 289. Ross, J.S. Association between peridural scar and reccurent radicular pain after lumbar discectomy: Magnetic resonance evaluation / J.S. Ross, J.T. Robertson, R.A. Frederickson, et al. // Neurosurgery. - 1996. - Vol. 38. - P. 855).

Существуют различные способы профилактики эпидурального фиброза при микрохирургической секвестрэктомии посредством применения аутотканей, искусственных гелей, различных имплантов, сохранения желтой связки. (Костылев, А.Н. Хирургическое лечение пояснично - крестцовых болевых синдромов / А.Н. Костылев, М.А. Дерин, С.А. Калинин // Поленовские чтения: Материалы XII Всерос. науч. - практ. конф. - СПб. - 2013. - С 86-87, Нуралиев, Х.А. Профилактика рубцово-спаечного эпидурита при хирургическом лечении остеохондроза поясничного отдела позвоночника / Журнал Травматология и ортопедия России. - 1(51), 2009. - С. 32-34.152, Чапандзе, Г.Н. Использование биодеградируемого материала при поясничной микродискэктомии/ Г.Н. Чапандзе, О.Н. Древаль, А.В. Кузнецов и соавт. // Сибирский международный нейрохирургический форум: Сборник научных материалов. - Новосибирск. - 2012. - С. 159, Благодатский, М.Д. Патогенез и хирургическое лечение корешковых синдромов поясничного остеохондроза: Дисс. д-ра мед. наук. - Л., 1986. - 299 с. Слынько, Е.И. Микродискэктомия с сохранением желтой связки. Результаты клинического применения методики / Е.И. Слынько, В.В. Вербов // Украинский нейрохирургический журнал - №1, 2003. - С. 54-60, de Divitiis, Е. Lumbar diskectomy with preservation of the ligamentum flavum./ E. de Divitiis., P. Cappabianca //Surg. Neurol. - 2002. - Vol.58, N.1. - P. 68, 225, Gorgulu A., Simsek O., Cobanoglu S., Imer M., Parsak T. The effect of epidural free fat graft on the outcome of lumbar disc surgery // Neurosurg. Rev. -2004. - 27(3). - P. 4-181, Song J., Park Y. Ligament-sparing lumbar microdiscectomy: technical note // Surg. Neurol. 2000. Vol.53. P. 592-596).

Также как при микрохирургической секвестрэктомии профилактика эпидурального фиброза при монопортальной эндоскопической дискэктомии сохраняет свою актуальность. Обсуждалась трансламинарная эндоскопическая секвестрэктомия с разделением волокон желтой связки и разведением их в стороны, так же как и при микрохирургической дискэктомии (Song J., Park Y. Ligament-sparing lumbar microdiscectomy: technical note // Surg. Neurol. 2000. Vol.53. - P. 592-594) с положительными клиническими результатами, подтвержденными данными электронейромиографии (Kim СН, Chung CK.Kim СН, et al. Endoscopic interlaminar lumbar discectomy with splitting of the ligament flavum under visual control // J Spinal Disord Tech. 2012, 25(4) - P. 210-7). В данном случае при эндоскопичекой методике повышается риск травмы невральных структур, неполного удаления грыжи диска по сравнению с полной флавэктомией с точки зрения других авторов. (Urim Lee, Chun Kee Chung et. al Does Preservation of Ligamentum Flavum in Percutaneous Endoscopic Lumbar Interlaminar Discectomy Improve Clinical Outcomes?// Neurospine. 2019, 16(1). - P. 113-119).

Известен способ бипортальной эндоскопической секвестрэктомии (Choi, Chang. Biportal endoscopic spine surgery (BESS): considering merits and pitfalls //Journal of Spine Surgery. 2020, 6(2).- P. 457-465), в котором под рентген-контролем заводят иглу Джамшиди в междужковый промежуток. В проекции нижнего края верхней дуги и верхнего края дуги нижней выполняются линейные разрезы кожи 9-10 мм. С использованием распатора формируют порты: рабочий порт для инструментов и порт для эндоскопа. В порт вводят эндоскоп. Через рабочий порт под постоянной ирригацией физиологического раствора выполняют медиальную фасетэктомию, интерламинэктомию, флавэктомию. Визуализируют дуральный мешок и корешок. Корешок смещают медиально, удаляют секвестр. Эндоскопический гемостаз биполярной коагуляцией. Инструменты извлекают.

Этот способ является наиболее близким к заявляемому и выбран в качестве прототипа.

Недостатком прототипа является постдискэктомический синдром вследствие формирования эпидурального фиброза, рецидива грыжи диска, сочетания факторов.

Техническим результатом изобретения является возможность профилаткики эпидурального фиброза в ходе бипортальной эндоскопической секвестрэктомии за счет сохранения желтой связки, применения противоспаечного геля, с минимизацией хирургической травмы, максимальным сохранением заднего опорного комплекса, улучшение результатов лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Указанный технический результат достигается в способе бипортальной эндоскопической секвестрэктормии, включающем медиальную фасетэктомию, интерламинэктомию, в котором сохраняют желтую связку по типу частичной латеральной флавэктомии, производят удаления секвестра и освобождение от компрессии невральных структур, прекращают подачу воды, под контролем эндоскопа по свободному порту с помощью насадки, присоединенной к шприцу, в область междужкового промежутка вводят противоспаечный гель в объеме 5 мл.

Преимущества эндоскопической бипортальной дискэктомии заключаются в снижении риска травмы невральных структур с учетом широкого обзора зоны операции, возможности дополнительных манипуляций с учетом двух портов.

Сохранение желтой связки при эндоскопической бипортальной дискэктомии позволяет в большей степени уменьшить хирургическую травму и улучшить результаты лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Наиболее оптимальным рассматриваем сохранение желтой связки по типу «латеральной (частичной) флавэктомии», что в совокупности с применением противоспаечного геля после выполнения секвестрэктомии способствует профилактике формирования эпидурального фиброза в ходе бипортальной эндоскопической секвестрэктомии за счет сохранения желтой связки, применения противоспаечного геля, с минимизацией хирургической травмы, максимальным сохранением структуры заднего опорного комплекса, способствует улучшению результатов лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Сущность изобретения поясняется фиг. 1-6, где:

На фиг. 1 - формирование портов;

На фиг. 2 -латеральная флавэктомия, медиальная фасетэктомия;

На фиг. 3 - медиальная фасетэктомия с сохраненной желтой связкой;

На фиг. 4 - выполнение секвестрэктомии;

На фиг. 5 -освобожденный от сдавления секвестром нервный корешок в позвоночном канале;

На фиг. 6 - противоспаечный гель в междужковом промежутке;

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на операционном столе лежа на животе производят рентген-разметку траектории доступа. Заводят иглу Ямшиди в область междужкового промежуток 3. В проекции нижнего края верхней дуги и верхнего края нижней дуги выполняют линейные разрезы кожи 9-10 мм. С использованием распатора формируют порты: рабочий порт для инструментов и порт для эндоскопа 1. В верхний порт вводят эндоскоп. Через рабочий порт под постоянной ирригацией физиологического раствора выполняют медиальную фасетэктомию 4, латеральную (частичную) флавэктомию 6 с использованием пистолетных кусачек 2 (фиг. 1, 2, 3). Под контролем эндоскопа 1, направленного в зону образованного дефекта 6 в области частичной флавэктомии с сохранением желтой связки 5, визуализируют нервный корешок 8, компримированный секвестром 9, мобилизуют секвестр крючком 7, производят удаление, (фиг. 3, 4). Эндоскопический гемостаз. (фиг. 3, 4, 5).

По свободному порту под контролем эндоскопа, расположенного в другом порту, после проведения основного этапа операции, прекращения подачи воды с помощью удлиненной насадки длиной 25 см, присоединенной к шприцу с противоспаечным гелем 10 осуществляют доставку последнего в область невральных структур в зоне операции 11, равномерно распределяющегося в области междужкового промежутка благодаря более высокой по сравнению с остаточной водной средой плотности и хорошим адгезивным свойствам инфра- и супралигаментозно. (фиг. 6). Инструменты извлекают.

Способ подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больной В., 35 лет. При поступлении: жалобы на тупые боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, иррадиирующие по задней поверхности левой ноги. Текущее обострение около месяца. Консервативная терапия неэффективна.

Неврологический статус: Движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничены. Сила подошвенного сгибания слева снижена до 4 6, ахиллов рефлекс слева отсутствует. Гипестезия в зоне иннервации S1 слева, симптом Ласега, S=20. Пальпация остистых отростков болезненна на уровне L5-L6. МРТ поясничного отдела позвоночника: секвестрированная грыжа дика на уровне L5-L6 с компрессией корешка S1 слева. Диагноз:ДДЗП Радикулопатия S1 слева, стеноз позвоночного канала L5-L6. Выполнена операция: бипортальная эндоскопическая секвестрэктомия, на уровне L5-L6 слева с сохранением желтой связки, применением противоспаечного геля.

Под эндотрахеальным наркозом в положении на операционном столе лежа на животе произведена ЭОП-разметка траектории доступа. Заведена игла Ямшиди в междужковый промежуток L5-L6 слева. В проекции нижнего края дуги L5 и верхнего края дуги L6 выполнены линейные разрезы кожи 9-10 мм. С использованием распатора сформированы порты: рабочий порт для инструментов и порт для эндоскопа. В порт введен эндоскоп. Через рабочий порт под постоянной ирригацией физиологического раствора выполнена медиальная фасетэктомия, интерламинэктомия с частичной латеральной флавэктомией. Визуализирован S1 корешок, грубо сдавленный подсвязочным секвестром, смещен медиально, секвестр удален единым блоком. Корешок S1 флотирует свободно. Эндоскопический гемостаз биполярной коагуляцией. Зона междужкового промежутка заполнена противоспаечным гелем. Инструменты извлечены. После операции болевой синдром купировался, пациент отмечает улучшение.

Пример 2. Больной М., 40 лет. При поступлении: состояние относительно удовлетворительное, жалобы на ноющие боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночнике, иррадиирующие по боковой поверхности правой ноги, онемение в данной области. Болеет много лет. Консервативная терапия неэффективна.

Неврологический статус: отмечается слабость и гипестезия в зоне иннревации L5 слева до 4,0 баллов, симптом Ласега S=45. Пальпация остистых отростков болезненна на уровне L4-L5. Умеренные стато-динамичекие нарушения. МРТ поясничного отдела позвоночника: секвестрированная грыжа диска на уровне L4-L5 с компрессией корешка L5 слева.

Диагноз: ДДЗП Радикулопатия L5 слева, секвестрированная грыжа диска на уровне L4-L5.

Выполнена операция: бипортальная эндоскопическая секвестрэктомия, на уровне L4-L5 слева с сохранением желтой связки, применением противоспаечного геля.

Под эндотрахеальным наркозом в положении на операционном столе лежа на животе произведена ЭОП-разметка траектории доступа. Заведена игла Ямшиди в междужковый промежуток L4-L5 слева. В проекции нижнего края дуги L4 и верхнего края дуги L5 выполнены линейные разрезы кожи 9-10 мм. С использованием распатора сформированы порты: рабочий порт для инструментов и порт для эндоскопа. В порт введен эндоскоп. Через рабочий порт под постоянной ирригацией физиологического раствора выполнена медиальная фасетэктомия, интерламинэктомия, латеральная частичная флавэктомия на уровне L4-L5 слева. Визуализирован дуральный мешок и L5 корешок. Корешок сдавлен подсвязочным грыжевым выпячиванием, смещен медиально, секвестр удален единым блоком. Корешок L5 флотирует свободно. Эндоскопический гемостаз биполярной коагуляцией. В зону междужкового промежутка введен противоспаечный гель. Инструменты извлечены.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Отмечает значительное улучшение, болевой синдром купирован.

Заявляемый способ прошел клинические испытания при лечении 9 пациентов. После операции в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде болевой синдром регрессировал, пациенты отмечали улучшение с закреплением результата через 3 и 6 месяцев.

Способ обеспечивает возможность профилактики эпидурального фиброза в ходе бипортальной эндоскопической секвестрэктомии за счет сохранения желтой связки, применения противоспаечного геля, минимизации хирургической травмы, максимального сохранения заднего опорного комплекса, способствует улучшению результатов лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии, и может быть использовано при лечении пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника при выполнении бипортальной эндоскопической секвестрэктомии. С этой целью выполняют медиальную фасетэктомию, интерламинэктомию, сохраняют желтую связку по типу частичной латеральной флавэктомии. После удаления секвестра и освобождения от компрессии невральных структур прекращают подачу воды и под контролем эндоскопа по свободному порту с помощью удлиненной насадки, присоединенной к шприцу. В область междужкового промежутка вводят противоспаечный гель в объеме 5 мл. Способ обеспечивает возможность профилактики эпидурального фиброза за счет сохранения желтой связки, применения противоспаечного геля, минимизации хирургической травмы, максимального сохранения структуры заднего опорного комплекса. 6 ил., 2 пр.

Способ бипортальной эндоскопической секвестрэктомии, включающий медиальную фасетэктомию, интерламинэктомию, визуализацию и удаление секвестра, отличающийся тем, что сохраняют желтую связку по типу частичной латеральной флавэктомии, после удаления секвестра и освобождения от компрессии невральных структур прекращают подачу воды и под контролем эндоскопа по свободному порту с помощью насадки, присоединенной к шприцу, в область междужкового промежутка вводят противоспаечный гель в объеме 5 мл.