Способ коррекции положения нижнего века при лагофтальме Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61F2/14 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для коррекции положения нижнего века при лагофтальме.

Лагофтальм представляет собой несмыкание век различной этиологии, которое может привести к развитию экспозиционной кератопатии, язвы, перфорации роговицы. Консервативная терапия (слезозаменители, глазные мази, контактные линзы, инъекции гиалуроновой кислоты, ботулотоксина типа А) далеко не всегда могут обеспечить защиту глазной поверхности. В офтальмологии среди хирургических методов коррекции лагофтальма широкое распространение получили различные виды тарзорафий, утяжеление верхнего века пальпебральными имплантатами из благородных металлов, операции, направленные на коррекцию положения нижнего века, в том числе, с применением спейсеров для создания дополнительной опоры (Груша Я.О., Фетцер Е.И., Федоров А.А. Паралитический лагофтальм. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019).

Известны различные способы коррекции положения нижнего века при лагофтальме с помощью укрепляющих материалов. С этой целью применяют алломатериалы (RU 2008864, 15.03.94), синтетические материалы (RU 2635082С1, 02.02.2017; RU 2645186С1, 16.02.2018), трансплантат твердой мозговой оболочки (RU 2036625, 09.06.95.), широкую фасция бедра (Pirrello R, D'Arpa S, Moschella F. Static treatment of paralytic lagophthalmos with autogenous tissues. Aesthetic plastic surgery. 2007;31(6):725-731. https://doi.org/10.1007/s00266-007-0074-7), хрящ ушной раковины (Friedhofer, H., Coltro, P. S., Vassiliadis, A. H., Nigro, M. V., Saito, F. L., Moura, Т., Faria, J. C, & Ferreira, M. C. (2013). Alternative surgical treatment of paralytic lagophthalmos using autogenic cartilage grafts and canthopexy. Annals of plastic surgery, 71(2), 135-139. https://doi.org/10.1097/SAP.0b013e318248b87c). По данным литературы ни один из спейсеров не превосходит другой по эффективности и безопасности, однако каждый материал обладает собственными недостатками, например, резорбция трансплантата с течением времени, сложность дозирования эффекта и неудовлетворительный косметический результат в случае применения хряща ушной раковины, риск прорезывания- при применении синтетических материалов.

Известен способ укрепления нижнего века трансплантатом твердой мозговой оболочки. Предварительно верхний край трансплантата прошивают прямыми стежками, проводят разрезы над наружной и внутренней спайкой век, за которые заводят концы нити, после чего подтягивают помещенный трансплантат за концы нити и прошивают ими нижний край трансплантата по направлению к центру, где их связывают (RU 2036625, 09.06.95). Недостатками данного способа являются: риск развития рубцового выворота нижнего века в связи с выполнением протяженного разреза кожи и подлежащих тканей нал нижним краем глазницы, недостаточная каркасная функция твердой мозговой оболочки, неудовлетворительный косметический результат.

Известен способ лечения лагофтальма, заключающийся в помещении трансплантатов аллохряща в медиальной и латеральной трети века и фиксации к надкостнице нижнего края орбиты (RU 2008864, 15.03.94). Недостатками данного способа являются риск дислокации трансплантата, дополнительная тракция нижнего века книзу.

Известен способ коррекции лагофтальма, при котором проводят укрепление нижнего века с использованием имплантата из политетрафторэтилена, фиксируют его к передней поверхности тарзальной пластинки и надкостнице в проекции связок век, дополнительно проводят рецессию леватора верхнего века с использованием имплантата из политетрафторэтилена, при этом апоневроз леватора отсекают от тарзальной пластинки и подшивают имплантат к тарзальной пластинке с одного края и к апоневрозу с другого края. (RU 2635082С1, 02.02.2017). Недостатком данного способа является риск прорезывания, дислокации имплантата, низкая эффективность методики.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ коррекции лагофтальма с помощью лоскута твердого неба [Manual of ophthalmic plastic and reconstructive surgery, Guilherme Castela, first edition, 2016, p.74]. Согласно данному способу, производят маркировку донорского участка, местную инфильтрационную анестезию слизистой оболочки твердого неба и мукопериоста, включая область вокруг большого небного нерва и резцового отверстия. Осуществляют разрезы по границам лоскута с помощью скальпеля №15 или одноразового углового кератома. Лоскут помещают в марлевую салфетку, пропитанную физиологическим раствором. Производят гемостаз надкостницы электрохирургически биполярным пинцетом. Производят инфильтрационную анестезию в области нижнего конъюнктивального свода. Проводят шов (шелк 4/0) через серую линию нижнего века, нижнее веко выворачивают ретрактором Desmarres. Производят разрез конъюнктивы на 2 мм ниже тарзальной пластинки, рассекают ретракторы нижнего века. С задней поверхности лоскута удаляют излишки жировой ткани при помощи ножниц. Лоскут фиксируют сверху к нижнему краю тарзальной пластинки, снизу - к конъюнктиве и ретракторам нижнего века с помощью погружных швов (пол игл актин 6/0).

Недостатками данного способа являются высокий риск кровотечения в интра- и послеоперационном периоде, риск формирования ороназальной фистулы, сложность в дозировании толщины лоскута.

Задачей предлагаемого изобретения является: создание эффективного и безопасного способа коррекции положения нижнего века при лагофтальме. Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение каркасных свойств мукопериостального лоскута с достижением удовлетворительного косметического результата.

Технический результат достигается за счет использования мукопериостального лоскута вместе с надкостницей, более точном определении ширины лоскута, моделировании лоскута по толщине с учетом размера выворота и ретракции нижнего века в различных отделах, дополнительной фиксации лоскута к нижней ножке наружного кантуса.

Мукопериостальный лоскут благодаря наличию надкостницы будет иметь более прочные каркасные характеристики, что позволит добиться более стабильного и длительного эффекта в нормализации положения нижнего века, чем при использовании лоскута, содержащего только слизистую оболочку. Длительный эффект и удовлетворительный косметический результат обусловлен тем, что ригидность мукопериостального лоскута способствует снижению риска развития в послеоперационном периоде таких осложнений, как заворот, выворот, птоз нижнего века. Надо расписать, что и остальные признаки формулы также влияют на указанный технический результат.

При заборе лоскута боковые надрезы от слизистой оболочки к надкостнице осуществляют под тупым углом в направлении к наружным границам лоскута. Это позволяет получить лоскут трапецевидной формы, который в большей степени обеспечивает каркасную функцию благодаря большей ширине слоя надкостницы. Нормализация положения нижнего века в условиях его тракции обеспечивает стабилизацию эффекта спейсера с усиленными каркасными характеристиками.

Моделирование лоскута по толщине в зависимости от выраженности выворота или ретракции в различных отделах позволяет дозировать воздействие, обеспечивает более продолжительный эффект и необходимый косметический результат.

Фиксация мукопериостального лоскута к нижней ножке наружного кантуса обеспечивает длительный эффект операции, т.к. создает дополнительное натяжение и снижает риск развития выворота, ретракции нижнего века в случае сокращения лоскута в послеоперационном периоде.

Использование видеоэндоскопического контроля обеспечивает дополнительно более точное выделение лоскута с надкостницей.

Использование распатора и электрода с изогнутым наконечником способствует более адекватному отделению надкостницы от подлежащей кости, следовательно, позволяет более точно дозировать глубину забора лоскута и упрощает гемостаз. Использование операционного микроскопа обеспечивает более надежное, послойное, ушивание лоскута с фиксацией слизистой и надкостницы.

Способ осуществляют следующим образом.

При коррекции лагофтальма проводят забор мукопериостального лоскута твердого неба, рассечение конъюнктивы, ретракторов нижнего века и фиксацию лоскута к краям ложа нижнего века, при этом лоскут твердого неба иссекают вместе с надкостницей, при заборе лоскута боковые надрезы от слизистой к надкостнице осуществляют под тупым углом в направлении к наружным границам лоскута. Нормализуют положение нижнего века с помощью его тракции, в этом положении определяют ширину лоскута с учетом его сокращения в послеоперационном периоде. Моделируют лоскут по толщине с учетом размера выворота и ретракции нижнего века в различных отделах. Лоскут фиксируют дополнительно к нижней ножке наружного кантуса. Лоскут твердого неба отсепаровывают преимущественно, с помощью распатора, разрез выполняют монополярным электродом с изогнутым наконечником в режиме cut/coag. Лоскут твердого неба выделяют преимущественно, под видеоэндоскопическим контролем, а рассечение конъюнктивы, ретракторов нижнего века, фиксацию лоскута к краям ложа нижнего века осуществляют с использованием операционного микроскопа.

Клинический пример.

Больная Н. 18 лет поступила в ФГБНУ «НИИГБ им М.М. Краснова» с диагнозом: OS Паралитический лагофтальм. Ретракция верхнего и нижнего века. Жалобы при госпитализации на боль, ощущение сухости в левом глазу, слезотечение, несмыкание век слева. Из анамнеза известно, что у пациентки в возрасте 1 года развился левосторонний парез лицевых мышц на фоне хронического гнойного среднего отита (выявлена аномалия строения внутреннего уха, ликворные фистулы). В 2006 году проведена радикальная операция на левом ухе, ревизия левой барабанной полости. В январе 2010 года проведена реиннервация мимических мышц за счет анастомоза с челюстно-подъязычным нервом. В июле 2010 года - формирование периферического нейроанастомоза VII-V-XII черепно-мозговых нервов с использованием челюстно-подъязычного нерва и ветви большого ушного нерва. В 2014 году - формирование периферических нейроанастомозов между VII-VII парами черепно-мозговых нервов (n.buccalis) при помощи икроножного нерва. В 2016- 2019 годах проводилась ботулинотерапия. За последний год отметила усиление слезотечения, боли, сухости в левом глазу.

При осмотре правый глаз: ширина глазной щели 10 мм, расстояние от рефлекса роговицы до края верхнего века 6 мм, расстояние от рефлекса роговицы до края нижнего века 6 мм, ширина глазной щели при взгляде вниз 4 мм, лагофтальма нет.

Левый глаз: ширина глазной щели 12.5 мм, расстояние от рефлекса роговицы до края верхнего века 5.5 мм, расстояние от рефлекса роговицы до края нижнего века 8 мм, лагофтальм 6 мм, ширина глазной щели при взгляде вниз 8 мм, ретракция нижнего века больше выражена латерально, слезостояние, умеренно выраженная конъюнктивальная инъекция.

Пациентке была выполнена операция по предложенному способу: Обработка операционного поля раствором антисептика, анестезия твердого неба раствором Лидокаина 2% 2 мл. Измерение донорского участка твердого неба с помощью циркуля. Выполнена маркировка донорского участка. С помощью ножа произведены продольные надрезы слизистой оболочки твердого неба длиной 20-30 мм, глубиной 1.0-1.5 мм. Боковые надрезы от слизистой к надкостнице выполнены под тупым углом в направлении к наружным границам лоскута Распатором с изогнутым наконечником боковые границы лоскута отделены от кости. Радиохирургически в режиме cut/coag. с помощью монополярного электрода, с изогнутым наконечнико, произведены разрезы слизистой оболочки по направлению кпереди, распатором осуществлен разрез слизистой до кости. Эндоскопически с ангулярной оптикой подтверждено, что лоскут содержит надкостницу. Ножом осуществлена дальнейшая диссекция мукопериостального лоскута по задней границе. Проведена обработка операционного поля антисептическим раствором, инфильтрационная анестезия раствором Лидокаина 2% 2 мл. На край нижнего века наложено 3 тракционных шва (пролен 5-0). В нижний конъюнктивальный свод введена измерительная линейка, в условиях тракции достигнуто положение нижнего века на 1-2 мм выше лимба. Сформирован лоскут необходимой ширины, больший по ширине и толщине в латеральной части. Нижнее веко вывернуто на векоподъемнике. Дальнейшие этапы операции проводились с использованием операционного микроскопа. Трансконъюнктивально рассечены конъюнктива и ретракторы нижнего века, мукопериостальный лоскут послойно фиксирован к краям ложа нижнего века и нижней ножке наружного кантуса швами. В условиях тракции достигнута нормализация положения нижнего века. Тракционные швы нижнего века пластырем фиксированы к коже лба. Тетрациклиновая мазь глазная 1%. Асептическая заклейка. Давящая повязка. Послеоперационный период у больной протекал спокойно. Назначались в левый глаз в каплях и мазях антибиотики, противовоспалительные средства.

При осмотре спустя 1 месяц после операции левый глаз: жалоб не предъявляла, положение нижнего века правильное, лагофтальм 0.5 мм. Глаз спокоен, конъюнктива бледно-розовая. Роговица прозрачная, гладкая, блестящая. При осмотре через 6 месяцев нижнее веко адаптировано к глазу. Лагофтальм отсутствует.

Таким образом, преимуществом данного способа является возможность длительной нормализации положения нижнего века и обеспечения необходимой опорной функции при использовании мукопериостального лоскута с твердого неба с возможностью дозирования эффекта и моделирования лоскутов разной толщины за счет истончения лоскута с учетом размера выворота, ретракции нижнего века в различных отделах.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Проводят забор мукопериостального лоскута твердого неба, рассечение конъюнктивы, ретракторов нижнего века и фиксацию лоскута к краям ложа нижнего века. При этом лоскут твердого неба иссекают вместе с надкостницей. При заборе лоскута боковые надрезы от слизистой к надкостнице осуществляют под тупым углом в направлении к наружным границам лоскута. Нормализуют положение нижнего века с помощью его тракции. В этом положении определяют ширину лоскута с учетом его сокращения в послеоперационном периоде. Моделируют лоскут по толщине с учетом размера выворота и ретракции нижнего века в различных отделах. Лоскут фиксируют дополнительно к нижней ножке наружного кантуса. Лоскут твердого неба отсепаровывают преимущественно с помощью распатора. Разрез выполняют монополярным электродом с изогнутым наконечником в режиме cut/coag. Лоскут твердого неба выделяют преимущественно под видеоэндоскопическим контролем. Рассечение конъюнктивы, ретракторов нижнего века, фиксацию лоскута к краям ложа нижнего века осуществляют с использованием операционного микроскопа. Способ позволяет повысить каркасные свойства мукопериостального лоскута, получить удовлетворительный косметический результат при коррекции положения нижнего века при лагофтальме. 3 з.п. ф-лы, 1 пр.

1. Способ коррекции положения нижнего века при лагофтальме, включающий забор мукопериостального лоскута твердого неба, рассечение конъюнктивы, ретракторов нижнего века и фиксацию лоскута к краям ложа нижнего века, отличающийся тем, что лоскут твердого неба иссекают вместе с надкостницей, при заборе лоскута боковые надрезы от слизистой к надкостнице осуществляют под тупым углом в направлении к наружным границам лоскута, нормализуют положение нижнего века с помощью его тракции, в этом положении определяют ширину лоскута с учетом его сокращения в послеоперационном периоде, моделируют лоскут по толщине с учетом размера выворота и ретракции нижнего века в различных отделах, лоскут фиксируют дополнительно к нижней ножке наружного кантуса.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что лоскут твердого неба отсепаровывают с помощью распатора, разрез выполняют монополярным электродом с изогнутым наконечником в режиме cut/coag.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что лоскут твердого неба выделяют под видеоэндоскопическим контролем.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что рассечение конъюнктивы, ретракторов нижнего века, фиксацию лоскута к краям ложа нижнего века осуществляют с использованием операционного микроскопа.