Способ глубокой латеральной костной декомпрессии орбиты Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61B17/56 A61B18/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для глубокой латеральной костной декомпрессии орбиты.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения больных с эндокринной офтальмопатией путем глубокой латеральной костной декомпрессии орбиты.

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) - гетерогенное аутоиммунное заболевание глаз, которое чаше всего ассоциировано с болезнью Грейвса, но также встречается при хроническом аутоиммунном тиреоидите и при отсутствии дисфункции щитовидной железы. ЭОП характеризуется отеком и лимфоцитарной инфильтрацией ретробульбарной клетчатки и экстраокулярных мышц с последующим развитием фиброза. Большинство клинических симптомов ЭОП, а именно, экзофтальм, диплопия, поражение роговицы и нередко снижение зрения в результате компрессии оптического нерва являются следствием увеличения объема мягких тканей орбиты, приводящего к увеличению внутриорбитального давления (Петунина Н.А., Трухина Л.В., Мартиросян Н.С. Эндокринная офтальмопатия: современный взгляд. Проблемы эндокринологии. 2012; 58 (6): 24-32).

Основной задачей лечения ЭОП является уменьшение клинических проявлений, улучшение качества жизни, предупреждение прогрессирования ЭОП и развития слепоты. При недостаточной эффективности иммуносупрессивной терапии высокими дозами глюкокортикостероидов и лучевой терапии, развитии значимых побочных эффектов или противопоказаниях к стероидной терапии показано хирургическое лечение.

Декомпрессия орбиты - это операция, направленная на увеличение объема орбиты и/или уменьшение объема орбитальной жировой клетчатки. В первом случае показана костная декомпрессия орбиты (КДО), во втором - жировая декомпрессия. КДО в настоящее время является стандартом хирургического лечения ЭОП и подразумевает удаление одной, двух или трех стенок орбиты для увеличения объема орбиты и создания дополнительного пространства для мягких тканей (Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Аутоиммунная патология щитовидной железы и эндокринная офтальмопатия. - 1-е изд. - М.: ООО "Типография "Печатных Дел Мастер", 2020. - 320 с.).

В настоящее время многие хирурги отдают предпочтение сбалансированной КДО, которая заключается в одномоментном удалении латеральной и медиальной стенок орбиты, что позволяет значительно снизить риск развития послеоперационной диплопии, что часто наблюдается при изолированной медиальной КДО вследствие значительного смещения глазного яблока медиально и книзу. Среди существующих на сегодняшний день методик КДО, глубокая латеральная КДО обеспечивает значительное увеличение объема орбиты и сопровождается значительно меньшей частотой послеоперационных осложнений (Goldberg RA, Perry JD, Hortaleza V, Tong JT. Strabismus after balanced medial plus lateral wall versus lateral wall only orbital decompression for dysthyroid orbitopathy. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. 2000; 16 (4): 271-277. https://doi.org/10.1097/00002341-200007000-00004).

Известен способ хирургического лечения больных с эндокринной офтальмопатией в стадии декомпенсации, включающий скелетирование наружной стенки орбиты до уровня нижней глазничной щели и формирование отверстия в средней части стенки с дальнейшим его расширением: книзу - до нижней глазничной щели с вовлечением последней, кверху - до верхней глазничной щели и слезной ямки крыши глазницы, кнутри - до глазничной поверхности основной кости с резекцией последней, завершают операцию рассечением надкостницы (патент RU 2758680, 01.02.21). Недостатками данного способа являются рассечение передней порции височной мышцы при получении доступа с риском получить нарушение ее функции, угроза развития геморрагических осложнений и нарушения иннервации отдельных структур глазного яблока вследствие остеодеструкции в зоне верхней и нижней глазничных щелей с риском повреждения сосудисто-нервных стволов, проходящих через нее, а также ограниченный доступ к глубокой части наружной стенки орбиты, что может привести к недостаточному объему удаления кости данной области и развитию ликвореи вследствие повреждения твердой мозговой оболочки.

Ближайшим аналогом предлагаемого способа является способ глубокой латеральной КДО, при котором дополнительный объем декомпрессии орбитального содержимого достигается путем формирования скошенного профиля заднего ребра костного «окна» в проекции брюшка наружной прямой мышцы глаза с обнажением твердой мозговой оболочки ультразвуковым остеодеструктором до 10 мм (патент RU 2742799, 10.02.2021). В некоторых случаях у пациентов с тяжелой формой ЭОП и оптической нейропатией выполнение изолированной глубокой латеральной КДО, несмотря на максимальный объем удаления кости с обнажением твердой мозговой оболочки, может не дать клинически значимого уменьшения компрессии зрительного нерва отечными мягкими тканями у вершины орбиты и, соответственно, улучшения зрительных функций.

У некоторых пациентов с эндокринной офтальмопатией по данным МСКТ орбит обнаруживается анатомический вариант клиновидной пазухи с ее расширением в виде слепого широкого костного канала в составе большого крыла клиновидной кости. В проекции данного расширения удаляется костная ткань с широким обнажением слизистой оболочки клиновидной пазухи, что позволяет достичь дополнительного объема декомпрессии орбиты за счет экспансии мягких тканей в костное расширение клиновидной пазухи. При обнажении слизистой оболочки необходимо исключить ее повреждение во избежание развития гемосинуса, что достигается при выполнении данного этапа с помощью ультразвукового остеодеструктора. Освобождение дополнительного объема при декомпрессии может быть особенно полезно пациентам с оптической нейропатией вследствие эндокринной офтальмопатии в случаях, когда при обследовании на дооперационном этапе (согласно данным лучевых методов исследования) обнаружены особенности анатомии наружной стенки орбиты, которые тем или иным образом ограничивают объем костной декомпрессии орбиты, а также способны привести к серьезным осложнениям при остеодеструкции большого объема. К подобным особенностям можно отнести небольшую толщину и длину наружной стенки орбиты, наличие костных каналов большого диаметра, содержащих сосудисто-нервные пучки связанные со средней черепной ямкой, аномальные диплоические венозные каналы в составе потенциальных зон резекции большого крыла клиновидной кости и др.

Задачей изобретения является дальнейшее развитие техники глубокой латеральной КДО при эндокринной офтальмопатии, осложненной оптической нейропатией.

Техническим результатом предлагаемого способа является получение дополнительного объема КДО с более значимым снижением внутриорбитального давления и компрессии зрительного нерва.

Технический результат достигается за счет формирования дополнительного костного пространства и экспансии мягких тканей в костное расширение клиновидной пазухи.

Наличие расширения клиновидной пазухи в составе глубокой части наружной стенки орбиты у пациентов с тяжелой формой ЭОП и оптической нейропатией и обнажение слизистой оболочки данного расширения при выполнении глубокой латеральной КДО с максимальным расширением костного «окна» дает возможность получить необходимый объем декомпрессии мягких тканей, не прибегая к дополнительному оперативному вмешательству в виде костной редекомпрессии наружной стенки орбиты с удалением ее переднего края или костной декомпрессии других стенок орбиты, что, наряду с достижением необходимого результата, значительно повышает риски послеоперационных осложнений.

Альтернативой высокоскоростной хирургической дрели для выполнения остеотомии при КДО выступает применение ультразвукового остеодеструктора. (Cho RI, Choe СН, Elner VM. Ultrasonic bone removal versus high-speed burring for lateral orbital decompression: comparison of surgical outcomes for the treatment of thyroid eye disease. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2010 Mar-Apr; 26 (2): 83-7. doi: 10.1097/IOP.0b013e3181b8e614). Он эмульгирует кость, одновременно обеспечивая ирригацию и аспирацию операционного поля, а также снижает вероятность повреждения мягких тканей орбиты. Существенным преимуществом ультразвукового остеодеструктора является безопасность использования в более узких хирургических пространствах и возможность избежать непреднамеренного обнажения и повреждения твердой мозговой оболочки, сопровождаемого ликвореей и геморрагическими осложнениями, за счет повышения точности и безопасности остеодеструкции в глубокой части орбиты и условиях недостаточной визуализации.

Полученная зона обнажения расширяется с помощью ультразвукового остеодеструктора, что приводит к дополнительному снижению внутриорбитального давления и компрессии зрительного нерва в задней части орбиты. При обнажении слизистой оболочки необходимо исключить ее повреждение во избежание развития гемосинуса, что достигается при выполнении данного этапа с помощью ультразвукового остеодеструктора.

Способ осуществляют следующим образом.

У пациента с показаниями для декомпрессии орбиты проводят формирование костного «окна» в латеральной стенке орбиты с удалением «треугольника» большого крыла клиновидной кости ультразвуковым остеодеструктором. Формируют дополнительное костное пространство в проекции расширения клиновидной пазухи до обнажения ее слизистой оболочки. Расширяют зону обнажения с помощью ультразвукового остеодеструктора.

Клинический пример

Пациентка С., 64 года. Диагноз: Эндокринная офтальмопатия. Оптическая нейропатия. Длительность заболевания 4 года. До операции пациентка получила курс стероидной пульс-терапии (суммарно 9 г метипред в/в), курс радио-йод терапии без положительного эффекта. с временным положительным эффектом, была проведена тиреоидэктомия. Консервативное лечение оказалось неэффективным, у пациентки нарастал экзофтальм, резко снизилась острота зрения на оба глаза. Пациентка поступила в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» для проведения хирургического лечения - глубокой костной декомпрессии латеральной стенки орбиты. При осмотре отмечался отек век, выраженный экзофтальм, ретракция верхнего и нижнего века, несмыкание глазной щели. При экзофтальмометрии по Гертелю выстояние правого глаза 25 мм, левого 24 мм. Правый глаз отклонен кнаружи с вертикальным компонентом книзу на 10-15 градусов, левый - девиация с вертикальным компонентом в пределах 5 градусов. Движение глаз ограничено во всех отведениях, кверху практически отсутствует. Роговица прозрачная, на 1/3 нижней ее части кератопатия. Передний отрезок и хрусталик без особенностей. Плавающие помутнения в стекловидном теле. На глазном дне начальные явления застойного диска зрительного нерва. Острота зрения на правый глаз составляла 0,8, на левый 0,5. По данным МСКТ орбит: со стороны правой орбиты, в проекции задне-нижней части большого крыла клиновидной кости обнаружено латеральное расширение клиновидной пазухи в виде широкого костного канала протяженностью 25 мм и диаметром просвета 5 мм, слепо заканчивающегося под внутренним кортикальным слоем наружной стенки орбиты, значительное увеличение экстраокулярных мышц и ретробульбарной клетчатки (Фиг. 1абв - МСКТ пациентки С. Расширение клиновидной пазухи в составе большого крыла клиновидной кости до операции: аксиальная проекция (а); сагиттальная проекция (б); косая корональная проекция (в)). По данным компьютерной периметрии отмечалось расширение слепого пятна, наличие центральных и периферических скотом.

Пациентке была произведена операция глубокой костной декомпрессии наружной стенки правой орбиты по предложенному способу. В условиях интубационного наркоза произвели S-образный разрез кожи в наружной части верхнего века, который продолжили на 30 мм кнаружи от латерального кантуса. Тупо развели мягкие ткани, и осуществили доступ к надкостнице наружной стенки орбиты. Ножом произвели ее разрез. Орбитальную надкостницу височной и орбитальной поверхности отсепаровали распатором. Выполнен гемостаз. В орбиту между надкостницей и орбитальной поверхностью наружной стенки установили зеркало 16 мм. Сагиттальной пилой произвели 2 сквозных разреза скуловой кости и скулового отростка лобной кости: первый - в 6 мм от переднего края наружной стенки орбиты от скулолобного шва до границы в проекции нижней стенки орбиты, второй - под углом 45° относительно первого разреза, от нижней его части. Молотком и долотом «выламывали», затем кусачками Люэра удаляли en block фрагмент наружной стенки. Далее сформированное костное «окно» расширили при помощи костных выкусывателей путем остеотомии по большому крылу клиновидной кости до ее «треугольника». Далее при помощи хирургической дрели (Stryker, США) с борами различного профиля и диаметра удалили основной объем «треугольника» клиновидной кости, тем самым костное «окно» было увеличено до 30×28 мм. Костным воском осуществляли гемостаз поверхности кости. С применением ультразвукового остеодеструктора Sonopet® (Stryker Medtex K.K., Япония) с насадками (Spetzlerclaw шириной 2,8 мм) костное «окно» расширили до размеров 31×30 мм. Резекцию кости продолжали вплоть до обнажения твердой мозговой оболочки в проекции передней и средней черепных ямок. Далее, по завершении резекции основного объема «треугольника» клиновидной кости в нижней его части, при помощи ультразвукового остеодеструктора обнажили слизистую оболочку расширения клиновидной пазухи, которое предварительно было обнаружено по данным предоперационного КТ орбит. Зону обнажения слизистой оболочки расширения клиновидной пазухи увеличили до 9 мм (Фиг. 2 - Интраоперационное фото пациентки С. Обнажение расширения клиновидной пазухи в большом крыле клиновидной кости, зона демаркирована пунктиром. Зеркало защищает содержимое орбиты (1); отсепарированная надкостница (2)). Глубина резекции кости от переднего края орбиты до участка обнажения слизистой оболочки в нижней части орбиты составила 35 мм. Орбитальную надкостницу вскрыли, после этого наблюдалась экспансия орбитальной жировой клетчатки в сформированное дополнительное костное пространство. По завершении операции установили вакуумный дренаж. В области доступа наложен 1 аппроксимирующий и 7 внутренних, сводящих мягкие ткани, шва (викрил 4/0). На кожу непрерывный шов (пролен 5/0). На веки в медиальной трети глазной щели наложен узловой шов (пролен 5/0). Давящую повязку наложили на сутки. Через 3 месяца на контрольном осмотре выстояние правого глаза составило 22 мм. Таким образом, удалось добиться уменьшения экзофтальма на 4 мм. Острота зрения повысилась до 1,0. По данным МСКТ визуализировалось костное окно с обнажением расширения клиновидной пазухи (Фиг. 3абв - МСКТ пациентки С. Расширение клиновидной пазухи в составе большого крыла клиновидной кости после операции: аксиальная проекция (а); сагиттальная проекция (б); косая корональная проекция (в)). Пациентке было запланировано проведение ЛКДО слева. По данным компьютерной периметрии, отмечалось наличие единичных периферических скотом. Пациентка находится под наблюдением на протяжении 2-х месяцев: сохранение остроты зрения на послеоперационном уровне, выполнена операция по коррекции косоглазия.

Таким образом, предложенный модифицированный способ глубокой латеральной КДО при оптической нейропатии у пациента с ЭОП позволяет добиться улучшения зрительных функций, уменьшения экзофтальма за счет максимального удаления костной ткани в области «треугольника» большого крыла клиновидной кости и дополнительного костного пространства в проекции расширения клиновидной пазухи, что позволяет снизить внутриорбитальное давление и, как следствие, уменьшить компрессию зрительного нерва в задней части орбиты.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для глубокой латеральной костной декомпрессии орбиты. Для этого проводят формирование костного «окна» в латеральной стенке орбиты с удалением «треугольника» большого крыла клиновидной кости ультразвуковым остеодеструктором. Формируют дополнительное костное пространство в проекции расширения клиновидной пазухи до обнажения ее слизистой оболочки. Расширяют зону обнажения с помощью ультразвукового остеодеструктора. Изобретение обеспечивает получение дополнительного объема костной декомпрессии орбиты с более значимым снижением внутриорбитального давления и компрессии зрительного нерва. 1 пр., 3 ил.

Способ латеральной декомпрессии орбиты, включающий формирование костного «окна» в латеральной стенке орбиты с удалением «треугольника» большого крыла клиновидной кости ультразвуковым остеодеструктором, отличающийся тем, что формируют дополнительное костное пространство в проекции расширения клиновидной пазухи до обнажения ее слизистой оболочки и расширяют зону обнажения с помощью ультразвукового остеодеструктора.