Способ аугментации нижнего края орбиты Российский патент 2024 года по МПК A61B5/00 A61B17/00 A61B17/80 A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для аугментации (увеличения объема) нижнего края орбиты.

Пространственное взаимоотношение орбиты и глазного яблока является одним из факторов, влияющих на положение нижнего века и эффективность смыкания глазной щели, а также на результаты хирургической коррекции аномалий положения век (выворота, ретракции) и лагофтальма.

Нижний край орбиты и передняя поверхность верхней челюсти служат базисом для орбитального содержимого, включая глазное яблоко, периорбитальной области и средней зоны лица.

С возрастом развивается птоз мягких тканей средней зоны лица вследствие атрофических и гравитационных изменений. Это может снизить эффективность операций по коррекции положения нижнего века из-за его постепенного опущения под воздействием нижележащих тканей. Птоз и атрофия мягких тканей средней зоны лица также особенно выражены при параличе мимических мышц и создают сложности при коррекции паралитического лагофтальма (Груша Я.О., Фетцер Е.И., Федоров А.А. Паралитический лагофтальм. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2019).

Еще одним фактором, способствующим опущению нижнего века, является отрицательный орбитальный вектор - состояние, при котором передняя поверхность глазного яблока располагается кпереди относительно скулового возвышения (англ. «malar eminence») (Jowett N. (2023). Lower Eyelid Management in Facial Paralysis. Facial plastic surgery: FPS, 39(1), 47-52. https://doi.org/10.1055/s-0042-1759616).

В настоящий момент нет общего мнения об изменениях нижнего края орбиты и верхней челюсти при инволюции лицевого скелета. По данным некоторых авторов, происходит резорбция подглазничного края верхней челюсти с последующим его смещением вниз и кзади, что может вносить вклад в растяжение тканей нижнего века, в формирование глазнично-щечной складки и развитие выворота из-за наличия негативного вектора взаимоотношений между этими структурами (Ананян С.Г., Гветадзе Ш.Р. Основные концепции лицевого старения. Стоматология. 2013; 92(2):81-86).

Особые технические сложности возникают при проведении статических операций на нижнем веке при отрицательном векторе. Нередко даже наружная тарзорафия приводит к ретракции нижнего века. Операции, направленные на укорочение, лифтинг нижнего века и даже средней зоны лица могут оказаться неэффективными.

В связи с этим становятся актуальными разработка и изучение способов аугментации нижнего края орбиты для частичной компенсации отрицательного орбитального вектора, создания опоры для мягких тканей нижней периорбитальной области.

Известны различные способы аугментации нижнего края орбиты: применение инъекционных филлеров, пересадка жирового трансплантата, постановка имплантатов нижнего края орбиты ауто-, алло-, синтетических материалов, постановка имплантата нижнего края орбиты в комбинации с подвешиванием щеки (субпериостальная подтяжка средней зоны лица), а также различные виды остеотомий, применяемых в ортогнатической хирургии (Terino, Е.О., & Edwards, М.С. (2008). Alloplastic contouring for suborbital, maxillary, zygomatic deficiencies. Facial plastic surgery clinics of North America, 16(1), 33-v. https://doi.org/10.1016/i.fsc.2007.09.006; Yaremchuk, M.J., Doumit, G., & Thomas, M. A. (2011). Alloplastic augmentation of the facial skeleton: an occasional adjunct or alternative to orthognathic surgery. Plastic and reconstructive surgery, 127(5), 2021-2030. https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e31820e9263).

Известен способ аугментации нижнего края орбиты с помощью липофилинга (Liu Y, Wang Y, Cai С, Wu X and Wang H (2023) Application of infraorbital rim augmentation with pocket fat filling to correct tear trough deformity. Front. Surg. 10:1112402. https://doi.org/10.3389/fsurg.2023.1112402). Удаленный орбитальный жир измельчают, тупо отделяют поднадкостничный карман в области вокруг носослезной борозды. Тупую диссекцию проводят поднадкостнично в восходящем направлении (на 3 мм выше нижнего края орбиты) и вдоль глазничной поверхности, чтобы создать карман для заполнения жиром. Подготовленный жир вводят под надкостницу. Если удаленного во время блефаропластики жира недостаточно, вводят жир из других областей, например бедра. Недостатками данного способа являются риск повреждения глазодвигательных мышц, орбитальной гематомы, неудовлетворительный косметический результат (временное усиление мелких морщин, темные круги под глазами, образование уплотнений).

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, при котором используют имплантат из полиэтилена (Hwang, S.М., Park, S.Н., Lee, J.S., Kim, H.D., Hwang, M.K., & Kim, M.W. (2016). Improvement of Infraorbital Rim contour Using Medpor. Archives of craniofacial surgery, 17(2), 77-81. https://doi.org/10.7181/acfs.2016.17.2.77), при котором осуществляют субцилиарный разрез, рассечение надкостницы, обнажают нижний край орбиты. Полиэтиленовый имплантат обрезают до нужной ширины и длины в соответствии с индивидуальной потребностью в увеличении нижнего края орбиты. Имплантат слегка сгибают, и одну часть помещают на переднюю поверхность нижнего края орбиты. Другую часть имплантата помещают на нижнюю стенку орбиты. Фиксацию имплантата к нижнему краю орбиты осуществляют с помощью биодеградируемых или титановых винтов. Недостатками данного способа являются риск развития инфекционных осложнений, повреждения глазодвигательных мышц, орбитальной гематомы, контурирования имплантата, нарушений чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва, необходимость моделирования имплантата интраоперационно.

Интраоперационное моделирование имплантата вынужденно повышает продолжительность вмешательства, сопровождается ухудшением характеристик поверхности имплантата, может привести к необратимым изменениям прочностных характеристик имплантата, а также попаданию при его постановке частиц материала в ткани ложа нижней стенки орбиты, что увеличивает риски инфицирования и других имплантат обусловленных осложнений.

Субцилиарный доступ чреват появлением втянутого рубца в месте разреза, ретракции нижнего века из-за формирования плоскостного рубца, вовлекающего кожу, глазничную перегородку и ретракторы нижнего века, что крайне нежелательно особенно при лагофтальме, где и так существуют проблемы с веками, а новые рубцы могут усилить дислокацию нижнего века и привести к еще большему ухудшению биомеханики век.

Задачей предлагаемого изобретения является усовершенствование способа аугментации нижнего края орбиты с помощью имплантата.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является снижение травматичности вмешательства.

Технический результат достигается за счет применения индивидуального имплантата на основе стереолитографической модели и трансконъюнктивального доступа с нижним кантолизом для размещения имплантата.

Применение имплантата на основе стереолитографической модели обеспечивает уменьшение травматичности оперативного вмешательства, т.к. имплантат заранее изготавливается с учетом анатомических характеристик конкретного пациента, нет необходимости корректировать форму имплантата интраоперационно, сокращается время установки и корректировки формы и положения имплантата, имплантат огибает подглазничное отверстие верхней челюсти, что уменьшается риск повреждения подглазничного нерва и нарушения чувствительности в зоне его иннервации.

Использование трансконъюнктивального доступа с нижним кантолизом уменьшает риск развития рубцового выворота, который часто осложняет субцилиарный доступ, что также снижает травматичность вмешательства.

Имплантат изготавливается из порошковой смеси титанового сплава ВТ-6, характеризующейся высокой биоинтеграцией, бионертностью, устойчивостью к деформациям и частичной резорбции в послеоперационном периоде. (Страумал Б.Б., Горнакова А.С, Кильмаметов А.Р., Рабкин Е., Анисимова Н.Ю., Киселевский М.В. (2020) Сплавы для медицинских применений на основе β-титана. Известия вузов. Цветная металлургия. 6, 52-64. https://doi.org/10.17073/0021-3438-2020-6-52-64; Сахвадзе Ж.С., Киквадзе О.Г. (2018) Моделирование остаточных напряжений в тазобреднном суставе из титанового сплава ВТ-6, возникающих при лазерно-ударно-волновой обработке. Вестник научно-технического развития. 5 (129), 27-40. https://doi.org/10.18411 /vntr2018-129-4)

Способ осуществляется следующим образом

Предварительно проводят мультиспиральную компьютерную томографию лицевого черепа. Создают на ее основе 3-D модель и индивидуальную стереолитографическую модель, повторяющую топографию нижнего края орбиты, его передней и орбитальной поверхности. В соответствии с моделью изготавливают индивидуальный имплантат из смеси титанового порошка «ВТ-6». Операционный доступ выполняют трансконъюнктивально с нижним кантолизом. Рассекают и обнажают надкостницу передней поверхности нижнего края орбиты, устанавливают на него имплантат, осуществляют костную фиксацию с помощью винтов.

Клинический пример

Пациентка Н. (50 лет) обратилась в ФГБНУ «НИИГБ им М.М. Краснова» с жалобами на ощущение сухости в правом глазу, покраснение, слезотечение, несмыкание век справа. Диагноз при поступлении: OD Паралитический лагофтальм. Из анамнеза известно, что в 2020 г проведена операция - удаление опухоли правого мосто-мозжечкового угла. Сразу после операции возникли правосторонняя прозоплегия, лагофтальм на правом глазу. В 2020 г. проведены микрохирургическая пластика правого лицевого нерва, кросс пластика. Пациентка периодически отмечала покраснение правого глаза, использовала слезозаменители, мази-кератопротекторы. В марте 2023 г перенесла кератит на этом глазу, проводилось консервативное лечение.

При осмотре правый глаз: отрицательный орбитальный вектор, ширина глазной щели 12 мм, расстояние от рефлекса роговицы до края верхнего века 5 мм, расстояние от рефлекса роговицы до края нижнего века 7 мм, расстояние от нижнего лимба до края нижнего века 2 мм, ширина глазной щели при взгляде вниз 6 мм, лагофтальма 2 мм, ретракция нижнего века больше выражена латерально, умеренно выраженная конъюнктивальная инъекция..

Левый глаз: отрицательный орбитальный вектор, ширина глазной щели 10 мм, расстояние от рефлекса роговицы до края верхнего века 4.5 мм, расстояние от рефлекса роговицы до края нижнего века 5.5 мм, лагофтальма нет, ширина глазной щели при взгляде вниз 4.5 мм.

Пациентке была выполнена операция по предложенному способу:

Предварительно выполняли мультиспиральную компьютерную томографию лицевого черепа, на ее основе создали 3-D модель и индивидуальную стереолитографическую модель, повторяющую топографию нижнего края орбиты, его передней и орбитальной поверхности, в соответствии с моделью изготовили индивидуальный имплантат из смеси титанового порошка «ВТ-6».

Операцию проводили в условиях интубационного наркоза. Обработка операционного поля раствором антисептика, местная инфильтрационная анестезия раствором Артикаина. Хирургический доступ осуществляли трансконъюнктивально с кантотомией и нижним кантолизом. Радиохирургически провели разрез конъюнктивы в 5 мм от свободного края нижнего века в направлении от латерального к медиальному углу глазной щели, не доходя 7 мм до слезного мясца. Тупо отсепаровывали ткани, обнажили надкостницу нижнего края орбиты. Вскрыли и отсепаровали надкостницу в области нижнего края орбиты. Установили индивидуальный имплантат, фиксировали с помощью винтов.

Сформировали наружный угол глазной щели (викрил 5/0). На кожу наложили 4 узловые шва (пролен 5/0). На кожные швы нанесли тетрациклиновую мазь глазную 1%. Асептическая заклейка. Давящая повязка. Послеоперационный период у больной протекал спокойно. Назначены в левый глаз в каплях и мазях антибиотики, противовоспалительные средства.

При осмотре спустя 1 месяц после операции правый глаз: положительный орбитальный вектор, жалоб не предъявляла, положение нижнего века правильное, лагофтальма нет. Конъюнктива бледно-розовая, роговица прозрачная. При осмотре через 6 месяцев положение нижнего века правильное. Лагофтальма нет.

Таким образом, преимущества данного способа: возможность минимально травматичной аугментации нижнего края орбиты, соответствующее сокращение времени оперативного вмешательства и реабилитационного периода.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Выполняют размещение имплантата на крае нижней стенки орбиты, при этом предварительно проводят мультиспиральную компьютерную томографию лицевого черепа, создают на ее основе 3D-модель и индивидуальную стереолитографическую модель, повторяющую топографию нижнего края орбиты, его передней и орбитальной поверхности. В соответствии с моделью изготавливают индивидуальный имплантат из смеси титанового порошка «ВТ-6». Операционный доступ выполняют трансконъюнктивально с нижним кантолизом, рассекают и обнажают надкостницу передней поверхности нижнего края орбиты, устанавливают на него имплантат. Осуществляют костную фиксацию с помощью винтов. Способ обеспечивает снижение травматичности вмешательства. 1 пр.

Способ аугментации нижнего края орбиты, включающий размещение имплантата на крае нижней стенки орбиты, отличающийся тем, что предварительно проводят мультиспиральную компьютерную томографию лицевого черепа, создают на ее основе 3D-модель и индивидуальную стереолитографическую модель, повторяющую топографию нижнего края орбиты, его передней и орбитальной поверхности, в соответствии с моделью изготавливают индивидуальный имплантат из смеси титанового порошка «ВТ-6», операционный доступ выполняют трансконъюнктивально с нижним кантолизом, рассекают и обнажают надкостницу передней поверхности нижнего края орбиты, устанавливают на него имплантат, осуществляют костную фиксацию с помощью винтов.