Способ видеолапароскопической резекции кишечника Российский патент 2024 года по МПК A61B17/94 A61B17/11 

Изобретение относится к медицине, а именно хирургии, и может быть использовано в лечении заболеваний кишечника, требующих выполнения резекции кишки.

Операции на различных отделах кишечника являются одними из основных хирургических вмешательств в различных направлениях хирургии. Резекция кишечника является этапом при операциях в абдоминальной, торакальной хирургии, колопроктологии и онкологии.

Внедрение лапароскопических технологий для лечения хирургической патологии кишечника позволяет снизить объём интраоперационной кровопотери, сократить сроки нахождения в стационаре пациентов и их реабилитации, минимимизировать развитие послеоперационных осложнений.

В настоящее время резекция кишки выполняется аппаратным способ - при помощи линейного эндостеплера (EndoGIA-30), перезаряжаемого одноразовыми кассетами. Принцип аппаратного шва заключается в соединении тканей с помощью металлических скобок.

Далеко не все специалисты используют данный способ, отмечая его недостатки: использование дорогостоящего оборудования (стоимость EndoGIA-30 составляет 27 500 руб и более, стоимость одноразовых кассет составляет от 12 000 рублей за штуку), недостаточная надёжность аппаратного шва, который требует перитонезации.

Руководства по использованию степлеров рекомендуют хирургам придерживаться ряду правил: умеренное очищение стенок кишки от жира в области резекции, создание компрессии тканей перед прошиванием, отсутствие деформации и натяжения сшиваемых тканей и др. Некоторые правила связаны с субъективной оценкой интраоперационной ситуации и личным опытом оператора, поэтому освоение аппаратного способа требует относительно длительного периода обучения.

В связи с наличием у существующего способа недостатков, мы решили предложить новую методику видеолапароскопической резекции кишечника.

Технический результат изобретения: сократить время проведения оперативного вмешательства, удешевить расходный материал, упростить использование оборудования путём усовершенствования методики резекции кишечника.

Способ осуществляется следующим образом

1 этап Видеолапароскопический доступ, расстановка портов, ревизия органов брюшной полости.

Резекция кишки происходит из видеолапароскопического доступа. После наложения карбоксиперитонеума, введения видеолапароскопа и рабочих инструментов производят ревизию органов брюшной полости и определяют патологический участок кишки (Фиг. 1, 2).

2 этап Выделение и пересечение сосудов брыжейки

Ассистент мягким кишечным зажимом осуществляет тракцию кишки вверх по направлению к передней брюшной стенки, оператор при помощи крючка выделяет сосуды брыжейки и перескает сосуды с использованием монополярной коагуляции (Фиг. 3, 4).

3 этап Мобилизация брыжейки кишки с патологическим очагом.

Ассистент мягким кишечным зажимом осуществляет тракцию кишки вверх по направлению к передней брюшной стенки, оператор при помощи крючка мобилизует брыжейку вдоль патологического участка (Фиг. 5)

4 этап Создание петель Рёдера

После мобилизации кишки с патологическим очагом и определения границ резекции кишки производится создание петель Рёдера (Фиг. 6) экстракорпоральным способом, используя рассасывающийся шовный материал 2/0.

5 этап Наложение лигатур - петель Рёдера на кишку (по две с каждой стороны) (Фиг. 7)

В брюшную полость через 10-миллиметровый троакар вводят диссектор с петлей Рёдера. Для создания лигатуры петля проводится за кишку (Фиг. 8), далее конец нити вводится в петлю под кишкой, после чего при помощи тракции нити и эндоскопического диссектора затягивается узел на кишке (Фиг. 9), отступая от патологического участка 0,5 см в здоровую сторону. После в брюшную полость вводят лапароскопические ножницы и срезают оставшуюся нить. Следующая петля Рёдера накладывается рядом таким же образом, отступая от предыдущей в здоровую сторону 0,3-0,5 см. (Фиг. 10) С другого края резекции накладываются аналогичным способом две лигатуры.

6 этап Резекция кишки с патологическим очагом

Между ближними лигатурами с обеих сторон проводится рассечение кишки при помощи ножниц (Фиг. 11, 12). Резецированный макропрепарат удаляется из брюшной полости через минилапаротомный доступ (Фиг. 13, 14).

7 этап Ушивание культей кишки погружным способом.

Обе культи кишки ушиваются погружным способом при помощи Z-образного шва, используя рассасывающийся шовный материал 2/0. Для этого в брюшную полость через 10-миллиметровый троакар вводят иглодержатель с атравматической иглой. (Фиг. 15) После прошивания культи кишки Z-образным швом и затягивания узла иглу с оставшейся нитью срезают лапароскопическими ножницами и извлекают через 10-милиметровый троакар.

8 этап

А) восстановление целостности кишки путем наложения межкишечного однорядного энтеро-энтероанастомоза «бок в бок» (Фиг. 16, 17)

Б) выведение стомы (Фиг. 18)

1. Клинический пример видеолапароскопической резекции кишки с выведением илеостомы.

Больная Ш., 68 лет доставлена в приемный покой ГБУ РО ОКБ с жалобами на задержку стула и газов, боли в животе, тошноту. Появились около 3ёх дней назад. Мочеиспускание не нарушено. Per rectum следы кала на перчатке. Живот подвздут, болезненный во всех отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Страдает хроническими запорами.

По данным УЗИ ОБП определяется усиленная перистальтика петель тонкого кишечника, маятникообразные движения кишечника. По данным РГ ОГК определяются чаши Клойбера, признаки тонкокишечной непроходимости.

Пациентка госпитализирована в 15 х/о, проведена консервативная терапия (инфузионная спазмолитическая терапия, очистительная клизма) - без эффекта. Сохраняются признаки кишечной непроходимости. Принято решение об оперативном вмешательстве в объёме диагностической лапароскопии, дальнейшая тактика - интраоперационно.

После наложения карбоксиперитонеума при ревизии органов брюшной полости в области ректосигмоидного перехода определяется штранг, который перетягивает тонкую кишку в 60 см от св. Трейца. После пересечения штранга при помощи коагуляции произведена оценка патологического участка тонкой кишки - бордово-фиолетовый цвет участка кишки протяженностью около 15 см, без перистальтики, пульсация брыжеечных артерий не определяется.

В тазу серозно-геморрагический выпот - около 200 мл.

Принято решение о резекции тонкой кишки лапароскопическим способом при помощи петли Рёдера.

Установлен дополнительный 10 мм-троакар. Экстракорпоральным способом связана петля Рёдера (используется рассасывающийся шовный материал Vicryl 2/0), наложена на участок кишки в 0,5 см от участка некроза в пределах здоровых тканей. Таким же образом наложено еще 3 лигатуры - одна рядом с первой в пределах здоровых тканей, две другие с другой стороны участка некроза.

Между крайними лигатурами лапароскопичсекими ножницами выполнена резекция патологического участка тонкой кишки, удаление его через минилапаротомный доступ).

Далее была выведена временная илеостома лапароскопичсеким способом. Установлен дренаж. Удаление троакаров, дессуфляция. Ушивание ран, ас.наклейка.

Пациент находился в ОРИТ двое суток для стабилизации состояния. Стома функционирует на 2-е сутки. На 3 сутки переведён в палату, удалён дренаж. На 7 сутки произведено закрытие илеостомы. На 8-е сутки отошли газы, был стул.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 12 сутки.

Созданный нами способ резекции кишки не требует специальных затрат на приобретение дорогостоящего оборудования (в отличие от эндоскопического сшивающего аппарата и расходного материала), что позволяет выполнять данное оперативное вмешательство в условиях хирургического стационара на стандартном оборудовании и инструментах, предназначенных для видеолапароскопичесих операций.

Данная методика технически легко выполнима, более проста и понятна и не требует длительного обучения в отличие от аппаратного способа резекции кишки, что значительно ускоряет время проведения оперативного вмешательства и позволяет использовать ее в условиях как плановой, так и экстренной хирургии.

Видеолапароскопический способ резекции кишки обеспечивает минимальную травматизацию тканей, что помогает быстрой послеоперационной реабилитации пациентов.

Краткое описание чертежей:

Фиг. 1 Исходный вид участка кишки с патологическим очагом (фото)

Фиг. 2 Исходный вид участка кишки с патологическим очагом (схема)

Фиг. 3 Выделение и пересечение сосудов брыжейки (фото)

Фиг. 4 Выделение и пересечение сосудов брыжейки (схема)

Фиг. 5 Мобилизация участка кишки с патологическим очагом (фото)

Фиг. 6 Создание петель Рёдера (схема)

Фиг. 7 Наложение петель Рёдера на участки резекции (схема)

Фиг. 8 Наложение петель Рёдера на участки резекции (фото 1)

Фиг. 9 Наложение петель Рёдера на участки резекции (фото 2)

Фиг. 10 Наложение петель Рёдера на участки резекции (фото 3)

Фиг. 11 Резекция кишки (краевая) (фото 1)

Фиг. 12 Резекция кишки (краевая) (фото 2)

Фиг. 13 извлечение резецированного участка кишки (фото 1)

Фиг. 14 извлечение резецированного участка кишки (фото 2)

Фиг. 15 ушивание культи Z-образным швом (схема)

Фиг. 16 наложение межкишечного однорядного энтеро-энтероанастомоза (схема)

Фиг. 17 наложение межкишечного однорядного энтеро-энтероанастомоза (фото)

Фиг. 18 выведение стомы (фото)

Список литературы:

1. Алексеев, М.В. Методы профилактики несостоятельности колоректального анастомоза (обзор литературы) [Текст] / М.В. Алексеев, Ю.А. Шелыгин, Е.Г. Рыбаков // Колопроктология. - 2015. - №4 (54). - C. 46-56.

2. Ермаков, Д.Ф. Факторы риска несостоятельности аппаратного анастомоза после передней резекции прямой кишки [Текст]: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.17 / Д.Ф. Ермаков. - М., 2012. - 24 c.

3. Клиническая оперативная колопроктология: руководство для врачей [Текст] / под ред. В.Д. Федорова, Г.И. Воробьева, В.Л. Ривкина. - М., 1994. - 432 с.

4. Линёв, К.А. Тактика хирургического лечения несостоятельности швов анастомоза толстой кишки [Текст] / К.А. Линёв, А.А. Высоцкий // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2013. - Т. 14, № 4. - С. 474- 477.

5. Несостоятельность колоректального анастомоза. Современное состояние проблемы (обзор литературы) [Текст] / Д.В. Черданцев [и др.] // Колопроктология. - 2015. - №4 (54) . - C. 57-64.

6. Черниковский Илья Леонидович Ручной колоанальный или аппаратный колоректальный анастомоз? Сравнительный анализ лапароскопических низких резекций прямой кишки // Сибирский онкологический журнал. 2015. №5.

7. Черниковский Илья Леонидович Ручной колоанальный или аппаратный колоректальный анастомоз? Сравнительный анализ лапароскопических низких резекций прямой кишки // Сибирский онкологический журнал. 2015. №5.

8. Хубезов Д.А., Пучков К.В., Пучков Д.К., Огорельцев А.Ю., Игнатов И.С., Родимов С.В., Евсюкова М.А., Кротков А.Р. Применение комплекса технических приемов при выполнении лапароскопической тотальной мезоректумэктомии // Наука молодых - Eruditio Juvenium. 2018. №1.

9. Федотова Виктория Олеговна, Родимов Сергей Викторович Профилактика осложнений анастомоза после лапароскопической тотальной мезоректумэктомии // Наука и образование сегодня. 2018. №8 (31).

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, абдоминальной хирургии, и может быть использовано в лечении заболеваний кишечника, требующих выполнения резекции кишки. Формируют петли Рёдера экстракорпоральным способом. В брюшную полость вводят диссектор с петлей Рёдера, петлю проводят за кишку. Далее конец нити вводят в петлю под кишкой, затягивают узел на кишке, отступая от патологического участка 0,5 см в здоровую сторону. Следующую петлю Рёдера накладывают рядом таким же способом, отступая от предыдущей в здоровую сторону 0,3-0,5 см. С другого края резекции накладывают аналогичным способом две лигатуры. При резекции кишки с патологическим очагом между ближними лигатурами с обеих сторон проводится рассечение кишки с применением ножниц, а резецированный макропрепарат удаляют из брюшной полости через мини-лапаротомный доступ. Способ позволяет улучшить результаты лечения пациентов с хирургическими заболеваниями кишечника, обеспечить быструю послеоперационную реабилитацию, уменьшить риск несостоятельности и прорезывания швов за счёт использования петель Рёдера. 18 ил., 1 пр.

Способ видеолапароскопической резекции кишечника, включающий видеолапароскопический доступ, расстановку портов, ревизию органов брюшной полости, выделение и пересечение сосудов брыжейки, мобилизацию брыжейки кишки с патологическим очагом, резекцию кишки с патологическим очагом, ушивание культей кишки погружным способом, наложение межкишечного однорядного энтеро-энтероанастомоза «бок в бок», выведение стомы, отличающийся тем, что производят создание петель Рёдера экстракорпоральным способом и их наложение на кишку, при этом в брюшную полость вводят диссектор с петлей Рёдера, петлю проводят за кишку, далее конец нити вводят в петлю под кишкой, после чего при помощи тракции нити и эндоскопического диссектора затягивают узел на кишке, отступая от патологического участка 0,5 см в здоровую сторону, после в брюшную полость вводят лапароскопические ножницы и срезают оставшуюся нить, следующую петлю Рёдера накладывают рядом таким же способом, отступая от предыдущей в здоровую сторону 0,3-0,5 см, с другого края резекции накладывают аналогичным способом две лигатуры, при этом при резекции кишки с патологическим очагом между ближними лигатурами с обеих сторон проводится рассечение кишки с применением ножниц, а резецированный макропрепарат удаляют из брюшной полости через мини-лапаротомный доступ.