СПОСОБ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЭКЗЕНТЕРАЦИИ МАЛОГО ТАЗА Российский патент 2023 года по МПК A61B17/94 A61B18/12 A61B17/3201 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, урологии, гинекологии, онкологии и может быть использовано при хирургическом лечении местно-распространенных злокачественных новообразований малого таза.

Уровень техники

При лечении злокачественных новообразований (ЗНО) малого таза (мочевого пузыря, матки, яичников, влагалища, прямой кишки) экзентерация (ЭМТ) является адекватным и обоснованным оперативным вмешательством. Чаще всего хирургический вариант лечения является единственно возможным способом помощи данной категории пациентов. Учитывая значительную вариацию выраженности патологического процесса, необходимо использовать четкий алгоритм хирургического лечения.

Существуют различные публикации, описывающие выполнение ЭМТ при разных патологиях.

Известен способ экзентерации малого таза с одномоментным восстановлением непрерывности мочевыводящих путей и кишечника при лечении первичных или рецидивирующих местнораспространенных ЗНО органов малого таза с распространением на треугольник Льето мочевого пузыря; наличие выраженного параканкрозного воспаления с инфильтрацией соседних органов и тканей, образованием свищей или гнойных полостей, неразделимых конгломератов; постлучевых и постоперационных мочепузырно-кишечных и мочепузырно-влагалищных свищей, которые не удается ликвидировать восстановительными операциями. Этапы оперативного вмешательства включали лапаротомию, ревизию - создание адекватного операционного доступа с 4-мя расширителями Сигала, ревизию органов брюшной полости, лимфоузлов, по показаниям срочное цитологическое и гистологическое исследования. (И.Р. Аглуллин с соавторами «Технические аспекты эвисцераций органов малого таза», Поволжский онкологический вестник, 4’2015). Недостатком данного способа лечения является техника выполнения оперативного вмешательства с использованием лапаротомического доступа, что в свою очередь наносит значительно большую хирургическую травму для пациента.

Известен способ разработки алгоритма комплексного лечения больных местнораспространенным раком органов малого таза с наличием или отсутствием осложнений онкологического процесса (Васильченко М.В., Современная тактика хирургического лечения местнораспространенных опухолей малого таза: дис. докт. мед. наук: 14.01.17, 24.01.12: защищена 2017 году). Недостатком данного способа лечения является также техника выполнения оперативного вмешательства с использованием лапаротомического доступа, что, в свою очередь, наносит значительно большую хирургическую травму для пациента.

Наиболее близким аналогом является способ лапароскопической экзентерации малого таза (ЭМТ), включающий следующие этапы операции: доступ, расстановка рабочих троакаров, адгезиолизис; определение распространенности опухолевого процесса, резектабельности; мобилизация и удаление органокомплекса, вовлеченного в опухолевый процесс, с лимфодиссекцией; реконструктивный этап; извлечение препарата (Галлямов Э.А. с соавторами «Техническая разработка лапароскопической экзентерации малого таза» Альманах клинической медицины. 2018;46(6):631–9. doi: 10.18786/2072-0505-2018-46-6-631-639). Способ включает вход в брюшную полость оптическим троакаром 10 мм на 3–4 см выше пупка, уровень карбоксиперитонеума на уровне 10–12 мм рт. ст., классическое расположение троакаров: рабочие троакары по параректальным линиям на уровне оптического троакара - 2 порта 5 мм, по левой передней аксилярной - порт 12 мм, по правой - порт 5 мм. При выраженном спаечном процессе вход в брюшную полость осуществляется через «оптическое окно», которое перед операцией определяется с помощью УЗИ. При определении резектабельности оценивалась вовлеченность в опухолевый процесс сосудистых структур (общие и наружные подвздошные артерии). При диссекции вблизи сосудистых структур использовались «холодные» ножницы. Вышеописанный метод описывает вариант выполнения лапароскопической экзентерации. Недостатками ближайшего аналога являются отсутствие описания четкого алгоритма тактики ведения пациентов при различных вариантах ЭМТ, отсутствие адекватной визуализации органов малого таза и кровеносных сосудов, вследствие чего высока вероятность кровотечения и травматизации.

Задача, на решение которой направлено заявленное решение, состоит в создании четкого алгоритма тактики ведения пациентов при различных вариантах ЭМТ, обеспечении адекватной визуализации органов малого таза и кровеносных сосудов, снижении вероятности кровотечения и травматизации в процессе оперативного вмешательства.

Раскрытие сущности изобретения

Техническим результатом заявленного способа является разработка тактики ведения пациентов при ЭМТ, что позволяет сократить кровопотерю, снизить частоту ранних послеоперационных осложнений, уменьшить болевой синдром, сократить сроки стационарного лечения за счет выполнения хирургических мероприятий в определенной последовательности и обеспечении адекватной визуализации органов малого таза посредством расстановки троакаров меньшего диаметра в строго определенных точках.

Указанный технический результат реализуется за счет следующей последовательности действий. Проводят диагностическую лапароскопию через троакар, установленный в параумбиликальной области. При выявлении спаечного процесса выполняют адгезиолизис. При отсутствии спаечного процесса при проведении диагностической лапароскопии или после адгеолизиса устанавливают 4 дополнительных порта: два троакара по 5 мм в правой и левой подвздошных областях, два 10 мм троакара между умбиликальной и правой и левой подвздошных областей по латеральным краям прямых мышцы живота. Оценивают вовлеченность в патологический процесс органов малого таза и кровеносных сосудов: общих и наружных подвздошных артерий и вен.

Затем осуществляют мобилизацию патологического органокомплекса: органов малого таза, вовлеченных в патологический процесс. В случае вовлечения вышеуказанных кровеносных сосудов в патологический процесс лапароскопическое вмешательство прекращают, проводят лапаротомию и осуществляют резекцию пораженных участков сосудов с последующим протезированием, затем выполняют экзентерацию патологического органокомплекса.

В случае, если общие и наружные подвздошные артерии и вены интактны, производят лапароскопическое удаление патологического органокомплекса вместе с лимфатической тканью единым блоком, после чего осуществляют реконструктивный этап операции.

При мобилизации и выделении органокомплекса у стенок полых органов и крупных кровеносных сосудов, используют «холодные» ножницы.

При отсутствии риска повреждения стенки полых органов и крупных кровеносных сосудов мобилизацию и выделение выполняют посредством биполярной коагуляции и ультразвукового скальпеля.

Осуществление изобретения

Все пациенты с уже установленным диагнозом местно-распространенное ЗНО малого таза тщательно обследуются и обсуждаются на междисциплинарном консилиуме на предмет возможности выполнения хирургического вмешательства. Также проводится предоперационная подготовка кишечника, санация мочевых путей.

Ход операции: больного располагают в положении на спине, ноги раздвинуты на 30-40 градусов в зависимости от конституции тела для возможности интраоперационного доступа к промежности и исключения позиционного сдавления, образования пролежней и профилактики плекситов. Обе руки приведены к телу. Для планирования лапароскопической операции требуется установка троакаров в строго определенных точках для создания максимально возможной визуализации области малого таза. В случае прогнозируемого спаечного процесса брюшной полости первый троакар устанавливают с использованием метода «акустического окна», либо если такового не наблюдается, то используют доступ по Хасону (минилапаротомия). В случае, если спаечный процесс не подразумевается, то на первом этапе выполняют диагностическую лапароскопию, при этом доступ в брюшную полость осуществляется через параумбиликальную область. В случае выявления спаечного процесса осуществляют адгезиолизис. При отсутствии спаечного процесса, или после адгезиолизиса устанавливают 4 дополнительных порта: два троакара по 5 мм в правой и левой подвздошных областях, два 10 мм троакара между умбиликальной и правой и левой подвздошных областей по латеральным краям прямых мышцы живота справа и слева. Расстановка 5 мм и 10 мм троакаров в строго определенных точках обеспечивает адекватную визуализацию органов малого таза и кровеносных сосудов, что позволяет сократить кровопотерю, снизить частоту ранних послеоперационных осложнений, уменьшить болевой синдром, сократить сроки стационарного лечения.

После формирования доступа проводят оценку области предполагаемого оперативного вмешательства - область малого таза. После этого переходят к аблативному этапу - мобилизации, выделению и удалению патологического органокомплекса. В первую очередь производят мобилизацию и оценку вовлеченности в патологический процесс крупных сосудов: общих, наружных подвздошных артерий и вен. В случае вовлечения вышеуказанных сосудистых магистралей дальнейшее лапароскопическое вмешательство прекращают и проводят лапаротомию, осуществляют резекцию пораженных участков сосудов с последующим протезированием. Затем выполняют экзентерацию патологического органокомплекса.

Если сосуды интактны, то проводят оценку и дальнейшую мобилизацию органов малого таза, вовлеченных в патологический процесс. При вовлечении мочевого пузыря производят резекцию мочевого пузыря или отсечение мочеточников с формированием уретерокатанеостомы. При вовлечении кишечника выполняют резекцию тонкого или толстого кишечника с формированием анастомозов, либо выведение кишечной стомы. Производят мобилизацию и выделение всего органокомплекса вместе с лимфатической тканью: области общих, наружных, внутренних подвздошных, запирательных, крестцовых и тазовых лимфоузлов единым блоком. При мобилизации и выделении органокомплекса используют разные виды энергии: ультразвуковой скальпель, биполярную коагуляцию, «холодные» ножницы. Выбор энергии зависит от состояния тканей. Для профилактики ишемии тканей, при непосредственной близости к стенке полого органа или кровеносного сосуда, используют «холодные» ножницы в случае необходимости реконструкции поврежденного органа. При отсутствии риска перфорации полых органов и стенки кровеносного сосуда мобилизацию и выделение осуществляют с помощью биполярной коагуляции и ультразвукового скальпеля. После окончания аблативного этапа начинается реконструктивная часть: выбор и формирование соответствующего метода деривации мочи: ортотопический или гетеротопический мочевой пузырь, нефростомия или уретерокутанеостомия, выбор и восстановление пассажа кишечного отделяемого: кишечный анастомоз или формирование кишечной стомы. Все этапы проводятся лапароскопическим доступом.

Клинический пример №1.

Больная Д., 54 года. Диагноз: Рак шейки матки рT2aN0M0, G1, IIA ст. (муцинозная аденокарцинома цервикального канала) (Экстирпация матки с придатками 23.05.2016г). Химиолучевая терапия: 3 курса химиотерапии (капецитабин), курс 3D конформной дистанционной лучевой терапии (РОД - 2,5 Гр, СОД - 40 Гр), 5 сеансов внутриполостной лучевой терапии (РОД - 4 Гр, СОД - 20 Гр; 08.2016г). Рецидив заболевания (культя влагалища) (05.2017г). Лучевой цистит. Лучевой язвенный проктит. Выполнена операция: Лапароскопическая тотальная супралеваторная экзентерация малого таза с расширенной лимфодиссекцией. Лапароскопическая аппендэктомия, операция Брикера. Лапароскопическая сигмостомия

При плановом УЗИ органов малого таза в 2016 году выявлено образование шейки матки, подозрение на злокачественное новообразование. По данным цитологического исследования от 19.04.2016 среди элементов крови - бесструктурные слизистые массы, макрофаги, в т.ч. многоядерные, лимфоциты, цилиндрический эпителий, группы клеток кубического эпителия с пролиферацией и дисплазией, и формированием сосочкоподобных структур, эпителиальные клетки с полиморфизмом и атипией ядер, подозрительные по принадлежности к раку типа железистого. 23.05.2016 проведена операция в объеме: экстирпация матки с придатками с тазовой и парааортальной лимфоденэктомией. По данным гистологического исследования: 1. Фибромиомы и аденомиоз тела матки, атрофический эндометрий. Шейка матки: эндо- и эктоцервикс с разрастанием железистых структур с пролиферирующим атипичным эпителием, местами муцинозного типа, строма опухоли фиброзная, преобладает над железистой тканью, опухоль прорастает всю толщу шейки с распростанением в области истмического отдела в окружающие ткани, ростом опухолевых железистых структур по ходу нервных стволов. Маточные трубы и яичники с возрастными изменениями. 2. Фрагменты стенки влагалища с ростом на большем протяжении вышеописанной опухоли. Заключение: Высокодифференцированная муцинозная аденокарцинома шейки матки. pT2b, G1.

Предоперационное обследование:

КТ грудной клетки (от 05.06.2017): Уплотнение в рукоятке грудины - незначительно увеличилось в размерах. Очаговых и инфильтративных изменений в легких, лимфоаденопатии не выявлено

УЗИ брюшной полости (17.05.2017): УЗ-признаки жировой инфильтрации печени и поджелудочной железы. Перегиб желчного пузыря, стенки уплотнены.

УЗИ малого таза (от 17.05.2017): Состояние после экстирпации матки с придатками. Спаечный процесс в малом тазу. Справа по контуру культи гипоэхогенное с не ровными контурами, не четкими контурами 1,99 х 0,83 х 1,6см с единичным сосудом по контуру- МТС?, окружающая клетчатка вокруг культи повышенной эхогенности, размыта

УЗДГ сосудов нижних конечностей (от 28.06.2017): Проходимость глубоких и подкожных вен обеих нижних конечностей сохранена.

Гастроскопия (от 28.06.2017): картина рефлюкс-эзофагита, умеренно выраженного гастродуоденити, папиллита БДС, дуоденогастрального рефлюкса.

Онкомаркеры:

СЕА (от 06.06.2017): 1,53 нг/мл

СА19-9 (от 06.06.2017): 55,44 Ед/мл

СА-125 (от 06.06.2017): 15,30 нг/мл

Цитология - соскоб культи влагалища (от 25.05.2017): Аденокарцинома эндоцервикального типа

Биопсия культи влагалища (24.05.2017): Учитывая клинические данные, несмотря на скудный диагностический маткериал, следует думать о рецидиве железистого рака.

МРТ диффузия всего тела (от 10.05.2017): При исследовании в режиме "Все тело" структурных изменений внутренних органов, поражения костных структур, лимфоаденопатии не выявлено. Изменения в области культи влагалища более вероятно носят постлучевой характер. Данных за активный опухолевый процесс в зоне оперативного вмешательства не получено

МРТ органов малого таза с в/в контрастированием (от 28.06.2017): состояние после комбинированного лечения по поводу рака шейки матки. Послеоперационные изменения, с учетом данных цитологического исследования, МР-картина не исключает рецидива основного заболевания (в области культи, преимущественно справа, на фоне артефактов от металла, выявляется дополнительная структура, с неровными тяжистыми контурами, общими размерами около 17х13х11мм, в структуру которой входит кистозное образование, размерами 6х7мм. В режиме DWI участков ограничения диффузии не выявлено. После контрастного усиления определяется неравномерное накопление контрастного препарата, без признаков "быстрого" вымывания. Тяжистые изменения распространяются на заднюю стенку мочевого пузыря, с наличием ее утолщения до 5,5мм. Так же определяются тяжи, идущие к нижней стенке сигмовидной кишки).

КТ органов малого таза с в/в контрастированием (от 05.06.2017): Органических изменений в органах брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено. Гепатомегалия. Дистрофические изменения печени.

Радиоизотопная сцинтиграфия костей скелета (от 07.06.2017): накопелния контрастного вещества в костях скелета не наблюдается.

Колоноскопия (от 17.05.2017): Эндоскопическая картина наиболее характерна, с учетом анамнестических данных, для лучевого проктита (В нижнеампулярно-среднеампулярном прямой кишки на 6-10 см от анального канала слизистая оболочка умеренно отечна, с множественными питехиями определяются множественные плоские язвы полигональной формы от 3 до 10 мм дно выполнено фибрином переульцерозный вал выражен равномерно с явлениями отека и гиперемии. Биопсия №1-3фр). Патологоанатомическое заключение: Выявленные морфологические изменения могут наблюдаться при хроническом умеренно выраженном лучевом проктите с участками дисплазии эпителия высокой степени (high grade), в стадии обострения.

Сигмоскопия (от 07.06.2017): эрозвиный проктит. Положительная динамика по сравнению с предыдущим исследованием (в нижнеампулярном отделе прямой кишки, на протяжении 3см от анального канала слизистая оболочка умеренно отечна, с множественными петехиями, сохраняются множественные плоские язвы полигональной формы до 3мм, дно выполнено фибрином, периульцерозный вал не выражен переульцерозный вал выражен равномерно с явлениями отека и гиперемии). Сигмоскопия (от 23.06.2017): эрозивный проктит. Положительная динамика по сравнению с предыдущим исследованием: язвы эпителизированы (в нижнеампуллярном отделе прямой кишки, на протяжении 3см от анального канала слизистая оболочка умеренно отечна, с множественными петехиями, на месте выявленных язв - фокусы эпителизации и рубцовая трансформация, с регенераторной грануляцией в виде полипов до 4мм). Патологоанатомическое заключение: Фиброз слизистой оболочки с эрозиями и дисплазией эпителия крипт легкой степени. Относительно лучевой терапии: в направлении на биопсию такие данные не представлены.

Пациентка в положении на спине с приведенными к телу руками, ноги раздвинуты на 30 градусов. Выше пупка разрез кожи 1 см, установлен 10 мм троакар, наложен карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. Заведен лапароскоп. Произведена лапароскопия - данных за выраженный спаечный процесс не получено, в гипогастрии незначительно подпаян большой сальник и петли тонкой кишки после предыдущей лапаротомии. Установлены еще 4 дополнительных троакара: два троакара по 5 мм в правой и левой подвздошных областях, два 10 мм троакара между умбиликальной и правой и левой подвздошных областей по латеральным краям прямых мышцы живота справа и слева. Спайки с передней брюшной стенкой разделены тупым и острым путем. При лапароскопии патологических изменений париетальной брюшины, печени и других видимых органов брюшной полости не выявлено. Над лоном брюшина изменена по типу послеоперационных рубцовых тканей (в анамнезе лапаротомия 2016). Произведен осмотр области магистральных сосудов (общий, наружные подвздошные вены и артерии с обеих сторон). Явной инвазии опухолевого процесса в данной области не визуализируется. Выполнена расширенная лимфодиссекция, границы: латерально генито-феморальные нервы, затем общие подвздошные сосуды от бифуркации аорты, наружные и внутренние подвздошные сосуды, пресакральная лимфоидная ткань и ткань из запирательных ямок. Вся лимфоидная ткань оставлена на макропрепарате. Жировая и лимфоидная ткань в зонах лимфодиссекции изменена, уплотнена, тусклого оттенка - постлучевые изменения. Явно увеличенных лимфоузлов достоверно не определяется. Выделены мочеточники от подвздошных сосудов до надпузырных отделов: слева - мочеточник не изменен, справа - уретерэктазия до 1 см. В проекции задней стенки мочевого пузыря, культи влагалища и прямой кишки определяется плотный, каменистой плотности инфильтрат. В надпузырном отделе оба мочеточника клипированы по 2 клипсы Гемолок, пересечены. Прямая кишка мобилизована со всех сторон до леваторов. Сигмовидная кишка в ректосигмоидном отделе перевязана 2 лигатурами, пересечена. Проксимальная культя мобилизована в брыжейке с сохранение кровоснабжения. С целью максимального радикализма выполнена перитонеумэктомия в объеме париетальной брюшины от пупка до лона и медиальных пупочных складок. Мочевой пузырь мобилизован со всех сторон до культи влагалища. Во влагалище введен указательный палец. При использовании инструментов Blunt Tip 5 мм, Harmonic 5 мм, «холодные» ножницы уретра, мочевой пузырь, культя влагалища и прямая кишка с опухолевым конгломератом отсечены в пределах здоровых тканей. Макропрепарат (мочевой пузырь, культя влагалища с рецидивом, прямая кишка и вся жировая и лимфоидная ткань на препарате) погружены в контейнер. Контейнер извлечен из малого таза через дефект в промежности после резекции влагалища. Дефект уретры, влагалища и прямой кишки ушит викрилом. Выполнена аппендэктомия: на отросток ближе к основанию наложена лигатура (викрил 1), отросток отсечен Лигашу после предварительной мобилизации его брыжейки. Левый мочеточник мобилизован до средней трети. Под корнем брыжейки сигмовидной кишки забрюшинно проведен левый мочеточник. Отступя 25 см от илеоцикального угла, произведена резекция сегмента подвздошной кишки длинной 20 см. С помощью сшивающего аппарата Эшелон (синяя кассета 60 мм) заведенный в кишку через отдельные разрезы кишки по 1 см по противобрыжеечному краю наложен тонкокишечный анастомоз "бок в бок". Разрезы кишки для заведения бранш эндостеплера ушиты двурядными швами (викрил 2/0). Дистальные части клипированных мочеточников отсечены. Концы спатулированы на 15 мм. В мочеточники установлены наружные стенты-интубаторы № 7 Сн, левый косо срезан. Мочеточники с интубаторами проведены в полость сформированного кондуита, наложены анастомозы с приводящим концом кишки (непрерывный шов 4/0 викрил). Сформированный кондуит по Брикеру через расширенный тупым образом до 2 см доступ от троакара выведен на переднюю брюшную стенку справа на границе мезогастральной и умбиликальной области, фиксирован к коже узловыми швами. Брыжейка кишечного сегмента не перекручена, кишка розовая. Натяжения анастомозов нет. Межкишечный анастомоз состоятелен. Через левый расширенный тупым образом до 4 см доступ от троакара выведена на переднюю брюшную стенку на границе мезогастральной и умбиликальной области выведена проксимальная культя сигмовидной кишки, фиксирована к коже узловыми швами. 4 см кишки над кожей, подвески удалены. Лигатура с кишки не снята, вскрытие стомы на следующие сутки. Брыжейка сигмовидной кишки не перекручена, кишка розовая. Один страховой ПВХ дренаж в малый таз через правый латеральный доступ. Десуфляция, троакары удалены под контролем зрения. Послойные швы на рану. Дефицита салфеток, инструментов нет. Асептические повязки. Кровопотеря 600-700 мл. На уростому наклеен мочеприемник, через него же выведены наружные стенты, разделены. Стенты дополнительно фиксированы швами к коже. Проведение операции по заявленному способу позволило сократить кровопотерю, избежать ранних послеоперационных осложнений, уменьшить болевой синдром, сократить сроки стационарного лечения.

Продолжительность послеоперационного стационарного пребывания больного - 13 койко-дней.

Мочеточниковые интубаторы удалены амбулаторно через 4 недели после операции. В послеоперационном периоде пациентке была продолжена химиотерапия. За ближайшие 6 месяцев после операции признаков рецидива опухоли не наблюдалось.

Клинический пример № 2.

Пациент 63 года, в анамнезе неоднократные оперативные вмешательства: лапароскопическая холецистэктомия, резекция желудка по поводу язвы, аппендэктомия. В настоящий момент у пациента имеется местно-распространенный рак мочевого пузыря с вовлечением прямой кишки. Первым этапом хирургического вмешательства проведено УЗИ брюшной стенки, визуализирована «ультразвуковое» окно в левой подреберной области. Произведен разрез кожи 1 см, установлен 10 см троакар. Проведена лапароскопия, визуализирован спаечный процесс с вовлечением тонкого кишечника и большого сальника в проекции белой линии живота и правой подвздошной области после ранее проведенных вмешательств. В левой подвздошной области, свободной от спаечного процесса установлен 5 мм троакар. При помощи холодных ножниц, без повреждения стенки кишки произведен адгезиолизис от передней брюшной стенки. Установлены еще 3 дополнительных троакара: один троакар по 5 мм в правой подвздошной области, два 10 мм троакара между умбиликальной и правой и левой подвздошных областей по латеральным краям прямых мышцы живота. Далее выполнена лапароскопическая ЭМТ согласно заявленному способу. Произведен осмотр области магистральных сосудов (общий, наружные подвздошные вены и артерии с обеих сторон). Явной инвазии опухолевого процесса в данной области не визуализируется. Произведено лапароскопическое удаление патологического органокомплекса (мочевой пузырь, прямая кишка и вся жировая и лимфоидная ткань на препарате единым блоком) с использованием биполярной коагуляции и ультразвукового скальпеля.

Клинический пример № 3.

Пациентка 53 года с местно-распространенным раком шейки матки, в анамнезе проведена гистерэктомия, двусторонняя аднексэктомия с расширенной лимфодиссекцией, химио-лучевая терапия. В настоящий момент наблюдается рецидив в области культи влагалища до 10 см в диаметре, прилежащий к правой стенке малого таза. Установлены еще 4 дополнительных троакара: два троакара по 5 мм в правой и левой подвздошных областях, два 10 мм троакара между умбиликальной и правой и левой подвздошных областей по латеральным краям прямых мышцы живота. Во время лапароскопии при оценке состояния малого таза визуализировано плотное прилежание опухолевого конгломерата к магистральным сосудам справа. Мобилизовать опухолевый конгломерат не представляется возможным без резекции стенки сосуда. В операционную приглашен сосудистый хирург. Проведена лапаротомия, затем выделена правая общая подвздошная артерия и правая наружная подвздошная артерия в пределах здоровых тканей. Затем на сосудистых зажимах проведена резекция части правой общей и наружной подвздошной артерии с дальнейшим протезированием (GoreTex). Проведение операции по заявленному способу позволило сократить кровопотерю, избежать ранних послеоперационных осложнений, уменьшить болевой синдром, сократить сроки стационарного лечения.

Клинический пример № 4.

Пациентка 49 лет, с диагнозом: местно-распространенный рак мочевого пузыря с вовлечением матки. Во время работы в области малого таза визуализирован спаечный процесс с вовлечением петель тонкой кишки. Установлены еще 4 дополнительных троакара: два троакара по 5 мм в правой и левой подвздошных областях, два 10 мм троакара между умбиликальной и правой и левой подвздошных областей по латеральным краям прямых мышцы живота. Вследствие этого лапароскопическая ЭМТ производилась при использовании «холодных» ножниц. В нескольких местах визуализировано повреждение стенки кишки не более 1-2 в диаметре. Произведено ушивание места дефекта при помощи нити викрил 3\0.

Клинический пример № 5.

Пациентка 51 год с местно-распространенным раком шейки матки. Установлены еще 4 дополнительных троакара: два троакара по 5 мм в правой и левой подвздошных областях, два 10 мм троакара между умбиликальной и правой и левой подвздошных областей по латеральным краям прямых мышцы живота. При работе в области левой подвздошной артерии и вены опухолевый конгломерат плотно прилегает к вышеуказанным сосудам. При помощи «холодных» ножниц произведена мобилизация опухолевого конгломерата от артерии, однако при мобилизации от наружной подвздошной артерии сформирован дефект стенки сосуда до 3 мм в диаметре. Благодаря работе «холодными» ножницами дефект стенки ровный, небольшой. При помощи сосудистых клипс и нити пролен 5/0 дефект сосуда герметизирован без конверсии.

Проведение операции по заявленному способу позволило сократить кровопотерю, избежать ранних послеоперационных осложнений, уменьшить болевой синдром, сократить сроки стационарного лечения.

У пациентов во всех приведенных клинических примерах проведение операции по заявленному способу позволило сократить кровопотерю, избежать ранних послеоперационных осложнений, уменьшить болевой синдром, сократить сроки стационарного лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, урологии, гинекологии и онкологии. Проводят диагностическую лапароскопию через троакар, установленный в параумбиликальной области. При выявлении спаечного процесса выполняют адгеолизис. При отсутствии спаечного процесса или после адгеолизиса устанавливают 4 дополнительных порта: два троакара по 5 мм в правой и левой подвздошных областях, два 10 мм троакара между умбиликальной и правой и левой подвздошными областями по латеральным краям прямых мышцы живота. После этого оценивают вовлеченность в патологический процесс органов малого таза и кровеносных сосудов: общих и наружных подвздошных артерий, и вен. Затем осуществляют мобилизацию патологического органокомплекса: органов малого таза, вовлеченных в патологический процесс. При этом, в случае вовлечения вышеуказанных кровеносных сосудов в патологический процесс, проводят лапаротомию и осуществляют резекцию пораженных участков сосудов с дальнейшим их протезированием, после чего выполняют экзентерацию патологического органокомплекса. В случае, если общие и наружные подвздошные артерии, и вены интактны, производят лапароскопическое удаление патологического органокомплекса вместе с лимфатической тканью единым блоком, после чего осуществляют реконструктивный этап операции. Способ позволяет провести хирургические мероприятия в определенной последовательности, обеспечить адекватную визуализацию органов малого таза посредством расстановки троакаров меньшего диаметра в определенных точках, сократить кровопотерю, снизить частоту ранних послеоперационных осложнений, уменьшить болевой синдром, сократить сроки стационарного лечения. 2 з.п. ф-лы, 5 пр.

1. Способ выбора тактики экзентерации малого таза, включающий доступ, расстановку рабочих троакаров, определение распространенности опухолевого процесса, мобилизацию и удаление органокомплекса с лимфодиссекцией и реконструктивный этап, отличающийся тем, что проводят диагностическую лапароскопию через троакар, установленный в параумбиликальной области; при выявлении спаечного процесса выполняют адгеолизис;

при отсутствии спаечного процесса или после адгеолизиса устанавливают 4 дополнительных порта: два троакара по 5 мм в правой и левой подвздошных областях, два 10 мм троакара между умбиликальной и правой и левой подвздошными областями по латеральным краям прямых мышцы живота, после чего оценивают вовлеченность в патологический процесс органов малого таза и кровеносных сосудов: общих и наружных подвздошных артерий и вен;

затем осуществляют мобилизацию патологического органокомплекса: органов малого таза, вовлеченных в патологический процесс;

при этом, в случае вовлечения вышеуказанных кровеносных сосудов в патологический процесс, проводят лапаротомию и осуществляют резекцию пораженных участков сосудов с дальнейшим их протезированием, после чего выполняют экзентерацию патологического органокомплекса;

в случае если общие и наружные подвздошные артерии и вены интактны, производят лапароскопическое удаление патологического органокомплекса вместе с лимфатической тканью единым блоком, после чего осуществляют реконструктивный этап операции.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при мобилизации и выделении органокомплекса у стенок полых органов и крупных кровеносных сосудов используют «холодные» ножницы.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при отсутствии риска повреждения стенки полых органов и крупных кровеносных сосудов мобилизацию и выделение органокомплекса выполняют посредством биполярной коагуляции и ультразвукового скальпеля.