Способ проведения нидлинга при рубцевании фильтрационной подушки после антиглаукомных операций Российский патент 2024 года по МПК A61F9/00 A61F9/07 A61K31/245 A61P27/02 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано с целью проведения нидлинга рубцово-измененной фильтрационной подушки после проведенной ранее антиглаукомных операций (АГО) у пациентов с повышенным уровнем внутриглазного давления (ВГД).

Одним из характерных, частых осложнений хирургии глаукомы является формирование ранних, избыточных рубцовых изменений вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости на любом уровне (субконъюнктивального пространства с образованием инкапсулированных кист, интрасклерального участка с отсутствием фильтрации) по причине активной клеточной пролиферации в зоне ранее проведенного вмешательства и, как следствие, повторное повышение ВГД. С целью активации зоны ранее проведенной АГО рекомендуется проведение нидлинга - минимально инвазивного способа ревизии фильтрационной подушки (ФП) инъекционной иглой 27-30G на инсулиновом шприце, который позволяет пролонгировать гипотензивный эффект АГО, а также максимально отсрочить повторное вмешательство.

С целью снижения избыточной репарации в мировой практике интраоперационно применяются такие лекарственные средства, как антиметаболиты 5-фторурацил (5-ФУ) и митомицин-С. Серьезными осложнениями применения цитостатиков являются: наружная фильтрация камерной влаги, кератопатии, эрозии роговицы, длительная гипотония, что ограничивает их использование. Более щадящим методом является проведение нидлинга с введением таких лекарственных препаратов, как: 5-фторурацил, дексаметазон и др. Нидлинг в классическом исполнении не лишен недостатков (например, перепад ВГД, токсическое воздействие цитостатика), хотя в большинстве случаев успех достигает 80%. (Rotchford А.Р., King A.J. Needling revision of trabeculectomies bleb morphology and long-term survival // Ophthalmology. - 2008. - №7. - P. 1148-1153). Однако, по данным мета-анализа Halili A., 2020г, нидлинг эффективен вне зависимости от введения антиметаболитов. (Halili A, Kessel L, Subhi Y, Bach-Holm D. Needling after trabeculectomy - does augmentation by anti-metabolites provide better outcomes and is Mitomycin C better than 5-Fluoruracil? A systematic review with network meta-analyses. Acta Ophthalmol. 2020 Nov;98(7):643-653. doi: 10.1111/aos.14452.)

Известен способ ревизии фильтрационной подушки с использованием 0,2 мл 4% раствора дексаметазона, который останавливает каскад воспалительных реакций в области вмешательства, уменьшает альтерацию от проведения нидлинга и опосредованно влияет на избыточный коллагеногенез за счет снижения активности фибробластов (Бессмертный A.M. и др. Нидлинг фильтрационной подушечки как способ повышения эффективности фистулизирующих вмешательств // VII Всероссийская школа офтальмологов. Сборник научных статей. М., 2008 г. - С. 48-50). Преимуществом такого способа перед вышеуказанными - замена цитостатика 5-ФУ, который обладает токсическим эффектом, на менее токсичный дексаметазон. Однако применение дексаметазона может сопровождаться повышением уровня ВГД, а также глюкозы крови, что имеет важное значение у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом.

Известен способ нидлинга с введением 0,2 мл раствора коллализина 50 КЕ/мл в сроки до 1 месяца после проведенной трабекулэктомии и длительными инстилляциями коллализина в таком же разведении после процедуры (патент RU 2465872 С1, 06.09.2011 г.). Недостатком такого способа является применение коллализина, у которого один из побочных эффектов - риск развития язвы роговицы, а также вероятность аллергической реакции.

Одним из наиболее распространенных является способ восстановления оттока водянистой влаги под конъюнктиву из кистовидной фильтрационной подушечки (патент РФ RU 2114590 С1, 10.07.1998 г.), заключающийся в проведении нидлинга одним вколом и рассечением стенки кисты с введением вблизи места пункции действующего препарата (5-ФУ и/или кортикостероида). Несмотря на суммирование противорубцового и антипролиферативного эффекта, недостатками данной методики являются свойственные классическому нидлингу значительное падение уровня ВГД и связанные с ним осложнения, а также непродолжительный гипотензивный эффект.

Известен способ проведения нидлинга рубцово-измененной фильтрационной подушки, включающий введение 5-фторурацила, подшивание поверхностного склерального лоскута (ПСЛ) к интрасклеральному ложу. Согласно предложенному способу нидлинг проводят с разделением склероконъюнктивальных сращений с помощью тупоконечных конъюнктивальных ножниц, а интрасклеральных сращений - с помощью одноразового ножа-расслаивателя, сепарируют ПСЛ, подводя под него нож-расслаиватель, под ПСЛ вводят 0,1-0,2 мл HealaFlow, далее накладывают регулируемый шов на склеру, для чего выполняют сначала вкол в склеру в 2 мм от свободного края ПСЛ, проводят иглу интрасклерально и выводят в 1 мм от этого же края ПСЛ, затем выполняют этой же иглой вкол в ПСЛ с внутренней поверхности, отступая от свободного края и от одной из боковых сторон ПСЛ по 0,5 мм, выходят иглой на наружную его поверхность, затем этой же иглой прошивают ПСЛ с наружной поверхности на внутреннюю, располагая стежок параллельно свободному краю ПСЛ и отступая от свободного края и от другой боковой стороны ПСЛ по 0,5 мм, затем прошивают склеру, выполняя вкол в 1 мм от свободного края ПСЛ, проводя иглу интрасклерально и выводя в 2 мм от свободного края ПСЛ; концы нитей обрезают и оставляют их длиной 2 мм каждый, далее берут вторую нить и завязывают узлом вокруг концов этих нитей в месте их выхода из склеры и туго затягивают, обрезают концы второй нити, оставляя их длиной 2 мм каждый, на конъюнктиву накладывают узловой шов, под конъюнктиву вводят 0,1 мл 5% раствора 5-фторурацила, на следующие сутки после операции проводят бесконтактную тонометрию, в случае выявления у пациента выраженной гипотонии распускают узловой шов на конъюнктиве, узел на шве вытягивают в сторону лимба, на конъюнктиву повторно накладывают узловой шов; в случае выявления у пациента гипертензии распускают узловой шов на конъюнктиве, узел на шве вытягивают в сторону верхнего конъюнктивального свода, на конъюнктиву повторно накладывают узловой шов, в случае нормотензии регулирование шва на склере не производят. Однако данная методика является по сути оперативным вмешательством и проводится в условиях операционной, требует применения специализированного инструментария, что значительно ограничивает возможности ее применения.

Ближайшим аналогом предложенного способа является способ пролонгирования результатов нидлинга рубцово-измененной фильтрационной подушки, в ходе которого в шприц объемом 1 мл набирают 0,1 мл 5% раствора 5-фторурацила, 0,3 мл 0,4% раствора дексаметазона и 0,3 мл 2% раствора гидроксипропилметилцеллюлозы. В условиях стерильной операционной после стандартной обработки под местной анестезией 2% алкаина осуществляют нидлинг инъекционной иглой 27G. Вкол иглы проводят в 3 мм от рубцово-измененной фильтрационной подушки или максимально далеко от верхнего края склерального лоскута при отсутствии фильтрации. Производят поперечно-поступательные движения иглой с введением половины содержимого шприца для выявления и одновременного разъединения фиброзно-измененных тканей. При необходимости проводят иглу под склеральный лоскут с целью рассечения интрасклеральных сращений. В конце вмешательства субконъюнктивально в центр полученной полости вводят оставшуюся в шприце смесь с активными веществами, формируя высокую широкую фильтрационную подушку (Патент РФ на изобретение №2734050). Авторы такого способа проведения нидлинга используют 2% раствор гидроксипропилметилцеллюлозы, который полностью резорбируется в биологических тканях в течение 72 часов, что приводит к быстрому снижению полученного эффекта. Помимо этого, рассечение интрасклеральных сращений иглой является травматичным. Следствием большого количества манипуляция в зоне АГО может быть еще большая активация репаративных процессов.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка нового эффективного, а также доступного и простого в техническом плане способа осуществления нидлинга рубцово-измененной фильтрационной подушки с высоким профилем безопасности.

Техническим результатом заявленного изобретения является разделение сращений, что в свою очередь восстанавливает пути оттока внутриглазной жидкости и стабилизирует уровень ВГД.

Способ осуществляется следующим образом. В инсулиновый шприц с иглой 27G набирают 1 мл стерильного воздуха. Предварительно - однократная инстилляция антибактериальных или антисептических капель (Sol. Picloxydini 0.5%). Далее - под местной эпибульбарной анестезией - трехкратной инстилляцией 0,4% раствора оксибупрокаина (Инокаина), под контролем щелевой лампы, иглу 27G трансконъюнктивально, параллельно к лимбу, продвигают по направлению к центру ФП, с одновременной подачей воздуха, при этом кончиком иглы механически и под воздействием давления нагнетаемого воздуха производится разделение сращений. После выполнения нидлинга - однократная инстилляция антибактериальных или антисептических капель (Sol.Picloxydini 0.5%).

Данный способ позволяет снизить частоту проведения процедуры нидлинга, уменьшает риск кровоизлияний, механического повреждения конъюнктивы и наружной фильтрации в ходе разъединения рубцовых тканей, снижает риск возникновения гипотонии и связанных с этим осложнений и аллергических реакция за счет повышения градиента давления в субконъюнктивальном пространстве.

Примеры

Пример 1. Пациентка В., 67 лет, глаукома OU 5 лет, Гипертоническая болезнь 2 ст около 2х лет, получает системную гипотензивную терапию. Направлена в связи с повышением ВГД OS спустя 3 месяца после АГО (3 месяца назад по м/ж проведена НГСЭ на OS). Диагноз: OS Первичная открытоугольная глаукома 3в, оперированная. OD Первичная открытоугольная глаукома 1а. OU Осложненная катаракта. При поступлении острота зрения OS 0,4 н/к, OD 0,9 н/к. ВГД OS 27 мм рт.ст. по Маклакову, на фоне гипотензивной терапии (Sol. Timololi maleati 0.5% по 2 кап. 2 раза в день). При биомикроскопии ФП на 12 ч, приподнята, ограничена склероконъюнктивальными сращениями. Офтальмоскопия: ДЗН бледный с серым оттенком, границы четкие, Э/Д: 0,9 ДД. Макула без особенностей. Периферия без особенностей. Гониоскопия: УПК открыт, широкий, на 12 ч визуализируется зона НГСЭ. Выполнен нидлинг по предложенному способу. При контроле ВГД на следующий день - OS 15 мм рт.ст. по Маклакову. На контрольном осмотре через 1 месяц ВГД OS по Маклакову 18 мм рт.ст, без гипотензивной терапии.

Пример 2. Пациент, 54 года. Со слов пациента, диагноз глаукома выставлен по м/ж 2 года назад. Месяц назад проведена АГО по м/ж на оба глаза. Острота зрения при обращении OS=0,7 н/к, OD=1,0; ВГД OS 29 мм рт.ст., OD 17 мм рт.ст. (по Маклакову). При биомикроскопии ФП на 12 ч, приподнята, ограничена склероконъюнктивальными сращениями. Офтальмоскопия: ДЗН бледный с серым оттенком, границы четкие, Э/Д: 0,7 ДД. Макула - единичные друзы. Периферия без особенностей. Гониоскопия: УПК открыт, средне-широкий, на 12 ч визуализируется зона фистулизирующей АГО. Диагноз OD Первичная открытоугольная глаукома 2а, оперированная. OS Первичная открытоугольная глаукома 3в, оперированная. OU Осложненная катаракта. Возрастная макулодистрофия (сухая форма). Выполнен нидлинг по предложенному способу. При контроле ВГД на следующий день - OS 16 мм рт.ст. по Маклакову. На контрольном осмотре через 1 месяц ВГД OS по Маклакову 17 мм рт.ст, без гипотензивной терапии.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Проводят нидлинг при рубцевании фильтрационной подушки (ФП) после антиглаукомных операций. В инсулиновый шприц с иглой 27G набирают 1 мл стерильного воздуха, далее под местной эпибульбарной анестезией – трехкратной инстилляцией 0,4% раствора оксибупрокаина (Инокаина), под контролем щелевой лампы иглу 27G трансконъюнктивально параллельно к лимбу продвигают по направлению к центру ФП с одновременной подачей воздуха. При этом кончиком иглы механически и под воздействием давления нагнетаемого воздуха производят разделение сращений. Способ позволяет провести разделение сращений, что в свою очередь восстанавливает пути оттока внутриглазной жидкости и стабилизирует уровень ВГД, сократить кратность вмешательств в дальнейшем, уменьшить риск кровоизлияний, механического повреждения конъюнктивы и возникновения наружной фильтрации в ходе разъединения рубцовых тканей, снизить риск возникновения гипотонии и связанных с этим осложнений за счет повышения градиента давления в субконъюнктивальном пространстве, а также нивелирует вероятность развития аллергических реакций. 2 пр.

Способ проведения нидлинга при рубцевании фильтрационной подушки (ФП) после антиглаукомных операций, отличающийся тем, что в инсулиновый шприц с иглой 27G набирают 1 мл стерильного воздуха, далее под местной эпибульбарной анестезией – трехкратной инстилляцией 0,4% раствора оксибупрокаина (Инокаина), под контролем щелевой лампы иглу 27G трансконъюнктивально параллельно к лимбу продвигают по направлению к центру ФП с одновременной подачей воздуха, при этом кончиком иглы механически и под воздействием давления нагнетаемого воздуха производят разделение сращений.