СПОСОБ ГИБРИДНОЙ АРТЕРИАЛИЗАЦИИ ГЛУБОКИХ ВЕН СТОПЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ, УГРОЖАЮЩЕЙ ПОТЕРЕЙ КОНЕЧНОСТИ, И ВАЛЬВУЛОТОМ ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/11 A61B17/22 

Изобретение относится к медицине, в частности к сердечно-сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии и может применяться в лечении хронической ишемии угрожающей потери конечности в случаях, когда традиционные методы лечения артериальной ишемии невозможны, при так называемой «безвариантной» анатомии артерий нижних конечностей.

Известен способ открытой артериализации глубоких вен стопы путем открытого шунтирования венозного русла с дальнейшим разрушением венозных клапанов на стопе, эндоваскулярной артериализации при которой реваскуляризация осуществляется полностью чрескожным методом используя специализированный инструмент и гибридной артериализации, сочетающей в себе этапы открытой и эндоваскулярной артериализаций (Open, percutaneous, and hybrid deep venous arterialization technique for no-option foot salvage. Vy T. Ho MD, Rebecca Gologorsky MD, Pavel Kibrik DO, Venita Chandra MD, Anna Prent MD, MSc, FEBVS, Jisun Lee MS, DPM, Anahita Dua MD, MS, MBA. Journal of Vascular Surgery. Volume 71, Issue 6, June 2020, Pages 2152-2160).

Недостатками этого способа являются необходимость дополнительных доступов для создания анастомозов и перевязывания притоков, отсутствие выхода в глубокую венозную дугу, использование нескольких инструментов для разрушения венозных клапанов, недолговечность конструкции, ограниченное количество специализированных устройств.

Ближайшим к заявляемому является способ гибридной артериализации путем создания проксимального анастомоза между максимально дистальным функционирующим участком артерии и большой подкожной веной. (Hybrid Foot Vein Arterialization in No-Option Patients With Critical Limb Ischemia: A Preliminary Report. Roberto Ferraresi, Andrea Casini, Fabrizio Losurdo, Maurizio Caminiti, Alessandro Ucci, Matteo Longhi, Michiel Schreve, Michael Lichtenberg, Steven Kum, Giacomo Clerici. Journal of Endovascular Therapy. Vol. 26, Issue 1, p.: 7-17, 2018).

Дистальный анастомоз формируется между большой подкожной веной и задней болыиеберцовой веной или медиальной краевой ветвью стопы. Далее выполняется разрушение венозных клапанов вальвулотомом в ретроградном направлении. После открытого этапа выполняется эндоваскулярная эмболизация венозных притоков и разрушение венозных клапанов на стопе в антеградном направлении баллонным катетером.

Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются наличие дистального анастомоза и развитие вследствие этого рестеноза в зоне анастомоза и некроза зоны доступа к анастомозу ввиду сохранения ишемии тканей, так как положительный эффект артериализации развивается в течение нескольких недель.

Известны устройства для разрушения клапанов в венах, такие как вальвулотом заднего и переднего действия, представляющие из себя катетер с лезвиями на конце, которые могут быть фиксированными или выдвигаемыми (A randomized prospective study of valvulotome efficacy in in situ reconstructions. J Malmstedt, R Takolander, E Wahlberg, Eur J Vase Endovasc Surg. 2005 Jul; 30(1):52-6). Разрушение клапанов происходит за счет движения катетера в ретроградном или антеградном направлении по вене.

Недостатками этих устройств является то, что, помимо разрушения клапанов, лезвия нередко цепляют боковые ветви целевой вены, что затрудняет процедуру. Также вальвулотом лезвиями повреждает стенку вены и, как следствие, повышает риск развития рестеноза в целевом сосуде.

Ближайшим к заявляемому устройству является вальвулотом переднережущего действия, состоящий из катетера с находящейся на конце катетера корзиной с лезвиями, обращенными вперед (PROMISE international; a clinical post marketing trial investigating the percutaneous deep vein arterialization (LimFlow) in the treatment of no-option chronic limb ischemia patient. Michiel A Schreve, Michael Lichtenberg, Cagdas Unlti, Daniela Branzan, Andrej Schmidt, Daniel A F van den Heuvel, Erwin Blessing, Marianne Brodmann, Vincent Cabane, William Tan Qing Lin, Steven Kum. CVIR Endovasc. 2019 Jul 31; 2(1):26. doi: 10.1186/s42155-019-0067-z.)

Недостатком устройства, выбранного в качестве прототипа, является наличие корзины на конце катетера, которая вызывает повреждение стенки вены, что может приводить к рестенозам.

Задачей настоящего изобретения является сохранение конечности путем снижения травматичности операции.

Технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе гибридной артериализации глубоких вен стопы при хронической ишемии, угрожающей потерей конечности, заключающемся в выполнении проксимального анастомоза артериального русла с венозной системой и дальнейшем внутрисосудистом разрушении клапанов вальвулотомом, создают направленный артериальный кровоток по венозной системе к глубокой венозной системе стопы в антеградном направлении эндоваскулярным способом, при этом применяют вальвулотом, состоящий из катетера, на конце которого выполнено не менее 2 зубцов.

Создание направленного артериального кровотока по венозной системе к глубокой венозной системе позволяет увеличить шансы сохранения кровотока и заживление трофических изменений нижней конечности. Наличие на конце вальвулотома не менее 2 зубцов позволяет разрушить клапанный аппарат целевой вены, при этом не повреждая стенку шунта. Запуск кровотока к стопе по подкожной вене эндоваскулярным способом сохраняет кожные покровы в области стопы целыми.

На фиг.1 показан общий вид заявляемого устройства, состоящего из трубки 1, с двумя или более зубцами 2 на конце и просветом 3 внутри трубки для заведения направляющего проводника.

Способ осуществляется следующим образом. Под проводниковой анестезией осуществляется доступ к подколенной артерии или поверхностной бедренной артерии, формируется проксимальный анастомоз артерии с большой подкожной или малой подкожной веной. Выполняется пункционный бедренный антеградный доступ, вальвулотом надевается на проводник, вводится в ранее установленный интрольюсер и проводится до зоны шунта. Далее выполняется эндоваскулярным способом разрушение венозных клапанов, вальвулотом продвигается в антеградном направлении до голеностопного сустава и за счет зубцов на конце катетера разрушает венозные клапаны подкожной вены. Далее выполняется разрушение клапанов медиальной краевой вены и коммуниканта с глубокой венозной плантарной дугой стопы баллонным катетером, заведенным по проводнику. Следующим этапом выполняется эмболизация боковых ветвей подкожной вены и медиальной краевой вены спиралями.

Пример. Пациент Т., 38 л. Поступил в ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 03.09.2021 с хронической ишемией угрожающей потери конечности. Жалобы на трофические нарушения левой стопы. Клиническая картина развивалась в течение 3 месяцев. В анамнезе болезнь Бюргера, ампутация пальцев справа, табакокурение.

Выполнена операция заявляемым способом и устройством. Послеоперационный период протекал спокойно, отмечался магистральный кровоток по большой подкожной вене, пациент отмечал потепление стопы. Через 2 недели пациент выписан на амбулаторное наблюдение. Повторная госпитализация через месяц для осуществления ангиографического контроля и выполнения малой ампутации стопы, с дальнейшим постепенным сведением краев стопы. Окончательное заживление трофики через 17 месяцев при амбулаторном наблюдении.

Выполнение заявляемого способа увеличивает положительные результаты у пациентов с крайне тяжелым поражением сосудов нижних конечностей и позволяет снизить риск ампутации нижней конечности.

Заявляемый способ является менее травматичным, более простым при артериализации глубоких вен стопы. Он позволяет снизить риск рестенозов и окклюзий реконструкции сосудов нижней конечности у пациентов с «безвариантной» анатомией. Использование заявляемого изобретения не требует дорогостоящего инструментария, оно доступно сердечно-сосудистым хирургам и врачам рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения.

Группа изобретений относится к медицине, в частности к сердечно-сосудистой и рентгенэндоваскулярной. Осуществляют доступ к подколенной артерии или поверхностной бедренной артерии и формируют проксимальный анастомоз подколенной или поверхностной бедренной артерии с большой подкожной или малой подкожной веной. При этом выполняют пункционный бедренный антеградный доступ, вальвулотом надевают на проводник и проводят его до зоны шунта. Эндоваскулярным способом осуществляют разрушение венозных клапанов посредством зубцов на конце вальвулотома, который продвигают в антеградном направлении до голеностопного сустава подкожной вены. Выполняют разрушение клапанов медиальной краевой вены и коммуниканта с глубокой венозной плантарной дугой стопы баллонным катетером. Осуществляют эмболизацию боковых ветвей подкожной вены и медиальной краевой вены спиралями. Способ осуществляется посредством валвулотома состоящего из трубки с двумя и более зубцами на конце ее для разрушения венозных клапанов и просветом внутри трубки для заведения направляющего проводника, выполненного с возможностью его антеградного проведения. Группа изобретений позволяет создать направленный артериальный кровоток по венозной системе к глубокой венозной системе, что способствует заживлению трофических изменений нижней конечности и сохранению конечности, а наличие на конце вальвулотома не менее 2 зубцов позволяет разрушить клапанный аппарат целевой вены, не повреждая стенку шунта, при этом запуск кровотока к стопе по подкожной вене эндоваскулярным способом сохраняет кожные покровы в области стопы целыми. 2 н.п. ф-лы, 1 ил.

1. Способ гибридной артериализации глубоких вен стопы при хронической ишемии у пациентов с «безвариантной» анатомией, угрожающей потерей конечности, выключающий выполнение проксимального анастомоза, для чего осуществляют доступ к подколенной артерии или поверхностной бедренной артерии и формируют проксимальный анастомоз подколенной или поверхностной бедренной артерии с большой подкожной или малой подкожной веной, при этом выполняют пункционный бедренный антеградный доступ, вальвулотом надевают на проводник и проводят его до зоны шунта, эндоваскулярным способом осуществляют разрушение венозных клапанов посредством зубцов на конце вальвулотома, который продвигают в антеградном направлении до голеностопного сустава подкожной вены; выполняют разрушение клапанов медиальной краевой вены и коммуниканта с глубокой венозной плантарной дугой стопы баллонным катетером, после чего выполняют эмболизацию боковых ветвей подкожной вены и медиальной краевой вены спиралями.

2. Валвулотом для осуществления способа по п. 1, состоящий из трубки с двумя и более зубцами на конце ее для разрушения венозных клапанов и просветом внутри трубки для заведения направляющего проводника, выполненного с возможностью его антеградного проведения.