Способ лечения облитерирующего тромбангиита Советский патент 1993 года по МПК A61B17/12 

Изобретение относится к медицине, в частностях сосудистой хирургии.

Целью настоящего изобретения является уменьшение числа неудовлетворительных результатов при лечении больных облитерирующим тромбангиитом в сочетании с поражением поверхностной венозной системы.

Поставленная цель достигается тем, что для артериализации и реверсии венозного кровотока стопы используют истоки задней берцовой вены на стопе. Для этого на уровне голеностопного сустава выделяют и пересекают заднюю берцовую вену, центральный конец еелигируют, а в периферическом участке вены производят ретроградное разрушение клапанов на стопе, затем накладывают дистзльный анастомоз по типу конец в конец между дистальным участком вены и реверсированной аутовеной, взятой на бедре, и проксимальный.анастомоз по типу конец в бок между реверсированной аутовеной и проходимым бед- ренно-подколенным сегментом артерии.

Способ осуществляют следующим образом.

Производят выделение проходим jro артериального сегмента, как правило, подколенной артерии или бедренной артерии а средней трети бедра, выполняют инъекционную интраоперационную ангиографию, которая подтверждает окклюзию дисталь- ного артериального русла. Затем позади медиальной лодыжки полулунным разрезом выделяют сосудисто-нервный пучок, из которого выделяют одну из задних берцовых вен. Вену пересекают, проксимальный конец лигируют, а в дистальный конец вены в каудальном направлении вводят буж и производят разрушение клапанов в истоках задней берцовой вены на стопе. Используют бужи диаметром 1,5-3 мм по нарастающей.

CD N

ел

00

После разрушения клапанов в диетальный конец вены вводят катетер Фогарти для удаления разрушенных створок клапанов. После этого производят забор большой подкожной вены на бедре, которую используют в качестве трансплантата. Этот уро- .вень забора подкожной вены определен тем, что здесь вена, как правило, не изменена. После забора большую подкожную вену по общепринятой методике подвергают гидравлической дилятации. Первым этапом формируют дистальный анастомоз по типу конец в конец между дистальным концом задней берцовой вены и реверсированной аутовеной непрерывным обвивным швом нитью пролен Ms 7/0. Затем аутовену подкожно проводят в подколенную область или же среднюю треть бедра и формируют про- ксимальный анастомоз по типу конец в бок между реверсированной аутовеной и проходимым артериальным сегментом непрерывным обвивным швом нитью пролен Ixfe 6/0. После пуска кровотока обязательное выполнение интраоперационной ангиографии.

Пример. Больной Х-н, 45 лет, и. б. № 4010/90 г. Диагноз при поступлении:обли- терирующий тромбангиит нижних конечностей, окклюзия артерий левой голени и стопы. Сухая гангрена 4 и 5 пальцев левой стопы. Постампутационная культя правой голени..

Болен с 1986 года, в анамнезе тромбофлебиты поверхностных вен голени и стопы, резкое ухудшение состояния левой нижней конечности с лета 1990 года, выполненная по месту жительства левосторонняя поясничная еимпатэктомия с последующим курсом внутриартериальной инфузии эффекта не принесли.

.Объективно: жалобы на постоянные сильные боли в левой стопе и голени, купирующиеся наркотическими анальгетиками, на выраженный отек стопы и голени слева. По органам и системам - без отклонений от нормы. Артериальное давление на верхних конечностях 130/80 мм рт. ст., без градиента. Пульсация на левой нижней конечности сохранена до уровня подколенной артерии, дистальнее не определяется. Локально: левая стопа гиперемированная, отечная, прохладная на ощупь; на 4 и 5 пальцах стопы имеется циркулярная сухая гангрена. Результаты инструментального обследования: при изменении транскутанного напряжения кислорода -на левой стопе - б мм рт. ст. в положении лёжа и 35 мм рт. ст. в положении сидя. При измерении сегментарного артериального да вления индекс лодыжка /плечо составил 0,74 по задней большебёрцовой

артерии. При ангиографии выявлена окклюзия передней большеберцовой и малой берцовой артерий верхней трети голени и задней берцовой артерии в нижней трети

голени. 10.12.90 п больному выполнено левостороннее подколенно-заднеберцовое артерио-венозное протезирование реверсированной аутовеной. Медиальным доступом в верхней трети левой голени с

переходом на область коленного сустава выделена подколенная артерия ниже щели коленного сустава: артерия с мягкими стенками, с отчетливой пульсацией, диаметром 5 мм. Из этого же кожного разреза произве5 дена ревизия большой подкожной вены: вена проходима, с незначительно утолщенными стенками, диаметром около 4 мм, при переходе на голень вена облитери- роваиа. Затем разрезом позади медиальной

0 лодыжки с переходом на стопу, длиной 6 см выделен сосудисто-нервный пучок, при его ревизии отмечено, что задняя берцовая артерия облитерирована на всем протяжении, задние берцовые вены диаметром 3 мм без

5 признаков воспаления, проходимы. Учитывая достаточный диаметр задних берцовых вен, решено выполнить артериализацию в

одну из вен. Произведен забор большой подкожной вены на бедре через единичные

0 кожные разрезы, гидравлическая дилятация аутовенозного трансплантата, в результате чего его диаметр составил 4 мм. После системной гепариниззции (гепарин 5000 ед.) задняя берцовая вена пересечена на уровне

5 голеностопного сустава, проксимальный конец лигирован, а в дистальный ее конец в каудальном направлении введены бужы ди- , аметром 1,5 и 2,5 мм (последовательно) и произведено разрушение клапанов на сто0 пе в количестве двух. Затем сформирован дистальный анастомоз между реверсированной аутовеной и дистальным концом задней берцовой вены по типу конец в конец непрерывным обвивным швом нитью про5 лен 7/0. После этого аутовенозный транс- . плантат проведен подкожно и выведен в подколенную ямку. После артериотомии подколенной артерии проверен центральный кровоток - хороший, пульсирующий.

0 Выполнено наложение проксимального анастомоза между подколенной артерией и реверсированной аутовеной по типу конец в бок непрерывным обвивным швом нитью пролен 6/0. После снятия зажимов получена

5 отчетливая пульсация аутовенозного трансплантата и задней берцовой вены. Затем выполнена пункционная ангиография в аутовенозный трансплантат: дистальный анастомоз не стенозирован, четкое контр- астирование глубокой венозной дуги на стопе. Послойное ушивание ран с оставлением активного дренажа в подколенной ямке. В раннем послеоперационном периоде, а точнее, через 6 часов, полностью купировался болевой синдром в стопе и голени. Через неделю при контрольном измерении транс- кутанного напряжения кислорода на левой стопе получены следующие данные: 38 мм рт. ст. в положении лежа и 58 мм рт. ст. в положении сидя. На этом фоне больному на 9 сутки после реконструктивной операции выполнена экономная ампутация 4 и 5 пальцев левой стопы с наложением первичных швов. Швы сняты на 12-14 сутки, рана зажила первичным натяжением. Больной в удовлетворительном состоянии выписан домой. Контрольное обследование через 3 мес.: клинически жалоб нет, вернулся к прежней работ по специальности.

По предлагаемой методике прооперировано 9 больных с облитерирующим тром- бангиитом с критической ишемией в сочетании с поражением поверхностной венозной системы стопы и голени (тромбанги- ит Бюргера). Хороший результат - кровообращение в конечности восстановлено с полной ликвидацией клинических про- явлений ишемии и возвращением трудоспособности - получен у 7 больных (77,7 %). Удовлетворительный результат - улучшение кровообращения в конечности с неполным регрессом ишемии, сохранение конечности от ампутации и ограничение трудоспособности - получен у 2 больных (22,3 %). Отдаленные результата прослежены в сроки от 3 мес. до одного года.

До применения данной методики, у больных с тромбангиитом Бюргера оперативное лечение - артериализация в истоки большой подкожной вены на стопе - являлось технически невыполнимым из-за облитерации большой подкожной вены на стопе и голени. При прогрессировании ишемии этим больным выполнялась ампутация конечности. Тем же больным с тромбангиитом

Бюргера, у которых основные венозные стволы были сохранены, в после артериали- зации в истоки большой подкожной вены на стопе отмечался большой процент ранних послеоперационных тромбозов, прогрессирование ишемии с последующей ампутацией конечности. Так, в этой группе больных хорошие результаты получены у 4 больных (22,2 %}, удовлетворительные - у 5 (27,8 %) и плохие, т. е. кровообращение не улучшилось, ишемия конечности прогрессировала и потребовалась ампутация конечности, отмечены у 9 больных (50 %).

Таким образом, предлагаемый способ позволяет расширить показания для оперативного лечения у больных с тромбангиитом Бюргера и улучшить результаты хирургического лечения.

Формула изобретения Способ лечения облитерирующего

тромбангиита нижний конечностей, включающий артериализацию и реверсию венозного кровотока стопы, отличающийся тем, что, с целью уменьшения числа рецидивов у больных с критической ишемией в сочетании с пораженной поверхностной венозной системой, выделяют и пересекают заднюю берцовую вену на уровне голеностопного сустава, центральный участок ее лигиоуют, а дистальный после разрушения

в нем клапанов анастомозируют по типу конец в конец с аутовенозным трансплантатом, который через подкожный тоннель проводят до подколенной области, где формируют анастомоз по типу конец в бок с

проходимым артериальным бедренно-под- коленным сегментом.

Изобретение относится к медицине, в частности к сосудистой хирургии. Цель - уменьшение числа неудовлетворительных результатов у больных с критической ишемией нижних конечностей в сочетании с по- ражением поверхностной венозной системы. Это достигается тем, что выделяют и пересекают заднюю берцовую вену на уровне голеностопного сустава, центральный конец ее лигируют, а в периферическом участке вены производят ретроградное разрушение клапанов на стопе, затем накладывают дистальный анастомоз по типу конец в конец между дистальным концом выделенной вены и реверсированной аутовеной, после чего проводят аутовену подкожно в подколенную область и формируют прокси- мальный анастомоз - конец реверсированной аутовены в бок проходимого бедренно-подколенного сегмента артерии. (Л С