Способ хирургического лечения ожирения Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 A61B17/68 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применено при хирургическом лечении ожирения.

Известен способ хирургического лечения ожирения, включающий комбинированное бариатрическое вмешательство - билиопанкреатическое шунтирование (БПШ). Билиопанкреатическое шунтирование - это хирургическое вмешательство, сопровождающееся уменьшением объема желудка и реконструкцией пищеварительной трубки с разделением пассажа пищеварительных соков и пассажа пищи по тонкой кишке. Операция предполагает выполнение ряда этапов: иссечение желудка; соединение оставшейся части желудка с тонким кишечником; создание соустья (энтероэнтероанастомоза) между ближайшим отрезком тонкого кишечника и терминальным отделом подвздошной кишки [1- Scopinaro N. BPD and Prader Willi Syndrome (Invited commentary). Obes Surg 2000; 10:182]. Данный способ принят за аналог.

Известен способ хирургического лечения ожирения путем мобилизации желудка, выполнения продольной резекции желудка и выключения из пищеварительного процесса большой кривизны желудка за счет его резекции, тем самым достигается уменьшение объема желудка и и его кислотопродуцирующей зоны [2- Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В., Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Шестакова Е.А., Яшков Ю.И., Неймарк А.Е. и соавт. Лечение морбидного ожирения у взрослых. // Ожирение и метаболизм. - 2018. - Т. 15. - №. 1 - С. 53-70. doi: 10.14341/ОМЕТ2018153-70]. Данный способ принят за прототип. Применение способа-прототипа травматично и может способствовать развитию рефлюкс-эзофагита и железодефицитной анемии.

Цель - повышение эффективности операции за счет снижения травматичности и уменьшения побочных действий.

Технический результат заключается в том, что мобилизуют желудок по малой и большой кривизне, формируют тоннель до кардиального отдела желудка у левой ножки диафрагмы, желудок фиксируют мягким зажимом в указанном тоннеле и пересекают сшивающими аппаратами на две части, верхняя их которых объемом 35-40 мл, между двумя частями пересеченного желудка ручным интракорпоральным двурядным швом нитью PDS 3-0 формируют гастро-гастральный анастомоз на калибровочном зонде 33 fr

Способ осуществляется следующим образом

. Ожирение - это хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, представляющим угрозу здоровью, и являющееся основным фактором риска ряда других хронических заболеваний, включая сахарный диабет 2 типа (СД 2) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ)

Риск смертности значимо увеличивается при ИМТ > 30. При ИМТ > 40 наблюдается выраженный негативный эффект ожирения на состояние здоровья и повышается риск смертности. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) использует термин «морбидное ожирение» применительно к пациентам с ИМТ > 40. Согласно определению Национального института здравоохранения США (NIH,), морбидным считается ожирение при ИМТ ≥ 35 и наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением, и ожирение при ИМТ > 40 вне зависимости от наличия осложнений.

Морбидное ожирение - это избыточное отложение жировой ткани, приводящее к достижению пациентом индекса массы тела (ИМТ) ≥ 40 кг/м2 или ИМТ ≥ 35 кг/м2 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением. Основной причиной развития ожирения является наличие энергетического дисбаланса, при котором калорийность рациона превышает энергетические потребности организма. По всему миру на сегодняшний день отмечается тенденция к возрастанию количества продуктов с высокой калорийностью и высоким содержанием жира. В то же время имеет место снижение физической активности в связи прогрессирующим увеличением числа «сидячих» профессий, изменениями в способах передвижения и растущей урбанизацией. По статистике Всемирной организации здравоохранения, в 2016 г. более 1,9 млрд человек старше 18 лет имели избыточную массу тела. Из них свыше 650 млн страдали ожирением. 39% населения старше 18 лет (39% мужчин и 40% женщин) на 2016 г. имели избыточный вес. Показано, что с 1980 по 2013 г. число лиц с индексом массы тела 25 кг/м2 и выше по всему миру возросло с 28,8 до 36,9% среди мужчин и с 29,8 до 38,0% среди женщин. К 2030 г. распространенность ожирения среди мужчин достигнет 89%, а среди женщин - 85%. В России, по данным на конец 2016 г., зарегистрировано 23,5 млн лиц с ожирением. Также показано прогрессирующее увеличение распространенности ожирения среди детей. Социальная значимость проблемы ожирения заключается в том, что оно сопровождается рядом сопутствующих заболеваний со специфическими осложнениями, многие из которых являются независимыми факторами снижения продолжительности жизни на 3,3-18,7 года и повышения смертности среди данной категории пациентов. Возрастание распространенности ожирения приведет к увеличению риска развития заболеваний коронарных сосудов до 97%, злокачественных новообразований - до 61%, а сахарного диабета II типа - до 21%.

Лечение ожирения возможно консервативными методиками: диетотерапия, фармакотерапия и физические нагрузки, однако, на фоне традиционной терапии не более 10% больных ожирением могут достичь желаемого результата лечения. Ввиду анатомических, биохимических и физиологических особенностей группы пациентов с избыточным весом, хирургическая методика лечения ожирения показала себя наиболее успешной.

Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с морбидным ожирением в возрасте 18-60 лет при неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий при ИМТ > 40 кг/м2 (независимо от наличия сопутствующих заболеваний) и при ИМТ > 35 кг/м2 и наличии тяжелых заболеваний (СД2, заболевания суставов), на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела.

Техника операции. В асептических условиях, под комбирирорванной общей анестезией (КОА) после обработки операционного поля раствором антисептика, выполняют поперечный разрез кожи 3 см над пупком, по игле Вериша после проведения водной пробы в брюшную полость инсуфлирован CO2 до достижения давления 14 мм. водн. ст. Установлены троакары:

Первый - на 0 1-0,2 см выше пупочного кольца по срединной линии, диаметром 11-13 мм. Вводят лапароскоп, далее троакары устанавливают под визуальным контролем.

Второй - На 9-10 см выше пупочного кольца по среднеключичной линии слева, диаметром 11-12 мм.

Третий - на 9-11 см выше пупочного кольца по срединной линии, Диаметром 4,5-5 мм.

Четвертый - на 10-11 см выше пупочного кольца по среднеключичной линии справа, диаметром 5-6 мм.

Осуществляют ревизию брюшной полости. Визуализируют органы брюшной полости: печень больших размеров, темного багрового цвета. Левая доля печени фиксирована стационарным ретрактором типа Nathanson.

Мобилизован желудок в области малой кривизны с помощью ножниц аппарата Harmonic Асе, и проделан тоннель до кардиального отдела желудка (левой ножки диафрагмы). Желудок взят в тоннеле малой кривизны мягкими зажимами «Grasper», и по имеющимся зонду желудок прошит и отсечен до кардиального отдела сшивающим эндоскопическим аппаратом, сформирован малый желудочек объемом 35-40 мл. При помощи монополярного коагулятора сформировано отверстие в малом желудочке и в отключенной части большого желудка сформирован ручной гастро-гастро анастомоз на калибровочном зонде 33.

Проверка на герметичность - bubble test отрицательно.

Осуществляют десуфляцию, удаляют троакары, осуществляют гемостаз. Проводят счет материала: верный. Кожные раны сводят при помощи внутрикожных косметических швов нитью монокрил 5 0, накладывают асептические наклейки.

. Снижение травматичности по сравнению со способом-прототипом достигается отсутствием необходимости продольной резекции желудка.

При катаместическом наблюдении в течении 1,5 лет вес поддерживается на уровне возрастной нормы (ИМТ 21-23,) железодефицитной анемии нет, рефлюкс-эзофагит отсутствует.

Способ подтверждается следующими примерами

Пример 1

Больная Т. 36 л. Поступила с жалобами на избыточную массу тела, которой страдает длительное время. Попытки самостоятельного снижения веса носят нестойкий эффект. По результатам консультации, в связи с неэффективностью диетотерапии, консервативной терапии, физических нагрузок и ранее проведенной операции рекомендована плановая госпитализация в отделение общей хирурги. Вес в настоящее время 130 кг, рост 170, ИМТ 45.

Анамнез жизни:

Жилищно бытовые условия: удовлетворительные. Особенности питания: регулярное. Профессиональный анамнез: работает. Хронические заболевания отрицает. Вич, сифилис, гепатитвы В, С - отриц. Аллергологический анамнез: отрицает. Гинекологический анамнез Беременности 2 Роды 1. Семейный анамнез не отягощен. Гемотрансфузионный анамнез переливание крови и компонентов отрицает Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотических препаратов, курение отрицает.

Общий осмотр: Сознание ясное. Кожный покров физиологической окраски. Температура тела 36,6°С. Отеков нет. Видимые слизистые - конъюнктива, склеры, слизистые ротовой полости, слизистые задней стенки глотки, бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Костно-мышечная: патологий не выявлено, движения в суставах в полном объеме, тонус мышц сохранен.

Психическое состояние: Во времени, пространстве, собственной личности ориентирована. Сознание ясное. Речь связная, на вопросы отвечает. Память сохранена. Поведенческие реакции адекватные.

Неврологический статус: Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Реакция зрачков на свет живая. Зрачки равны. Зрение не снижено. Слух нормальный. Речь внятная. Парестезии, парезы, параличи не определяются. Рефлексы: D=S.

Органы дыхания: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка симметричная, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Перкуторно легочный звук. Бронхофония не изменена. ЧДД 16 в мин. SPO2 - 98%.

Система кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 126/85 мм. рт. ст. ЧСС 76 уд/мин.

Система пищеварения: Глотание не затруднено, безболезненное. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот - увеличен в размерах за счет подкожно жировой клетчатки (ПЖК), симметричный, не вздут, активно участвует в акте дыхания; при пальпации - мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул регулярный, б/о.

Мочеполовая система. Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненно.

Результаты лабораторных исследований при поступлении:

В асептических условиях, под комбирирорванной общей анестезией (КОА) после обработки операционного поля раствором антисептика, выполнен поперечный разрез кожи 3 см над пупком. По игле Вериша после проведения водной пробы в брюшную полость инсуфлирован CO2 до достижения давления 14 мм. водн. ст. Установлены троакары:

Первый. На 0, 1 см выше пупочного кольца по срединной линии, диаметром 11 мм. Введен лапароскоп, далее троакары установлены под визуальным контролем,

Второй. На 9 см выше пупочного кольца по среднеключичной линии слева, диаметром 11 мм;

Третий. На 9 см выше пупочного кольца по срединной линии, диаметром 4,5 мм;

Четвертый. На 10 см выше пупочного кольца по среднеключичной линии справа, диаметром 5 мм.

Ревизия: В брюшной полости сухо. Визуализированы органы брюшной полости: печень больших размеров, темного багрового цвета, желчный пузырь увеличен в размере, содержит конкременты. Левая доля печени фиксирована стационарным ретрактором типа Nathanson.

Мобилизован желудок в области малой кривизны с помощью ножниц аппарата Harmonic Асе, и проделан тоннель до кардиального отдела желудка (левой ножки диафрагмы). Желудок взят в тоннеле малой кривизны мягкими зажимами «Grasper», и по имеющим зонду в желудке прошит и отсечен до кардиального отдела, сшивающим эндоскопическим аппаратом, сформирован малый желудочек объемом 35 мл. При помощи монополярного коагулятора сформировано отверстие в малом желудочке и в отключенной части большого желудка сформирован ручной гастро-гастро анастомоз на калибровочном зонде 33.

Проверка на герметичность - bubble test отрицательно.

Десуфляция. Троакары удалены. Гемостаз. Счет материала верный. Кожные раны сведены при помощи внутрикожных косметических швов нитью монокрил 5 0, асептические наклейки.

Снижение травматичности по сравнению со способом-прототипом достигается отсутствием необходимости продольной резекции желудка.

При катаместическом наблюдении вес поддерживается на уровне 64 кг (ИМТ 21,) железодефицитной анемии нет (разрешение железодефицитной анемии демонстрируют лабораторные анализы через 6 месяцев после операции), рефлюкс-эзофагит отсутствует.

Биохимический анализ крови

Дополнительного набора веса нет. Железодефицитная анемия отсутствует. Рефлюкс-эзофагита нет

Пример 2

Больная К. 57 лет поступила с жалобами на избыточную массу тела, наличие артериальной гипертензии, железодефицитной анемии и боли в крупных суставах (голеностопный, коленный).

История настоящего заболевания: Лишним весом страдает длительное время. Попытки самостоятельного снижения веса носят кратковременный эффект. По результатам консультации, в связи с неэффективностью диетотерапии, консервативной терапии, физических нагрузок и ранее проведенной операции рекомендована плановая госпитализация в отделение общей хирурги. Вес в настоящее время 90 кг, рост 160, ИМТ 35.

Из анамнеза жизни известно, что жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное преимущественно в вечерние часы после окончания рабочего дня Семейный анамнез по ожирению и другим хроническим заболеваниям отрицает, ВИЧ, сифилис, гепатиты В, С - отриц. Аллергологический анамнез: отрицает. Гинекологический анамнез Беременности 1 Роды 1 Гемотрансфузионный анамнез переливание крови и компонентов крови отрицает. Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотических препаратов, курение отрицает

Общий осмотр: Сознание ясное. Кожный покров физиологической окраски. Температура тела 36,8°С. Отеки голеней. Видимые слизистые - конъюнктива, склеры, слизистые ротовой полости, слизистые задней стенки глотки, бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Костно-мышечная система: движения в коленном и голеностопном суставах в уменьшенном объеме, тонус мышц сохранен.

Психическое состояние: Во времени, пространстве, собственной личности ориентирована. Сознание ясное. Речь связная, на вопросы отвечает. Память сохранена. Поведенческие реакции адекватные.

Неврологический статус: Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Реакция зрачков на свет живая. Зрачки равны. Зрение не снижено. Слух нормальный. Речь внятная. Парестезии, парезы, параличи не определяются. Рефлексы: D=S.

Органы дыхания: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка симметричная, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Перкуторно легочный звук. Бронхофония не изменена. ЧДД 18 в мин. SPO2 - 96%.

Система кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 187/95 мм. рт. ст. ЧСС 78 уд/мин.

Система пищеварения: Глотание не затруднено, безболезненное. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот - увеличен в размерах за счет ПЖК, симметричный, не вздут, активно участвует в акте дыхания; при пальпации - мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул регулярный, б/о.

Мочеполовая система. Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненно.

Результаты лабораторных исследований при поступлении:

Техника операции. В асептических условиях, под комбирирорванной общей анестезией (КОА) после обработки операционного поля раствором антисептика, выполнен поперечный разрез кожи 3 см над пупком. По игле Вериша после проведения водной пробы в брюшную полость инсуфлирован CO2 до достижения давления 14 мм. водн. ст. Установлены троакары:

Первый. На 0,2 см выше пупочного кольца по срединной линии, диаметром 13 мм. Введен лапароскоп, далее троакары установлены под визуальным контролем.

Второй. На 10 см выше пупочного кольца по среднеключичной линии слева, диаметром 12 мм.

Третий. На 11 см выше пупочного кольца по срединной линии, диаметром 5 мм.

Четвертый. На 11 см выше пупочного кольца по среднеключичной линии справа, диаметром 6 мм.

Ревизия: В брюшной полости сухо. Визуализированы органы брюшной полости печень больших размеров, темного багрового цвета, желчный пузырь. Левая доля печени фиксирована стационарным ретрактором типа Nathanson.

Мобилизован желудок в области малой кривизны с помощью ножниц аппарата Harmonic Асе, и проделан тоннель до кардиального отдела желудка (левой ножки диафрагмы). Желудок взят в тоннеле малой кривизны мягкими зажимами «Grasper», и по имеющим зонду в желудке прошит и отсечен до кардиального отдела, сшивающим эндоскопическим аппаратом, сформирован малый желудочек объемом 40 мл. При помощи монополярного коагулятора сформировано отверстие в малом желудочке и в отключенной части большого желудка сформирован ручной гастро-гастро анастомоз на калибровочном зонде 33.

Проверка на герметичность - bubble test отрицательно.

Десуфляция. Троакары удалены. Гемостаз. Счет материала верный. Кожные раны сведены при помощи внутрикожных косметических швов нитью монокрил 5 0, асептические наклейки.

Снижение травматичности по сравнению со способом-прототипом достигается отсутствием необходимости продольной резекции желудка.

При катаместическом наблюдении в течении 1,5 лет вес поддерживается на уровне возрастной нормы (ИМТ 23,) железодефицитной анемии нет (разрешение железодефицитной анемии видно по предоставленным лабораторным показателям через 6 месяцев после операции), стабилизация цифр артериального давления. Выраженность суставного синдрома уменьшилась.

Пример 3

Больная Т. 76 лет поступила с жалобами на избыточную массу тела, метаболический синдром и боли в крупных суставах (голенстопный, коленный), слабость, снижение работоспособности.

История настоящего заболевания: Лишним весом страдает более 30 лет. Попытки самостоятельного снижения веса носят кратковременный эффект. По результатам консультации, в связи с неэффективностью диетотерапии, консервативной терапии, физических нагрузок проведенной операции рекомендована плановая госпитализация в отделение общей хирурги. Вес в настоящее время 98 кг, рост 157, ИМТ 40.

Описание операции

В асептических условиях, под КОА после обработки операционного поля раствором антисептика, выполнен поперечный разрез кожи 3 см над пупком. По игле Вериша после проведения водной пробы в брюшную полость инсуфлирован CO2 до достижения давления 14 мм. водн. ст. Установлены троакары:

Первый - на 0.15 см выше пупочного кольца по срединной линии, диаметром 12 мм. Введен лапароскоп, далее троакары установлены под визуальным контролем.

Второй - на 9.5 см выше пупочного кольца по среднеключичной линии слева, диаметром 11.5 мм.

Третий - на 10 см выше пупочного кольца по срединной линии, Диаметром 4.7 мм.

Четвертый - на 10,5 см выше пупочного кольца по среднеключичной линии справа, диаметром 5,5 мм.

Ревизия: В брюшной полости сухо. Визуализированы органы брюшной полости печень больших размеров, темного багрового цвета, желчный пузырь. Левая доля печени фиксирована стационарным ретрактором типа Nathanson.

Мобилизован желудок в области малой кривизны с помощью ножниц аппарата Harmonic Асе, и проделан тоннель до кардиального отдела желудка (левой ножки диафрагмы). Желудок взят в тоннеле малой кривизны мягкими зажимами «Grasper», и по имеющим зонду в желудке прошит и отсечен до кардиального отдела, сшивающим эндоскопическим аппаратом, сформирован малый желудочек объемом 40 мл. При помощи монополярного коагулятора сформировано отверстие в малом желудочке и отключенной части большого желудка, сформирован ручной гастро-гастро анастомоз на калибровочном зонде 33.

Проверка на герметичность - bubble test отрицательно.

Десуфляция. Троакары удалены. Гемостаз. Счет материала верный. Кожные раны сведены при помощи внутрикожных косметических швов нитью монокрил 5 0, асептические наклейки.,

При катаместическом наблюдении в течении 2 лет вес поддерживается на уровне возрастной нормы (ИМТ 21-23) железодефицитной анемии нет (разрешение железодефицитной анемии видно по предоставленным лабораторным показателям через 6 месяцев после операции), стабилизация цифр артериального давления.,

Оперированные пациенты отмечали начало снижения веса в первые три месяца после проведенного хирургического лечения на 20% от избыточной массы тела. Отсроченный эффект - снижение избыточной массы тела до уровня возрастной нормы.

Вышеописанную операцию, направленным на уменьшение объема желудка, проводили 48 пациентам. Данный тип оперативного пособия показал себя положительно в виду успешного снижения веса у пациентов до 70% от избыточной массы тела. Железодефицитной анемии нет, рефлюкс-эзофагита нет работоспособность восстановлена.

Источники информации

1 - Scopinaro N. BPD and Prader Willi Syndrome (Invited commentary). Obes Surg 2000; 10:182

2 - Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Шестакова М.В., Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Шестакова Е.А., Яшков Ю.И., Неймарк А.Е. и соавт. Лечение морбидного ожирения у взрослых. // Ожирение и метаболизм. - 2018. - Т.15. - №. 1 - С. 53-70. doi: 10.14341/ОМЕТ2018153-70

Изобретение относится к медицине, а именно к бариатрической хирургии. Мобилизуют желудок по малой и большой кривизне. Формируют тоннель до кардиального отдела желудка у левой ножки диафрагмы. Желудок фиксируют мягким зажимом в указанном тоннеле и пересекают сшивающими аппаратами на две части, верхняя из которых объемом 35-40 мл. Между двумя частями пересеченного желудка ручным интракорпоральным двурядным швом нитью PDS 3-0 формируют гастро-гастральный анастомоз на калибровочном зонде 33 fr. Способ обеспечивает повышение эффективности операции, снижение избыточной массы тела до уровня возрастной нормы, снижение травматичности и отсутствие побочных явлений, таких как железодефицитная анемия, рефлюкс-эзофагит. 18 табл., 3 пр.

Способ хирургического лечения ожирения путем мобилизации желудка, отличающийся тем, что мобилизуют желудок по малой и большой кривизне, формируют тоннель до кардиального отдела желудка у левой ножки диафрагмы, желудок фиксируют мягким зажимом в указанном тоннеле и пересекают сшивающими аппаратами на две части, верхняя из которых объемом 35-40 мл, между двумя частями пересеченного желудка ручным интракорпоральным двурядным швом нитью PDS 3-0 формируют гастро-гастральный анастомоз на калибровочном зонде 33 fr.