СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/94 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, бариатрической хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения морбидного ожирения.

В число наиболее эффективных методов борьбы с морбидным ожирением в настоящий момент входят бариатрические хирургические вмешательства. Одной из наиболее распространенных операций, выполняемых по поводу морбидного ожирения, является продольная резекция желудка. Частота ее применения, в соответствии с данными Национального бариатрического реестра, достигает в России 49% (Баландов С.Г., Василевский Д.И., Анисимова К.А., Хамид З.М., Шкредов Д.В. Принципы выбора бариатрических вмешательств (обзор литературы) // Ученые записки СПбГМУ им. И.П. Павлова - 2020. - Т. 27, №4. - С. 38-45). После выполнения данного вмешательства у части больных могут развиваться различные специфические осложнения, среди которых отдельно стоит развитие гастроэзофагеального рефлюкса с характерной типичной симптоматикой (изжога, боли в эпигастральной области и за грудиной, кашель), оказывающей влияние на качество жизни (Ashrafi D., Osland Е., Ashraf Memon М. Bariatric surgery and gastroesophageal reflux disease // Ann Transl Med. - 2020. - 8 (Suppl 1): S11). После выполнения лапароскопической продольной резекции желудка частота возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в отсутствии таковой до операции достигает 23% (Gu L., Chen В., Du N., Fu R., Huang X., Mao F., Asutosh Khadaroo P., Zhao S. Relationship Between Bariatric Surgery and Gastroesophageal Reflux Disease: a Systematic Review and Meta-analysis // Obesity Surgery - 2019. - Vol. 29. - P. 4105-4113). Это связано с разрушением структур нижнего пищеводного сфинктера и уменьшением угла Гиса, выполняющим функцию естественного антирефлюксного механизма, в ходе выполнения оперативного вмешательства (Braghetto I., Csendes A., Korn О., Valladares Н., Gonzalez P., Henríquez A. Gastroesophageal reflux disease after sleeve gastrectomy // Surgical Laparos-copy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. - 2010. - Vol. 20 (3). - P. 148-153).

Поэтому разработка новых высокоэффективных методов хирургического лечения морбидного ожирения является актуальным вопросом современной хирургии.

Проведенным анализом по научно-медицинской и патентной литературе найдены различные способы хирургического лечения морбидного ожирения.

Так в работе (Del Genio G., Tolone S., Gambardella C., Brusciano L., Lanza Volpe M., Gualtieri G., Del Genio F., Docimo L. Sleeve Gastrectomy and Anterior Fundoplication (D-SLEEVE) Prevents Gastroesophageal Reflux in Symptomatic GERD // Obesity Surgery. - 2020. - Vol. 30. - P. 1642-1652) описан способ хирургического лечения морбидного ожирения.

Операцию начинают с рассечения большого сальника перпендикулярно угловой вырезке вдоль большой кривизны желудка. Рассечение прекращают, как только полностью мобилизовано дно желудка. Далее определяют, какая часть большой кривизны будет задействована в передней фундопликации. Оставляют нетронутыми 2-3 см желудочно-диафрагмальной связки, соответствующие 1-2 коротким желудочным сосудам. Затем приподнимают левую долю печени и вскрывают проксимальную часть печеночно-желудочной связки, обнажая правую ножку диафрагмы. Желудочно-пищеводный переход и мембрана Лаймера-Бертелли оставляют нетронутыми. На зонде 40 Fr фундопликационную манжету фиксируют к передней стенке желудка двумя одиночными экстракорпоральными швами, включающими эндоабдоминальную фасцию на правой диафрагмальной ножке. Далее выполняют продольную резекцию оставшейся части желудка.

Недостатками данного способа являются возможность появления гастроэзофагеального рефлюкса до 11% случаев, риски перфорации желудка (Aiolfi A., Micheletto G., Marin J., Rausa E., Bonitta G., Bona D. Laparoscopic Sleeve-Fundoplication for Morbidly Obese Patients with Gastroesophageal Reflux: Systematic Review and Meta-analysis // Obesity Surgery. - 2021. - Vol.31. - P. 1714-1721), а также снижение рестриктивного эффекта бариатрической операции за счет оставления большого участка дна желудка (Roa Р.Е., Kaidar-Person О., Pinto D., Cho M., Szomstein S., Rosenthal R.J. Laparoscopic sleeve gastrectomy as treatment for morbid obesity: technique and short-term outcome // Obesity Surgery. - 2006. - Vol.16. - P. 1323-1326).

Также известна работа (Nocca D., Nedelcu M., Loureiro M., Palermo M., Silvestri M., De Jong A., Ramos A. The Nissen Sleeve Gastrectomy: Technical Considerations // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. - 2020. - Vol.30, №11. - P. 1231-1236), в которой описан способ хирургического лечения морбидного ожирения.

Первым этапом операции N-sleeve рассекают и устраняют хиатальную грыжу, после чего ушивают хиатальное отверстие. Затем формируют короткую фундопликационную манжету по Ниссену диаметром 3 см. После этого выполняют продольную резекция желудка до уровня ранее созданного клапана.

Недостатками данного способа являются возможность развития гастроэзофагеального рефлюкса в послеоперационном периоде до 10,7% случаев (Carandina S., Andreica A., Danan М., Zulian V., Nedelcu М. The Nissen-Sleeve: Early Postoperative Complications // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques - 2021. - Vol.31. - P. 141-145), а также возможность формирования слишком тугой манжеты, приводящей к чрезмерному сужению просвета желудка, риск соскальзывания манжеты, что отмечается самими авторами данной работы.

Патентом РФ №2701222 (опубл. 25.09.2019) защищен «Способ хирургического лечения морбидного ожирения».

Выполняют лапароскопическую рукавную гастропластику с отсечением большой кривизны желудка линейным сшивающим аппаратом на зонде диаметром 36 Fr с последующим наложением обвивного непрерывного армирующего эндошва монофиламентной нерассасывающейся нитью 2.0 вдоль всей степлерной линии. Формируют трехкамерный желудок-рукав, состоящий из верхней постэзофагеальной камеры 6 см и объемом 10 мл, камеры тела желудка длиной до 7 см и объемом до 20 мл и препилорической камеры длиной 5 см и объемом до 50 мл. Осуществляют калибровку объема созданных камер желудка и их коррекцию на зонде с латексным баллончиком, наполняемых требуемым объемом жидкости, путем уменьшения камер желудка дополнительными вворачивающими одиночными эндошвами.

Недостатками данного способа являются возможность развития гастроэзофагельного рефлюкса в послеоперационном периоде из-за отсутствия антирефлюксного клапана, препятствующего забросу содержимого желудка в пищевод (Залевский А.А., Гульман М.И., Самотесов П.А., Петухова О.В. Механизмы антирефлюксного барьера кардии и операция антирефлюкса (обзор литературы) // Сибирское медицинское обозрение. - 2002. - Т. 21, №1. - С.48-50), а также техническая сложность операции, требующая применения зонда с латексным баллончиком для формирования камер желудка.

В патенте РФ №2479266 (опубл. 20.04.2013) «Способ лапароскопического хирургического лечения ожирения» описан способ хирургического лечения морбидного ожирения.

Проводят мобилизацию большой кривизны желудка. Выполняют антирефлюксную фундопликацию вокруг пищевода. Погружают продольную складку большой кривизны желудка внутрь просвета органа до фундопликационной манжетки.

Недостатками данного способа являются возможность развития гастроэзофагеального рефлюкса в послеоперационном периоде до 11% случаев, обусловленная техническими особенностями выполнения фундопликации (Carandina S., Andreica A., Danan М., Zulian V., Nedelcu М. The Nissen-Sleeve: Early Postoperative Complications // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques - 2021. - Vol.31. - P. 141-145), недостаточный рестриктивный компонент бариатрического вмешательства в связи с оставлением большого участка кислото- и грелин-продуцирующей части желудка в области большой кривизны (Roa Р.Е., Kaidar-Person О., Pinto D., Cho M., Szomstein S., Rosenthal R.J. Laparoscopic sleeve gastrectomy as treatment for morbid obesity: technique and short-term outcome // Obesity Surgery. - 2006. - Vol.16.-P. 1323-1326).

В патенте РФ №2564144 (опубл. 27.09.2015) «Способ выполнения бариатрических лапароскопических операций» описан способ хирургического лечения морбидного ожирения.

Формируют маленький желудочек со стороны малой кривизны желудка. При резекции сохраняют 2-4 см медиальной поверхности дна желудка. Накладывают по меньшей мере один шов, захватывающий сформированное дно желудка, левую ножку диафрагмы и абдоминальную часть пищевода. У больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью до формирования антирефлюксного клапана выполняют заднюю крурорафию. В шов дополнительно включают правую ножку диафрагмы.

Недостатками способа являются возможность развития рефлюкса в послеоперационном периоде и чрезмерного сужения просвета желудка, приводящего к дисфагии, а также отсутствие адекватного кровоснабжения сохраненного участка дна желудка, образующего антирефлюксный клапан (Бородкин И.Н., Демин Д.Б., Лященко С.Н., Файзулина P.P., Савин Д.В. Осложнения лапароскопических вмешательств при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Эндоскопическая хирургия. - 2022. - Т 28, №1. - С.57-64).

Известен патент РФ №2751417 (опубл. 13.07.2021) «Способ профилактики развития рефлюкс-эзофагита у пациентов после продольной резекции желудка по поводу морбидного ожирения», в котором описан способ хирургического лечения морбидного ожирения.

Арефлюксный клапан создают путем наложения последней кассеты сшивающего аппарата по большой кривизне в области угла Гиса, отступив от желудочно-пищеводного перехода на 2 см. Желудок отсекают в области кардиального угла. Выполняют перитонизацию аппаратного шва с погружением сформированного угла в просвет желудка до формирования арефлюксного клапана.

Недостатком способа является возможность развития в послеоперационном периоде гастроэзофагеального рефлюкса, связанная с нахождением в просвете желудка погруженного угла желудка с выраженной механической плотностью, который может приводить к значительному повышению внутрипросветного давления (Toniolo I., Berardo A., Gagner М., Foletto М., Luigi Carniel Е. Unveiling the effects of key factors in enhancing gastroesophageal reflux: A fluid-structure analysis before and after laparoscopic sleeve gastrectomy // Computer Methods and Programs in Biomedicine. - 2023. - Vol.231. - 107409). Также недостатком способа является возможность развития местной воспалительной реакции с образованием эрозий, язв, гранулем, а в некоторых случаях и стриктур, обусловленная нахождением в просвете полого органа инородного тела, а именно металлических скрепок линии механического шва в области погруженного угла желудка (Кучеренко А.Д., Бебия Н.В. Варианты лечебной тактики у пациентов с инородными телами верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. - 2015. -Т. 10, №3.-С.24-31).

Наиболее близким техническим решением, выбранным в качестве прототипа, является описанный в патенте РФ №2428941 (опубликован 20.09.2011) «Способ хирургического лечения морбидного ожирения», включающий продольную резекцию желудка с сохранением привратника, рассечение серозно-мышечного слоя кардии до подслизистой и ушивание получившегося разреза.

Производят верхнесрединную лапаротомию. После продольной резекции желудка с сохранением привратника производят продольное рассечение длиной 3 см серозно-мышечного слоя до подслизистой в кардиальной части желудка параллельно линии резекции желудка. Ушивают разрез в поперечном направлении, после чего фиксируют сформированную культю желудка к пищеводу на протяжении не менее 3 см выше пищеводного сфинктера с формированием острого кардиофундального угла.

Недостатками прототипа являются возможность развития гастроэзофагеального рефлюкса в послеоперационном периоде, составляющая до 20% случаев (Журбенко Г.А., Карпицкий А.С. Лапароскопическая клапанная фундопликация как метод хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Новости хирургии. - 2015. - №1. - С.23-29), а также возможность перфорации пищевода и травмы ветвей блуждающего нерва при фиксации культи желудка к пищеводу (Островерхов Г.Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - С.434, Бяшимов Г.О., Усович А.К. Варианты ветвления блуждающих нервов в пищеводно-желудочном переходе и на желудке у взрослого человека // Достижения фундаментальной, клинической медицины и фармации. - 2018. - С.459-461).

Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного способа хирургического лечения морбидного ожирения.

Техническим результатом предлагаемого способа, объективно проявляющимся при его реализации, является устранение развития гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов в послеоперационном периоде.

Технический результат достигается следующим образом. Лапароскопическим путем проводят продольную резекцию желудка с сохранением привратника. Серозно-мышечный слой кардии рассекают до подслизистой по передней стенке желудка на расстоянии 5 см от пищеводно-желудочного перехода. Соединительнотканные волокна между подслизистым и мышечным слоями по краям разреза рассекают вглубь на 2 см. Переднюю стенку желудка, расположенную между краями разреза, погружают в просвет желудка. Разрез ушивают тремя эндокорпоральными швами рассасывающимся шовным материалом 4/0. Область оперативного вмешательства дренируют. Троакарные раны послойно ушивают.

Подробное описание способа.

Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на спине в параумбиликальной области сверху через кожный разрез длиной до 1 см, в брюшную полость вводят иглу Вереша, посредством которой накладывается карбоксиперитонеум до 14 мм рт.ст. В брюшную полость вводят троакар и лапароскоп, под контролем зрения вводят пять дополнительных троакаров: в правое подреберье по среднеключичной линии, в правое подреберье по параректальной линии, субксифоидально, в левое подреберье по параректальной линии и в левое подреберье по передней подмышечной линии. Выполняют лапароскопическую продольную резекцию желудка с сохранением привратника по стандартной методике, описанной в работе (Roa Р.Е., Kaidar-Person О., Pinto D., Cho М., Szomstein S., Rosenthal R.J. Laparoscopic sleeve gastrectomy as treatment for morbid obesity: technique and short-term outcome // Obesity Surgery. - 2006. - Vol.16. - P. 1323-1326). Серозно-мышечный слой кардии рассекают до подслизистой по передней стенке желудка на расстоянии 5 см от пищеводно-желудочного перехода. Соединительнотканные волокна между подслизистым и мышечным слоями по краям разреза рассекают вглубь на 2 см. Переднюю стенку желудка, расположенную между краями разреза, погружают в просвет желудка. Разрез ушивают тремя эндокорпоральными швами рассасывающимся шовным материалом 4/0, например, «Викрил». Область оперативного вмешательства дренируют через троакарный порт в левом подреберье по передней подмышечной линии дренажной силиконовой трубкой. Троакарные раны послойно ушивают.

Практическая реализуемость заявленного способа хирургического лечения морбидного ожирения иллюстрируется примерами из клинической практики.

Пример 1: больная А., 37 лет, была госпитализирована в хирургическое отделение Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) с диагнозом «Ожирение III ст», т.е. морбидное ожирение.

Больная А. предъявляла жалобы на избыточную массу тела, головные боли при повышении АД, одышку, слабость, утомляемость, боли в суставах и спине, повышенную потливость. Считала себя больной более 10 лет, когда стала отмечать увеличение массы тела. Больная А. в течение нескольких лет лечилась самостоятельно по поводу ожирения (изменение образа жизни, гипокалорийная диета, медикаментозная терапия). В течение последних месяцев стала отмечать головные боли при повышении АД, сердцебиение, слабость, утомляемость, боли в суставах и спине.

Был рассчитан индекс массы тела (ИМТ) больной А.: он составил 40,3 кг/м2, что подтвердило диагноз морбидного ожирения. При осмотре живот правильной формы, не вздут, увеличен в размере за счет гипертрофии подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика выслушивается, активная. Стул оформленный, 1 раз в сутки, без патологических примесей.

Больной А. было выполнено хирургическое лечение морбидного ожирения согласно заявляемому способу. Под эндотрахеальным наркозом в положении больной А. на спине в параумбиликальной области сверху через кожный разрез длиной до 1 см, в брюшную полость ввели иглу Вереша, посредством которой наложили карбоксиперитонеум до 14 мм рт.ст. В брюшную полость ввели троакар и лапароскоп, под контролем зрения ввели пять дополнительных троакаров: в правое подреберье по среднеключичной линии, в правое подреберье по параректальной линии, субксифоидально, в левое подреберье по параректальной линии и в левое подреберье по передней подмышечной линии. Выполнили лапароскопическую продольную резекцию желудка с сохранением привратника по стандартной методике, описанной в работе (Roa Р.Е., Kaidar-Person О., Pinto D., Cho M., Szomstein S., Rosenthal R.J. Laparoscopic sleeve gastrectomy as treatment for morbid obesity: technique and short-term outcome // Obesity Surgery. - 2006. - Vol.16. - P. 1323-1326). Рассекли серозно-мышечный слой кардии до подслизистой по передней стенке желудка на расстоянии 5 см от пищеводно-желудочного перехода. Соединительнотканные волокна между подслизистым и мышечным слоями по краям разреза рассекли вглубь на 2 см. Переднюю стенку желудка, расположенную между краями разреза, погрузили в просвет желудка. Разрез ушили тремя эндокорпоральными швами рассасывающимся шовным материалом 4/0 «Викрил». Область оперативного вмешательства дренировали через троакарный порт в левом подреберье по передней подмышечной линии дренажной силиконовой трубкой. Троакарные раны послойно ушили.

Больная А. на 3-е сутки была выписана из стационара на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде гастроэзофагеальный рефлюкс у больной А. зафиксирован не был.

Пример 2: больной С., 32 л., госпитализирован в хирургическое отделение РостГМУ с диагнозом «Ожирение III ст», т.е. морбидное ожирение.

Больной С. предъявлял жалобы на избыточную массу тела, головные боли при повышении АД, одышку, слабость, утомляемость, боли в суставах и спине, повышенную потливость. Считал себя больным более 10 лет, когда стал отмечать увеличение массы тела. Больной С. в течение нескольких лет лечился самостоятельно по поводу ожирения (изменение образа жизни, гипокалорийная диета, медикаментозная терапия). В течение последних месяцев стал отмечать головные боли при повышении АД, сердцебиение, слабость, утомляемость, боли в суставах и спине.

Был рассчитан ИМТ больного С: он составил 41,9 кг/м2, что подтвердило диагноз морбидного ожирения. При осмотре живот правильной формы, не вздут, увеличен в размере за счет гипертрофии подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика выслушивается, активная. Стул оформленный, 1 раз в сутки, без патологических примесей.

Больному С.было выполнено хирургическое лечение морбидного ожирения согласно заявляемому способу. Под эндотрахеальным наркозом в положении больного С.на спине в параумбиликальной области сверху через кожный разрез длиной до 1 см, в брюшную полость ввели иглу Вереша, посредством которой наложили карбоксиперитонеум до 14 мм рт.ст. В брюшную полость ввели троакар и лапароскоп, под контролем зрения ввели пять дополнительных троакаров: в правое подреберье по среднеключичной линии, в правое подреберье по параректальной линии, субксифоидально, в левое подреберье по параректальной линии и в левое подреберье по передней подмышечной линии. Выполнили лапароскопическую продольную резекцию желудка с сохранением привратника по стандартной методике, описанной в работе (Roa Р.Е., Kaidar-Person О., Pinto D., Cho M., Szomstein S., Rosenthal R.J. Laparoscopic sleeve gastrectomy as treatment for morbid obesity: technique and short-term outcome // Obesity Surgery. - 2006. - Vol.16. - P. 1323-1326). Рассекли серозно-мышечный слой кардии до подслизистой по передней стенке желудка на расстоянии 5 см от пищеводно-желудочного перехода. Соединительнотканные волокна между подслизистым и мышечным слоями по краям разреза рассекли вглубь на 2 см. Переднюю стенку желудка, расположенную между краями разреза, погрузили в просвет желудка. Разрез ушили тремя эндокорпоральными швами рассасывающимся шовным материалом 4/0 «Викрил». Область оперативного вмешательства дренировали через троакарный порт в левом подреберье по передней подмышечной линии дренажной силиконовой трубкой. Троакарные раны послойно ушили.

Больной С.на 3-е сутки был выписан из стационара на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде гастроэзофагеальный рефлюкс у больного С. зафиксирован не был.

В хирургическом отделении РостГМУ согласно заявляемому способу было проведено лечение 11 больных, 8 женщин и 3 мужчин, в возрасте от 30 до 48 лет с морбидным ожирением. У всех больных послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде ни у одного из этих 11 больных гастроэзофагеальный рефлюкс зафиксирован не был.

Таким образом, предложенный способ хирургического лечения морбидного ожирения эффективен и по сравнению с прототипом позволяет практически исключить развитие гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов в послеоперационном периоде.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, бариатрической хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения морбидного ожирения. Проводят лапароскопическую продольную резекцию желудка с сохранением привратника. Серозно-мышечный слой кардии рассекают до подслизистой по передней стенке желудка на расстоянии 5 см от пищеводно-желудочного перехода. Соединительнотканные волокна между подслизистым и мышечным слоями по краям разреза рассекают вглубь на 2 см. Переднюю стенку желудка, расположенную между краями разреза, погружают в просвет желудка. Разрез ушивают тремя эндокорпоральными швами рассасывающимся шовным материалом 4/0. Область оперативного вмешательства дренируют. Троакарные раны послойно ушивают. Способ эффективен, позволяет практически исключить развитие гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов в послеоперационном периоде за счет создания антирефлюксного клапана в области кардии. 2 пр.

Способ хирургического лечения морбидного ожирения, включающий проведение продольной резекции желудка с сохранением привратника, рассечение серозно-мышечного слоя кардии до подслизистой и ушивание получившегося разреза, отличающийся тем, что резекцию желудка выполняют лапароскопическим путем, серозно-мышечный слой кардии рассекают по передней стенке желудка на расстоянии 5 см от пищеводно-желудочного перехода, после чего соединительнотканные волокна между подслизистым и мышечным слоями по краям разреза рассекают вглубь на 2 см; переднюю стенку желудка, расположенную между краями разреза, погружают в просвет желудка; разрез ушивают тремя эндокорпоральными швами рассасывающимся шовным материалом 4/0, область оперативного вмешательства дренируют и троакарные раны послойно ушивают.