Способ лечения ямки диска зрительного нерва Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 A61K35/19 A61P27/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения ямки диска зрительного нерва.

Ямка диска зрительного нерва (ДЗН) представляет собой редкую врожденную аномалию ДЗН. Обычно она проявляется в виде небольшой, овальной гипопигментированной серо-белой экскавации ДЗН, преимущественно затрагивая его височный или нижневисочный сектор, размером от 1/8 до 1/2 диаметра диска (ДД). Данное заболевание характеризуется следующими клинические проявлениями: дугообразными скотомами и снижением остроты зрения. Причиной вышеперечисленной симптоматики является отек в макулярной области (отслойка нейроэпителия). Было подтверждено, что спинномозговая жидкость может быть источником субретинальной жидкости.

Известен способ лечения ямки ДЗН, характеризующийся микроинвазивной субтотальной витрэктомией с удалением задней гиалоидной мембраны стекловидного тела в сочетании с пилингом внутренней пограничной мембраны (ВПМ) в макулярной области, с последующим использованием перевернутого ВПМ-лоскута для покрытия ДЗН, включая ямку ДЗН, а также эндолазерная коагуляция сетчатки. В конце проводится газовая тампонада витреальной полости. Данная методика позволяет достичь положительный результат только в 86% случаев, при этом в 28% случаях требуется повторное вмешательство [Shukla, Dhananjay MS et al., VITRECTOMY FOR OPTIC DISK PIT WITH MACULAR SCHISIS AND OUTER RETINAL DEHISCENCE. Retina 32(7): p 1337-1342, July 2012.].

Ближайшим аналогом лечения ямки диска зрительного нерва является способ дифференцированного подхода использования обогащенной тромбоцитарной плазмы в хирургическом лечении осложненной ямки диска зрительного нерва (Патент РФ №2686419), который заключается в выполнении трехпортовой витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны, удалении внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и формирование из нее перевернутого лоскута, прикрывающего диск зрительного нерва (ДЗН) с тампонадой в конце операции витреальной полости воздухом, применении обогащенной тромбоцитарной плазмы в зависимости от степени выраженности отслойки нейроэпителия: при небольшой отслойке нейроэпителия - до 400 мкм в зоне фовеа и высоких зрительных функциях ВПМ удаляют небольшим диаметром - 1-1,5 ДЗН, операцию заканчивают нанесением на ДЗН обогащенной тромбоцитарной плазмы; при снижении зрительных функций и высоте отслойке нейроэпителия более 400 мкм в зоне фовеа из ВПМ выкраивают лоскут на ножке, который переворачивают и прикрывают ДЗН, прижимая перфторорганическим соединением, операцию завершают нанесением обогащенной тромбоцитарной плазмы на ДЗН; при рецидиве отека в макулярной зоне на авитреальном глазу с удаленной ВМП проводят ретинопунктуру с дренированием из макулярной области жидкости и последующим введением субретинально и на ДЗН обогащенной тромбоцитарной плазмы. Недостатками данного метода является отсутствие эндолазерной коагуляции сетчатки, что, в свою очередь может способствовать дополнительной фиксации сетчатки, ее отграничению и профилактики отслойки нейроэпителия.

Задачей изобретения является создание способа лечения ямки ДЗН, позволяющего достичь анатомического закрытия ямки ДЗН во всех случаях, а также повышения остроты зрения в послеоперационном периоде.

Техническим результатом изобретения является анатомическое закрытие ямки ДЗН, а также повышение остроты зрения.

Способ осуществляется следующим образом: у пациентов с ямкой ДЗН берется образец крови за 30 минут до операции, перед премедикацией, для получения богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТП) по методике Крупиной Е.А. Для этого проводится забор 15 мл крови в шприц объемом 20 мл с антикоагулянтом (Декстроза + Цитрат натрия) - 1,5 мл, перенесение крови в пробирку и центрифугирование в течение 5-ти минут на скорости 4000 оборотов в минуту.

Пациентам с ямкой диска зрительного нерва (ДЗН) за час до операции с интервалом 20 минут проводится инстилляции капель, расширяющих зрачок, Мидримакс (Фенилэфрин 5% + тропикамид 0,8%). Стандартная премедикация включает: парентеральное введение кетарола 0,4 мг/кг, реланиума 0,15-0,2 мг/кг, промедола 0,2 мг/кг.Для проводниковой анестезии проводят ретробульбарную блокаду: 2,5 мл раствора наропина 0,2 мг/кг с лидокаином 0,7 мг/кг. Для ее выполнения больного просят смотреть вверх (взгляд должен быть направлен выше кончика носа), после чего продвигают иглу на 1,5 см вдоль нижневисочной стенки глазницы, затем направляют вверх и медиально по направлению к верхушке глазницы, и продвигают до тех пор, пока ее кончик не пройдет через мышечный конус. Дозы анальгетиков и нейролептиков подбирают индивидуально для каждого пациента.

После премедикации выполняется обработка операционного поля (веки, ресницы, надбровные дуги, кожа скуловой области) стерильным марлевым тампоном, смоченным 0,5% спиртовым раствором хлоргесидина, двухкратно. Обработку конъюнктивального мешка проводится в следующей последовательности: анестетик проксиметакаин 2 капли, повидон-йод 5% обильно с временем экспозиции 60 секунд, излишки удаляют сухим стерильным марлевым тампоном. Затем операционное поле укрывают стерильной одноразовой офтальмологической простыней с карманом и защитным липким слоем, который накладывают на ресничный край век и брови. Далее устанавливают блефаростат, необходимый для расширения и фиксации век.

Перед установкой портов конъюнктиву сдвигают, прокол выполняют перпендикулярно склере. При этом выполняют трехпортовую 27 G витрэктомию от передних участков стекловидного тела по направлению к ДЗН. Задние слои стекловидного тела окрашивают Кеналогом-40 (4,0 мг активного вещества триамцинолона ацетонида в 0,1 мл раствора натрия хлорида) и отделяют от поверхности сетчатки при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН, постепенно приподнимая их к периферии. В ходе витрэктомии отделяют заднюю гиалоидную мембрану от поверхности сетчатки. Окрашивание ВПМ осуществляется с помощью интравитреального красителя «MembraneBlue-Dual» [бриллиантовый синий G (0,125 мг) + трипановый синий (0,75 мг)]. Затем проводят мобилизацию ВПМ одноразовым эндовитреальным пинцетом методом кругового «лепесткового» мембранорексиса на 270 градусов вокруг фовеолы, с размером удаляемой мембраны около 2,5 диаметра ДЗН. ВПМ отделяют от периферии к центру отдельными участками по меридианам. Отслоившийся ВПМ-лоскут не удаляют полностью с сетчатки, а оставляют прикрепленным к височному краю диска и покрывают дефект ДЗН. По краю ДЗН с височной стороны выполняют эндолазерную коагуляцию сетчатки. После проведения стандартных этапов хирургии выполняют обмен ранее введенного ирригационного раствора на воздух путем его активной аспирации витреотомом. Через 2 минуты проводят повторную аспирацию остаточной жидкости над ДЗН. В конце операции через канюлю 27 G интравитреально вводят 0,05 мл приготовленной аутологичной БоТП (что соответствует минимально возможному вводимому объему одной капли). При этом дистальный конец канюли устанавливают над зоной ДЗН. Затем, под визуальным контролем проводят пассивную аспирацию излишней БоТП, добиваясь ее локализации в ДЗН. Операцию завершают при нормотонии и полной тампонаде витреальной полости воздухом. Ирригационная система и порты удаляются, а склеротомии герметизируется без шва. В послеоперационном периоде пациент занимает положение «лицом вниз» на 12 часов.

БоТП с высоким содержанием ростовых и трофических факторов оказывает выраженное стимулирующее действие на процессы репарации тканей. Более того, содержащийся в плазме фибриноген при трансформации в фибрин, обеспечивает механическую поддержку путем создания трехмерных сетей, служащих основой для процессов пролиферации и дифференцировки клеток, таким образом достигнут технический результат.

Эндолазерная коагуляция сетчатки способствует дополнительной фиксации сетчатки, формируя хориоретинальную спайку, которая прерывает циркуляцию жидкости в субретинальное пространство, тем самым профилактирует отслойку нейроэпителия или ее прогрессирование.

Способ поясняется клиническими примерами

Пример 1

Пациентка Ш. 35 лет, предъявляет жалобы на снижение остроты зрения в течение 20 лет на правом глазу. Острота зрения 0.03

При осмотре глазного дна визуализируется овальное, бледного цвета углубление, размерами 1/5 диаметра диска (ДД), расположенное в нижневисочном секторе ДЗН, макулярная область отслоена.

На ОКТ в макулярной зоне определяется обширная высокая отслойка нейроэпителия (максимальная высота в фовеа - 432 мкм). Во всех отделах макулярной области - расслоение в наружном ядерном слое, достигающий наибольшей высоты во внутренних отделах перипапиллярно, где также отмечается расслоение слоя нервных волокон. Определяется ямка ДЗН по его нижне-наружному краю.

Был выставлен диагноз OD: Ямка диска зрительного нерва. Серозная отслойка сетчатки.

У пациентки был взят образец крови за 30 минут до операции, перед премедикацией, для получения богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТП) по методике Крупиной Е.А. Для этого проводился забор 15 мл крови в шприц объемом 20 мл с антикоагулянтом (Декстроза + Цитрат натрия) - 1,5 мл, перенесение крови в пробирку и центрифугирование в течение 5-ти минут на скорости 4000 оборотов в минуту. За час до операции с интервалом 20 минут проводилась инстилляции капель, расширяющих зрачок, Мидримакс (Фенилэфрин 5% + тропикамид 0,8%). Стандартная премедикация включала: парентеральное введение кетарола 0,4 мг/кг, реланиума 0,15-0,2 мг/кг, промедола 0,2 мг/кг. Для проводниковой анестезии проводили ретробульбарную блокаду: 2,5 мл раствора наропина 0,2 мг/кг с лидокаином 0,7 мг/кг. Для ее выполнения больного просили смотреть вверх (взгляд должен быть направлен выше кончика носа), после чего продвигали иглу на 1,5 см вдоль нижневисочной стенки глазницы, затем направляли вверх и медиально по направлению к верхушке глазницы, и продвигают до тех пор, пока ее кончик не пройдет через мышечный конус. Дозы анальгетиков и нейролептиков подбирают индивидуально для каждого пациента.

После премедикации выполняли обработку операционного поля (веки, ресницы, надбровные дуги, кожа скуловой области) стерильным марлевым тампоном, смоченным 0,5% спиртовым раствором хлоргесидина, двухкратно. Обработка конъюнктивального мешка проводилась в следующей последовательности: анестетик проксиметакаин 2 капли, повидон-йод 5% обильно с временем экспозиции 60 секунд, излишки удаляли сухим стерильным марлевым тампоном. Затем операционное поле укрывали стерильной одноразовой офтальмологической простыней с карманом и защитным липким слоем, который накладывали на ресничный край век и брови. Далее устанавливали блефаростат, необходимый для расширения и фиксации век.

Перед установкой портов конъюнктиву сдвигали, прокол выполняли перпендикулярно склере. При этом выполняли трехпортовую 27 G витрэктомию от передних участков стекловидного тела по направлению к ДЗН. Задние слои стекловидного тела окрашивали Кеналогом-40 (4,0 мг активного вещества триамцинолона ацетонида в 0,1 мл раствора натрия хлорида) и отделяли от поверхности сетчатки при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН, постепенно приподнимая их к периферии. В ходе витрэктомии отделяли заднюю гиалоидную мембрану от поверхности сетчатки. Окрашивание ВПМ осуществляли с помощью интравитреального красителя «MembraneBlue-Dual» [бриллиантовый синий G (0,125 мг) + трипановый синий (0,75 мг)]. Затем проводили мобилизацию ВПМ одноразовым эндовитреальным пинцетом методом кругового «лепесткового» мембранорексиса на 270 градусов вокруг фовеолы, с размером удаляемой мембраны около 2,5 диаметра ДЗН. ВПМ отделяли от периферии к центру отдельными участками по меридианам. Отслоившийся ВПМ-лоскут не удаляли полностью с сетчатки, а оставляли прикрепленным к височному краю диска и покрывали дефект ДЗН. По краю ДЗН с височной стороны выполнили эндолазерную коагуляцию сетчатки. После проведения стандартных этапов хирургии выполняли обмен ранее введенного ирригационного раствора на воздух путем его активной аспирации витреотомом. Через 2 минуты проводили повторную аспирацию остаточной жидкости над ДЗН. В конце операции через канюлю 27 G интравитреально вводят 0,05 мл приготовленной аутологичной БоТП (что соответствует минимально возможному вводимому объему одной капли). При этом дистальный конец канюли устанавливали над зоной ДЗН. Затем, под визуальным контролем проводили пассивную аспирацию излишней БоТП, добиваясь ее локализации в ДЗН. Операцию завершали при нормотонии и полной тампонаде витреальной полости воздухом. Ирригационная система и порты удалялись, а склеротомии герметизировались без шва. В послеоперационном периоде пациент занимал положение «лицом вниз» на 12 часов.

Через 4 месяца на повторном ОКТ отмечается значительное уменьшение высоты отслойки нейроэпителия, высоты расслоения в верхних отделах макулярной зоны, отека нейроэпителия во внутренних отделах макулярной зоны. Максимальная высота отслойки нейроэпителия в фовеа - 202 мкм. Ямка ДЗН блокирована

Также было достигнуто значительное улучшение зрительных функций, острота зрения равнялась 0,15.

Пример 2

Пациентка М. 31 год, предъявляет жалобы на снижение остроты зрения в течение 15 лет на правом глазу. Острота зрения 0.1

При осмотре глазного дна определялось серо-белая экскавация округлой формы, расположенное в височном секторе ДЗН, размером 1/8 ДД, а также отслойка сетчатки в области макулы.

По данным ОКТ в макулярной зоне определяется обширная высокая отслойка нейроэпителия (максимальная высота в фовеа - 361 мкм). Во всех отделах макулярной области - расслоение в наружном ядерном слое, достигающий наибольшей высоты во внутрених отделах перипапиллярно. Определяется ямка ДЗН по его наружному краю.

Был выставлен диагноз OD: Ямка диска зрительного нерва. Серозная отслойка сетчатки.

У пациентки был взят образец крови за 30 минут до операции, перед премедикацией, для получения богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТП) по методике Крупиной Е.А. Для этого проводился забор 15 мл крови в шприц объемом 20 мл с антикоагулянтом (Декстроза + Цитрат натрия) - 1,5 мл, перенесение крови в пробирку и центрифугирование в течение 5-ти минут на скорости 4000 оборотов в минуту. За час до операции с интервалом 20 минут проводилась инстилляции капель, расширяющих зрачок, Мидримакс (Фенилэфрин 5% + тропикамид 0,8%). Стандартная премедикация включала: парентеральное введение кетарола 0,4 мг/кг, реланиума 0,15-0,2 мг/кг, промедола 0,2 мг/кг. Для проводниковой анестезии проводили ретробульбарную блокаду: 2,5 мл раствора наропина 0,2 мг/кг с лидокаином 0,7 мг/кг. Для ее выполнения больного просили смотреть вверх (взгляд должен быть направлен выше кончика носа), после чего продвигали иглу на 1,5 см вдоль нижневисочной стенки глазницы, затем направляли вверх и медиально по направлению к верхушке глазницы, и продвигают до тех пор, пока ее кончик не пройдет через мышечный конус. Дозы анальгетиков и нейролептиков подбирают индивидуально для каждого пациента.

После премедикации выполняли обработку операционного поля (веки, ресницы, надбровные дуги, кожа скуловой области) стерильным марлевым тампоном, смоченным 0,5% спиртовым раствором хлоргесидина, двухкратно.

Обработка конъюнктивального мешка проводилась в следующей последовательности: анестетик проксиметакаин 2 капли, повидон-йод 5% обильно с временем экспозиции 60 секунд, излишки удаляли сухим стерильным марлевым тампоном. Затем операционное поле укрывали стерильной одноразовой офтальмологической простыней с карманом и защитным липким слоем, который накладывали на ресничный край век и брови. Далее устанавливали блефаростат, необходимый для расширения и фиксации век.

Перед установкой портов конъюнктиву сдвигали, прокол выполняли перпендикулярно склере. При этом выполняли трехпортовую 27 G витрэктомию от передних участков стекловидного тела по направлению к ДЗН. Задние слои стекловидного тела окрашивали Кеналогом-40 (4,0 мг активного вещества триамцинолона ацетонида в 0,1 мл раствора натрия хлорида) и отделяли от поверхности сетчатки при помощи аспирационной техники, начиная от ДЗН, постепенно приподнимая их к периферии. В ходе витрэктомии отделяли заднюю гиалоидную мембрану от поверхности сетчатки. Окрашивание ВПМ осуществляли с помощью интравитреального красителя «MembraneBlue-Dual» [бриллиантовый синий G (0,125 мг) + трипановый синий (0,75 мг)]. Затем проводили мобилизацию ВПМ одноразовым эндовитреальным пинцетом методом кругового «лепесткового» мембранорексиса на 270 градусов вокруг фовеолы, с размером удаляемой мембраны около 2,5 диаметра ДЗН. ВПМ отделяли от периферии к центру отдельными участками по меридианам. Отслоившийся ВПМ-лоскут не удаляли полностью с сетчатки, а оставляли прикрепленным к височному краю диска и покрывали дефект ДЗН. По краю ДЗН с височной стороны выполнили эндолазерную коагуляцию сетчатки. После проведения стандартных этапов хирургии выполняли обмен ранее введенного ирригационного раствора на воздух путем его активной аспирации витреотомом. Через 2 минуты проводили повторную аспирацию остаточной жидкости над ДЗН. В конце операции через канюлю 27 G интравитреально вводят 0,05 мл приготовленной аутологичной БоТП (что соответствует минимально возможному вводимому объему одной капли). При этом дистальный конец канюли устанавливали над зоной ДЗН. Затем, под визуальным контролем проводили пассивную аспирацию излишней БоТП, добиваясь ее локализации в ДЗН. Операцию завершали при нормотонии и полной тампонаде витреальной полости воздухом. Ирригационная система и порты удалялись, а склеротомии герметизировались без шва. В послеоперационном периоде пациент занимал положение «лицом вниз» на 12 часов.

Через 4 месяца по данным ОКТ нейроэпителий прилежит во всех отделах МЗ, кроме нижнего, где сохраняется отслойка нейроэпителия, но отмечается уменьшение ее высоты. Определяется уменьшение высоты ретиношизиса, высоты и площади кистозного отека нейроэпителия во внутренних отделах макулярной зоны. В центре МЗ резкое истончение нейроэпителия, разрушение фоторецепторов. Ямка ДЗН блокирована.

Острота зрения повысилась до 0,25

Использование данного метода способствует повышению остроты зрения, а также закрытию ямки ДЗН.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения ямки диска зрительного нерва. Для этого выполняют субтотальную микроинвазиную витрэктомию. Удаляют заднюю гиалоидную мембрану стекловидного тела. Затем проводят мобилизацию внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) одноразовым эндовитреальным пинцетом методом кругового «лепесткового» мембранорексиса на 270 градусов вокруг фовеолы, с размером удаляемой мембраны 2,5 диаметра ДЗН. ВПМ отделяют от периферии к центру отдельными участками по меридианам. При этом ВПМ-лоскут оставляют прикрепленным к височному краю диска и покрывают им дефект ДЗН. Проводят эндолазерную коагуляцию по краю ДЗН с височной стороны. Далее осуществляют интраоперационный обмен жидкости на воздух, через канюлю 27 G. Интравитреально вводят 0,05 мл приготовленной аутологичной богатой тромбоцитами плазму (БоТП) крови, дистальный конец канюли устанавливают над зоной ДЗН. Под визуальным контролем проводят пассивную аспирацию излишней БоТП, локализация ее в ДЗН. Изобретение обеспечивает повышение остроты зрения и анатомическое закрытие ямки ДЗН за счет высокого содержания ростовых и трофических факторов и фибрина, обеспечивающего механическую поддержку путем создания трехмерных сетей, служащих основой для процессов пролиферации и дифференцировки клеток, а также дополнительной фиксации сетчатки, за счет формирования хориоретинальной спайки, которая прерывает циркуляцию жидкости в субретинальное пространство, тем самым профилактируя отслойку нейроэпителия или ее прогрессирование. 2 пр.

Способ хирургического лечения ямки диска зрительного нерва, характеризующийся тем, что выполняют субтотальную микроинвазиную витрэктомию, при этом удаляют заднюю гиалоидную мембрану стекловидного тела и внутреннюю пограничную мембрану (ВПМ) сетчатки, с последующим использованием перевернутого ВПМ-лоскута для покрытия ДЗН, включая ямку ДЗН, отличающийся тем, что мобилизацию ВПМ выполняют одноразовым эндовитреальным пинцетом методом кругового «лепесткового» мембранорексиса на 270 градусов вокруг фовеолы, с размером удаляемой мембраны 2,5 диаметра ДЗН, ВПМ отделяют от периферии к центру отдельными участками по меридианам, отслоившийся ВПМ-лоскут оставляют прикрепленным к височному краю диска и покрывают им дефект ДЗН, проводят эндолазерную коагуляцию по краю ДЗН с височной стороны, осуществляют интраоперационный обмен жидкости на воздух, через канюлю 27 G интравитреально вводят 0,05 мл приготовленной аутологичной богатой тромбоцитами плазму (БоТП) крови, дистальный конец канюли устанавливают над зоной ДЗН, под визуальным контролем проводят пассивную аспирацию излишней БоТП, локализация ее в ДЗН.