СПОСОБ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ АРТЕРИО-ПОРТО-КАВАЛЬНОЙ ИЗОЛИРОВАННОЙ ХИМИОПЕРФУЗИИ ПЕЧЕНИ Российский патент 2024 года по МПК A61M60/36 A61B17/00 A61M25/10 A61K35/18 A61K33/14 A61K31/13 A61K31/727 A61K38/16 A61K9/08 A61P35/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для лечения больных с неоперабельными метастазами в печень, увеальной меланомы, нейроэндокринной карциномы, карциномы ободочной и прямой кишки при прогрессировании после проведенного химиотерапевтического лечения или в качестве первичного лечения при наличии показаний.

Изолированная химиоперфузия печени (далее - ИХП) в разных ее вариантах впервые была клинически применена почти 60 лет назад (Ausman R.K. Development of a technique for isolated perfusion of the liver. N.Y. State J Med 1961; 61: 3393-3397), а в последующие 35 лет ограниченное число учреждений сообщили об относительно небольшой серии пациентов, получавших ИХП, используя различные химиотерапевтические препараты или только гипертермию (Aigner K., Walther H., Tonn J. et al. First experimental and clinical results of isolated liver perfusion with cytotoxics in metastases from colorectal primary. Recent Results Cancer Res 1983; 86: 99-102; Schwemmle K., Link K.H., Rieck B. Rationale and indications for perfusion in liver tumors: current data. World J Surg 1987; 11: 534-540; Marinelli A., de Brauw L.M., Beerman H. et al. Isolated liver perfusion with mitomycin С in the treatment of colorectal cancer metastases confined to the liver. Jpn J Clin Oncol 1996; 26:341-350; Hafstrom L.R., Holmberg S.B., Naredi P.L. et al. Isolated hyperthermic liver perfusion with chemotherapy for liver malignancy. Surg Oncol 1994; 3: 103-108; Skibba J.L., Quebbeman E.J. Tumoricidal effects and patient survival after hyperthermic liver perfusion. Arch Surg 1986; 121: 1266-1271). Печень имеет уникальную сосудистую архитектонику и клеточный состав, которые могут обеспечивать доставку высоких доз химитерапевтического агента к пораженной злокачественной опухолью части органа, при минимальной системной токсичности.

Несмотря на это, результаты первоначальных публикаций показали, что ИХП связана с тяжелыми послеоперационными осложнениями и послеоперационной смертностью в диапазоне 10-25%. Кроме того, не было ясно, можно ли на основании небольшого количества прооперированных пациентов утверждать о достаточной значимости противоопухолевых эффектов, чтобы оправдать такой агрессивный подход.

В 1992 году Dr. Lienard и Dr. Lejeune сообщили о результатах изолированной перфузии конечностей с использованием фактора некроза опухолей (ФНО), интерферона-гамма и мелфалана у пациентов с транзитной меланомой и неоперабельной саркомой конечностей (Lienard D., Ewalenko P., Delmotti J.J. et al. High-dose recombinant tumor necrosis factor alpha in combination with interferon gamma and melphalan in isolation perfusion of the limbs for melanoma and sarcoma. J Clin Oncol 1992; 10: 52-60). В этом первоначальном докладе авторы наблюдали 90% полного ответа и общую частоту ответа 100%. Это было значительно лучше, чем ранее наблюдалось при использовании только мелфалана. Впоследствии ряд учреждений исследовали выраженную противоопухолевую активность ФНО и мелфалана в изолированной перфузии конечностей при саркоме конечностей и меланоме (Alexander H.R., Fraker D.L., Bartlett D.L. Isolated limb perfusion for malignant melanoma. Semin Surg Oncol 1996; 12: 416-428; Eggermont A.M., Schraffordt K.H., Klausner J.M. et al. Isolation limb perfusion with tumor necrosis factor alpha and chemotherapy for advanced extremity soft tissue sarcomas. Semin Oncol 1997; 24: 547-555; Lejeune FJ. High dose recombinant tumour necrosis factor (rTNF) administered by isolation perfusion for advanced tumours of the limbs: a model for bi-ochemotherapy of cancer. Eur J Cancer 1995; 31 A: 1009-1016). Кроме того, ряд учреждений инициировал клинические испытания ИХП с использованием только ФНО или в комбинации его с мелфаланом.

Метастатическое нерезектабельное поражение печени при колоректальной карциноме (КРК) представляет распространенную и значимую клиническую проблему. Прогноз неблагоприятен, лечение возможно с использованием химиотерапевтических препаратов с медианой выживаемости 15-20 месяцев. Паллиативное химиотерапевтическое лечение в качестве второй линии лечения имеет ограниченную клиническую пользу, и выживаемость пациентов составляет обычно менее 1 года. По данным зарубежных источников литературы за последние 20 лет отмечается увеличение количества больных с метастазами КРК в печень, подвергшихся изолированной химиогипертермической перфузии печени, ранее получившим системную комбинированную химиотерапию с медианой выживаемости 15-28 месяцев.

Известен способ лечения неоперабельных опухолей печени (Leede E.M., Burgmans M.C., Kapiteijn E. et al. Isolated (hypoxic) hepatic perfusion with high-dose chemotherapy in patients with unresectable liver metastases of uveal melanoma: results from two experienced centres. Melanoma Res. 2016 Dec; 26 (6): 588-594). В статье доложены результаты завершенного лечения 91 пациента, которым была выполнена ИХП в период с 2003 по 2012 годы. Медиана общей выживаемости для пациентов с КРК (от даты ИХП) составляла 23 месяца (95% доверительный интервал: 15-28 месяцев). В результате проведенного исследования авторы сделали вывод, что ИХП дает хорошие показатели ответа для пациентов с неоперабельными метастазами печени.

Также известен способ лечения больных с нерезектабельными метастазами в печени при увеальной меланоме (de Leede E.M., Burgmans M.C., Kapiteijn E., Luyten G.P., Jager M.J., Tijl F.G., Hartgrink H.H., Grünhagen D.J., Rothbarth J., van de Velde C.J., Verhoef C., Vahrmeijer A.L. de Leede E.M., et al. /Among authors: hartgrink hh.Melanoma Res. 2016 Dec; 26 (6): 588-594. doi: 10.1097/CMR.0000000000000286.Melanoma Res. 2016.PMID: 27513071). С 1999 по 2009 год в двух центрах 30 пациентам была выполнена ИХП. Продолжительность пребывания в стационаре составила 10 дней. Медиана общей выживаемости составила 10 (3-50) месяцев. Авторы заключили, что ИХП является потенциально полезным методом лечения для больных увеальной меланомой.

Известен способ изолированной перфузии печени для пациентов с метастазами в печени (Reddy S.K., Kesmodel S.B., Alexander H.R.Jr. Isolated hepatic perfusion for patients with liver metastases. Ther Adv Med Oncol. 2014;6(4):180-194). Медиана общей выживаемости составила 17,4 месяцев, а 2-летняя выживаемость выявлена у 34% пациентов. Исследователи сделали вывод, что ИХП приводит к выраженному регрессу опухоли и длительной выживаемости пациентов с метастазами в печень КРК. Дальнейшее развитие ИХП в этой клинической ситуации, по их мнению, является оправданным.

Так же имеются отечественные примеры проведения ИХП, в том числе и в эндоваскулярном варианте (В.М. Унгурян, А.Н. Казанцев, А.В. Коротких, С.А. Иванов, Ю.В. Белов, А.Д. Каприн / Изолированная химиоперфузия печени при метастазах увеальной меланомы: госпитальные результаты, https://doi.org/10.21688/1681-3472-2023-3-74-82; Каприн А.Д., Иванов С.А., Петров Л.О.,Казанцев А.Н., Унгурян В.М. Способ изолированной эндоваскулярной химиоперфузии печени при метастазах увеальной меланомы в печень, Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2023; (8): 75-80).

Самым близким (прототипом) является способ эндоваскулярной изолированной гипертермической химиоперфузии печени (RU 2796774 C2). После введения пациента в наркоз, пункционно чрескожно устанавливают в правую яремную вену и в правую бедренную вену канюлю. Затем также через левую бедренную вену устанавливают баллонный катетер для забора крови, который располагают в супраренальном отделе нижней полой вены, таким образом, чтоб баллон находился непосредственно над почечными венами, а перфорированный участок катетера – над баллоном и, соответственно, на уровне печеночных вен. Через левую яремную вену устанавливают второй баллонный катетер, который располагают выше печеночных вен и ниже правого предсердия. Чрескожно пункционно устанавливают катетер в левую бедренную артерию и проводят ангиографию ветвей чревного ствола, оценивают кровоснабжение печени, наличие не-печеночных ветвей собственной печеночной артерии, последние – эмболизируются. В собственную печеночную артерию устанавливают баллонный катетер подачи крови (с отверстием на конце катетера). При ограничении возможности использовать для перфузии печеночные артерии, проводят катетеризацию ветвей воротной вены: через правую или левую долевую ветвь воротной вены, в которую устанавливают катетер для подачи крови. Далее для окклюзии воротного притока крови к печени чрескожно-чреспеченочно устанавливают через левую или правую долевую ветвь воротной вены окклюзирующий баллонный катетер в устье воротной вены. Затем системно вводят гепарин натрия с расчётом 100 МЕ/кг массы тела. Установленные бедренная и яремная канюли соединяют магистралями с центрифужным насосом, формируют обходной контур, по которому кровь из инфраренального отдела нижней полой вены подается в бассейн верхней полой вены – яремную вену. Обходное параллельное кровообращение по контуру осуществляют с объемной скоростью в пределах 1-2 л/мин. Далее выполняют сосудистую изоляцию печени путем раздувания «подающего» баллона катетера собственной печеночной артерии, баллона окклюзирующего катетера в воротной вене, баллонов нижней полой вены. Магистралями формируют перфузионный контур, по которому кровь из позадипеченочного отдела нижней полой вены по каналу «заборного» катетера направляют последовательно в кардиотом, оксигенатор с теплообменником, центрифужный насос и, затем, в «подающий» катетер – в сосудистое русло печени. Объемная скорость потока в перфузионном контуре составляет 0,5-1,2 л/мин. Раствор в перфузионном контуре (химиоперфузат), в одном из вариантов, состоит из 700 мл физиологического раствора хлорида натрия и мелфалана в количестве 100 мг на 1 кг массы тела. Длительность перфузии составляет 30 минут. Далее печень отмывают от химиоперфузата физиологического раствором хлорида натрия 1500 мл и 300 мл донорской эритроцитарной массы. Стоп перфузия. Сосудистую изоляцию печени снимают. Затем останавливают параллельное кровообращение по обходному контуру. Производят нейтрализацию гепарина натрия раствором протамина сульфата из расчета 1,5 мг протамина сульфата на каждые 100 ME гепарина натрия. После достижения нормокоагуляции по данным активированного времени свертывания крови производят деканюляцию и удаление эндоваскулярных катетеров.

Однако известный способ менее физиологичен и имеет меньший охват паренхимы пораженного органа, так как имеет место подача оксигенированного раствора химиотерапевтического агента только в портальный, либо артериальный сосудистые бассейны печени.

Техническим решением является проведение изолированной химиоперфузии печени с одновременной подачей раствора химиотерапевтического агента в бассейны печеночной артерии и воротной вены – артерио-порто-кавальным способом – для лечения нерезектабельных опухолей в печени, позволяющего увеличить общую выживаемость, свести до минимума количество хирургических манипуляций в брюшной полости и забрюшинном пространстве, сохранить физиологичность кровоснабжения печени, и обеспечить более полный охват опухолевой ткани, имеющей двойное или преимущественно венозное кровоснабжение.

Технический результат достигается тем, что также как и в известном способе устанавливают в правую яремную вену и в правую бедренную вену чрескожно пункционно канюли, затем через левую бедренную вену баллонный катетер, через левую яремную вену чрескожно пункционно второй баллонный катетер, который располагают выше печеночных вен и ниже правого предсердия, чрескожно-чреспеченочно через долевую ветвь воротной вены окклюзирующий баллонный катетер в устье воротной вены; применяют замкнутый шунтирующий печень контур, замкнутый перфузионный контур с забором крови из ретропеченочного отдела нижней полой вены с направлением крови через кардиотом, оксигенатор и теплообменник, при помощи насоса, и подачей крови во входящее сосудистое русло печени, причем перед добавлением в перфузат химиопрепарата выполняют сосудистую изоляцию печени и перфузию производят по сформированному перфузионному контуру, сосудистую изоляцию печени снимают, параллельное кровообращение по обходному контуру останавливают, производят нейтрализацию гепарина натрия раствором протамина сульфата из расчета 1,5 мг протамина сульфата на каждые 100 ME гепарина натрия и после достижения нормокоагуляции по данным активированного времени свертывания крови производят деканюляцию и удаление эндоваскулярных катетеров.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что дополнительно чрескожно пункционно устанавливают через левую бедренную артерию в собственную печеночную артерию баллонный катетер для подачи раствора химиотерапевтического агента в артериальный бассейн печени, проводят катетеризацию бассейна воротной вены через свободную долевую ветвь воротной вены, в которую устанавливают катетер для подачи раствора химиотерапевтического агента, используют раствор t 40°C, содержащий 300 мл эритроцитарной массы, 700 мл физиологического раствора хлорида натрия и цитостатика, включающего Мелфалан 1,5 мг на 1 кг массы тела, для поддержки гипокоагуляции используют гепарин с поддержанием уровня ACT 350-400 сек, по окончании перфузии печень отмывают от раствора химиотерапевтического агента раствором Гелофузина 1500 мл.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг.1 – Схема эндоваскулярной артерио-порто-кавальной изолированной химиоперфузии печени: 1 - канюля в правой бедренной вене; 2 - насос обходного контура; 3 - магистраль к канюле в правой яремной вене; 4 - баллонный-катетер в нижней полой вене, установленный через левую бедренную вену, с перфорированным концевым участком; 5 - кардиотом; 6 - насос основной перфузионного контура: 7 - оксигенатор с теплообменником; 8 - баллонный катетер для подачи раствора химиотерапевтического агента в собственную печеночную артерию; 9 - насос портальной канюли перфузионного контура; 10 - чрескожный-чреспеченочный катетер для подачи раствора химиотерапевтического агента в бассейн воротной вены; 11 - баллонный катетер в нижней полой вене, установленный через левую яремную вену; 12 - чрескожный-чрезпеченочный катетер с баллоном для окклюзии воротной вены в ее устье.

Способ осуществляют следующим образом, согласно схеме (Фиг.1).

После введения пациента в наркоз, пункционно чрескожно устанавливают в правую яремную вену (позиция 3, Фиг.1) и в правую бедренную вену канюлю (позиция 1). Затем через левую бедренную вену устанавливают баллонный катетер (позиция 4) для забора крови, конец которого располагают в супраренальном отделе нижней полой вены, таким образом, чтобы баллон находился непосредственно над почечными венами, а перфорированный участок катетера – над баллоном и, соответственно, на уровне печеночных вен. Через левую яремную вену устанавливают чрескожно пункционно второй баллонный катетер (позиция 11), который располагают выше печеночных вен и ниже правого предсердия. Чрескожно пункционно устанавливают через левую бедренную артерию в собственную печеночную артерию баллонный катетер (с отверстием на конце катетера) для подачи раствора химиотерапевтического агента (позиция 8). Чрескожно пункционно в левую или правую долевую ветвь воротной вены устанавливают катетер для подачи раствора химиотерапевтического агента в бассейн воротной вены (позиция 10). Далее для окклюзии воротного притока крови к печени чрескожно-чреспеченочно устанавливают через свободную долевую ветвь воротной вены окклюзирующий баллонный катетер в устье воротной вены (позиция 12). Затем системно вводят гепарин натрия с расчётом 100 МЕ/кг массы тела. Установленные бедренная и яремная канюли соединяют магистралями с центрифужным насосом (позиция 2), формируют обходной контур, по которому кровь из инфраренального отдела нижней полой вены подается в бассейн верхней полой вены – яремную вену. Обходное параллельное кровообращение по контуру осуществляют с объемной скоростью в пределах 1-2 л/мин. Далее выполняют сосудистую изоляцию печени путем раздувания «подающего» баллона катетера собственной печеночной артерии, баллона окклюзирующего катетера в воротной вене, баллонов нижней полой вены. Магистралями формируют перфузионный контур, по которому кровь из позадипеченочного отдела нижней полой вены по внутреннему каналу баллонного катетера, установленного в нижнюю полую вену через левую бедренную вену, направляют последовательно в кардиотом (позиция 5), роликовый насос (позиция 6), оксигенатор с теплообменником (позиция 7) и, затем, в «подающий» артериальный катетер и чреспеченочную портальную канюлю (через насос портальной канюли – позиция 9, Фиг.1) – в сосудистое русло печени. Объемная скорость потока в перфузионном контуре составляет 0,5-1,2 л/мин. Раствор химиотерапевтического агента в перфузионном контуре содержит 300 мл эритроцитарной массы, 700 мл физиологического раствора хлорида натрия и цитостатика, включающего Мелфалан 1,5 мг на 1 кг массы тела, для поддержки гипокоагуляции используют гепарин с поддержанием уровня ACT 350-400 сек. Длительность перфузии составляет 60 минут. Далее печень отмывают от раствора химиотерапевтического агента раствором гелофузина 1500 мл. Стоп перфузия. Сосудистую изоляцию печени снимают путем сдувания баллонов эндоваскулярных катетеров. Затем останавливают параллельное кровообращение по обходному контуру. Производят нейтрализацию гепарина натрия раствором протамина сульфата из расчета 1,5 мг протамина сульфата на каждые 100 ME гепарина натрия введенного в системный кровоток. После достижения нормокоагуляции по данным активированного времени свертывания крови производят деканюляцию и удаление эндоваскулярных катетеров.

Клинический пример

Пациент П., 38 лет, поступил в клинику с диагнозом: С43.9 Меланома хориодеи левого глаза рТ1N0M0. Энуклеация с пластикой культи 18.10.2018. Прогрессирование в 2021г. - рост очагов в печени. ТАХЭ + 10 курсов комбинированной иммунотерапии. Химиоперфузия печени мелфаланом + 6 курсов иммунотерапии. Прогрессирование. ТАХЭ от 12.12.2022. Прогрессирование. Состояние после 3 курсов ПХТ. Прогрессирование - рост очагов в печени.

Пациента ввели в наркоз. Пункционно чрескожно установили в правую яремную вену и в правую бедренную вену канюли. Затем через левую бедренную вену установили баллонный катетер для забора крови, конец которого был расположен в супраренальном отделе нижней полой вены, таким образом, чтоб баллон находился непосредственно над почечными венами, а перфорированный участок катетера – над баллоном и, соответственно, на уровне печеночных вен. Через левую яремную вену установили чрескожно пункционно второй баллонный катетер, конец которого расположили выше печеночных вен и ниже правого предсердия. Чрескожно пункционно установили через левую бедренную артерию в собственную печеночную артерию баллонный катетер (с отверстием на конце катетера) для подачи раствора химиотерапевтического агента. Чрескожно пункционно в левую долевую ветвь воротной вены установили катетер, согласно Фиг.1, для подачи для подачи раствора химиотерапевтического агента (Мелфалан 100 мг) в бассейн воротной вены. Далее для окклюзии воротного притока крови к печени чрескожно-чреспеченочно установили через правую долевую ветвь воротной вены окклюзирующий баллонный катетер в устье воротной вены. Затем системно ввели гепарин натрия 7400 МЕ. Установленные бедренная и яремная канюли соединили магистралями с центрифужным насосом, таким образом сформировали обходной контур, по которому кровь из инфраренального отдела нижней полой вены подавалась в бассейн верхней полой вены – яремную вену. Обходное параллельное кровообращение по контуру осуществлялось с объемной скоростью в пределах 1200 л/мин. Далее была выполнена сосудистая изоляция печени путем раздувания «подающего» баллона катетера собственной печеночной артерии, баллона окклюзирующего катетера в воротной вене, баллонов нижней полой вены. Магистралями сформировали перфузионный контур, по которому кровь из позадипеченочного отдела нижней полой вены по внутреннему каналу баллонного катетера, установленного в нижнюю полую вену через левую бедренную вену, направлялась последовательно в кардиотом, роликовый насос, оксигенатор с теплообменником и, затем, в «подающий» артериальный катетер и чреспеченочную портальную канюлю (через насос подающей канюли) – в сосудистое русло печени. Объемная скорость потока в перфузионном контуре составляла 0,7 л/мин. Раствор химиотерапевтического агента в перфузионном контуре состоял из 1000 мл гелофузина, 400 мл донорской эритроцитарной массы, 10000 МЕ гепарина натрия и мелфалана в количестве 1,5 мг на 1 кг массы тела. Длительность перфузии составила 60 минут. Далее печень отмыли от раствора химиотерапевтического агента путем замещения раствором гелофузина 1500 мл. Стоп перфузия. Сосудистую изоляцию печени сняли путем сдувания баллонов эндоваскулярных катетеров. Затем остановили параллельное кровообращение по обходному контуру. Произвели нейтрализацию гепарина натрия раствором протамина сульфата 111 мг. После достижения нормокоагуляции по данным активированного времени свертывания крови произвели деканюляцию и удаление эндоваскулярных катетеров.

Послеоперационный период протекал гладко, пациента выписали на 9 послеоперационные сутки. При контрольном обследовании получен объективный ответ со стороны котрольных очагов в печени, размеры которых уменьшились на 16%.

Разработанный способ позволяет более физиологично и полно воздействовать на пораженную метастазами печень, при этом является более безопасным по сравнению изолированной химиоперфузией печени в открытом варианте за счет уменьшения количества хирургических манипуляций в забрюшинном пространстве и замены этой группы оперативных приемов на пункционное чрескожное введение эндоваскулярных баллонных катетеров через бедренную вену в нижнюю полую вену, другим его преимуществом является возможность неоднократного применения у одного пациента без возрастания рисков осложнений при повторном применении.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии. Устанавливают канюли в правую яремную вену и в правую бедренную вену. Устанавливают баллонные катетеры через левую бедренную вену и левую яремную вену. Через долевую ветвь воротной вены устанавливают окклюзирующий баллонный катетер в устье воротной вены. Устанавливают через левую бедренную артерию в собственную печеночную артерию баллонный катетер для подачи раствора химиотерапевтического агента в артериальный бассейн печени. Проводят катетеризацию бассейна воротной вены через свободную долевую ветвь воротной вены, в которую устанавливают катетер для подачи раствора химиотерапевтического агента. Применяют замкнутые обходной и перфузионный контуры. Используют раствор t 40°C, содержащий 300 мл эритроцитарной массы, 700 мл физиологического раствора хлорида натрия и цитостатика, включающего Мелфалан 1,5 мг на 1 кг массы тела, для поддержки гипокоагуляции используют гепарин с поддержанием уровня ACT 350-400 сек. По окончании перфузии печень отмывают от раствора химиотерапевтического агента раствором Гелофузина 1500 мл. Способ обеспечивает возможность неоднократного применения химиоперфузии без возрастания рисков осложнений при повторном применении, позволяет увеличить общую выживаемость, свести до минимума количество хирургических манипуляций в брюшной полости и забрюшинном пространстве, сохранить физиологичность кровоснабжения печени и обеспечить более полный охват опухолевой ткани, имеющей двойное или преимущественно венозное кровоснабжение.1 ил., 1 пр.

Способ эндоваскулярной артерио-порто-кавальной изолированной химиоперфузии печени, включающий установку канюлей чрескожно пункционно в правую яремную вену и в правую бедренную вену, затем устанавливают через левую бедренную вену баллонный катетер, через левую яремную вену чрескожно пункционно – второй баллонный катетер, который располагают выше печеночных вен и ниже правого предсердия; чрескожно чреспеченочно через долевую ветвь воротной вены устанавливают окклюзирующий баллонный катетер в устье воротной вены; применяют замкнутые обходной и перфузионный контуры; перед добавлением в перфузат химиопрепарата выполняют сосудистую изоляцию печени, перфузию производят по сформированному перфузионному контуру с забором крови из ретропеченочного отдела нижней полой вены с направлением крови через кардиотом, оксигенатор и теплообменник при помощи насоса и подачей крови во входящее сосудистое русло печени, затем сосудистую изоляцию печени снимают, параллельное кровообращение по обходному контуру останавливают, производят нейтрализацию гепарина натрия раствором протамина сульфата из расчета 1,5 мг протамина сульфата на каждые 100 ME гепарина натрия и после достижения нормокоагуляции по данным активированного времени свертывания крови производят деканюляцию и удаление эндоваскулярных катетеров, отличающийся тем, что дополнительно чрескожно пункционно устанавливают через левую бедренную артерию в собственную печеночную артерию баллонный катетер для подачи раствора химиотерапевтического агента в артериальный бассейн печени, проводят катетеризацию бассейна воротной вены через свободную долевую ветвь воротной вены, в которую устанавливают катетер для подачи раствора химиотерапевтического агента, используют раствор t 40°C, содержащий 300 мл эритроцитарной массы, 700 мл физиологического раствора хлорида натрия и цитостатика, включающего Мелфалан 1,5 мг на 1 кг массы тела, для поддержки гипокоагуляции используют гепарин с поддержанием уровня ACT 350-400 сек, по окончании перфузии печень отмывают от раствора химиотерапевтического агента раствором Гелофузина 1500 мл.