Способ хирургического лечения рака правой почки с опухолевым тромбозом нижней полой вены тип 3-4 в условиях вено-венозного обходного шунтирования и in situ нормотермической изолированной перфузии печени Российский патент 2025 года по МПК A61M1/14 A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для лечения больных с высоким опухолевым тромбозом нижней полой вены (тип 3-4).

Рак паренхимы почки занимает 14-е место по заболеваемости среди злокачественных опухолей (Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I. et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018;68(6):394−424. DOI: 10.3322/caac.21492). В России в структуре злокачественных новообразований ПКР составляет 4,0 % (4,8% в мужской, 3,4 % в женской популяции), стандартизованный показатель заболеваемости составляет 16,9 на 100 тыс. населения (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. (ред.). Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2019, 250 с.). Особенностью почечноклеточного рака является биологическая предрасположенность к сосудистой инвазии, встречающаяся у 5-10 % пациентов с ПКР (Давыдов М.И., Матвеев В.Б. Хирургическое лечение рака почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены. В кн.: Клиническая онкоурология. Под ред. Б.П. Матвеева. М.: Вердана, 2011. С. 143–179. [Davydov M.I., Matveev V.B. Surgical treatment of kidney cancer with tumor thrombosis of the renal vein and inferior vena cava. In: Clinical cancer urology. Ed. B.P. Matveev. Moscow: Verdana, 2011. pp. 143–179. (In Russ.)]. Единственным эффективным методом лечения больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом является хирургический. Нефрэктомия, тромбэктомия при распространении опухоли в ретропеченочный (тромбоз III уровня) и наддиафрагмальный отделы НПВ (тромбоз IV уровня) ассоциированы со значительными техническими сложностями, как правило, выполняются в условиях искусственного кровообращения (ИК) и сопровождаются высокой частотой осложнений и летальных исходов (Navia JL, Brozzi NA, Nowicki ER, Blackstone EH, Krishnamurthi V, Sinkewich MG, Rajeswaran J, Pattakos G, Lytle BW. Simplified perfusion strategy for removing retroperitoneal tumors with extensive cavoatrial involvement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 143(5): 1014–1021. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Волкова М.И., Феоктистов П.И., Кузнецов К.П., Нехаев И.В., Ломидзе С.В., Жужгинова О.В., Фигурин К.М., Черняев В.А., Огородникова Е.В. Хирургическое лечение рака почки, осложненного опухолевым венозным тромбозом III–IV уровней. Онкоурология. 2016; 12(4): 21-34). Однако важно отметить, что, помимо снижения риска развития тромбоэмболии легочной артерии, использование любой методики искусственного кровообращения позволяет восполнять кровопотерю за счет использования коронарных отсосов, возвращающих большие объемы крови непосредственно в кровоток, компенсируя снижение венозного возврата. К основным задачам, стоящим перед операционной бригадой во время нефрэктомии, тромбэктомии, относятся: профилактика тромбоэмболии легочной артерии на этапе мобилизации НПВ, радикальное удаление всех опухолевых масс, профилактика и адекватная коррекция массивной одномоментной кровопотери, восстановление адекватного венозного оттока контралатеральной почки и печени в НПВ, а также из системы НПВ в правое предсердие (Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Волкова М.И., Феоктистов П.И., Кузнецов К.П., Нехаев И.В., Ломидзе С.В., Жужгинова О.В., Фигурин К.М., Черняев В.А., Огородникова Е.В. Хирургическое лечение рака почки, осложненного опухолевым венозным тромбозом III–IV уровней. Онкоурология. 2016; 12(4): 21-34). Следует отметить, что при удалении высоких тромбов пережимается печеночно-двенадцатиперстная связка (прием Прингл), длительность пережатия не должна превышать 12-15 минут, в противном случае возможно развитие некрозов печени (Хирургия печени. Альперович Б.И., стр. 149).

Самым близким (прототипом) является способ хирургического лечения рака почки с тромбозом нижней полой вены (RU 2754763 C2). В условиях общего обезболивания с интубацией трахеи и искусственной вентиляции легких в положении пациента лежа на операционном столе, на спине, бедренным доступом по линии Кена справа длиной 5 см выделяют и берутся на сосудистые обтяжки правые общие бедренная артерия и вена (для обеспечения быстрого подключения аппарата искусственного кровообращения в случае отрыва тромба и развитии тромбоэмболии легочной артерии). Далее выполняют тотальную срединную лапаротомию. Для обеспечения проксимального сосудистого контроля выполняют косо-поперечную диафрагмотомию, на обтяжку интраперикардиально берут надпеченочный отдел нижней полой вены. После этого выполняют маневр Каттеля-Брааша (правостороннюю медиальную висцеральную ротацию), тотчас в месте впадения в НПВ перевязывают и пересекают почечную вену; у основания аорты перевязывают и пересекают почечную артерию. Нижнюю полую вену пережимают, перевязывают и пересекают на 3 см выше ее бифуркации. Далее медиализируют правую долю печени, отсекают короткие печеночные вены, тромб сдавливают из нижней полой вены на уровень тотчас ниже кавальных ворот, выше опухолевого тромба накладывают зажим Сатинского. Почку с образованием и участком нижней полой вены с опухолевым тромбом удаляют единым блоком. При наличии метастатически пораженных опухолевых узлов выполняют парааортальная лимфаденэктомия.

Однако известный способ сопряжен с высоким риском возникновения интраоперационных трудностей при условии отсутствия возможности смещения тромба ниже кавальных ворот, либо при истинном врастании тромба в нижнюю полую вену, что требует протезирования нижней полой вены.

Техническим решением является разработка способа лечения рака почки с опухолевым тромбозом нижней полой вены (тип 3-4), позволяющего снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений.

Технический результат достигается тем, что также как и в известном способе (RU 2754763 C2) применяют замкнутый шунтирующий печень контур с забором крови из воротной вены с направлением крови через кардиотом, оксигенатор и теплообменник, при помощи центрифужного насоса в собственную печеночную артерию, причем перед сосудистой изоляцией сегмента нижней полой вены с опухолевым тромбом, выполняют сосудистую изоляцию печени и перфузию производят по сформированному перфузионному контуру раствором, содержащим 300 мл эритроцитарной массы, 700 мл физиологического раствора хлорида, при этом для поддержки гипокоагуляции используют гепарин с поддержанием уровня ACT 350-400 сек.

Особенность заявляемого способа заключается в том, в правую яремную вену устанавливают канюлю, выполняют срединная лапаротомию, выполняют маневр Каттель-Брааша, выделяют нижнюю полую вену, правую и левую почечные вены, правую почечную артерию лигируют в аортокавальном промежутке, выделяют ретропеченочный сегмент нижней полой вены, все внепеченочные венозные коллатерали, включая правую надпочечниковую вену - лигируют, выполняют мобилизацию элементов печеночно-двенадцатиперстной связки: воротная вена и собственная печеночная артерия, далее визуализируют общую печеночную артерию, гастродуоденальную артерию, общую печеночную артерию и воротную вену берут на держалки, выделяют кавальные ворота печени, пересекают правый мочеточник и правую гонадную вену, заводят турникеты на нижнюю полую вену ниже почечных вен, на нижнюю полую вену выше печеночных вен - над верхушкой тромба и на левую почечную вену, затем системно вводят гепарин натрия с расчётом 100 МЕ/кг массы тела, производят канюляцию нижней полой вены в ее инфраренальном сегменте, канюляцию воротной вены в краниальном печеночном направлении, кавальную и яремную канюли соединяют магистралями с центрифужным насосом, формируют обходной контур - из инфраренального отдела нижней полой вены в бассейн верхней полой вены – яремную вену с объемной скоростью в пределах 1-2 л/мин, канюлируют гастродуоденальную артерию, далее выполняют сосудистую изоляцию печени: пережимают общую печеночную артерию, воротную вену проксимальнее канюли, нижнюю полую вену в инфраренальном и надпеченочном отделах - выше и ниже опухолевого тромба, левую почечную вену сосудистыми клеммами, формируют перфузионный контур: кровь из воротной вены по каналу катетера забора крови направляют последовательно в кардиотом, оксигенатор с теплообменником, центрифужный насос и затем в катетер подачи крови – в сосудистое русло печени с объемной скоростью потока в перфузионном контуре 0,5-1,2 л/мин, выполняют каватомию от устья правой почечной вены вверх до уровня диафрагмы, выполняют удаление правой почки с правым надпочечником с опухолевым тромбом нижней полой вены, возврат крови из операционной раны выполняют с помощью кардиального аспиратора в кардиотом и возвращают в системный кровоток, дефект в нижней полой вене ушивают, перфузию печени останавливают, сосудистую изоляцию печени снимают, шунтирующее кровообращение по обходному контуру останавливают, производят деканюляцию и ушивание мест канюляции сосудов, производят нейтрализацию гепарина натрия раствором протамина сульфата из расчета 1,5 мг протамина сульфата на каждые 100 ME гепарина натрия и после достижения нормокоагуляции по данным активированного времени свертывания крови - завершают операцию послойным ушиванием раны.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрацией, на которой изображено:

Фиг.1 – схема хирургического лечения рака правой почки с опухолевым тромбозом нижней полой вены тип 3-4 в условиях вено-венозного обходного шунтирования и in situ нормотермической изолированной номотермической изолированной перфузии печени: 1 - диафрагма; 2 - собственная печеночная артерия; 3 – гастродуоденальная артерия; 4 - воротная вена; 5 - насос перфузионного контура; 6 - оксигенатор с теплообменником; 7 -кардиотом; 8 - насос кардиального аспиратора; 9 - кардиальный аспиратор; 10 - опухолевый тромб НПВ; 11 - печень; 12 – канюля в инфраренальном отделе НПВ; 13 - насос обходного контура; 14 - канюля в правой яремной вене. Прерывистая линия – обходной контур. Сплошная линия – перфузионный контур.

Способ осуществляют следующим образом.

После введения пациента в наркоз, в правую яремную вену устанавливают канюлю. Выполняют тотальную срединную лапаротомию. Выполняют маневр Катель-Брааша. Выделяют нижнюю полую вену, правую и левую почечные вены. Правую почечную артерию лигируют в аортокавальном промежутке. Выделяют ретропеченочный сегмент нижней полой вены, все внепеченочные венозные коллатерали (включая правую надпочечниковую вену) лигируют. Выполняют мобилизацию элементов печеночно-двенадцатиперстной связки - воротная вена, собственная печеночная артерия, далее визуализируют общую печеночную артерию и гастродуоденальную артерию. Общую печеночную артерию и воротную вену берут на держалки. Выполняют выделение кавальных ворот печени. Далее выделяют и пересекают правый мочеточник и правую гонадную вену. Заводят турникеты на нижнюю полую вену ниже почечных вен, на нижнюю полую вену выше печеночных вен (над верхушкой тромба), на левую почечную вену. Системно вводят гепарин натрия с расчётом 100 МЕ/кг массы тела, производят канюляцию нижней полой вены в ее инфраренальном сегменте, канюляцию воротной вены в краниальном (печеночном) направлении. Выполняют соединение кавальной и яремной канюль магистралями с центрифужным насосом, формируют обходной контур - из инфраренального отдела нижней полой вены в бассейн верхней полой вены – яремную вену с объемной скоростью в пределах 1-2 л/мин. Канюлируют гастродуоденальную артерию. Далее выполняют сосудистую изоляцию печени путем пережатия общей печеночной артерии, воротной вены проксимальнее канюли, пережимают нижнюю полую вену в инфраренальном и надпеченочном отделах (выше и ниже опухолевого тромба), левую почечную вену сосудистыми клеммами. Формируют перфузионный контур - кровь из воротной вены по каналу катетера забора крови направляют последовательно в кардиотом, оксигенатор с теплообменником, центрифужный насос и, затем, в катетер подачи крови – в сосудистое русло печени с объемной скоростью потока в перфузионном контуре 0,5-1,2 л/мин. Выполняют каватомию от устья правой почечной вены до уровня диафрагмы, выполняют удаление правой почки с правым надпочечником с опухолевым тромбом нижней полой вены. Возврат крови из операционной раны выполняют с помощью кардиального аспиратора в кардиотом и возвращают в системный кровоток. Дефект в нижней полой вене ушивают, перфузию печени останавливают, сосудистую изоляцию печени снимают, параллельное кровообращение по обходному контуру останавливают. Производят деканюляцию и ушивание мест канюляции сосудов, производят нейтрализацию гепарина натрия раствором протамина сульфата из расчета 1,5 мг протамина сульфата на каждые 100 ME гепарина натрия и после достижения нормокоагуляции по данным активированного времени свертывания крови. Завершают операцию послойным ушиванием раны.

Клинический пример

Пациент М., 1949 г.р., поступил в клинику с диагнозом: C64 Рак правой почки сТ3bN1M0, 4 стадия, печеночный тромб НПВ, 2 кл.гр.

Пациента ввели в наркоз. В правую яремную вену пункционным способом установили канюлю. Выполнили тотальную срединную лапаротомию, произвели перевязку и пересечение круглой связки печени, рассечение серповидной связки печени. Выполнили маневр Каттель-Брааша, выделили нижнюю полую вену, правую и левую почечные вены, правая почечная артерия лигирована в аортокавальном промежутке. Правую почечную вену расширили до 2 см, определили опухолевый тромб нижней полой вены, распространяется краниально - выше устья почечных вен, до уровня диафрагмы. Выполнили мобилизацию ретропеченочного сегмента нижней полой вены с раздельным выделением, лигированием и пересечением всех внепеченочных венозных коллатералей (включая правую надпочечниковую вену). Выполнили мобилизацию элементов печеночно-двенадцатиперстной связки - воротная вена, собственная печеночная артерия и визуализировали общую печеночную артерию, гастродуоденальную артерию. Общая печеночная артерия и воротная вена взяты на держалки. Выделили кавальные ворота печени. Выделили и пересекли правый мочеточник, правую гонадную вену. Завели турникеты на нижнюю полую вену ниже почечных вен, на нижнюю полую вену выше печеночных вен (над верхушкой тромба), на левую почечную вену. Внутривенно системно ввели гепарин из расчета 100 Ед/кг. Выполнили канюляцию нижней полой вены в ее инфраренальном сегменте, канюляцию воротной вены в краниальном (печеночном) направлении. Произвели соединение кавальной и яремной канюль магистралями с центрифужным насосом, кровь из инфраренального отдела нижней полой вены подали в правую яремную вену с запуском параллельного кровообращения по этому контуру со скоростью 1,5 л в минуту при помощи роликового насоса. На общую печеночную артерию наложили сосудистую клемму типа «Бульдог», рассекли переднюю стенку гастродуоденальной артерии (ретроградный ток присутствует). В проксимальный конец ГДА установили канюлю. Клемму сняли. Осуществили прекондиционирование печени путем трехкратного пережатия собственной печеночной артерии на 5 минут, с последующим возобновлением кровотока. Осуществили сосудистую изоляцию печени путем пережатия общей печеночной артерии, воротной вены проксимальнее канюли, пережали нижнюю полую вену в инфраренальном и надпеченочном отделах (выше и ниже опухолевого тромба), левой почечной вены сосудистыми клеммами. Произвели старт изолированной перфузии печени путем направления заборной крови из воротной вены в резервуар (кардиотом) далее в оксигенатор с теплообменником (39°С), центрифужный насос и, затем, через артериальную канюлю – в сосудистое русло печени, со скоростью 700 мл в минуту по сформированному временному контуру раствором, состоящим из 700 мл физиологического раствора хлорида натрия 600 мл донорской крови. Выполнили мобилизацию правой почки с надпочечником. Выполнили каватомию от устья правой почечной вены до уровня диафрагмы. Выполнили тромбоэкстракцию из НПВ. Правую почку с надпочечником с опухолевым тромбом удалили единым блоком. Возврат крови из операционной раны выполнили с помощью кардиального аспиратора в кардиотом и возвратили в системный кровоток. Нижнюю полую вену ушили непрерывным швом пролен 4/0. Время сосудистой изоляции, перфузии печени - 20 минут. Стоп перфузия. Сняли сосудистую изоляцию печени. Обходной контур с кровообращением остановлен. Произвели деканюляцию и ушивание мест канюляции сосудов. Выполнили нейтрализацию гепарина раствором протамина сульфата из расчета 1,5 мг протамина сульфата на каждые 100 МЕ гепарина. Провели дренирование подпеченочного пространства и малого таза. Контроль на гемостаз. Шов раны.

Послеоперационный период протекал гладко, пациента выписали на 7 сутки.

Разработанная одновременная изолированная перфузия печени позволяет:

- выполнять «высокую» тромбоэкстрацию в условиях стабильной гемодинамики,

- сосудистый этап операции провести без лимита времени,

- уменьшить объем кровопотери.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии. В правую яремную вену устанавливают канюлю, выполняют срединную лапаротомию, выполняют маневр Каттель-Брааша, выделяют нижнюю полую вену, правую и левую почечные вены, правую почечную артерию лигируют в аортокавальном промежутке, выделяют ретропеченочный сегмент нижней полой вены, все внепеченочные венозные коллатерали, включая правую надпочечниковую вену, лигируют, выполняют мобилизацию элементов печеночно-двенадцатиперстной связки: воротная вена и собственная печеночная артерия, далее визуализируют общую печеночную артерию, гастродуоденальную артерию, общую печеночную артерию и воротную вену берут на держалки, выделяют кавальные ворота печени, пересекают правый мочеточник и правую гонадную вену, заводят турникеты на нижнюю полую вену ниже почечных вен, на нижнюю полую вену выше печеночных вен – над верхушкой тромба и на левую почечную вену, затем системно вводят гепарин натрия с расчетом 100 МЕ/кг массы тела, производят канюляцию нижней полой вены в ее инфраренальном сегменте, канюляцию воротной вены в краниальном печеночном направлении, кавальную и яремную канюли соединяют магистралями с центрифужным насосом, формируют обходной контур - из инфраренального отдела нижней полой вены в бассейн верхней полой вены – яремную вену с объемной скоростью в пределах 1-2 л/мин, канюлируют гастродуоденальную артерию, далее выполняют сосудистую изоляцию печени: пережимают общую печеночную артерию, воротную вену проксимальнее канюли, нижнюю полую вену в инфраренальном и надпеченочном отделах - выше и ниже опухолевого тромба, левую почечную вену сосудистыми клеммами, формируют перфузионный контур: кровь из воротной вены по каналу катетера забора крови направляют последовательно в кардиотом, оксигенатор с теплообменником, центрифужный насос и затем в катетер подачи крови – в сосудистое русло печени с объемной скоростью потока в перфузионном контуре 0,5-1,2 л/мин, выполняют каватомию от устья правой почечной вены вверх до уровня диафрагмы, выполняют удаление правой почки с правым надпочечником с опухолевым тромбом нижней полой вены, возврат крови из операционной раны выполняют с помощью кардиального аспиратора в кардиотом и возвращают в системный кровоток, дефект в нижней полой вене ушивают, перфузию печени останавливают, сосудистую изоляцию печени снимают, шунтирующее кровообращение по обходному контуру останавливают, производят деканюляцию и ушивание мест канюляции сосудов, производят нейтрализацию гепарина натрия раствором протамина сульфата из расчета 1,5 мг протамина сульфата на каждые 100 ME гепарина натрия и после достижения нормокоагуляции по данным активированного времени свертывания крови завершают операцию послойным ушиванием раны. Способ позволяет выполнить «высокую» тромбоэкстракцию в условиях стабильной гемодинамики; сосудистый этап операции провести без лимита времени и уменьшить объем кровопотери. 1 ил., 1 пр.

Способ хирургического лечения рака правой почки с опухолевым тромбозом НПВ тип 3-4 в условиях вено-венозного обходного шунтирования и in situ нормотермической изолированной перфузии печени, включающий замкнутый шунтирующий контур, замкнутый перфузирующий печень контур с забором крови из воротной вены и направлением крови через кардиотом, оксигенатор и теплообменник, при помощи центрифужного насоса в собственную печеночную артерию, причем перед отжатием опухолевого тромба выполняют сосудистую изоляцию печени, а перфузию печени производят по сформированному контуру содержащим 300 мл эритроцитарной массы 700 мл физиологического раствора хлорида натрия, возврат крови из раны производится через кардиальный аспиратор в системный кровоток, при этом для поддержки гипокоагуляции используют гепарин с целевым уровнем ACT 350-400 с, отличающийся тем, что в правую яремную вену устанавливают канюлю, выполняют срединную лапаротомию, выполняют маневр Каттель-Брааша, выделяют нижнюю полую вену, правую и левую почечные вены, правую почечную артерию лигируют в аортокавальном промежутке, выделяют ретропеченочный сегмент нижней полой вены, все внепеченочные венозные коллатерали, включая правую надпочечниковую вену, лигируют, выполняют мобилизацию элементов печеночно-двенадцатиперстной связки: воротная вена и собственная печеночная артерия, далее визуализируют общую печеночную артерию, гастродуоденальную артерию, общую печеночную артерию и воротную вену берут на держалки, выделяют кавальные ворота печени, пересекают правый мочеточник и правую гонадную вену, заводят турникеты на нижнюю полую вену ниже почечных вен, на нижнюю полую вену выше печеночных вен - над верхушкой тромба и на левую почечную вену, затем системно вводят гепарин натрия с расчетом 100 МЕ/кг массы тела, производят канюляцию нижней полой вены в ее инфраренальном сегменте, канюляцию воротной вены в краниальном печеночном направлении, кавальную и яремную канюли соединяют магистралями с центрифужным насосом, формируют обходной контур - из инфраренального отдела нижней полой вены в бассейн верхней полой вены – яремную вену с объемной скоростью в пределах 1-2 л/мин, канюлируют гастродуоденальную артерию, далее выполняют сосудистую изоляцию печени: пережимают общую печеночную артерию, воротную вену проксимальнее канюли, нижнюю полую вену в инфраренальном и надпеченочном отделах - выше и ниже опухолевого тромба, левую почечную вену сосудистыми клеммами, формируют перфузионный контур: кровь из воротной вены по каналу катетера забора крови направляют последовательно в кардиотом, оксигенатор с теплообменником, центрифужный насос и затем в катетер подачи крови – в сосудистое русло печени с объемной скоростью потока в перфузионном контуре 0,5-1,2 л/мин, выполняют каватомию от устья правой почечной вены вверх до уровня диафрагмы, выполняют удаление правой почки с правым надпочечником с опухолевым тромбом нижней полой вены, возврат крови из операционной раны выполняют с помощью кардиального аспиратора в кардиотом и возвращают в системный кровоток, дефект в нижней полой вене ушивают, перфузию печени останавливают, сосудистую изоляцию печени снимают, шунтирующее кровообращение по обходному контуру останавливают, производят деканюляцию и ушивание мест канюляции сосудов, производят нейтрализацию гепарина натрия раствором протамина сульфата из расчета 1,5 мг протамина сульфата на каждые 100 ME гепарина натрия и после достижения нормокоагуляции по данным активированного времени свертывания крови завершают операцию послойным ушиванием раны.