Способ коррекции биомеханической нестабильности и иррегулярности роговицы у пациентов с катарактой с наличием передней радиальной кератотомии в анамнезе Российский патент 2024 года по МПК A61F9/00 A61K45/06 A61P27/06 A61P27/02 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для стабилизации корнеального профиля у пациентов, ранее перенесших переднюю радиальную кератотомию.

Передняя радиальная кератотомия (ПРК) является одной из первых рефракционных вмешательств. Пик ее развития пришелся на 80-е годы прошлого века. Технология проведения ПРК имела большую зависимость результата как от исходных оптико-анатомических параметров глаза, так и от уровня профессионализма хирурга. Нанесение неперфорирующих радиальных надрезов осуществляли от лимба до центрально свободной от насечек зоны диаметром 3 мм.

Известно, что рефракционный эффект ПРК основан на изменении оптической силы роговицы вследствие изменения конфигурации центральной области роговицы, происходящей из-за локального ослабления ее биомеханических свойств в местах нанесения радиальных дозированных надрезов под действием сил внутриглазного давления - ВГД [Федоров С.Н., Дурнев В.В. Применение метода передней дозированной кератотомии с целью хирургической коррекции миопии. Актуальные вопросы современной офтальмологии. В сборнике научных трудов. 1977; 2:21-24].

Характер формирования конфигурации роговицы связан с влиянием ряда факторов. К ним относятся исходные параметры глаза (биомеханические свойства роговицы, степень миопии, уровень внутриглазного давления), хирургические факторы - количество, глубина и длина радиальных разрезов, а также индивидуальные особенности регенеративных процессов и степень рубцевания роговичной ткани, возраст пациента на момент хирургического вмешательства, а также образ жизни пациента и т.д.

Для глаз с выполненной ранее ПРК возможны ошибки в измерении внутриглазного давления [Коршунова Н.К., Мушкова И.А., Михальченко Н.Н, Тингаев В.В. 30-летний опыт радиальной кератотомии. Сборник научных статей 7 съезда офтальмологов. 2000; Ч. 1:256]. При этом офтальмотонус является значимым фактором, оказывающим влияние на биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза.

При старении, в отдаленном периоде после выполненной ранее ПРК, отмечается флюктуация зрения в течение суток, гиперметропический шифт, иррегулярность, незавершенность рубцевания, компенсаторное увеличение эпителия, синдром сухого глаза [Пасикова Н.В. Состояние роговой оболочки в отдаленном периоде после передней радиальной кератотомии. Офтальмология. 2018;15(1):38-42.; Балашевич Л.И., Никулин С.А., Нгакуту М.С.Отдаленные результаты передней радиальной кератотомии. Офтальмохирургия. 2005;4:9-11; Цыренжапова Е.К., Розанова О.И., Микова О.И., Иванов А.А. Рельеф-топография передней и зхдней поверхностей роговицы у пациентов с миопией в отдаленном периоде после передней радиальной кератотомии; Офтальмохирургия. 2021, №1].

Рефракционные ошибки при расчете ИОЛ связаны с тем, что в существующие формулы расчета ИОЛ не учитывают степень деформации роговичного профиля и биомеханическую нестабильность роговицы. Именно поэтому улучшение кератотопографических, оптических свойств роговицы, предупреждения ошибки расчета интраокулярной линзы и недостаточной остроты зрения в отдаленном послеоперационном периоде при планировании факоэмульсификации операции является актуальной задачей.

Наиболее близкий по назначению к предлагаемому изобретению -способ коррекции гиперметропического сдвига после перенесенной ранее кератотомии при нормальном ВГД [С.Э. Аветисов, А.А. Антонов, С.В. Вострухин. Прогрессирующая гиперметропия после радиальной кератотомии: возможные причины. Вестник офтальмологии 2015; 2:13-18]. Одним из направлений патогенетического лечения прогрессирующей гиперметропии после ПРК по данным авторов является консервативная терапия в виде инсталляций гипотензивных лекарственных препаратов(Бринзоламида - ингибитора карбоангидразы) за счет снижения ВГД [Патент RU 2612001, 01.03.2017]. Для этого поддерживают постоянное ВГД на уровне не ниже 9 мм рт. ст.путем инстилляций в конъюнктивальную полость два раза в день препарата, снижающего ВГД на 2-4 мм рт. ст.от исходного значения. Способ обеспечивает стабилизацию клинической рефракции глаза с отсутствием суточной флуктуации остроты зрения, с повышением комфортности жизни пациента и с наименьшей травматичностью. Недостатком является применение данного способа только у пациентов с гиперметропическим сдвигом, применение препарата в течение 6 месяцев, наличие побочного отрицательного влияния блокаторов карбангидразы на эндотелий роговицы, и отсутствие лечебного влияния на измененный эпителий роговицы.

Также известен способ применения инстилляций на основе свежеприготовленного раствора высокомолекулярной гиалуроновой кислоты (из крови пупочных канатиков), позволяющий улучшить функциональные исходы и сократить сроки лечения у пациентов после ПРК. Полная эпителизация непроникающих ранений роговицы под влиянием глазных капель происходит на седьмые сутки, ускоряется репаративная регенерация роговицы, не наблюдается врастание сосудов в роговицу [Патент RU 2163123, 20.02.2001]. Недостатком данного способа является использование крови из пупочных канатиков для выделения высокомолекулярной гиалуроновой кислоты, что является методом «off-label», так как основан на применении препарата из «материалов риска» и дает высокий риск возникновения аллергических реакций. Сложный в техническом исполнении, способ применялся только на животных в условиях эксперимента и не рекомендован к применению в практической медицине.

Также известен способ применения глазных капель, содержащих природный минерал бишофит. Водный 5-20%-ный раствор бишофита очищают от механических примесей кальция и железа, после стерилизации и визуального осмотра используют для закапывания. Глазные каплиобеспечивают противовоспалительное, рассасывающее, антисептическое действие и способствуют нежному рубцеванию тканей роговицы глаза у пациентов после хирургической коррекции миопии и гиперметропии методами передней радиальной дозированной кератотомии, термокератокоагуляции, кератопластики и т.д [Патент RU 2112473, 10.06.1998]. Недостатком данного способа является высокий риск возникновения аллергических реакций, применение препарата у человека не проводилось. Применение данного метода описано только в раннем послеоперационном периоде. Неизвестны результаты применения у пациентов после ПРК в отдаленном периоде.

Задачей данного изобретения является разработка безопасного и высокоэффективного способа профилактики прогрессирования кератотопоргафических изменений роговицы и, в последующем, получения стойкого эффекта у пациентов, перенесших ранее переднюю радиальную кератотомию.

Новым является то, что одновременно применяют гипотензивные и кератопротекторные препараты, что ведет к улучшению трофики глазной поверхности и стабилизации слезной пленки на роговице, уменьшению асферичности и стабилизации биомеханических параметров роговицы.

Среди существенных признаков, характеризующих предлагаемый способ отличительными, являются следующие: уменьшение ВГД;

увлажнение поверхности роговицы с целью исключения нарушений светопреломления вследствие нарушения слезной пленки; изменение кератометрических данных (оптической силы роговицы); уменьшение асферичности (иррегулярности);

при расчете ИОЛ по данным Sim K разница в расчете составила 0,5 Дптр.

Техническим результатом является достижение стабильных функциональных результатов с сохранением биомеханических характеристикроговицы и стабильности эндотелиальных клеток у пациентов, перенесших ранее ПРК.

Технический результат достигается путем одновременного применения гипотензивных и кератопротекторных препаратов в течение 1 месяца.

Выбор капель Бетоптика 0,5% (селективного в-блокатора), как гипотензивного препарата был основан на том, что эффект после инсталляции препарата наступает через 20 мин, достигает максимума через 2 часа, продолжается не менее 24 часов, а также снижение ВГД составляет около 25% от исходного уровня, то есть минимальное снижение ВГД [Русский медицинский журнал: http://www.rmj.rn/articles/oftalmologiya/Sra

etaadrenoblokatorov_dlya_neyroprotektomoy_terapii_glaukomy/#ixzz71Xv7ViUf.

Выбор корнеопротекторных препаратов (гель Декспантенола 5% (корнерегель), капли Баларпан-Н 0,01%, капли Хилокомод) был обоснован следующими данными:

- гель Декспантенол 5% (корнерегель) обладает противовоспалительным действием, стимулирует процессы регенерации, имея гелеобразную вязкую структуру оказывает механическую защиту от воздействий на роговицу;

- капли Баларпан 0,01% (МНТК “МГ”, регистрационное удостоверение МЗ РФ N 96/69/4), обладает репаративными свойствами, стимулирует процессы регенации, а также оказывает противовоспалительное и дегидратирующее действие на строму роговицы;

- капли Хилокомод, способны вызывать защитное действие на роговую оболочку глаза при снижении производства слезной жидкости, а также при повышенной испаряемости слезной пленки. Содержат в своем составе гиалуроновую кислоту в виде натрия гиалуроната, которая является природным увлажняющим веществом с высокой способностью связываться с водой. Способ осуществляется следующим образом. Осуществляют инсталляции капель в оба глаза: капли Бетоптик 0,5% по 1 капле два раза в день (утром и вечером), капли Баларпан 0,01% по 1 капле 3 раза в день, гель Декспантенол 5% по 1 дозе 3 раза в день, капли Хилокомод по 1 капле 3 раза в день в конъюнктивальный мешок на период 1 месяц.

Авторами был проведен анализ данных 50 пациентов (50 правых глаз) с ранее проведенной ПРК и катарактой, без признаков глаукомы. Возраст пациентов составил 59,1±5,4 (от 47 до 73) лет, соотношение по полу: 66% женщины, 34%- мужчины. Стандартные методы исследования включали визометрию, авторефрактометрию, топографию роговицы на аппарате (Шеймпфлюг - камера Pentacam HR), Оптическая Когерентная Томография (ОКТ) роговицы с оценкой пахиметрических данных и эпителиальной карты в центральной области до 4 мм. Для определения биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза была использована двунаправленная пневмоапланация. Использовали прибор Ocular Response Analyzer (ORA, Reichert, США), с помощью которого получали следующие биомеханические показатели: роговичный гистерезис (англ. Corneal Hysteresis, СН) и фактор резистентности роговицы (англ. Corneal Resistance Factor, CRF), кроме того IOPg (англ. Goldmann Correlated IOP) - показатель аналогичный результату тонометрии по Гольдману и IOPcc (англ. Corneal Compensated IOP) -роговично-компенсированное ВГД, а так же расчет коэффициента биомеханического напряжения фиброзной оболочки глаза (Kb_S) - это изменения фиброзной оболочки глаза под влиянием внутриглазного давления и служит критерием нормализации роговицы [Патент RU 2610565,13.02.2017].

К 3 месяцам наблюдения во всех случаях был достигнут хороший биомеханический и кератотопографический, рефракционный эффект. Как видно из таблицы 1, НКОЗ (некорригированная острота зрения) так и КОЗ (корригированная острота зрения) повысилась на 1-2 строчки, при этом отмечено изменение рефракции глаза.

Кроме того, в результате лечения отмечено статистически значимое изменение биомеханических свойств роговицы. По данным ORA выявлено снижение ВГД (ЮР) с 23,85±2,82 мм.рт.ст.до 20,66±2,79 мм.рт.ст.(р<0,02), ВГД по Гольдману (IOPg) с 22,79±3,86 до 19,84±3,41 мм.рт.ст (р<0,05). Установлено, что фактор резистентности роговицы и корнеального гистерезиса к 3 месяцу наблюдения не имели значительной разницы, но при этом значения Kbs снизились с 1,14 до 0,97 (р<0,04), что является хорошим прогностическим критерием для стабилизации биомеханики роговицы.

Также было отмечено, что даже при минимальном снижении ВГД произошло закономерное уменьшение элевационных показателей передней и задней поверхностей роговицы к 3 месяцу наблюдения. При проведении ОКТроговицы с оценкой тахиметрических данных и эпителиальной карты в центральной области до 4 мм было отмечено наличие компенсаторного утолщения эпителия в зонах иррегулярного рельефа, без признаков увеличения тахиметрических данных.

При расчете ИОЛ по формулам расчета (Barrett, Barrett Universal II, Barrett TruK) по данным Sim К в центральной зоне роговицы отмечена рефракционная ошибка до 0,5 Дптр.

Предлагаемый способ поясняется следующими клиническими примерами: Пример 1

Пациентка К., 56 лет, обратился в Иркутский филиал ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» с жалобами на снижение зрения в течение 1 года, не возможность подобрать оптимальную очковую коррекцию. Из анамнеза: пациент страдает близорукостью с 10 лет, в 1991 г в ИФ МНТК МГ проведена радиальная кератотомия на оба глаза.

При первом обращении: Острота зрения правого глаза составила 0,25 sph-1,0 cyl-1,0 ах 104=0,3. Показатели ORA: IOP 25,9, IOPg 22,7 мм.рт.ст., СН 6,9 CRF 9,6, KBs 0,72. При биомикроскопии на роговице было выявлено наличие радиальных насечек, помутнение хрусталика в кортикальные и ядерных слоях, при проведении офтальмоскопии патологии выявлено не было. При проведении исследования на аппарате Pentacam HR были выявлены признаки пролапса элевации по задней поверхности в диаметре 6 мм в нижнем сегменте до 80-90 мкм. Данные кератометрии составили по Sim К: К1 34,4 Дптр, К2 36,6 Дптр, Km 35,5 Дптр, астигматизм 2,2 Дптр, Q-val 1,48. По данным ОКТ роговицы в 4 мм зоне, толщина эпителия составила в среднем 58,33±3,64 мкм (Фиг. 1).

Пациенту был выставлен диагноз: Неполная осложненная катаракта, оперированная миопия в анамнезе, состояние после перенесенной передней радиальной кератотомии, роговичный астигматизм правого глаза. Проведено лечение по предложенной методике к. Бетоптик 0,5% по 1к 2 р\д, г. Декспантенол 5% по 1д 3 р\д, к. Баларпан 0,01% по 1к 3 р\д, к. Хилокомод по 1к 3 р\д в течение 1 месяца и контрольной явки через 3 месяца. Противопоказаний к использованию препаратов не было выявлено, побочные эффекты не наблюдались.

На фоне использования препаратов отмечается улучшение остроты зрения, как НКОЗ, так и КОЗ: 0,32 sph-1,0 cyl-1,75 ах 93=0,63. Показатель ВГД (IOP) снизился на 5,5 мм рт. ст.и находился на таком уровне до явки на оперативное лечение катаракты. Значания Kbs снизились с 1,07 до 0,85. По данным Pentacam HR было выявлено уменьшение значений элевации в нижнем сегменте по задней поверхности до 65-70 мкм. По данным кератометрии отмечается уменьшение астигматизма и иррегулярности роговицы, которые составили по Sim К: К1 35,3 Дптр, К2 36,6 Дптр, Km 35,9 Дптр, астигматизм 1,2 Дптр, Q-val 1,45. По данным ОКТ отмечается перераспределение эпителия по всей поверхности роговицы (Фиг. 2).

Учитывая изменение кератотопографии, уменьшение иррегулярности роговицы, пациенту было рекомендовано оперативное лечение катаракты с расчетом ИОЛ без торического компонента. Пример 2

Пациент А, 69 лет, обратился в ИФ ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» с жалобами на снижение зрения в течение нескольких лет. Из анамнеза: пациент страдает близорукостью с 7 лет, в 1989 г. проведена радиальная кератотомия на оба глаза в МНТК МГ г. Москва.

При первом обращении острота зрения правого глаза составила 0,3 sph+2,50 cyl-0,75 ах 168=0,7. Показатели ORA: IOP 17,3, IOPg 21,3 мм.рт.ст., СН 13,8 CRF 15,0, при этом коэффициент KBs был повышен и составил 1,35 (норма до 1,0). При биомикроскопии было выявлено на роговице наличие радиальных насечек, помутнение хрусталика в кортикальных слоях, при проведении офтальмоскопии патологии выявлено не было. При проведении дополнительного исследования на аппарате Pentacam HR грубых признаков кератоэктазии, как по передней, так и по задней поверхности роговицывыявлено не было. Данные кератометрии составили по Sim К: К1 36,1 Дптр, К2 38,0 Дптр, Km 37,0 Дптр, астигматизм 2,0 Дптр, Q-val 1,13. По данным ОКТ роговицы в 4 мм зоне, толщина эпителия составила в среднем 58,33±3,64 мкм (Фиг. 3).

Пациенту был выставлен диагноз: Неполная осложненная катаракта, состояние после перенесенной передней радиальной кератотомии, оперированная миопия в анамнезе, роговичный астигматизм правого глаза. Проведено лечение по предложенной методике в виде инстилляций к. Бетоптик 0,5% по 1к 2 р\д, г. Декспантенол 5% по 1д 3 р\д, к. Баларпан 0,01% по 1к 3 р\д, к. Хилокомод по 1к 3 р\д в течение 1 месяца и контрольной явки через 3 месяца.

Противопоказаний к использованию препаратов выявлено не было, побочные эффекты не наблюдались. На фоне использования препаратов показатель ВГД (IOP) снизился на 3,5 мм.рт.ст., коэффициент KBs снизился и составил 0,97, находился на таком уровне в течение всего наблюдения. Клиническая рефракция увеличилась, но при этом острота зрения повысилась и составила 0,63 sph+4,0 cyl-1,75 ах 166=0,90.

По данным Pentacam HR показатели элевации улучшились, проминенция по задней поверхности снизилась с 51 мкм до 41 мкм в зоне наибольшего выпячивания. Данные кератометрии составили по Sim К: К1 36,2 Дптр, К2 38,0 Дптр, Km 37,1 Дптр, астигматизм 1,8 Дптр, Q-val 1,02. По данным ОКТ отмечается снижение неравномерного распределения эпителия в центральной зоне (Фиг. 4).

Учитывая улучшение зрения на фоне лечения, пациенту рекомендован подбор очковой коррекции и динамическое наблюдение в течение года. Пример 3.

Пациент П, 51 год, обратился в ИФ ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» с жалобами на снижение зрения правого глаза в течение нескольких лет. Из анамнеза: пациентка страдает близорукостью с 12 лет, в 1993 г. проведена радиальная кератотомия на оба глаза в ИФ ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза».

При первом обращении острота зрения правого глаза составила 0,08 sph -5,5 cyl -1,5 ах 7=0,35. Показатели ORA: IOP 20,8, IOPg 20,0 мм.рт.ст., СН 9,6 CRF 11,0, коэффициент KBs составил 0,87. При биомикроскопии было выявлено на роговице наличие радиальных насечек, помутнение хрусталика в кортикальных слоях, ядреных слоях, при проведении офтальмоскопии патологии выявлено не было. При проведении дополнительного исследования на аппарате Pentacam HR грубых признаков кератоэктазии, как по передней, так и по задней поверхности роговицы выявлено не было. Данные кератометрии составили по Sim К: К1 37,8 Дптр, К2 38,3 Дптр, Km 38,3 Дптр, астигматизм 1,7 Дптр, Q-val 1,7. По данным ОКТ роговицы в 4 мм зоне, толщина эпителия составила в среднем 62,33±3,24 мкм (Фиг. 5).

Пациенту был выставлен диагноз: Неполная осложненная катаракта, состояние после перенесенной передней радиальной кератотомии, оперированная миопия в анамнезе, роговичный астигматизм правого глаза. Проведено лечение по предложенной методике в виде инстилляций к. Бетоптик 0,5% по 1к 2 р\д, г. Декспантенол 5% по 1д 3 р\д, к. Баларпан 0,01% по 1к 3 р\д, к. Хилокомод по 1к 3 р\д в течение 1 месяца и контрольной явки через 3 месяца.

Противопоказаний к использованию препаратов выявлено не было, побочные эффекты не наблюдались. На фоне использования препаратов показатель ВГД (IOP) снизился на 2,0 мм рт. ст., но при этом коэффициент KBs повысился до 0,97. Острота зрения повысилась и составила 0,04 sph-6,0 cyl-0,5 ах 171=0,45.

По данным Pentacam HR показатели элевации улучшились, проминенция по задней поверхности снизилась с 54 мкм до 39 мкм в зоне наибольшего выпячивания. Данные кератометрии по Sim К составили: К1 38,6 Дптр, К2 39,4 Дптр, Km 39,0 Дптр, астигматизм 0,8 Дптр, Q-val 0,99, как видно, гп фоне проводимого консервативного лечения отмечается уменьшение астигматизма практически в два раза. По данным ОКТ отмечается снижение неравномерного распределения эпителия в центральной зоне (Фиг. 6).

Уменьшение иррегулярности, стабилизация биомеханических параметров роговицы пациенту было рекомендовано оперативное лечение катаракты с расчетом ИОЛ без торического компонента.

Таким образом, у пациентов, перенесших радиальную кератотомию на фоне нормального ВГД предложенный способ позволяет неинвазивно добиться стабилизации кератометрических и биомеханических показателей роговицы, уменьшение асферичности, улучшение остроты зрения при любой клинической рефракции. Также при применении кератопротекторных препаратов улучшается трофика и стабилизация слезной пленки на поверхности роговицы.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для коррекции биомеханической нестабильности и иррегулярности роговицы ранее перенесших переднюю радиальную кератотомию. Для этого осуществляют инсталляции капель Бетоптик 0,5% по 1 капле два раза в день утром и вечером, Баларпан 0,01% по 1 капле 3 раза в день, Хилокомод по 1 капле 3 раза в день в конъюнктивальный мешок, гель Декспантенол 5% по 1 дозе 3 раза в день на период 1 месяц в оба глаза. Изобретение обеспечивает достижение стабильных функциональных результатов с сохранением биомеханических характеристик роговицы и стабильности эндотелиальных клеток у данной категории пациентов. 6 ил., 1 табл., 3 пр.

Способ коррекции биомеханической нестабильности и иррегулярности роговицы у пациентов с катарактой и передней радиальной кератотомией в анамнезе, заключающийся в инсталляции капель Бетоптик 0,5% по 1 капле два раза в день утром и вечером, Баларпан 0,01% по 1 капле 3 раза в день, Хилокомод по 1 капле 3 раза в день в конъюнктивальный мешок и геля Декспантенол 5% по 1 дозе 3 раза в день на период 1 месяц в оба глаза.