Способ определения зоны воздействия ультрафиолетового излучения при лечении аномалий рефракции у пациентов после радиальной кератотомии Российский патент 2024 года по МПК A61B3/10 A61B3/14 

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии и предназначено для повышения стабильности биомеханических свойств роговицы и снижения вариабельности аномалий рефракции у пациентов после проведенной радиальной кератотомии (РКТ) в анамнезе с помощью процедуры кросслинкинг, производимой в области с наибольшей плотностью роговичной ткани, соответствующей посткератотомическим рубцам со II-III степенью рубцевания по данным биомикроскопии, и определяемой путем последовательного использования алгоритма обследований с целью определения наиболее точной зоны воздействия ультрафиолетового излучения.

Радиальная кератотомия - одна из самых распространенных процедур по коррекции миопии в конце 80-90-х годах. Метод заключался в формировании несквозных роговичных разрезов с соответствующим степени аметропии количеством, длиной, глубиной прорезания, достигающей 90% толщины роговицы, и диаметром оптической зоны, параметры которых определялись после анализа кератопахиметрических данных по разработанным номограммам. Достигаемый эффект коррекции был связан с уплощением центральной части роговицы. При этом продолжающийся отсроченный эффект уплощения роговицы, наиболее часто встречающийся в возрасте 50-60 лет, вызывает прогрессивный гиперметропический сдвиг, а клинические проявления периферической эктазии характеризуются появлением астигматизма, чаще носящего нерегулярный характер (Аветисов С.Э. Радиальная кератотомия: история и реальность). Неравномерный процесс рубцевания, являющийся в том числе следствием погрешности хирургической техники, связанный с варьированием глубины стромальных разрезов роговицы и с формированием эпителиальных пробок, может сопровождаться развитием биомеханической нестабильности роговицы. Примерно в 60% случаев наблюдаются суточные колебания рефракционных и визуальных показателей, причины которых до сих пор являются дискутабельными (отек роговицы, повышение ВГД и др.) (Kemp J R., 1999). По данным литературы, нестабильность основных показателей преломляющей силы роговицы также может определяться через различные временные интервалы между визитами при долгосрочном наблюдении. (Charpentier DY., 1998). В таком случае рефракционно-лазерные методы коррекции гиперметропической рефракции могут усугубить биомеханические изменения роговицы и, как правило, имеют переменный успех. В связи с этим, расчет оптической силы ИОЛ при планировании проведения факоэмульсификации катаракты становится непростой задачей, решение которой возможно только после получения повторяющихся и стабильных показателей преломляющей силы роговицы.

Процедура кросслинкинг не относится к рефракционной и предназначена для укрепления ковалентных связей между волокнами коллагена роговицы. Получаемая в ходе фотополимеризации коллагеновых молекул сшивка повышает прочность роговицы и способствует стабилизации ее кривизны. Применение данного метода при начальных стадиях кератоконуса позволяет добиваться уплощения конуса и остановку прогрессирования эктатической болезни. Имеющиеся результаты исследований применения кросслинкинга у пациентов после РКТ, опубликованные в зарубежной и отечественной литературе, обнаружили у части прооперированных пациентов усиление гиперметропического эффекта ввиду индуцированного уплощения роговицы, что сопровождалось ухудшением рефракционных и визуальных показателей (Shamik Bafh, Can Cross-Linking Help After Radial Keratotomy?). При этом основной целью проведения кросслинкинга перед планированием оперативного лечения катаракты у данной группы пациентов является стабилизация поверхности роговицы для уменьшения колебаний визуальных и рефракционных показателей и уменьшение степени иррегулярного астигматизма. Выполнение локального кросслинкинга с помощью постановки масок по ходу луча приводило к изменению кривизны роговицы, уменьшению ее механического напряжения и замедлению процессов прогрессирования периферической кератоэктазии (Анисимов С.И., 2020). Таким образом, разработка и использование технологий, направленных на стабилизацию преломляющей поверхности роговицы может иметь перспективы у пациентов после РКТ при планировании хирургического лечения катаракты, что в сочетании с необходимостью точного определения расчетной оптической силы ИОЛ перед хирургией катаракты, требует выработки определенного алгоритма, включающего последовательность проведения обследований с целью определения показаний к проведению и выбору метода в зависимости от необходимой зоны для воздействия УФ излучения.

В связи с этим, первостепенное значение приобретает изучение карты показателей оптической плотности роговицы - денситометрии. Учитывая анатомические изменения всей поверхности роговицы, а именно наличие секторальных зон, ограниченных линейными рубцами, денситометрия дает возможность провести объективную оценку средней плотности рубцов и определить зоны, имеющие наиболее высокие значения, соответствующие II-III степени рубцевания.

Известен способ лечения аномалий рефракции воздействием ультрафиолетового излучения и устройства для его реализации заключающийся в осуществлении местной анестезии, инсталляции фотомедиатора, облучении сфокусированным УФ-излучением роговицы в течение 1-90 мин. При этом перед облучением УФ-излучением изменяют радиус кривизны роговицы путем фиксирования контактной линзы на роговице глаза, а в процессе излучения формируют одну или несколько зон облучения в виде концентрических кругов, решетки, клеток, спиралей, дуг, параллельных линий или иных геометрических фигур. Данный технологический прием позволяет достигать необходимой прочности роговицы при меньшей площади воздействия (Анисимов С.И. Способ лечения аномалий рефракции воздействием ультрафиолетового излучения и устройство для его реализации. Патент РФ 2391077). Оценку параметров передней и задней поверхностей проводят по данным кератопографии роговицы, а облучение деэпителизированной зоны в области кератотомических насечек роговицы проводится строго локально в области эктазии с применением специальных диафрагм-масок. При использовании данного метода трудоемким является использование контактной линзы, а также изготовление специальных диафрагм-масок, требующих наличия профессионального оборудования.

Отличительной особенностью использования разработанного алгоритма является проведение процедуры кросслинкинг путем воздействия ультрафиолетового (УФ) облучения в течение 30 минут в актуальной зоне, соответствующей области с наибольшей оптической силой и обозначенной путем маркировки, на основании результатов предоперационного обследования преломляющей поверхности роговицы: компьютерной кератотопографии, пахиметрии и определение оптической плотности рубцов роговицы посредством денситометрии на приборе Pentacam. Полученная в ходе денситометрии карта, представленная в виде количественной оценки параметров и имеющая цветную шкалу измерений, позволяет с высокой точностью определить участки с наибольшей плотностью рубцов, соответствующих области с наибольшей оптической силой, таким образом, четко локализуя необходимую площадь для воздействия УФ излучения.

Способ осуществляется следующим образом.

При планировании оперативного вмешательства – процедуры кросслинкинг, выбор актульной зоны производят на основании результатов алгоритма последовательных исследований преломляющей поверхности роговицы, полученных по данным прибора Pentacam (Occulas, Германия) с определением данных кератотопографии, пахиметрии в протоколе исследования Topometric/KC Staging, Holladay Report, 4 Maps Refractive и изучении карты показателей оптической плотности роговицы - денситометрии по протоколу Oculus Pentacam Cornea Densito. Анализ значений проводят в сравнительном аспекте между секторами роговицы, разделенными кератотомическими рубцами, определяя области наиболее слабых участков роговицы, соответствующих посткератотомическим рубцам со II-III степенью рубцевания по данным биомикроскопии. При наличии разницы в показателях общей денситометрии по всей глубине роговицы, рекомендуется проведение кросслинкинга в зоне с наибольшими значениями.

Непосредственно перед проведением процедуры кросслинкинга производят разметку актуальной зоны, обозначая маркером соответствующую область роговицы, расположенные между кератотомическими рубцами, подлежащие воздействию УФ-облучению. После деэпителизации выделенной области, выполняют облучение в проекции кератотомических рубцов роговицы посредством инсталляции рибофлавина 0,1% в течение получаса.

Задачей данного изобретения является снижение иррегулярности роговицы при планировании хирургического лечения катаракты.

Техническим результатом, достигаемым при реализации данного изобретения, является уменьшение вариабельности основных функциональных показателей и уменьшения степени иррегулярности роговицы у пациентов после РКТ при планировании операции по поводу замены хрусталика.

Технический результат достигается тем, что в способе определения зоны воздействия ультрафиолетового излучения при лечении аномалий рефракции у пациентов после радиальной кератотомии, воздействие ультрафиолетового облучения производят в актуальной зоне, обозначенной путем маркировки после алгоритма последовательных исследований на приборе Pentacam: компьютерной кератотопограмме, пахиметрии и денситометрию для определения зоны с наибольшей плотностью роговичной ткани, соответствующей посткератотомическим рубцам со II-III степенью рубцевания по данным биомикроскопии.

В способе лечения аномалий рефракции у пациентов после радиальной кератотомии, проведение локального кросслинкинга осуществляют в актуальной зоне, обозначающейся с помощью маркировки и определяющейся в результате алгоритма, включающего комплекс последовательных исследований на приборе Pentacam (Occulas, Германия) по протоколам обследования Topometric/KC Staging, Holladay Report, 4 Maps Refractive для диагностики иррегулярного астигматизма, компьютерной кератотопограмме, пахиметрии и денситометрии Oculus Pentacam Cornea Densito с определением области роговицы с наибольшей плотностью роговичной ткани, соответствующей посткератотомическим рубцам со II-III степенью рубцевания по данным биомикроскопии с последующим выполнением в выделенной области деэпителизации и воздействии УФ-облучением с инсталляцией рибофлавина 0,1% в течение получаса.

Таким образом, последовательное исследование пациентов с кератотомическими рубцами роговицы, включающее проведение кератотопографии, пахиметрии и денситометрии на приборе Pentacam с целью определения оптимальной локальной зоны для УФ-облучения, проведение маркировки актуальной зоны соответственно расположению насечек роговицы, позволяет с высокой точностью воздействовать на заданный участок с повышенной оптической плотностью роговичных рубцов роговицы.

Пример 1. Пациентка П., 1965 г.р., обратилась с жалобами на постепенное ухудшение зрения OU в течение нескольких лет. В анамнезе: OU - РКТ 23 года назад. При обследовании: Vis OD=0,7-0,8 н/к, Vis OS=0,2-0,3 sph +1,00D=0,4-0,5. Объективно: OU - роговица прозрачная, передняя камера средняя, чистая, зрачок d=3,5 мм, хрусталик - начальное помутнение, глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие макулярная зона - без особенностей.

Данные кератотопографии, выполненные на приборе Pentacam, выявили иррегулярный астигматизм поверхности роговицы со значениями преломляющей силы от 39,00 до 44,90 дптр. Дооперационные значения пахиметрии, составляли: минимальная толщина 530 мкм, максимальная толщина 897 мкм. Оптическую плотность рубцов роговицы определяли по данным денситометрии, было выявлено асимметричное распределение в зоне от 2,0 до 6,0 мм, превышающее 8,2 у.е. (в пределах от 12,9 до 23,1).

В виду наличия неравномерной иррегулярной поверхности роговицы по данным кератотопографа, исключения данных за эктатические заболевания роговицы, разницы в оптической плотности роговицы пациенту был проведен OS стандартный кросслинкинг. Непосредственно перед проведением процедуры кросслинкинга проводилась разметка зоны воздействия УФ-облучения с обозначением маркером соответствующих секторов роговицы, расположенных между кератотомическими рубцами. После инсталляции местного анестетика, деэпителизации выделенной области, выполнили облучение в проекции кератотомических рубцов роговицы и инстилляции рибофлавина 0,1% в течение получаса.

Через 1 месяц после операции Vis OS=0,6 н/к, значения пахиметрии в зоне проведения кросслинкинга составили 550 мкм, кератотопограф от 40,5 до 44,9 дптр, данные денситометрии в зоне от 2,0 до 6,0 мм не превышало 8,2 у.е. (в пределах от 12,9 до 21,1).

Пример 2. Пациент А., 1962 г. р., в течение последнего года отмечает ухудшение зрения. OU: РКТ 25 лет назад. При обследовании Vis OD=0,5 н/к, Vis OS=0,5 sph -1,5D=0,6. Объективно: OU - роговица прозрачная, передняя камера средняя, чистая, зрачок d=3,5 мм, хрусталик - начальное помутнение, глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие макулярная зона - без особенностей.

По данным кератотопографии, выполненной на приборе Pentacam, преломляющая сила роговицы составляет от 38,00 до 45,00 дптр. Пахиметрия: от 500 до 850 мкм. Данные денситометрии: от 13,7 до 20,5 у.е. Непосредственно перед проведением операции, проведена маркировка актуальной зоны воздействия УФ-облучения, соответственно рубцам роговицы. Проведен стандартный кросслинкинг.

Через 1 месяц после операции Vis OS=0,6 н/к, значения пахиметрии в зоне проведения кросслинкинга составили 550 мкм, кератотопограф от 39,0 до 44,9 дптр, данные денситометрии в зоне от 2,0 до 6,0 мм в пределах от 12,9 до 21,1.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения зоны воздействия ультрафиолетового излучения при лечении аномалий рефракции у пациентов после радиальной кератотомии. Для этого перед проведением процедуры кросслинкинга производят последовательные исследования роговицы на приборе Pentacam с определением данных денситометрии. На основании результатов проведенного исследования выбирают зоны посткератотомических рубцов с наибольшими значениями плотности роговичной ткани по данным денситометрии. Изобретение обеспечивает повышение стабильности биомеханических свойств роговицы и снижения вариабельности аномалий рефракции у пациентов после проведенной радиальной кератотомии. 2 пр.

Способ определения зоны воздействия ультрафиолетового излучения (УФ) при лечении аномалий рефракции у пациентов после радиальной кератотомии, включающий проведение локального кросслинкинга, отличающийся тем, что зоны воздействия УФ-облучения определяют на основании данных денситометрии на приборе Pentacam в зонах посткератотомических рубцов с наибольшими значениями плотности роговичной ткани по данным денситометрии.