СПОСОБ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ У ДЕТЕЙ Российский патент 2024 года по МПК A61M21/00 A61K31/5517 A61K31/4468 A61K31/167 A61P19/08 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано при проведении анестезиологического обеспечения ортопедо-травматологических оперативных вмешательств на нижних конечностях у детей.

Наиболее распространенным методом анестезиологического обеспечения ортопедо-травматологических операций на нижних конечностях у детей является многокомпонентная сбалансированная эндотрахеальная анестезия. Однако наиболее адекватная защита пациента от операционного стресса, а также от послеоперационной боли, возможна только при обеспечении мультимодального подхода к обезболиванию [1, 2]. В связи с этим, в последнее десятилетие в детской анестезиологии стали использоваться методы сочетанной анестезии, основанные на комбинациях общей анестезии и спинальной анестезии, а также общей анестезии и проводниковых блокад периферических нервов. Данные методы имеют ряд преимуществ по сравнению с общей анестезией, однако и не лишены недостатков. Недостатками спинальной анестезии являются риски гемодинамической нестабильности и высокого спинального блока, а для обеспечения адекватной аналгезии при операциях на нижних конечностях требуется блокада нескольких нервов, что повышает риск системной токсичности ввиду использования местных анестетиков в высоких дозировках [3].

Известен способ анестезии при операциях на нижних конечностях у детей, основанный на комбинации общей и монолатеральной спинальной анестезии у детей, описанный в статье Козырева А.С. и соавторов «Монолатеральная спинальная анестезия у детей» в медицинском журнале «Травматология и ортопедия России» №2(56)-2010 г [4].

После премедикации и ввода в общую анестезию в положении ребенка лежа на боку, проводилось интратекальное введение гипербарического раствора местного анестетика. Достоинством данного метода является высокий уровень интраоперационной аналгезии. Известными недостатками спинального компонента анестезии является высокий риск интраоперационной гипотензии, а также более короткое время послеоперационной аналгезии, по данным авторов публикации до 2,5 часов.

Известен способ проведения проводниковых блокад седалищного и бедренного нервов под контролем ультразвука при оперативных вмешательствах на нижних конечностях у детей. (Айзенберг В.Л., Ульрих Г.Э., Дыпин Л.Е., Заболотский Д.В. Регионарная анестезия в педиатрии М. СПБ. 2011 - 304 с.).

Данный способ включает идентификацию нервов при помощи аппарата УЗИ. После верификации нерва местный анестетик вводится под сонографическим контролем. Авторы указывают рекомендуемую дозировку лидокаина до 5 мг/кг, а ропивакаина до 2 мг/кг. Достоинством данного метода является контроль распространения анестетика вокруг нерва в реальном времени. Недостатком данного способа является высокая дозировка местных анестетиков, что повышает риск системной токсичности.

Наиболее близким к нашему способу является метод анестезиологического обеспечения высокотехнологичных операций в детской ортопедии, описанный в статье Акуловым М.С., Водопьяновым К.А. «Анестезиологическое обеспечение высокотехнологичных операций в детской ортопедии» размещенной в медицинском журнале «Медицинский альманах» №2(11) - 2010 г [6]. Данный способ основан на комбинации общей анестезии с использованием ларингеальной маски и проводниковых блокад седалищного и бедренного нервов под ультразвуковым контролем. Достоинством данного метода является снижение потребления ингаляционных анестетиков и наркотических анальгетиков во время оперативного вмешательства. Недостатком данного способа является использование максимально допустимой дозировки местных анестетиков, по данным авторов количество ропивакаина для блокады двух нервов составило 3,3 мг/кг, что может привести к системной токсичности.

Задачей заявляемого изобретения является создание способа, позволяющего повысить безопасность проводниковых блокад как компонента сочетанной анестезии путем уменьшения объема и дозировок местных анестетиков, снижение потребности в наркотических анальгетиках и ингаляционных анестетиках во время оперативного вмешательства, раннее пробуждение ребенка после окончания операции, а также обеспечение оптимального обезболивания в послеоперационном периоде.

Поставленная цель достигается тем, что проводят проводниковые блокады седалищного и бедренного нервов под ультразвуковым контролем с введением местных анестетиков в объеме 0,2 мл/кг для блокады седалищного нерва и 0,1 мл/кг для блокады бедренного нерва.

При проведении заявляемого способа учитывались анатомические особенности строения и топографии седалищного и бедренного нервов у детей в зависимости от возраста, массы тела, роста. В связи с возрастом ребенка увеличивается площадь окружности указанных нервов, что влияет на количество и объем местного анестетика.

Предложенный нами способ проводниковой анестезии малыми дозами и объемами местных анестетиков как компонент сочетанной анестезии использовался у 35 пациентов. В 96% случаев после введения расчетного количества и объема местного анестетика достигнута эффективная блокада, выражавшаяся в снижении потребности в наркотических анальгетиках и ингаляционных анестетиках, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Отсутствие значимых осложнений продемонстрировало безопасность предложенного способа.

Способ осуществляется следующим образом. Премедикация проводится за 2 часа до начала анестезии перорально диазепамом либо мидазоламом. При поступлении в операционную обеспечиваемся анестезиологический мониторинг.Индукция в анестезию осуществляется ингаляционно севофлураном либо внутривенным введением пропофола в дозировке 1,8-2 мг/кг. Для поддержания проходимости дыхательных путей используется ларингеальная маска. Перед установкой ларингеальной маски внутривенно вводится раствор фентанила 0,005% в дозе 0,4-0,5 мкг/кг, но не более 1 мл. Затем выполняются проводниковые блокады седалищного и бедренного нервов комбинацией растворов лидокаина 1% и ропивакаина 0,5% в соотношении 1:1 малыми дозами и объемами местных анестетиков. Общее количество лидокаина 1% для блокады обоих нервов составляет 1,5 мг/кг, а ропивакаина 0,5%-0,75 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляется кислородо-воздушной смесью в сочетании с севофлураном. Показатели МАК во время операции поддерживаются на уровне 0,6-0,8. Техника проведения регионарной анестезии:

Блокада седалищного нерва проводится подъягодичным доступом. Положение пациента лежа на животе или на боку. После визуализации седалищного нерва игла вводится в асептических условиях под углом 30° к поверхности кожи, отступя 1 см от датчика по методике «in plane». Одновременно с ультразвуковой визуализацией проводится электронейростимуляция. Достижение параневрального пространства определяется по ультразвуковой визуализации кончика иглы, а также получением индуцированных мышечных сокращений стопы при силе тока 0,3-0,5 mА в виде подошвенного сгибания при стимуляции большеберцовой части нерва и тыльного сгибания при контакте с малоберцовой частью. После проведения аспирационной пробы раствор местного анестетика (далее МА) вводился фракционно по 0,5-1 мл до полного его распространения вокруг нерва. Объем местных анестетиков зависит от площади поперечного сечения нерва. Для блокады СН используют 0,2 мл/кг раствора МА, что составляет 2/3 от общего рассчитанного объема МА.

Блокада бедренного нерва. Положение ребенка лежа на спине. Линейный датчик аппарата УЗИ устанавливается в области паховой связки. Идентифицируется сосудисто-нервный пучок. Нерв определяется как гиперэхогенное образование, располагающееся латеральнее пульсирующей бедренной артерии под подвздошной фасцией. Игла вводится под углом 30° к поверхности кожи с латеральной стороны в плоскости сканирования датчика. При электростимуляции отмечается сокращение четырехглавой мышцы бедра или движения надколенника. Раствор местного анестетика вводится фракционно по 0,5-1 мл до полного его распространения вокруг бедренного нерва. Для блокады БН используют 0,1 мл/кг раствора МА, что составляет 1/3 от общего рассчитанного объема МА.

Использование данного способа подтверждается конкретными клиническими примерами.

Пример 1

Пациент М. Возраст 11 лет. Рост 155 см, вес 46 кг, оперирован по поводу апофизита ладьевидной кости правой стопы. Премедикация диазепам 5 мг перорально за 2 часа до начала операции. Индукция в анестезию газонаркотической смесью: кислород, севофлуран. Перед установкой ларингеальной маски внутривенно вводился раствор фентанила 0,005%-0,5 мкг/кг. Затем проводились проводниковые блокады: под контролем ультразвука с использованием нейростимулятора периферических нервов выполнена блокада седалищного нерва подъягодичным доступом раствором ропивакаина 0,5% и лидокаина 1% в соотношении 1:1 в объеме 8,5 мл (0,19 мл/кг), а затем и бедренного нерва объемом местных анестетиков 4,5 мл (0,1 мл/кг). Длительность операции составила 60 мин. Время от момента окончания операции до удаления ларингеальной маски составило 5 минут. Длительность безболевого периода составила 360 минут. Интенсивность болевого синдрома, измеренная по линейной визуальной аналоговой шкале Вонга-Бейкера: через 2 ч - 0 баллов, через 6 ч - 5 баллов, через 24 ч - 3 балла (из 10 возможных). Осложнений анестезии не было.

Пример 2

Пациент Б. Возраст 6 лет. Рост 130 см, вес 35 кг, оперирован по поводу закрытого перелома костей правой голени. Премедикация диазепам 5 мг перорально за 2 часа до начала операции. Индукция в анестезию газонаркотической смесью: кислород, севофлуран. Перед установкой ларингеальной маски внутривенно вводился раствор фентанила 0,005% - 0,45 мкг/кг. Затем выполнялись проводниковые блокады: под контролем ультразвука с использованием нейростимулятора периферических нервов выполнена блокада седалищного нерва подъягодичным доступом раствором ропивакаина 0,5% и лидокаина 1% в соотношении 1:1 в объеме 6,5 мл (0,18 мл/кг), а затем и бедренного нерва объемом местных анестетиков 3,5 мл (0,1 мл/кг). Длительность операции составила 65 мин. Время от момента окончания операции до удаления ларингеальной маски составило 3 минуты. Длительность безболевого периода составила 350 минут. Интенсивность болевого синдрома, измеренная по линейной визуальной аналоговой шкале Вонга-Бейкера: через 2 ч - 0 баллов, через 6 ч - 1 балл, через 24 ч - 1 балл (из 10 возможных). Осложнений анестезии не было.

Пример 3

Пациент В. Возраст 11 лет. Рост 150 см, вес 35 кг, оперирован по поводу закрытого перелома костей правой голени. Премедикация диазепам 5 мг перорально за 2 часа до начала операции. Индукция в анестезию пропофолом 1% в дозе 2 мг/кг.Перед установкой ларингеальной маски внутривенно вводился раствор фентанила 0,005%-0,43 мкг/кг и дитилин 2%-1,4 мг/кг. Затем проводились проводниковые блокады: под контролем ультразвука с использованием нейростимулятора периферических нервов выполнена блокада седалищного нерва подъягодичным доступом раствором ропивакаина 0,5% и лидокаина 1% в соотношении 1:1 в объеме 7 мл (0,2 мл/кг), а затем и бедренного нерва объемом местных анестетиков 4,0 мл (0,1 мл/кг). Длительность операции составила 90 мин. Время от момента окончания операции до удаления ларингеальной маски составило 1 минуту. Длительность безболевого периода составила 390 минут. Интенсивность болевого синдрома, измеренная по линейной визуальной аналоговой шкале Вонга-Бейкера: через 2 ч - 0 баллов, через 6 ч - 1 баллов, через 24 ч - 2 балла (из 10 возможных). Осложнений анестезии не было.

Документы, цитированные в отчете о поиске:

1. Прохоров А.В., Дзядзько A.M., Дзядзько М.А. Хирургические вмешательства и анестезия. - Минск: Попурри, 2007. - 287 с.: ил.

2. Илюкевич Г.В., Олецкий В.Э. Регионарная анестезия. Минск: Ковчег, 2006. - 164 с.: ил. 86-91.

3. Печерский В.Г., Марочков А.В. Возможность блокады бедренного нерва под У3-контролем с применением электростимулятора периферических нервов малыми дозами ропивакаина. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2018; 12 (4): 217-221.

4. Козырев А.С. и соавторы. Монолатеральная спинальная анестезия у детей. Травматология и ортопедия России. 2010; 2(56): 13-17.

5. Айзенберг В.Л. и др. Региональная анестезия в педиатрии. СПб.: «Синтез Бук», 2011, с. 304.

6. Акулов М.С., Водопьянов К.А. Анестезиологическое обеспечение высокотехнологичных операций в детской ортопедии. Медицинский альманах.2010;2(11):205-207.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано для проведения сочетанной анестезии при ортопедо-травматологических операциях на нижних конечностях у детей. Способ включает премедикацию, индукцию ингаляционными анестетиками либо гипнотиками, установку ларингеальной маски, проведение поддерживающей анестезии ингаляционными анестетиками и выполнение проводниковых блокад седалищного и бедренного нервов с использованием нейростимулятора периферических нервов под контролем ультразвука. Выполняются проводниковые блокады седалищного и бедренного нервов комбинацией растворов лидокаина 1% и ропивакаина 0,5% в соотношении 1:1. При проведении блокады седалищного нерва объем местных анестетиков составляет 0,2 мл/кг, а для блокады бедренного нерва - 0,1 мл/кг. Общее количество лидокаина 1% для блокады обоих нервов составляет 1,5 мг/кг, а ропивакаина 0,5% - 0,75 мг/кг. Способ обеспечивает улучшение качества обезболивания как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде, а также повышает эффективность и безопасность анестезии у детей за счет снижения количества наркотических анальгетиков и ингаляционных анестетиков во время оперативного вмешательства. 3 пр.

Способ сочетанной анестезии при ортопедо-травматологических операциях на нижних конечностях у детей, включающий премедикацию, индукцию ингаляционными анестетиками либо гипнотиками, установку ларингеальной маски, проведение поддерживающей анестезии ингаляционными анестетиками и выполнение проводниковых блокад седалищного и бедренного нервов с использованием нейростимулятора периферических нервов под контролем ультразвука, отличается тем, что выполняются проводниковые блокады седалищного и бедренного нервов комбинацией растворов лидокаина 1% и ропивакаина 0,5% в соотношении 1:1; при проведении блокады седалищного нерва объем местных анестетиков составляет 0,2 мл/кг, а для блокады бедренного нерва - 0,1 мл/кг; общее количество лидокаина 1% для блокады обоих нервов составляет 1,5 мг/кг, а ропивакаина 0,5% - 0,75 мг/кг.