Способ подготовки костного трансплантата при заборе его из латеральной стенки нижнего носового хода Российский патент 2024 года по МПК A61B17/24 A61F2/18 A61B17/16 

Изобретение относится к области медицины, в частности к пластической хирургии, оториноларингологии, и может быть использовано при проведении ринопластики.

В качестве трансплантационного материала обычно используется хрящ перегородки носа или хрящ ушной раковины. При его недостатке или в случае ревизионных операций хирурги зачастую прибегают к использованию реберного хряща, что приводит к дополнительной хирургической травме, сопровождающейся риском осложнений, среди которых гипертрофический рубец грудной клетки и пневмоторакс.Так, по данным мета-анализа Н. Chen и соавт.совокупный показатель осложнений при заборе реберного хряща составляет 9,06% [Chen Н, Wang X, Deng Y. Complications Associated with Autologous Costal Cartilage Used in Rhinoplasty: An Updated Meta-Analysis. Aesthetic Plast Surg. 2023; 47(1):304-312]. Аутологичные ткани остаются предпочтительным трансплантационным материалом при проведении ринопластики благодаря их высокой биосовместимости и низкому риску инфицирования и экструзии [Sajjadian A, Rubinstein R, Naghshineh N. Current status of grafts and implants in rhinoplasty: part I. Autologous grafts. Plast Reconstr Surg. 2010; 125(2):40e-49e, Fisher M, Alba B, Ahmad J, et al. Current Practices in Dorsal Aug-menta-tion Rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2022; 149(5):1088-1102].

В качестве альтернативы хрящевым трансплантатам может быть использован костный трансплантат. Костные трансплантаты зарекомендовали себя при приведении ринопластики благодаря их прочности и стабильности. Кость может быть использована как для выпрямления существующих участков, так и для возмещения отсутствующих участков перегородки.

Известно, что перпендикулярная пластинка решетчатой кости является подходящим трансплантационным материалом при ринопластике и септопластике, может быть использована для шинирования дорсального и/или каудального сегмента хряща перегородки носа после ее реструктуризации [Apaydin F. Bone recycling in nasal septal reconstruction. Facial Plast Surg. 2013; 29(6):473-478]. Y. An и соавт. считают, что перпендикулярная пластинка решетчатой кости является идеальным трансплантатом для укрепления L-образного каркаса перегородки носа, при этом, по мнению авторов, эффект укрепления значительно лучше, чем у хряща носовой перегородки и ушной раковины [Y. An, Shu F, Zhen Y, et al. The ethmoid bone is the ideal graft to strengthen nasal septum L-strut among different grafts: An evaluation based on finite element analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2022; 75(11):4304-4311].

В работе 1995 г. авторы использовали перпендикулярную пластинку решетчатой кости в качестве трансплантата при реконструкции каудального конца перегородки носа у пациентов с назальной обструкцией [Slavit DH, Bansberg SF, Facer GW, Kern EB. Reconstruction of caudal end of septum. A case for transplantation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121(10):1091-1098]. Субъективно 36 из 45 пациентов (80%) отметили нормальное носовое дыхание, 7 пациентов (15,6%) отметили улучшение носового дыхания. В отдаленном послеоперационном периоде более 1 года была установлена сохранность костного трансплантата у 33 пациентов.

S.E. Metzinger и соавт.в 1994 г. успешно применили технику коррекции тяжелых дефектов каудального отдела носовой перегородки при помощи сэндвич-трансплантата решетчатойкости у 10 пациентов, ранее перенесших септопластику [Metzinger SE, Воусе RG, Rigby PL, Joseph JJ, Anderson JR. Ethmoid bone sandwich grafting for caudal septal defects. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1994; 120(10): 1121-1125]. Через 1 год у всех пациентов сохранялись удовлетворительные результаты. У 2 пациентов опустилась проекция кончика носа, которой не было через 6 месяцев после операции. Послеоперационные рентгенограммы показали незначительную (<10%) резорбцию костного трансплантата.

Вариантом костного трансплантата может стать латеральная стенка нижнего носового хода, являющаяся, в то же время, частью медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, состоит из двух плотно соединенных костных структур. Передние отделы латеральной стенки носовой полости образованы носовой поверхностью тела верхней челюсти, задние - вертикальной частью небной кости [Calhoun КН, Rotzler WH, Stiernberg СМ. Surgical anatomy of the lateral nasal wall. Otolaryngol Head Neck Surg. 1990; 102(2): 156-160, Chastain JB, Sindwani R. Anatomy of the orbit, lacrimal apparatus, and lateral nasal wall. Otolaryngol Clin North Am. 2006; 39(5): 855-vi]. Проведенное нами радиологическое исследование показало, что эта донорская зона позволяет получить фрагменты костной ткани длиной до 29,5 мм и шириной до 26,5 мм. При этом толщина костной ткани достигает 1 мм (в среднем 0,62±0,2 мм), что толще традиционных трансплантатов из перпендикулярной пластинки решетчатой кости.

В качестве прототипа нами был выбран способ, предложенный F. Apaydin в 2013 г. [Apaydin F. Bone recycling in nasal septal reconstruction. Facial Plast Surg. 2013;29(6):473-478]. Сущность способа заключается в том, что обнажают перегородку носа поднятием мукоперихондриальных и мукопериостальных лоскутов с двух сторон. Верхние латеральные хрящи отделяют от хрящей перегородки носа. Далее место соединения костной и хрящевой перегородки либо сохраняют, а резекцию выполняют в виде единого фрагмента, либо хрящ перегородки отделяют от костной перегородки, и костную перегородку резецируют в виде одного или двух фрагментов. Утолщенный и искривленный сошник и переход решетчатой кости в сошник, ширина которого превышает 10 мм, отделяют от верхней части решетчатой пластинки ножницами и от нижней границы в области верхнечелюстного гребня с помощью элеватора. Тонкую перпендикулярную пластинку решетчатой кости используют как отдельный трансплантат. Получают трансплантат размером 15-30 × 20-10 × 1-2 мм. Для облегчения шовной фиксации формируют отверстия в трансплантатах при помощи инъекционной иглы или режущего бора.

Костный трансплантат из перпендикулярной пластинки решетчатой кости имеет ряд существенных недостатков. Так, при ревизионной хирургии костно-хрящевой остов перегородки носа может частично или полностью отсутствовать. Попытка забрать кость из оперированной ранее перегородки несет риск развития такого осложнения, как перфорация перегородки носа. Другим недостатком является то, что костная часть перегородки носа может быть искривленной, особенно на границе с задним краем четырехугольного хряща и сошником. Изогнутая кость не подходит для использования в качестве структурного трансплантата. Кроме того, решетчатая кость в верхних отделах соединяется с основанием черепа, и ее смещение может привести к травме основания черепа и вызвать развитие ликвореи.

Задачей изобретения является разработка способа забора и подготовки костного трансплантата из латеральной стенки нижнего носового хода.

Техническим решением поставленной задачи является получение ровных и прямых костных трансплантатов и отсутствие риска серьезных осложнений.

Сущность изобретения заключается в выкраивании лоскута слизистой оболочки в области дна полости носа и нижнем носовом ходе, забор костного трансплантата из латеральной стенки нижнего носового хода, подготовка костного трансплантата приданием желаемой формы.

Способ осуществляют следующим образом.

Схематическое изображение техники забора костного трансплантата из латеральной стенки нижнего носового хода (левая половина носа) изображено на Фиг. 1, где: (А) -выкраивание и диссекция лоскута слизистой оболочки со дна полости носа и латеральной стенки нижнего носового хода; (В) - вырезание костного трансплантата; (С) - забор костного трансплантата; (D) - закрытие доступа (1- нижняя носовая раковина, 2 - костный трансплантат из латеральной стенки нижнего носового хода).

Подготовка костного трансплантата. С помощью круглого ножа или монополярного электрода выполняют разрез от плеча нижней носовой раковины медиально в сторону перегородки до середины дна полости носа. Разрез проводят вдоль перегородки носа и продлевают кзади на 1,5-2 см (фиг. 1А, фиг. 2А). С помощью распатора или круглого ножа выполняют диссекцию образовавшегося треугольного лоскута, лоскут поднимают и откидывают назад до полной визуализации дна и латеральной стенки нижнего носового хода. С помощью пьезохирургического аппарата и острого долота выполняют нижний продольный разрез кости латеральной стенки вдоль дна полости носа. На 5 мм выше нижнего разреза и параллельно ему выполняют верхний продольный разрез кости. Два продольных разреза объединяют передним поперечным разрезом (фиг. 1В, фиг. 2В). Выполняют забор костного трансплантата (фиг. 1С). Далее закрывают образовавшееся костное окно и, при его наличии, дефект слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в нижнем носовом ходе укладыванием треугольного лоскута на исходное место. Лоскут расправляют и пришивают 1-2 узловыми швами в области плеча нижней носовой раковины (фиг. 1D, фиг. 2С). Далее выполняют подготовку костного трансплантата, при этом костный трансплантат обрезают ножницами, обтачивают бором или пьезохирургическим аппаратом до желаемой формы. Затем выполняют перфорирование костного трансплантата бором с тонкой фрезой или шилом пьезохирургического аппарата (фиг. 2D).

Клинический пример осуществления способа. Пациентка Г., 17 лет. Жалобы на деформацию наружного носа. В анамнезе септопластика. По данным передней риноскопии перегородка носа по средней линии, дефектов слизистой оболочки не визуализируется. По данным компьютерной томографии практически отсутствует костная и хрящевая часть перегородки носа. Под общей анестезией была выполнена ринопластика. В ходе операции с помощью монополярного электрода выполняют разрез от плеча нижней носовой раковины медиально в сторону перегородки до середины дна полости носа. Далее разрез проводят вдоль перегородки носа и кзади на 2 см. С помощью распатора выполняют диссекцию образовавшегося треугольного лоскута, лоскут поднимают и откидывают назад до полной визуализации дна и латеральной стенки нижнего носового хода. С помощью пьезохирургического аппарата и острого долота выполняют нижний продольный разрез кости латеральной стенки вдоль дна полости носа. На 5 мм выше нижнего разреза и параллельно ему выполняют верхний продольный разрез кости. Два продольных разреза объединяют передним поперечным разрезом. Выполняют забор костного трансплантата из латеральной стенки нижнего носового хода. Далее образовавшееся костное окно и дефект слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в нижнем носовом ходе закрывают укладыванием треугольного лоскута на исходное место. Лоскут расправляют и пришивают 2 узловыми швами в области плеча нижней носовой раковины. Далее проводят подготовку костного трансплантата, при этом костный трансплантат обрезают ножницами, обтачивают пьезохирургическим аппаратом до необходимой формы. Затем выполняют перфорирование костного трансплантата шилом пьезохирургического аппарата. Костный трансплантат из латеральной стенки нижнего носового хода используют в ходе ринопластики для шинирования дорсального и каудального сегмента хряща перегородки носа после ее реструктуризации. В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Через 12 месяцев после операции пациент был удовлетворен эстетическим видом наружного носа.

Клиническая картина использования костного трансплантата при ринопластике.

На Фиг. 2 представлены этапы забора и подготовки костного трансплантата из латеральной стенки нижнего носового хода (правая половина носа), где: (А) - выкраивание лоскута слизистой оболочки со дна полости носа и латеральной стенки нижнего носового хода; (В) - забор костного фрагмента с помощью долота; (С) - закрытие доступа, финальный вид; (D) - подготовка костного трансплантата.

Костный трансплантат из латеральной стенки нижнего носового хода был применен у 50 пациентов при проведении ринопластики, в том числе у взрослых пациентов. У всех пациентов костно-хрящевой остов перегородки носа практически отсутствовал в связи с перенесенными ранее хирургическими вмешательствами. В двух случаях костный трансплантат был использован для удлинения перегородки носа, в одном случае им был полностью реконструирован каудальный отдел перегородки носа, у одного пациента трансплантат был использован для поддержки кончика носа. В результате наблюдения при сроках от 1 до 2 лет пациенты отмечали существенное улучшение в отношении эстетических параметров носа, функции носа и в социальной сфере. Признаков резорбции костного трансплантата, потери стабильности кончика или спинки носа, дополнительного соустья в нижним носовом ходе и других осложнений отмечено не было.

Таким образом, предложенный способ забора и подготовки костного трансплантата из латеральной стенки нижнего носового хода прост в исполнении, не связан с риском серьезных осложнений, позволяет получать достаточные и в то же время ровные и прямые фрагменты кости.

Изобретение относится к области медицины, в частности к пластической хирургии, оториноларингологии. С помощью круглого ножа или монополярного электрода выполняют разрез от плеча нижней носовой раковины медиально в сторону перегородки до середины дна полости носа. Затем разрез проводят вдоль перегородки носа и продлевают кзади на 1,5-2 см. С помощью распатора или круглого ножа выполняют диссекцию образовавшегося треугольного лоскута. Лоскут поднимают и откидывают назад до визуализации дна и латеральной стенки нижнего носового хода. Затем с помощью пьезохирургического аппарата и острого долота выполняют нижний продольный разрез кости латеральной стенки вдоль дна полости носа. На 5 мм выше нижнего разреза и параллельно ему выполняют верхний продольный разрез кости. Затем два продольных разреза объединяют передним поперечным разрезом. Выполняют забор костного трансплантата. Закрывают образовавшееся костное окно и дефект слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в нижнем носовом ходе укладыванием треугольного лоскута на исходное место. Лоскут расправляют и пришивают двумя узловыми швами в области плеча нижней носовой раковины. Далее выполняют подготовку костного трансплантата. При этом костный трансплантат обрезают ножницами, обтачивают бором или пьезохирургическим аппаратом до желаемой формы. Затем выполняют перфорирование костного трансплантата бором с тонкой фрезой или шилом пьезохирургического аппарата. Способ позволяет получить и подготовить костный трансплантат из латеральной стенки нижнего носового хода и использовать его при проведении ринопластики, снизить риск послеоперационных осложнений. 2 ил., 1 пр.

Способ подготовки костного трансплантата при заборе его из латеральной стенки нижнего носового хода, включающий резекцию костного трансплантата в виде одного фрагмента, отличающийся тем, что с помощью круглого ножа или монополярного электрода выполняют разрез от плеча нижней носовой раковины медиально в сторону перегородки до середины дна полости носа, затем разрез проводят вдоль перегородки носа и продлевают кзади на 1,5-2 см, с помощью распатора или круглого ножа выполняют диссекцию образовавшегося треугольного лоскута, лоскут поднимают и откидывают назад до визуализации дна и латеральной стенки нижнего носового хода, затем с помощью пьезохирургического аппарата и острого долота выполняют нижний продольный разрез кости латеральной стенки вдоль дна полости носа, на 5 мм выше нижнего разреза и параллельно ему выполняют верхний продольный разрез кости, затем два продольных разреза объединяют передним поперечным разрезом, выполняют забор костного трансплантата, закрывают образовавшееся костное окно и, при необходимости, дефект слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в нижнем носовом ходе укладыванием треугольного лоскута на исходное место, лоскут расправляют и пришивают двумя узловыми швами в области плеча нижней носовой раковины, далее выполняют подготовку костного трансплантата, при этом костный трансплантат обрезают ножницами, обтачивают бором или пьезохирургическим аппаратом до желаемой формы, затем выполняют перфорирование костного трансплантата бором с тонкой фрезой или шилом пьезохирургического аппарата.