Способ ультразвуковой остеопластики при хирургической коррекции горба носа Российский патент 2024 года по МПК A61B17/24 A61N7/00 A61B18/00 

Изобретение относится к области медицины, в частности к пластической хирургии, оториноларингологии, и может быть использовано при проведении ринопластики.

Ринопластика - одна из самых сложных среди эстетических хирургических операций, так как включает в себя множество различных этапов, каждый из которых играет роль в окончательном результате. Один из самых сложных этапов - остеотомия, важный шаг в формировании костной пирамиды. Известно, что ринопластика при наличии горба носа, согласно современным подходам, во многих случаях проводится с применением остеотомии. В классическом варианте этот этап связан с определенными трудностями, такими как ограниченная видимость, сложность контроля линии остеотомии, что может негативно сказываться на хирургических результатах, таких как неровные края линии перелома, нестабильность костной пирамиды. Помимо этого, остеотомия долотом, остеотомом и другими традиционными инструментами травматична, что может привести к непредсказуемым осложнениям в раннем послеоперационном периоде, среди которых кровотечение, экхимозы и отеки. Другим негативным последствием остеотомии является нарушением носового дыхания, что связано с дисфункцией носового клапана и уменьшением поперечного сечения полости носа (Joe SA. The assessment and treatment of nasal obstruction after rhinoplasty. Facial Plast Surg Clin N Am. 2004; 12(4):451-458, vi-vii)

С 1975 года в медицине используются пьезоэлектрические ультразвуковые инструменты, которые изначально применялись в челюстно-лицевой хирургии и показали хорошие результаты в отношении заживления костных фрагментов, а также снижения травматизации (Horton JE, Tarpley ТМ Jr, Wood LD. The healing of surgical defects in alveolar bone produced with ultrasonic instrumentation, chisel, and rotary bur. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1975; 39(4):536-546). В 2007 году было предложено использовать пьезохирургические инструменты для проведения остеотомии при ринопластике (Robiony М, Toro С, Costa F, Sembronio S, Polini F, Politi M. Piezosurgery: a new method for osteotomies in rhinoplasty. J Craniofac Surg. 2007; 18(5): 1098-1100). В этом и последующих исследованиях было показано, что при помощи пьезохирургического устройства возможно безопасно, точно и поэтапно резецировать кость, минимизировать травматизацию окружающих мягких тканей, не повреждать слизистую оболочку носа и хрящи.

В работе 2010 года выполняли остеотомию и скульптурирование спинки носа с помощью ультразвукового костного аспиратора и отметили, что техника была безопасной и позволяла выполнять точные манипуляции (Pribitkin ЕА, Lavasani LS, Shindle С, Greywoode JD. Sonic rhinoplasty: sculpting the nasal dorsum with the ultrasonic bone aspirator. Laryngoscope. 2010; 120(8):1504-1507). Недостатком способа является проведение полной остеотомии, дестабилизирующей костную пирамиду.

Известно исследование 2016 года, в котором пациентам через открытый доступ субпериостально обнажали носовые кости, проводили резекцию носового горба, септо-пластику и фиксацию каудальной части перегородки к носовой ости. Затем проводили медиальную косую остеотомию, а также боковую остеотомию по типу «low-to-high» с помощью ультразвукового устройства, далее кости сужали также с помощью ультразвукового прибора (Ilhan АЕ, Cengiz В, Caypinar Eser В. Double-Blind Comparison of Ultrasonic and Conventional Osteotomy in Terms of Early Postoperative Edema and Ecchymosis. Aesthet Surg J. 2016; 36(4):390-401). Недостатком способа также является проведение полной остеотомии, дестабилизирующей костную пирамиду.

Известен способ хирургического лечения деформации носа, в том числе горба спинки носа, описанный Saban Y. и соавт.в 2018 году (Saban Y, Daniel RK, Polselli R, Trapasso M, Palhazi P. Dorsal Preservation: The Push Down Technique Reassessed. Aesthet Surg J. 2018; 38(2):117-131). Сущность этого способа заключается в следующем. Через закрытый или открытый подход после обнажения каудальной части перегородки носа выполняют под слизистый поднадкостничный разрез, затем на контралатеральной стороне формируют туннель до ключевой области, поднимают перихондриально-надкостничный слой от переднего угла перегородки вверх к глабелле и латерально к лобным отросткам верхней челюсти. Далее выполняют резекцию хряща перегородки от переднего угла под дорсальным сводом до контакта с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, затем удаляют часть перпендикулярной пластинки. Объемом субдорсальной резекции определяют высоту и форму спинки носа. У пациентов с очень высокой спинкой носа авторы резецировали хрящевые полоски более 8 мм. Далее при помощи остеотома или пьезоэлектрических инструментов выполняют мобилизацию костной пирамиды путем проведения полной боковой и поперечной чрескожной остеотомий с двух сторон с клиновидной резекцией при необходимости. Следующим этапом костно-хрящевую спинку опускают маневром «push-down» или «let-down». При выполнении «push-down» костно-хрящевой свод опускается на оставшуюся перегородку, при выполнении «let-down» свод также опирается на перегородку по средней линии, а латерально стенки опираются на лобный отросток верхней челюсти. Для фиксации формируют один или два шва между спинкой и нижележащей перегородкой около ее переднего угла. При необходимости формируют шов через верхний латеральный хрящ и перегородку, формируют отверстие в носовых костях с обеих сторон и накладывают трансоссальный шов. Далее накладывают эндоназальные швы, формируют лонгету с опорой на глабеллу. Способа выбран нами в качестве прототипа.

Недостатком способа является то, что после проведения остеотомий дестабилизированные кости не фиксированы в одном положении и могут смещаться в послеоперационном периоде, также не устраняют неровности на поверхности костной пирамиды. Другим недостатком является то, что клиновидная резекция при латеральной остеотомии может привести к избыточному, недостаточному или несимметричному опущению свода костей носа.

Задачей изобретения является разработка способа ультразвуковой остеопластики, позволяющий корректировать горб носа и сохранить стабильность пирамиды носа.

Техническим решением поставленной задачи является устранение горба носа при помощи ультразвуковой остеопластики с проведением остеотомии и сохранением интактного участка костной пирамиды между линиями остеотомий.

Сущность изобретения заключается в том, что во время операции проводят ультразвуковую остеопластику и остеотомию пьезоэлектрическим инструментом, при проведении остеотомии сохраняют интактный участок костной пирамиды линиями остеотомий.

Способ осуществляют следующим образом. Открытым доступом с разрезом перевернутой V на колумелле выполняют мобилизацию и элевацию мягких тканей в области нижнелатеральных хрящей в плоскости над поверхностной мышечно-апоневротической системой носа, затем над верхнелатеральными хрящами наднадхрящнично и в области костной пирамиды поднадкостнично в продольном направлении от ключевой зоны до корня носа и в поперечном направлении от одного восходящего лобного отростка верхней челюсти на другую сторону. Затем проводят ультразвуковую остеопластику с обеих сторон костной пирамиды. Костную толщину удаляют в необходимых местах, сначала и в большей степени в области максимально латеральной части костной пирамиды, затем в области центральной части костной пирамиды. Затем с помощью ультразвука проводят удаление костной шапки и обнажают хрящевой свод в краниальном направлении на 5 мм. Затем, при необходимости, сдвигают основание костной пирамиды кнутри, пьезоэлектрическим инструментом выполняют нижнюю боковую остеотомию в сочетании с неполной поперечной остеотомией. Если необходимое смещение не достигнуто, дополнительно выполняют парамедиальную или медиальную косую остеотомию с обязательным оставлением интактного участка костной пирамиды между линиями остеотомий для сохранения стабильности всей пирамиды носа. Подобные остеотомии аналогично проводят с противоположной стороны при необходимости. Это позволяет сместить основания костной пирамиды внутрь медиально не менее чем на 2 мм. Хрящевой горб сбривают скальпелем с сохранением интактной слизистой и W-зоны, что позволяет опустить хрящевой отдел перегородки и верхние латеральные хрящи на высоту до 3 мм без реконструкции среднего свода. Через разрезы надхрящницы с двух сторон на каудальном крае перегородки надхрящницу мобилизуют и производят забор хрящевого трансплантанта для хрящевых графтов, с оставлением L-образной рамки не менее 10 мм в ширину. Затем небольшие хрящевые графты длиной до 20 мм фиксируют с двух сторон к каудальному краю перегородки и между ними фиксируют удлиняющий перегородку хрящевой графт, к которому с двух сторон фиксируют медиальные ножки крыльных хрящей. Новые купола создают наложением косых швов на кончике и фиксируют друг к другу. При необходимости выполняют редукцию основания крыльев для уменьшения расхождения крыльев.

Клинический пример осуществления способа. Пациентка В., 17 лет., жалобы на наличие горба носа (Фиг. 1). Травм носа в анамнезе не было. При наружном осмотре визуализируется выраженный горб носа. При передней риноскопии без особенностей. Пациентке была выполнена ринопластика с использованием способа ультразвуковой остеопластики. Под общей анестезией через открытый доступ произведена мобилизация и мягких тканей в области нижнелатеральных, верхнелатеральных хрящей, костной пирамиды от ключевой зоны до корня носа и от одного лобного отростка верхней челюсти до противоположного. Следующим этапом выполнена ультразвуковая остеопластика с обеих сторон костной пирамиды. При помощи пьезоэлектрического инструмента удалена костная толщина в латеральной и центральной части костной пирамиды, удалена костная шапка и обнажен хрящевой свод. С двух сторон при помощи пьезоэлектрического инструмента выполнена нижняя боковая остеотомия в сочетании с неполной поперечной остеотомией с оставлением интактного участка костной пирамиды между линиями остеотомии. Хрящевой горб уменьшили при помощи скальпеля. Далее произвели забор хрящевого трансплантанта носовой перегородки, хрящевые графты фиксировали с двух сторон к каудальному краю перегородки и между ними фиксировали удлиняющий перегородку хрящевой графт, к которому с двух сторон фиксировали медиальные ножки крыльных хрящей. Новые купола сформировали наложением косых швов на кончике. Горб носа был устранен. Через 6 и 12 месяцев после операции пациентка была удовлетворена эстетическим видом наружного носа (Фиг. 2).

Предложенный способ ультразвуковой остеопластики при горбе носа позволяет сохранить целостность костно-хрящевой пирамиды носа за счет сохранения интактного участка костной пирамиды при проведении остеотомии, что ограничивает подвижность верхней части носа и дает предсказуемый хирургический результат. Также способ уменьшает периоперационную травму, что уменьшает послеоперационную боль, выраженность отеков и периорбитальных экхимозов.

Способ применен у 150 пациентов с горбом носа, в том числе и у взрослых пациентов. У всех пациентов достигнут удовлетворительный эстетический результат, осложнений не было. Полученные результаты применения описанной техники свидетельствуют о ее эффективности и безопасности и позволяют рекомендовать ее для применения в клинической практике.

Изобретение относится к области медицины, в частности к пластической хирургии, оториноларингологии. Под общей анестезией открытым доступом с разрезом перевернутой V на колумелле выполняют мобилизацию и элевацию мягких тканей в области нижнелатеральных хрящей в плоскости над поверхностной мышечно-апоневротической системой носа. Затем выполняют мобилизацию над верхнелатеральными хрящами наднадхрящнично и в области костной пирамиды поднадкостнично в продольном направлении от ключевой зоны до корня носа и в поперечном направлении от одного восходящего лобного отростка верхней челюсти на другую сторону. Проводят ультразвуковую остеопластику с обеих сторон костной пирамиды. Костную толщину удаляют в необходимых местах: сначала в области максимально латеральной части костной пирамиды, потом в области центральной части костной пирамиды. Далее с помощью ультразвука проводят удаление костной шапки и обнажают хрящевой свод в краниальном направлении на 5 мм. Сдвигают основание костной пирамиды кнутри. Пьезоэлектрическим инструментом выполняют нижнюю боковую остеотомию в сочетании с неполной поперечной остеотомией. Если необходимое смещение не достигнуто, дополнительно выполняют парамедиальную или медиальную косую остеотомию с обязательным сохранением интактного участка костной пирамиды между линиями остеотомий. Затем хрящевой горб сбривают скальпелем с сохранением интактной слизистой. При этом хрящевой отдел перегородки и верхние латеральные хрящи опускают на высоту до 3 мм без реконструкции среднего свода. Через разрезы надхрящницы с двух сторон на каудальном крае перегородки надхрящницу мобилизуют и производят забор хрящевого трансплантанта для хрящевых графтов с оставлением L-образной рамки не менее 10 мм в ширину. Небольшие хрящевые графты длиной до 20 мм фиксируют с двух сторон к каудальному краю перегородки. Между графтами фиксируют удлиняющий перегородку хрящевой графт, к которому с двух сторон фиксируют медиальные ножки крыльных хрящей. Новые купола создают наложением косых швов на кончике носа и фиксируют друг к другу. Способ позволяет сохранить целостность костно-хрящевой пирамиды носа при проведении ринопластики, ограничить подвижность верхней части носа, уменьшить периоперационную травму, послеоперационную боль, выраженность отеков и периорбитальных экхимозов. 1 з.п. ф-лы, 2 ил., 1 пр.

1. Способ ультразвуковой остеопластики при хирургической коррекции горба носа, включающий проведение боковой и поперечной остеотомий, отличающийся тем, что под общей анестезией открытым доступом с разрезом перевернутой V на колумелле выполняют мобилизацию и элевацию мягких тканей в области нижнелатеральных хрящей в плоскости над поверхностной мышечно-апоневротической системой носа, затем выполняют мобилизацию над верхнелатеральными хрящами наднадхрящнично и в области костной пирамиды поднадкостнично в продольном направлении от ключевой зоны до корня носа и в поперечном направлении от одного восходящего лобного отростка верхней челюсти на другую сторону, проводят ультразвуковую остеопластику с обеих сторон костной пирамиды, костную толщину удаляют в необходимых местах, сначала в области латеральной части костной пирамиды, потом в области центральной части костной пирамиды, далее с помощью ультразвука проводят удаление костной шапки и обнажают хрящевой свод в краниальном направлении на 5 мм, сдвигают основание костной пирамиды кнутри, пьезоэлектрическим инструментом выполняют нижнюю боковую остеотомию в сочетании с неполной поперечной остеотомией, затем хрящевой горб сбривают скальпелем с сохранением интактной слизистой, при этом хрящевой отдел перегородки и верхние латеральные хрящи опускают на высоту до 3 мм, через разрезы надхрящницы с двух сторон на каудальном крае перегородки надхрящницу мобилизуют и производят забор хрящевого трансплантанта для хрящевых графтов, с оставлением L-образной рамки не менее 10 мм в ширину, хрящевые графты длиной до 20 мм фиксируют с двух сторон к каудальному краю перегородки, а между ними фиксируют удлиняющий перегородку хрящевой графт, к которому с двух сторон фиксируют медиальные ножки крыльных хрящей, новые купола создают наложением косых швов на кончике носа и фиксируют друг к другу.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что, если необходимое смещение костной пирамиды не достигнуто, дополнительно выполняют парамедиальную или медиальную косую остеотомию с обязательным сохранением интактного участка костной пирамиды между линиями остеотомий.