Способ ультразвуковой остеопластики при сколиозе носа Российский патент 2024 года по МПК A61B17/24 

Изобретение относится к области медицины, в частности к пластической хирургии, оториноларингологии, и может быть использовано при проведении ринопластики.

В эстетической хирургии наиболее важным исходом является удовлетворенность пациента результатом операции. Существующие традиционные концепции ринопластики при наличии сколиоза спинки носа предполагают проведение остеотомии - одного из основных этапов операции, который оказывает ключевое влияние на эстетический результат, а также может являться причиной возникновения осложнений. Классическая остеотомия позволяет управлять сводом костей носа и латеральными стенками посредством проведения специальных маневров. Однако, нет уверенности в том, что после остеотомии пирамида носа будет фиксирована в заданном положении и не произойдет ее смещение в послеоперационном периоде. Остеотомы, долота, рашпили, пилы, используемые для проведения остеотомии, не позволяют добиться высокой точности манипуляций, и линия перелома костей плохо контролируется. Кроме того, после классической остеотомии хирургическая травма может быть значимой, следовательно, послеоперационный отек мягких тканей, периорбитальный экхимоз и болевой синдром могут быть выраженными. Также остеотомия может сужать носовые ходы и вызывать дисфункцию носового клапана, что может приводить к стойкой назальной обструкции.

Известен способ коррекции сколиоза носа, предназначенный для пациентов с выраженной асимметрией лица с характерным вогнуто-выпуклым контуром, включающий полную мобилизацию костей носа путем проведения двусторонней медиальной и латеральной остеотомии, репозицию их в положение, позволяющее гармонизировать черты лица пациента, и фиксацию спинки носа в новом положении, отличающийся тем, что новое положение спинки носа определяют по двум точкам, а именно точке А, проецирующейся на корень носа и расположенной на середине отрезка А1А2, представляющего собой расстояние между внутренними углами глаз, и точке В, расположенной на отрезке В1В2, параллельном отрезку А1А2, проходящем через кончик носа и ограниченном контуром лица, при этом местоположение точки В на отрезке В1В2 находят, используя соотношение второй золотой пропорции, а именно деление отрезка в соотношении 44:56, причем размер 56 откладывают от вогнутого контура лица (патент РФ №2299698). Недостаток способа заключается в том, что он подразумевает полную мобилизацию носовой пирамиды путем проведения остеотомии, что нарушает стабильность пирамиды носа в послеоперационном периоде, является травматичным, а также может приводить к нарушению носового дыхания вследствие дисфункции носового клапана.

В медицине были разработаны ультразвуковые пьезоэлектрические инструменты, позволяющие снизить хирургическую травму и значительно улучшить управление различными этапами операции. Свойства и безопасность пьезоэлектрических инструментов были изучены в ходе исследований. В работе 2007 года авторы применили технику выполнения остеотомии при ринопластике с использованием пьезоэлектрических инструментов и подчеркнули такие преимущества этого метода, как возможность легко управлять инструментом, возможность получить прямой обзор всей остеотомии, значительное уменьшение травмы, послеоперационного отека и экхимозов (Robiony М, Toro С, Costa F, Sembronio S, Polini F, Politi M. Piezosurgery: a new method for osteotomies in rhinoplasty. J Craniofac Surg. 2007; 18(5):1098-1100). В исследовании 2013 года на кадаверном материале авторы отметили, что пьезохирургические инструменты высокоэффективны и просты в освоении, а остеотомия при их помощи является контролируемой и нетравматичной заменой существующих методов остеотомии (Ghassemi A, Prescher A, Talebzadeh М, Holzle F, Modabber A. Osteotomy of the nasal wall using a newly designed piezo scalpel - a cadaver study. J Oral Maxillofac Surg. 2013; 71(12):2155.el-2155.e21556). В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании 2019 года, проведенным на 10 пациентах, авторы пришли к выводу, что при выполнении остеотомии пьезохирургическими инструментами послеоперационная боль, отек и периорбитальные экхимозы значительно менее выражены чем при обычной остеотомии. (Fallahi HR, Keyhan SO, Fattahi T, Mohiti AK. Comparison of Piezosurgery and Conventional Osteotomy Post Rhinoplasty Morbidities: A Double-Blind Randomized Controlled Trial. J Oral Maxillofac Surg. 2019; 77(5): 1050-1055). В работе 2019 года, описывающей большую серию клинических случаев, 183 пациента, авторы подтверждают, что ультразвуковая ринопластика является безопасным и надежным методом (Robiony М, Lazzarotto A, Nocini R, Costa F, Sembronio S, Franz L. Piezosurgery: Ten Years' Experience of Percutaneous Osteotomies in Rhinoplasty. J Oral Maxillofac Surg. 2019; 77(6):1237-1244).

В работе 2016 года авторы на примере 30 кадаверных препарирований и 185 клинических случаев проиллюстрировали преимущества использования пьезоэлектрических инструментов при ринопластике, среди которых возможность безопасного контурирова-ния носовых костей, обеспечение более точных манипуляций на костно-хрящевом своде, более стабильные остеотомии, а у 96 пациентов для формирования костного свода авторы применяли способ ультразвуковой риноскульптуры без проведения остеотомии (Gerbault О, Daniel RK, Kosins AM. The Role of Piezoelectric Instrumentation in Rhinoplasty Surgery. Aesthet Surg J. 2016; 36(1):21-34). Сущность способа ультразвуковой риноскульптуры заключается в том, что после широкой субпериостальной диссекции проводят поверхностную остэктомию костной пирамиды, при этом более выпуклую сторону спиливают сильнее, чем противоположную. Этот способ выбран нами в качестве прототипа. Недостатком способа являются ограниченные показания к его применению: ширина костного свода, требующая незначительного уменьшения, локализованная выпуклость. Другим недостатком способа является полное отсутствие проведения любой остеотомии, что ограничивает возможности коррекции сколиоза.

Задачей изобретения является разработать способ ультразвуковой остеопластики, позволяющий корректировать сколиоз носа и сохранить стабильность пирамиды носа.

Техническим решением поставленной задачи является устранение сколиоза носа при помощи ультразвуковой остеопластики с проведением остеотомии и сохранением костного моста между линиями остеотомий.

Сущность изобретения заключается в том, что во время операции проводят ультразвуковую остеопластику и остеотомию пьезоэлектрическим инструментом, при проведении остеотомии сохраняют костный мост между линиями латеральной и поперечной остеотомий.

Способ осуществляют следующим образом. Открытым доступом с разрезом перевернутой V на колумелле выполняют мобилизацию и элевацию мягких тканей в области нижнелатеральных хрящей в плоскости над поверхностной мышечно-апоневротической системой носа, затем над верхнелатеральными хрящами наднадхрящнично и в области костной пирамиды поднадкостнично в продольном направлении от ключевой зоны до корня носа и в поперечном направлении от одного восходящего лобного отростка верхней челюсти на другую сторону. Затем проводят ультразвуковую остеопластику - риноскульптуру с обеих сторон костной пирамиды. Костную толщину удаляют в необходимых местах, сначала и в большей степени в области максимально латеральной части костной пирамиды, затем в области центральной части костной пирамиды. Затем, с помощью пьезоэлектрического инструмента проводят удаление костной шапки, если она имеется, и обнажают хрящевой свод в краниальном направлении на 5 мм. Затем на выпуклой стороне пьезоэлектрическим инструментом выполняют парамедиальную остэктомию и удаляют полоску центральной части костной пирамиды шириной от 1 до 3 мм, в зависимости от того, насколько необходимо уменьшить искривление спинки в сочетании с поперечной остеотомией, затем на этой же стороне выполняют поперечную остеотомию, неполную нижнюю боковую остеотомию, при этом оставляют интактный участок костной пирамиды между линиями нижней боковой и поперечной остеотомий. На вогнутой стороне пьезоэлектрическим инструментом выполняют парамедиальную вместе с поперечной остеотомией, затем выполняют неполную нижнюю боковую остеотомию с обязательным оставлением интактного участка костной пирамиды между линиями нижней боковой и поперечной остеотомий для сохранения стабильности всей пирамиды носа. Это позволяет сместить боковые выпуклую стенку костной пирамиды внутрь, а вогнутую кнаружи на необходимое расстояние без потери стабильности боковых стенок. Хрящевую горбинку, если она имеется, сбривают скальпелем с сохранением интактной слизистой и W-зоны, что позволяет опустить хрящевой отдел перегородки и верхние латеральные хрящи на высоту до 3 мм без реконструкции среднего свода, а также заузить его. Через разрезы надхрящницы с двух сторон на каудальном крае перегородки надхрящницу мобилизуют и производят забор хрящевого трансплантата для хрящевых графтов с оставлением L-образной рамки не менее 10 мм в ширину. Затем на вогнутой стороне устанавливают широкий расширяющий графт, идущий от краниального отдела парамедиальной остеотомии вдоль перегородки и выступающий на 5 мм каудальнее переднекаудального края перегородки, при этом ширину выбирают в зависимости от степени искривления спинки и обычно не превышает 3 мм, а на выпуклой стороне устанавливают тонкий и короткий расширяющий графт длиной до 20 мм выступающий на 5 мм каудальнее переднекаудального края перегородки. Оба расширяющих графта фиксируют с двух сторон к хрящевому отделу перегородки и между ними фиксируют удлиняющий перегородку хрящевой графт, к которому с двух сторон фиксируют медиальные ножки крыльных хрящей. При необходимости, в максимально каудальной части костной пирамиды боковые стенки фиксируют друг к другу через 2 просверленных отверстия нитью PDS 5,0. Новые купола создают наложением косых швов на кончике, и фиксируют друг к другу. При необходимости выполняют редукцию основания крыльев для уменьшения расхождения крыльев.

Клинический пример осуществления способа. Пациентка Б., 17 лет.Жалобы на деформацию наружного носа. При осмотре форма наружного носа изменена за счет девиации спинки носа вправо. При осмотре полости носа визуализирована деформация перегородки носа (Фиг. 1). Под общей анестезией через открытый доступ выполнена широкая мобилизация мягких тканей над поверхностной мышечно-апоневротической системой носа, над верхнелатеральными хрящами наднадхрящнично и в области костной пирамиды поднадкостнично. Затем выполнена ультразвуковая остеопластика с обеих сторон костной пирамиды, удалена костная толщина и костная шапка. На выпуклой стороне выполнена парамедиальная остэктомия и удалена полоска центральной части костной пирамиды. Далее выполнена неполная нижняя боковая остеотомия с оставлением костного моста между линиями остеотомий. На вогнутой стороне выполнена парамедиальная вместе с поперечной остеотомией и неполная нижняя боковая остеотомия с сохранением костного моста между линиями остеотомий. Выпуклая стенка смещена внутрь, а вогнутая - кнаружи. Через разрезы надхрящницы с двух сторон на каудальном крае перегородки выполнена септопластика и забор хрящевого трансплантанта для хрящевых графтов с оставлением L-образной рамки. Затем на вогнутой стороне установлен широкий расширяющий графт, на выпуклой стороне - тонкий и короткий расширяющий графт, фиксирован с двух сторон к хрящевому отделу перегородки носа, между ними фиксирован удлиняющий перегородку хрящевой графт, к нему фиксирован медиальные ножки крыльных хрящей. Сформирован купол носа косыми швами на кончике. Сколиоз спинки носа был устранен. В раннем послеоперационном периоде наблюдался минимальный отек мягких тканей, периорбитальных экхимозов не было, болевой синдром был невыраженным. Через 6 и 12 месяцев после операции пациентка была удовлетворена эстетическим видом наружного носа, затруднения носового дыхания не наблюдалось (Фиг. 2).

Способ был применен у 200 пациентов со сколиозом носа, в том числе у взрослых пациентов. У всех пациентов получены удовлетворительные эстетические и функциональные результаты. Осложнений не наблюдалось. Использование способа свидетельствует о функциональной и эстетической эффективности и безопасности и позволяют рекомендовать ее для применения в клинической практике.

Таким образом, предложенный способ ультразвуковой остеопластики при сколиозе носа позволяет получать предсказуемые, стабильные и малотравматичные результаты в послеоперационном периоде, а также не нарушать функцию носового дыхания.

Изобретение относится к области медицины, в частности к пластической хирургии, оториноларингологии. Проводят широкую субпериостальную диссекцию и поверхностную остэктомию. При этом под общей анестезией через открытый доступ выполняют мобилизацию мягких тканей над поверхностной мышечно-апоневротической системой носа над верхнелатеральными хрящами наднадхрящнично и в области костной пирамиды поднадкостнично, в продольном направлении от ключевой зоны до корня носа и в поперечном направлении от одного восходящего лобного отростка верхней челюсти на другую сторону. Затем, с использованием пьезоэлектрического инструмента, выполняют ультразвуковую остеопластику с обеих сторон костной пирамиды с удалением костной толщины и костной шапки и обнажают хрящевой свод в краниальном направлении. На выпуклой стороне выполняют парамедиальную остэктомию и удаляют полоску центральной части костной пирамиды. Затем на этой же стороне выполняют поперечную остеотомию, неполную нижнюю боковую остеотомию. При этом оставляют интактный участок костной пирамиды между линиями нижней боковой и поперечной остеотомий. Затем на вогнутой стороне выполняют парамедиальную вместе с поперечной остеотомией и неполную нижнюю боковую остеотомию. При этом оставляют интактный участок костной пирамиды между линиями боковой и поперечной остеотомий. Выпуклую стенку смещают внутрь, а вогнутую – кнаружи. Далее через разрезы надхрящницы с двух сторон на каудальном крае перегородки надхрящницу мобилизуют и производят забор хрящевого трансплантата для хрящевых графтов с оставлением L-образной рамки. Затем на вогнутой стороне устанавливают широкий расширяющий графт, идущий от краниального отдела парамедиальной остеотомии вдоль перегородки и выступающий на 5 мм каудальнее переднекаудального края перегородки. На выпуклой стороне устанавливают короткий расширяющий графт, выступающий на 5 мм каудальнее переднекаудального края перегородки. Оба расширяющих графта фиксируют с двух сторон к хрящевому отделу перегородки и между ними фиксируют удлиняющий перегородку хрящевой графт, к которому с двух сторон фиксируют медиальные ножки крыльных хрящей. При необходимости в максимально каудальной части костной пирамиды боковые стенки фиксируют друг к другу через два просверленных отверстия нитью, а купола формируют наложением косых швов на кончике и фиксируют друг к другу. Способ позволяет устранить сколиоз носа с сохранением костного моста между линиями остеотомий, получить предсказуемые, стабильные и малотравматичные результаты в послеоперационном периоде без нарушения функции носового дыхания. 1 пр., 2 ил.

Способ ультразвуковой остеопластики при сколиозе носа, включающий проведение широкой субпериостальной диссекции и поверхностной остэктомии, отличающийся тем, что под общей анестезией через открытый доступ выполняют мобилизацию мягких тканей над поверхностной мышечно-апоневротической системой носа, над верхнелатеральными хрящами наднадхрящнично и в области костной пирамиды поднадкостнично, в продольном направлении от ключевой зоны до корня носа и в поперечном направлении от одного восходящего лобного отростка верхней челюсти на другую сторону, затем, с использованием пьезоэлектрического инструмента, выполняют ультразвуковую остеопластику с обеих сторон костной пирамиды с удалением костной толщины и костной шапки и обнажают хрящевой свод в краниальном направлении, на выпуклой стороне выполняют парамедиальную остэктомию и удаляют полоску центральной части костной пирамиды, затем на этой же стороне выполняют поперечную остеотомию, неполную нижнюю боковую остеотомию, при этом оставляют интактный участок костной пирамиды между линиями нижней боковой и поперечной остеотомий, затем на вогнутой стороне выполняют парамедиальную вместе с поперечной остеотомией и неполную нижнюю боковую остеотомию, при этом оставляют интактный участок костной пирамиды между линиями боковой и поперечной остеотомий, выпуклую стенку смещают внутрь, а вогнутую - кнаружи, далее через разрезы надхрящницы с двух сторон на каудальном крае перегородки надхрящницу мобилизуют и производят забор хрящевого трансплантата для хрящевых графтов с оставлением L-образной рамки, затем на вогнутой стороне устанавливают широкий расширяющий графт, идущий от краниального отдела парамедиальной остеотомии вдоль перегородки и выступающий на 5 мм каудальнее переднекаудального края перегородки, на выпуклой стороне устанавливают короткий расширяющий графт, выступающий на 5 мм каудальнее переднекаудального края перегородки, оба расширяющих графта фиксируют с двух сторон к хрящевому отделу перегородки и между ними фиксируют удлиняющий перегородку хрящевой графт, к которому с двух сторон фиксируют медиальные ножки крыльных хрящей, при необходимости, в максимально каудальной части костной пирамиды боковые стенки фиксируют друг к другу через два просверленных отверстия нитью, а купола формируют наложением косых швов на кончике и фиксируют друг к другу.