Способ малоинвазивной ретроградной интрамедуллярной временной фиксации переломов ребер Российский патент 2024 года по МПК A61B17/72 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано для малоинвазивной ретроградной интрамедуллярной временной фиксации переломов ребер.

Тяжелые травмы грудной клетки, сопровождающиеся повреждениями реберного каркаса, гемотораксом, ушибами легкого, сердца, разрывами сосудов средостения, травмой диафрагмы, по-прежнему являются одной из лидирующих причин летальности у больных с политравмой. Наибольшую сложность представляет тяжелая травма грудной клетки, причиной которой могут быть дорожно-транспортные происшествия, бытовой и промышленный травматизм. Тяжесть клинических проявлений, в основном, обусловлена тяжелыми повреждениями реберного каркаса, гемотораксом, ушибами легкого, сердца, разрывами сосудов средостения, травмой диафрагмы (Пронских А.А., Шаталин А.В., Агаларян А.Х. Раннее оперативное восстановление каркасности грудной клетки у пациентов с политравмой // Политравма. 2015, № 1, с. 48-54).

Хирургические техники лечении пострадавших с переломами ребер представлены в настоящее время достаточно широким спектром вмешательств, направленных в большинстве случаев на стабилизацию переломов и фиксацию ребер (Жестков, К.Г. Мини-инвазивная хирургия в лечении флотирующих переломов ребер / Жестков К.Г., Барский Б.В., Воскресенский О.В. // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2006. - № 1. - С. 62-65).

По мере развития имплантов и инструментов для остеосинтеза переломов различных локализаций в клиническую практику внедрялись различные способы фиксации множественных переломов ребер. Достаточно широкое распространение получили методы репозиции и остеосинтеза ребер с использованием реконструктивных пластин и интрамедуллярных фиксаторов. (М. Bottlang, W.B. Long, D. Phelan, D. Fielder, S.M. Madey. Surgical stabilization of flail chest injuries with MatrixRIB implants: a prospective observational study // Injury. - 2013. - Vol. 44, №2. - P. 232-238).

Стоит отметить довольно сдержанный подход к фиксации переломов ребер пластинами. Среди хирургов они не получили широкого распространения в связи с рядом проблем. Основные из них – это дороговизна имплантов и инструментария для их установки, отсутствие достаточного навыка остеосинтеза у большинства общих хирургов, а также иные технические трудности. Традиционные доступы к переломам ребер для достаточной визуализации повреждения у пострадавших с кровопотерей и политравмой неизбежно приводят к возникновению очага инфекции, частота которых составляет более 20,0% и, как следствие, ухудшению результатов лечения.

Риск развития послеоперационных инфекционных осложнений может быть минимизирован, в том числе, за счет уменьшения операционного доступа и уменьшения длительности основного этапа операции. Это особенно актуально в лечении пациентов с тяжелой сочетанной травмой.

Восстановление каркаса грудной клетки, используя малоинвазивные доступы стало возможно с внедрением в клиническую практику интрамедуллярных фиксаторов (Campbell N. et al., 2010).

Известен способ фиксации флотирующих переломов ребер интрамедуллярной реберной пластиной (Bottlang М. Less-invasive stabilization of rib fractures by intramedullary fixation: a biomechanical evaluation / M. Bottlang, I. Helzel, W. Long, D. Fitzpatrick, S. Madey// J Trauma. - 2010. - Vol. 68, №5. - P. 1218-1224). После обнажения зоны повреждения подвижных участков ребер в проксимальном и дистальном отломке высверливается костномозговой канал. В направлении спереди назад через отдельное сформированное отверстие в кортикальном слое заднего отломка ребра в сформированное ложе заводится имплант, перекрывающий линию перелома и создающий эффект внутреннего шинирования. Пластину фиксируют к переднему отломку ребра винтом через ее внешнюю площадку. Фиксация линии переломов трех смежных ребер обеспечивает стабилизация реберного клапана.

Недостатками данного способа является большая операционная травма из-за широкого рассечения тканей, протяженного обнажения фрагментов смежных ребер от линии перелома, требуемого для создания адекватного внутрикостного ложа.

Известен способ миниинвазивной фиксации ребер при множественных и флотирующих переломах путем репозиции отломков с подведением под них лигатур, в котором пункционным способом вне зоны травмированных мягких тканей субфасциально над флотирующим переломом проводят спицу, затем накладывают перикостальные швы на стабильные отломки и флотирующий сегмент, фиксируя их к спице с одновременной репозицией отломков, причем операция выполняется при торакоскопии [RU 2278626 C2, 27.06.2006].

Основными недостатками использования данного технического решения, являются техническая сложность и необходимость применения торакоскопии для проведения фиксации.

Известен способ фиксации множественных переломов ребер спицами с дополнительной восьмиобразной фиксацией проволокой. Выделяются и отсепаровываются фрагменты ребер, входящих в нестабильный участок грудной стенки. После ручной репозиции, короткие спицы Киршнера устанавливаются интрамедуллярно через оба фрагмента ребра. После этого отломки ребра дополнительно фиксируются 8-образным субплевральным швом металлической проволокой с захватыванием выстоящего конца спицы в области переднего отломка (Ivancic, A. Initial experience with external thoracic stabilization by the "figure of eight" osteosynthesis in polytraumatized patients with flail chest injury / A. Ivancic, I. Saftic, T. Cicvaric, J. Spanjol, H. Stalekar, M. Marinovic, D. Markic // Coll Antropol. - 2009. - Vol. 33, №1. - P. 51-56). Однако данный способ сопряжен с высокой травматизацией мягких тканей, обусловленной необходимостью выполнения широкого доступа к иммобилизируемым ребрам, опасностью повреждения внутриплевральных структур во время наложения дополнительного фиксирующего шва.

Известен способ временной минимально инвазивной стабилизации множественных и флотирующих переломов ребер [RU 2718755 C1, 14.04.2020]. Осуществляют в проекции линии переломов тел ребер, определяемой при помощи ультразвукового исследования. Далее делают разрез мягких тканей длиной 5 см перпендикулярно линии межреберного промежутка. Затем из этого разреза выделяют линии переломов 2-3-х смежных ребер; отступив 7-8 см от линии перелома, со стороны переднего конца пункционно через мягкие ткани вне области выполненного разреза на ребро устанавливают направитель под углом 20-30° к его плоскости. Далее через направитель в кортикальном слое наружной поверхности ребра сверлом с ограничителем высверливают отверстие глубиной 2 мм диаметром 2 мм. Затем извлекают сверло и в тубус направителя в сформированное отверстие заводят спицу Киршнера 1,5×250 мм. При помощи дрели спицу продвигают в губчатом веществе интрамедуллярно к линии перелома. После ручной репозиции и сопоставления отломков под визуальным контролем спицу заводят в губчатое вещество отломка заднего конца ребра на расстояние не менее 7-8 см. Остающуюся на поверхности кожи часть спицы со стороны переднего конца отломка ребра фиксируют под защитную повязку. Затем мягкие ткани послойно ушивают.

Недостатком данного способа является необходимость использования ультразвукового исследования при определении доступа; использование дополнительного доступа для установки направителя для проведения спицы; использование предварительно сверла для формирования отверстия, что может привести к ослаблению фиксации и миграции устанавливаемой конструкции; отсутствие визуального и инструментального контроля за продвижением спицы, которая может перфорировать внутренний кортикальный слой и повредить органы грудной полости.

Целью предлагаемого изобретения, а также его технической задачей, является устранение указанных недостатков, а именно повышение стабильности фиксации переломов; снижение травматичности при проведении спиц путем уменьшения доступа и использованием только минимально необходимого инструментария; исключение возможности повреждения органов грудной полости при проведении спиц.

Задачи, решаемые данным изобретением, заключаются в необходимости стабильной фиксации фрагментов переломов ребер с целью восстановления каркасности грудной клетки, раннего возобновления самостоятельного дыхания, предупреждения развития осложнений, повышение комфортности и качества жизни для пациента в послеоперационном периоде, улучшение результатов лечения пациентов с повреждением грудной клетки.

Технический результат – стабильная фиксация фрагментов переломов ребер с целью восстановления каркасности грудной клетки, раннее возобновление самостоятельного дыхания.

Применение предложенного способа фиксации позволяет устранить дыхательные расстройства, связанные с нарушением целостности реберного каркаса, снизить риск развития легочных осложнений, что позволяет сократить период лечения пострадавшего в условиях отделения реанимации и стационара.

Ход проведения операции представлен на фигурах 1-5.

На фигуре 1 показан разрез мягких тканей и перелом ребра, его передний и задний фрагмент.

На фигуре 2 показано проведение спицы острым концом интрамедуллярно в передний фрагмент ребра.

На фигуре 3 показано проведение спицы до выведения противоположного конца спицы в место перелома переднего фрагмента.

На фигуре 4 показана репозиция перелома и ретроградное проведение противоположного конца спицы в задний фрагмент перелома ребра.

На фигуре 5 загибание спицы и ушивание раны.

Изобретение осуществляется следующим образом:

Доступ осуществляют в области переломов тел ребер, ориентиры перелома определяются интраоперационно при помощи ультразвукового исследования или использования электронно-оптического преобразователя. Послойный доступ к месту перелома выполняют длиной 5-7 см. Из этого разреза выделяют место переломов 3-4х смежных ребер. Выделив место перелома ребра интрамедуллярно в передний фрагмент, используя дрель, проводят спицу Киршнера 1,5×250 мм острым концом до тех пор, пока спица, пройдя до изгиба ребра и уперевшись в него, перфорирует передний кортикальный слой, выйдет из кости, пройдет мягкие ткани и выйдет на поверхность кожи. Далее спицу проводят по каналу, пока противоположный конец спицы не окажется в месте перелома у переднего фрагмента. После ручной репозиции отломков под визуальным контролем спицу проводят ретроградно в задний фрагмент перелома ребра до упора. Оставшийся неимплантированный участок спицы укорачивается на расстоянии 2 см от кожи, конец спицы длиной 0,5 см загибается с целью профилактики миграции спицы, накладывают асептическую повязку. Рану послойно ушивают. Представленный способ позволяет с минимальной травматичностью выполнить фиксацию подвижных фрагментов ребер, восстановить каркас грудной клетки, объём дыхательных движений, обеспечить раннюю активизацию пациентов и тем самым привести к снижению частоты осложнений со стороны органов груди.

Приводим клинические примеры применения способа.

Пример 1.

Пациентка В., 60 лет, доставлена в приемное отделение ЛПУ в тяжелом состоянии. Травма получена в результате наезда колесом автомобиля на область грудной клетки. После обследования госпитализирована с диагнозом: Множественная травма грудной клетки. Закрытые переломы 2,3,4,5,6,7 ребер справа по подмышечной линии со смещением. Закрытые переломы 3,4,5,6,7 ребер слева по подмышечной линии со смещением. Ушиб обоих легких, двухсторонний малый пневмоторакс, двухсторонний малый гидроторакс. Зарытый перелом правой ключицы со смещением, шок 2 степени. После поступления госпитализирована в отделение реанимации. Выполнена интубация трахеи с искусственной вентиляцией легких.

На вторые сутки применена предлагаемая методика малоинвазивной ретроградной интрамедуллярной временной фиксации переломов ребер.

Положение пациентки на правом боку, наркоз интубационный. Доступ осуществлен в области переломов тел 4-6 ребер слева, ориентиры перелома определены интраоперационно при помощи использования электронно-оптического преобразователя. Послойный доступ к месту перелома выполнен длиной 7 см. Из этого разреза выделены переломы 4 и 6 ребер. Выделив место перелома 4 ребра интрамедуллярно в передний фрагмент, используя дрель, провели спицу Киршнера 1,5×250 мм острым концом до тех пор, пока спица, пройдя до изгиба ребра и уперевшись в него, перфорировала передний кортикальный слой, вышла из кости, прошла мягкие ткани и вышла на поверхность кожи. Далее спицу провели по каналу, пока противоположный конец спицы не оказался в месте перелома у переднего фрагмента. После ручной репозиции отломков однозубым крючком и бельевой цапкой под визуальным контролем спицу провели ретроградно в задний фрагмент перелома ребра до упора. Оставшийся неимплантированный участок спицы укоротили на расстоянии 2 см от кожи, конец спицы длиной 0,5 см загнули с целью профилактики миграции спицы, наложили асептическую повязку. Аналогично методику применили к перелому 6 ребра. Повернув пациентку на левый бок, применили данную методику к переломам 4 и 6 ребер справа. Повернув пациентку на спину, выполнили остеосинтез перелома правой ключицы по стандартной методике накостного остеосинтеза. Все раны последовательно послойно ушиты. Общая длительность операций составила 100 минут.

Применение данной методики позволило устранить патологическую подвижность переломов ребер, спустя сутки после операции перевести пациентку на самостоятельное дыхание, через двое суток перевести из отделения реанимации в отделение хирургии. Через 7 дней пациента выписана на амбулаторное лечение. Через 3 недели спицы удалены на амбулаторном этапе лечения.

Применение данного способа фиксации позволило нивелировать дыхательные расстройства, связанные с нарушением жесткости реберного каркаса, сократить период лечения пострадавшей в условиях отделения реанимации.

Пример 2.

Пациент А., 43 года, доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии. Травма производственная, был придавлен замершим торфом весом около 400 кг при работе в траншее. После обследования госпитализирован с диагнозом: Закрытая множественная травма грудной клетки. Закрытые переломы 3,4,5,6,7,8,9,10,11 ребер слева со смещением. Закрытые переломы 9,10,11,12 ребер справа со смещением. Малый пневмоторакс слева. Травматический шок 1 степени.

После поступления госпитализирован в отделение реанимации. Выполнена интубация трахеи с искусственной вентиляцией легких. На вторые сутки применена предлагаемая методика малоинвазивной ретроградной интрамедуллярной временной фиксации переломов ребер.

Положение пациента на операционном столе на правом боку, наркоз интубационный. При помощи ультразвукового исследования определены места переломов 5,6 и 7 ребер слева, ориентиры переломов определены дополнительно при помощи использования электронно-оптического преобразователя. Доступ осуществлен в области переломов 5-7 ребер слева. Послойный доступ к месту переломов выполнен длиной 8 см. Из этого разреза выделены переломы 5,6 и 7 ребер. Выделив место перелома 5 ребра интрамедуллярно в передний фрагмент, используя дрель, провели спицу Киршнера 1,5×250 мм острым концом до тех пор, пока спица, пройдя до изгиба ребра и уперевшись в него, перфорировала передний кортикальный слой, вышла из кости, прошла мягкие ткани и вышла на поверхность кожи. Далее спицу провели по каналу, пока противоположный конец спицы не оказался в месте перелома у переднего фрагмента. После ручной репозиции отломков однозубым крючком и бельевой цапкой под визуальным контролем спицу провели ретроградно в задний фрагмент перелома ребра до упора. Оставшийся неимплантированный участок спицы укоротили на расстоянии 2 см от кожи, конец спицы длиной 0,5 см загнули с целью профилактики миграции спицы, наложили асептическую повязку. Аналогично методику применили к перелому 6 и 7 ребер слева. Рана последовательно послойно ушита. Длительность операций составила 40 минут.

Применение данной методики позволило устранить патологическую подвижность переломов ребер, спустя сутки после операции перевести пациента на самостоятельное дыхание, через двое суток перевести из отделения реанимации в отделение хирургии.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для малоинвазивной ретроградной временной интрамедуллярной переломов ребер. Доступ осуществляют в области переломов тел ребер, при этом ориентиры перелома определяют интраоперационно при помощи ультразвукового исследования или путем использования электронно-оптического преобразователя. Послойный доступ к месту перелома выполняют длиной 5-7 см, выделяя из этого разреза место переломов 3-4х смежных ребер. Выделив место перелома ребра интрамедуллярно в передний фрагмент, используя дрель для проведения спиц, проводят спицу Киршнера 1,5×250 мм острым концом до тех пор, пока спица, пройдя до изгиба ребра и уперевшись в него, перфорирует передний кортикальный слой, пройдет через мягкие ткани и выйдет на поверхность кожи. Спицу проводят по каналу, пока противоположный конец спицы не окажется в месте перелома у переднего фрагмента; после ручной репозиции отломков под визуальным контролем спицу проводят ретроградно в задний фрагмент перелома ребра до упора. Профилактику миграции спицы осуществляют путем укорочения неимплантированного участка спицы на расстояние 2 см от поверхности кожи и его загибания на расстоянии 0,5 см от конца. Рану послойно ушивают и накладывают асептическую повязку. Способ обеспечивает снижение травматичности, выполнение фиксации подвижных фрагментов ребер, восстановление каркаса грудной клетки, объёма дыхательных движений, раннюю активизацию пациентов за счет особенностей фиксации рёбер. 5 ил., 2 пр.

Способ малоинвазивной ретроградной интрамедуллярной временной фиксации переломов ребер, отличающийся тем, что доступ осуществляют в области переломов тел ребер, при этом ориентиры перелома определяют интраоперационно при помощи ультразвукового исследования или путем использования электронно-оптического преобразователя; послойный доступ к месту перелома выполняют длиной 5-7 см, выделяя из этого разреза место переломов 3-4х смежных ребер; выделив место перелома ребра интрамедуллярно в передний фрагмент, используя дрель для проведения спиц, проводят спицу Киршнера 1,5×250 мм острым концом до тех пор, пока спица, пройдя до изгиба ребра и уперевшись в него, перфорирует передний кортикальный слой, пройдет через мягкие ткани и выйдет на поверхность кожи; далее спицу проводят по каналу, пока противоположный конец спицы не окажется в месте перелома у переднего фрагмента; после ручной репозиции отломков под визуальным контролем спицу проводят ретроградно в задний фрагмент перелома ребра до упора; профилактику миграции спицы осуществляют путем укорочения неимплантированного участка спицы на расстояние 2 см от поверхности кожи и его загибания на расстоянии 0,5 см от конца, рану послойно ушивают; накладывают асептическую повязку.