Способ устранения дефекта средней зоны лица после резекции тканей челюстно-лицевой области Российский патент 2024 года по МПК A61B17/16 A61C8/00 A61B17/88 A61B6/03 G16H30/20 A61C13/34 

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, в частности к хирургии, и предназначено для устранения дефекта средней зоны лица после резекции тканей челюстно-лицевой области.

При лечении местнораспространенных опухолей полости рта выделяются 2 основных вида вмешательств на челюстях, выполняемых при злокачественных опухолях слизистой оболочки полости рта. Наиболее часто для замещения дефекта верхней челюсти применяются следующие аутотрансплантаты:

- лопаточный трансплантат с использованием латерального края лопатки и кожи лопаточной области;

- подвздошный комбинированный трансплантат с включением гребня подвздошной кости и кожно-мышечного фрагмента подвздошной области, питание которого осуществляется от артерии и вены, огибающей подвздошную кость;

- малоберцовый трансплантат (возможно включение в лоскут с кожно-фасциального фрагмента голени).

Таким образом, у больных раком слизистой оболочки полости рта выполняются 2 вида оперативных вмешательств на нижней челюсти. В случае выполнения сегментарной резекции существует широкий выбор пластического материала для замещения дефекта челюсти с полной функциональной и косметической реабилитацией больного (Кропотов М. А. Хирургические вмешательства на нижней челюсти при раке слизистой оболочки полости рта //Сибирский онкологический журнал. – 2010. – №. 3. – С. 66–68).

Также известно применение в области лицевой хирургии после резекции тканей челюстно-лицевой области одномоментной функциональной реконструкции нижней стенки глазницы с помощью сетчатого полимерного импланта (Андреев В. Г., Барышев В. В., Дементьев А. В. Одномоментная функциональная пластика нижней стенки орбиты после удаления опухоли верхней челюсти // Сибирский онкологический журнал. – 2010. – №. 4. – С. 43-46).

Опубликованы также использования реконструктивных пластин для восстановления дефекта нижней челюсти является надежным, функционально и эстетически приемлемым методом реконструкции. Тяжелые осложнения, приводящие к удалению пластины, редки и отмечены лишь у 11 (10,7 %) пациентов. Наиболее частыми причинами развития осложнений служат протяженные дефекты нижней челюсти, включающие подбородочный отдел (23,9 % случаев), и доза лучевой терапии >60 Гр (25,6 % случаев). Надежными методами профилактики осложнений являются точная адаптация и надежная фиксация пластин, использование кожномышечных лоскутов (Кропотов М. А. и др. Применение реконструктивной пластины в хирургическом лечении первичных и вторичных опухолей нижней челюсти //Опухоли головы и шеи. – 2023. – Т. 13. – №. 1. – С. 41-50).

В хирургии и ортопедии широко используют также 3D-планирования на реконструкцию хирургических дефектов верхней и нижней челюсти при онкологии головы и шеи (Witjes M. J. H., Schepers R. H., Kraeima J. Impact of 3D virtual planning on reconstruction of mandibular and maxillary surgical defects in head and neck oncology //Current opinion in otolaryngology & head and neck surgery. – 2018. – Т. 26. – №. 2. – С. 108-114).

Также известны попытки функциональной и эстетической реабилитации верхнечелюстным протезом с опорой на два скуловых имплантата при дефекте верхней челюсти, возникшем в результате абляционной хирургии рака (Ozaki H. et al. Functional and aesthetic rehabilitation with maxillary prosthesis supported by two zygomatic implants for maxillary defect resulting from cancer ablative surgery: a case report/technique article //Odontology. – 2016. – Т. 104. – С. 233-238).

Однако в известные способы проведения операций, не содержат определенного порядка приемов и последовательности проведения процедур, к тому же при проведении реабилитации с использованием сложных и высоко травматичных костно-кожно-мышечных аутотрансплантаций больные подвергаются многолетним, многоэтапным вмешательствам. К недостаткам существующих способов можно также отнести асимметрию лица за счёт западения мягких тканей подглазничной, щёчной, нижних отделов скуловой, областей, а также крыла носа. Также к недостаткам можно отнести сложную и зачастую многоэтапную подгонку имплантатов под индивидуальные особенности пациентов.

Поэтому необходимо разработать алгоритм комплексной реабилитации, включающий хирургический и ортопедический этапы восстановления с использованием цифровых медицинских технологий который бы устранял существующие недостатки известного уровня техники.

Техническим результатом является разработка способа низкотравматичного устранения дефекта средней зоны лица после резекции тканей челюстно-лицевой области, последовательное соблюдение этапов которого обеспечивало бы функциональное и эстетическое восстановление в рамках одного хирургического вмешательства, а также точную установку и расположение скулового имплантата.

Технический результат достигается тем, что в способе устранения дефекта средней зоны лица после резекции тканей челюстно-лицевой области сперва проводят виртуальную моделировку по данным компьютерной томографии, проведенной по протоколу лучевого обследования и визуализации, и получают конфигурации костных структур, которые соответствуют контурам утраченных частей лицевого черепа пациента. Скуловые имплантаты позиционируют в области дефекта, учитывая требования планирующейся ортопедической конструкции с опорой на них. На основании проведенной виртуальной моделировки моделируют шаблон позиционирования скуловых имплантатов, с полированной частью тела скулового имплантата в скуловой кости и позиционирование скуловых имплантатов, с противоположной стороны для чего с помощью программного обеспечения, выбирают положение и угол наклона скулового имплантата. После виртуальной моделировки выполняют оперативное вмешательство, для чего вводят пациента в наркоз с назальной интубацией в противоположный носовой ход от дефекта. Далее устанавливают глоточный тампон, затем с помощью лидокаина с адреналином в концентрации 1:50000 проводят местное обезболивание. После чего первым этапом оперативного вмешательства проводят разрез на противоположной стороне от дефекта с вестибулярной поверхности верхней челюсти, от латерального резца до первого моляра, затем выполняют два вертикальных разреза, дистальный из которых расположен вдоль дистального края подскулового гребня, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и обнажают нёбную поверхность альвеолярного гребня и твердое небо. Далее выполняют разрез по медиальной поверхности тела скуловой кости и скуловой дуги, проходят до скуловой вырезки и фиксируют скуловой ретрактор. Далее начинают первое препарирование с пилотного шаровидного бора с нёбной стороны верхней челюсти в области отсутствующих зубов 2.3-2.4 и скоростью сверления 1200 оборотов, ложе под скуловой имплантат, перфорируя скуловую кость с ирригацией Хлоридом натрия, заданную траекторию и направление бора, визуально контролируют хирургическим шаблоном, при прохождении верхнечелюстной пазухи в проекции нижнескулового гребня, до перфорации внутреннего кортикального слоя скуловой кости, апикальную часть ложа формируют сверлами с постепенно увеличивающимся диаметром сверл до перфорации наружного кортикального слоя скуловой кости длинной сверления 27-60 мм. Далее зондом измеряют глубину ложа, скуловой имплантат устанавливают с вовлечением наружного кортикального слоя скуловой кости. Скуловой самонарезающий имплантат, с длиной 27-60 мм мм, диаметром 3.5-4.1 мм вводят в препарированное ложе, с использованием имплантовода для наконечника 20:1, с торком 45Н и завершают последние обороты механически, с использованием динамометрической отвертки, при этом торк составляет 70Н, и позиционируют платформу скулового имплантата параллельно окклюзионной плоскости с выходом шахты фиксирующего винта с углом в 45-55 градуса относительно тела скулового имплантата. Второе препарирование и введение в препарированное ложе скулового имплантата, производят в дистальных отделах, в области отсутствующих зубов 2.5-2.6, аналогично первому препарированию, при этом длина сверления составляет 27-60 мм и диаметр 3.5 мм, после чего имплантовод удаляют с фиксацией формирователя десны, а края слизисто-надкостничного лоскута сопоставляют с помощью узловых и обвивных швов, ушивая рану.

Затем вторым этапом оперативного вмешательства проводят горизонтальный разрез с противоположной стороны в области пострезекционного дефекта верхней челюсти по середине культи скуловой кости в пострезекционной области, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут медиальной поверхности тела скуловой кости и скуловой дуги, проходят до скуловой вырезки и фиксируют ретрактор, проводят разметку и определение положения скуловых имплантатов с полированной частью, в культе скуловой кости, при помощи направляющих шаблонов. Далее начинают третье препарирование с пилотного шаровидного бора, формируя ложе под скуловой имплантат и перфорируя скуловую кость с ирригацией Хлоридом натрия, заданную траекторию и направление бора, визуально контролируют хирургическим шаблоном, до перфорации внутреннего кортикального слоя скуловой кости, апикальную часть ложа формируют сверлами диаметром 2.9 мм, увеличивая диаметр сверл до 3,5 мм, до перфорации наружного кортикального слоя скуловой кости. Далее зондом измеряют глубину и направление выхода скулового имплантата после чего скуловой имплантат устанавливают с вовлечением наружного кортикального слоя скуловой кости. Скуловой имплантат длинной 27-60 мм, диаметром 3.5-4,1 мм, рабочей частью погруженной в кость на всю рабочую часть, вводят в препарированное ложе, с использованием имплантовода для наконечника 20:1, с торком 45Н и завершают последние обороты механически, с использованием динамометрической отвертки, при этом торк составляет 70Н. Позиционируют платформу скулового имплантата параллельно окклюзионной плоскости, с выходом шахты фиксирующего винта с углом в 45-55 градуса относительно тела скулового имплантата. Четвертое препарирование и введение в препарированное ложе скулового имплантата производят в дистальных отделах, аналогично третьему препарированию. Устанавливают скуловой имплантат в области скуловой кости длинной 27-60 мм и диаметром 3.5-4.1мм, и контролируют позиционирование платформы относительно окклюзионной плоскости. Затем удаляют имплантовод и фиксируют формирователь десны, края слизисто-надкостничного лоскута сопоставляют, охватывая полированную часть скулового имплантата и с помощью узловых и обвивных швов производят ушивание раны. После оперативного вмешательства пациенту назначают антибактериальную терапию и противовоспалительные препараты, и оценивают состояние скуловой кости и верхней челюсти в области скуловых имплантатов, на предмет отсутствия воспалительных явлений, для чего проводят панорамную ортопантомограмму, а затем панорамный снимок в прямой проекции, который получают с помощью узкопучкового излучения, а также проводят обработку полости рта антисептическим раствором после каждого приема пищи 3 раза в день. Через 48 часов после оперативного вмешательства, изготавливают и устанавливают ортопедическую конструкцию с винтовой фиксацией на скуловые имплантаты.

Возможны варианты способа, в которых антибактериальная терапия включает прием амоксиклава по 1200 мг два раза в день в течение 7 дней, а в качестве противовоспалительного препарата применяют ибупрофен по 600 мг 3 раза в день.

Способ устранения дефекта средней зоны лица после резекции тканей челюстно-лицевой области осуществляется следующим образом: сперва проводят виртуальную моделировку по данным компьютерной томографии проведенной по протоколу лучевого обследования и визуализации и получают конфигурации костных структур, которые соответствуют контурам утраченных частей лицевого черепа пациента. Скуловые имплантаты позиционируют в области дефекта, учитывая требования планирующейся ортопедической конструкции с опорой на них. На основании проведенной виртуальной моделировки моделируют шаблон позиционирования скуловых имплантатов, с полированной частью тела скулового имплантата в скуловой кости и позиционирование скуловых имплантатов, с противоположной стороны для чего с помощью программного обеспечения BLUE SKY BIO, SIMPLANT, IMPLASTATION, выбирают положение и угол наклона скулового имплантата. После виртуальной моделировки выполняют оперативное вмешательство, для чего вводят пациента в наркоз с назальной интубацией в противоположный носовой ход от дефекта. Далее устанавливают глоточный тампон, затем с помощью лидокаина с адреналином в концентрации 1:50000 проводят местное обезболивание. После чего первым этапом оперативного вмешательства проводят разрез на противоположной стороне от дефекта с вестибулярной поверхности верхней челюсти, от латерального резца до первого моляра, затем выполняют два вертикальных разреза, дистальный из которых расположен вдоль дистального края подскулового гребня, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и обнажают нёбную поверхность альвеолярного гребня и твердое небо. Далее отслаивают медиальную поверхность тела скуловой кости и скуловой дуги (выполняют разрез по медиальной поверхности тела скуловой кости и скуловой дуги), проходят до скуловой вырезки и фиксируют скуловой ретрактор. Далее начинают первое препарирование с пилотного шаровидного бора с нёбной стороны верхней челюсти в области отсутствующих зубов 2.3-2.4 и скоростью сверления 1200 оборотов, ложе под скуловой имплантат, перфорируя скуловую кость с ирригацией Хлоридом натрия, заданную траекторию и направление бора, визуально контролируют хирургическим шаблоном, при прохождении верхнечелюстной пазухи в проекции нижнескулового гребня, до перфорации внутреннего кортикального слоя скуловой кости, апикальную часть ложа формируют сверлами с постепенно увеличивающимся диаметром сверл до перфорации наружного кортикального слоя скуловой кости длинной сверления зависимости от дефекта 27-60 мм. Далее зондом измеряют глубину ложа, скуловой имплантат устанавливают с вовлечением наружного кортикального слоя скуловой кости. Скуловой имплантат, выполненный самонарезающимся с длиной 27-60 мм мм, диаметром 3.5-4.1мм, вводят в препарированное ложе, с использованием имплантовода для наконечника 20:1, с торком 45Н и завершают последние обороты механически, с использованием динамометрической отвертки, при этом торк составляет 70Н, и позиционируют платформу скулового имплантата параллельно окклюзионной плоскости с выходом шахты фиксирующего винта с углом в 45-55 градуса относительно тела скулового имплантата. Второе препарирование и введение в препарированное ложе скулового имплантата, производят в дистальных отделах, в области отсутствующих зубов 2.5-2.6, аналогично первому препарированию, при этом длина сверления составляет 27-60 мм и диаметр 3.5мм, после чего имплантовод удаляют с фиксацией формирователя десны, а края слизисто-надкостничного лоскута сопоставляют с помощью узловых и обвивных швов, ушивая рану.

Затем вторым этапом оперативного вмешательства проводят горизонтальный разрез с противоположной стороны в области дефекта верхней челюсти по середине культи скуловой кости в пострезекционной области, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут медиальной поверхности тела скуловой кости и скуловой дуги, проходят до скуловой вырезки и фиксируют ретрактор, проводят разметку и определение положения скуловых имплантатов с полированной частью, в культе скуловой кости, при помощи направляющих шаблонов. Далее начинают третье препарирование с пилотного шаровидного бора , формируя ложе под скуловой имплантат и перфорируя скуловую кость с ирригацией Хлоридом натрия, заданную траекторию и направление бора, визуально контролируют хирургическим шаблоном, до перфорации внутреннего кортикального слоя скуловой кости, апикальную часть ложа формируют сверлами диаметром 2.9 мм, увеличивая диаметр сверл до 3,5 мм, до перфорации наружного кортикального слоя скуловой кости. Далее зондом измеряют глубину и направление выхода скулового имплантата после чего скуловой имплантат устанавливают с вовлечением наружного кортикального слоя скуловой кости. Скуловой имплантат длинной 27-60 мм, диаметром 3.5 мм, рабочей частью погруженной в кость на всю рабочую часть, вводят в препарированное ложе, с использованием имплантовода для наконечника 20:1, с торком 45Н и завершают последние обороты механически, с использованием динамометрической отвертки, при этом торк составляет 70Н. Позиционируют платформу скулового имплантата параллельно окклюзионной плоскости, с выходом шахты фиксирующего винта с углом в 45-55 градуса относительно тела скулового имплантата. Четвертое препарирование и введение в препарированное ложе скулового имплантата производят в дистальных отделах, аналогично третьему препарированию. Устанавливают скуловой имплантат в области скуловой кости длинной 27–60 мм и диаметром 3.5-4.1мм, и контролируют позиционирование платформы относительно окклюзионной плоскости. Затем удаляют имплантовод и фиксируют формирователь десны, края слизисто-надкостничного лоскута сопоставляют, охватывая полированную часть скулового имплантата и с помощью узловых и обвивных швов производят ушивание раны. После оперативного вмешательства пациенту назначают антибактериальную терапию и противовоспалительные препараты, и оценивают состояние скуловой кости и верхней челюсти в области скуловых имплантатов, на предмет отсутствия воспалительных явлений, для чего проводят панорамную ортопантомограмму, а затем панорамный снимок в прямой проекции, который получают с помощью узкопучкового излучения, а также проводят обработку полости рта антисептическим раствором после каждого приема пищи 3 раза в день. Через 48 часов после оперативного вмешательства изготавливают и устанавливают ортопедическую конструкцию с винтовой фиксацией на скуловые имплантаты.

Возможны варианты способа, в которых антибактериальная терапия включает прием амоксиклава по 1200 мг два раза в день в течение 7 дней, а в качестве противовоспалительного препарата применяют ибупрофен по 600 мг 3 раза в день.

Краткое описание чертежей:

Рисунок 1 - Фото пациента. анфас (а) и полупрофиль слева (б) до операции при поступлении в клинику;

Рисунок 2 а,б - Протез-обтуратор;

Рисунок 3 - Фото пациента до операции в полости рта;

Рисунок 4 - Трёхмерное изображение костей лицевого скелета больного до операции;

Рисунок 5 - Этап предоперационного компьютерного планирования и выбора размера имплантатов: а-прямая проекция, б-боковая проекция;

Рисунок 6 – Моделирование расположения скуловых имплантатов относительно ортопедической конструкции;

Рисунок 7 - Отслаивание слизто-надкостничного лоскута с противоположной стороны от дефекта;

Рисунок 8 - Препарирование ложа под скуловой имплантат: а-в области скуловой кости, б-в области альвеолярного гребня;

Рисунок 9 - Введение скулового имплантата в подготовленное ложе;

Рисунок 10 - Позиционирование платформы скулового имплантата параллельно окклюзионной плоскости с углом в 55 градуса;

Рисунок 11 - а-препарирование, б - формирование ложе для скулового имплантата;

Рисунок 12.1 – Установка скулового имплантата;

Рисунок 12.2 - а-удаление имплантовода, б-ушивание раны;

Рисунок 13 - Формирование слизито-надкостничного лоскута в области культи скуловой кости;

Рисунок 14 - Направление выхода скуловых имплантатов;

Рисунок 15 - Установка скулового имплантата в скуловую кость;

Рисунок 16 - Позиционированиие платформы скулового имплантата относительно оклюзиионной плоскости и тела скулового имплантата;

Рисунок 17 - Установка скулового имплантата;

Рисунок 18 - Позиционирование платформы скулового имплантата;

Рисунок 19 - Установка скуловых имплантатов и ушивание раны;

Рисунок 20 - Контрольное обследование в прямой проекции после операции;

Рисунок 21 - Панорамная ортопантомограмма после операции;

Рисунок 22 - Слизистая оболочка через 10 дней после операции;

Рисунок 23 - ортопедическая конструкция на лабораторном этапе изготовления и примерки;

Рисунок 24 - Фотографирование пациента внешне после реабилитации: а – в анфас, б – в профиль;

Рисунок 25 - Фотографирование полости рта пациента после комплексной реабилитации.

Пример осуществления заявленного способа.

Больной Х. 1955 г.р., поступил в клинику в ноябре 2018г. Диагноз: Односторонний пострезекционный дефект средней зоны лица справа, включающий верхнюю челюсть, твёрдое нёбо, преддверие полости рта, нижние отделы скуловой кости после обширной резекции тканей по поводу рака слизистой оболочки верхней челюсти правой стороны. Из анамнеза: около 3-х лет назад, проходил комбинированное лечение по поводу рака слизистой оболочки справа в объёме: резекции верхней челюсти и курса лучевой терапии в суммарной дозе 68 Грэй. На этапе дообследования по заключению онколога, данных за рецидив опухоли не выявленное. Пациенту был изготовлен протез-обтуратор, некоторым образом замещающий обширный дефект, образовавшийся после обширной резекции тканей челюстно-лицевой области. При внешнем осмотре определяется резкая асимметрия лица за счёт западения мягких тканей подглазничной, щёчной, нижних отделов скуловой, областей, а также крыла носа справа.

Проводилось обследование качества жизни пациента до начала лечения и после проведенной реабилитации, с участием врача психиатра, по средствам удаленного протокола диагностики с применением психометрических шкал электронного формата для раннего выявления депрессий (Рисунок 1 а.б - Фото пациента. анфас (а) и полупрофиль слева (б) до операции при поступлении в клинику). Со слов пациента, протез-обтуратор плохо фиксировался и вызывал массу неприятных ощущений (болезненность, плохая изоляция полости рта и носа прохождение воздуха, деформация мягких тканей щёчной и подглазничной областей, попадание пищи в полость носа и пр.). (Фото протеза обтуратора представлено на Рисунке 2 а,б.). Открывание рта было до 3,5 см. При внутриротовом осмотре определялся дефект правой половины верхней челюсти, твёрдого нёба справа, обширное сообщение между полостью рта и носа (Рисунок 3).

Учитывая наличие обширного дефекта как костных структур (верхняя челюсть, твёрдое) (Рисунок 4), так и мягкотканых структур, принято решение проведение комплексной реабилитации с целью устранения обширного дефекта средней зоны лица, без применения аутотрансплантации реваскуляризируемого кожно-фасциально-костного лоскута. Комплексная реабилитация заключалась в проведение хирургического и ортопедиического этапа восстановления по предложенному нами алгоритму с использованием цифровых медицинских технологий. Предварительно проводили виртуальную моделировку по данным компьютерной томографии проведенной по протоколу лучевого обследования и визуализации (Рисунок 5), позволяющую получить такую конфигурацию костных структур, которая максимально точно соответствовала бы контурам утраченных частей лицевого черепа пациента. При этом применяли принцип «обратного планирования», то есть, скуловые имплантаты позиционировали в области дефекта, учитывая требования планирующейся ортопедической конструкции с опорой на них. Данная процедура позволяет обеспечить точную и последовательную установку скуловых имплантатов выбор их размеров и соблюдение параметров ортопедической конструкции (Рисунок 5 - Этап предоперационного компьютерного планирования и выбора размера имплантатов: а-прямая проекция, б-боковая проекция).

В результате предоперационного компьютерного планирования, был смоделирован шаблон позиционирования онкологических имплантатов (скуловых), с полированной частью тела скулового имплантата в скуловой кости и позиционирование зигоматических (скуловых) имплантатов, с противоположной стороны, по данным ортопедической конструкции, для этого использовалось разработанное программное обеспечение для планирования - BLUE SKY BIO, для выбора оптимального положения и угла наклона скулового имплантата (Рисунок 6).

Для устранения дефекта средней зоны лица, путём комплексной реабилитации с использованием скуловых имплантатов, выполнено оперативное вмешательство: после введения пациента в наркоз с назальной интубацией в противоположный носовой ход от дефекта, далее установлен глоточный тампон. Затем с помощью лидокаина с адреналином (1:50000) проведено дополнительно местное обезболивание.

Установка скуловых имплантатов подразумевает, формирования достаточного по размерам ложа под скуловые имплантаты, с учётом дизайна слизисто-надкостничного лоскута, в том числе в целях безопасности.

Первым этапом проведен разрез на противоположной стороне от дефекта с вестибулярной поверхности верхней челюсти, от латерального резца до первого моляра, затем выполнено два вертикальных послабляющих разреза, дистальный из которых расположен вдоль дистального края подскулового гребня. Слизисто-надкостничный лоскут отслоен и обнажена нёбная поверхность альвеолярного гребня и твердое небо. Далее отслоена медиальная поверхность тела скуловой кости и скуловой дуги, пройдено до скуловой вырезки и зафиксирован ретрактор в ней, что также позволяет задать направление сверла (Рисунок 7). Нельзя забывать о риске компрессии инфраорбитального нерва ретрактором.

Первое препарирование начинают с пилотного шаровидного бора с нёбной стороны верхней челюсти в области отсутствующих зубов 2.3-2.4, ложе под скуловой имплантат, перфорируя скуловую кость с обильной ирригацией Хлоридом натрия (NaCl). Заданную траекторию и направление бора, визуально контролировали хирургическим шаблоном, при прохождении верхнечелюстной пазухи в проекции нижнескулового гребня, до перфорации внутреннего кортикального слоя скуловой кости. Апикальную часть ложа сформирована сверлами постепенно увеличивающегося диаметр сверл по протоколу (Souther Implant) до перфорации наружного кортикального слоя скуловой кости длинной сверления 52,5 мм (Рисунок 8).

Из особенностей операции хотелось бы отметить следующее:

В ходе подготовки ложа под скуловой имплантат необходимо было защищать глазницу и глазное яблоко от повреждения. Ткани отслаивали так, чтобы визуализировать выход подглазничной ветви лицевого нерва и тело скуловой кости до скуловой вырезки. Наличие зубов на нижней челюсти и ограниченное открывание рта затрудняют правильное позиционирование инструментов. Неосторожные действия на участке прикрепления жевательной мышцы могли бы привести к выраженному кровотечению.

Зондом измеряли глубину ложа. Скуловой имплантат устанавливали с вовлечением наружного кортикального слоя скуловой кости. Во время операции необходимо учитывать правильный наклон сверла и равномерность движений во избежание расширения ложа, особенно при наличии тонкой альвеолярной и скуловой кости.

Самонарезающий скуловой имплантат длинной 52,5 мм, диаметром 4,1 мм введен в препарированное ложе, с использованием имплантовода для наконечника 20:1, с торком 45Н и завершая последние обороты механически, с использованием динамометрической отвертки, торк составил 70Н (Рисунок 9).

Особое внимание следует уделяли правильному позиционированию платформы скулового имплантата параллельно окклюзионной плоскости и с учетом особенностей ортопедической конструкции и выхода шахты фиксирующего винта с углом в 55 градусов относительно тела имплантата (Рисунок 10).

Аналогичное препарирование произведено в дистальных отделах, в области отсутствующих зубов 2.5-2.6 длинна сверления составила 45мм и диаметром 3.5мм, учитывая снижение высоты от скуловой кости до альвеолярного края (Рисунок 11).

Чрезмерное усилие приведет к деформации платформы имплантата, ослаблению или перелому винта переходника. Установка второго скулового имплантата в дистальном отделе (Рисунок 12.1). Имплантовод удаляют с немедленной фиксацией Формирователя десны. Края слизисто-надкостничного лоскута сопоставляли с помощью простых узловых и обвивных швов, ушивая рану (4/0 Vicryl, Johnson & Johnson) (Рисунок 12.2).

Вторым этапом был произведен горизонтальный разрез с противоположной стороны в области пострезекционного дефекта верхней челюсти по середине культи скуловой кости в пострезекционной области. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут медиальной поверхность тела скуловой кости и скуловой дуги, пройдено до скуловой вырезки и зафиксирован ретрактор (Рисунок 13). Проводили разметку и определение положения онкологических скуловых имплантатов с полированной частью, в культе скуловой кости, при помощи направляющих шаблонов.

Препарирование начинали с пилотного шаровидного бора 2.7мм, формируя ложе под скуловой имплантат и перфорируя скуловую кость с обильной ирригацией Хлоридом натрия (NaCl). Заданную траекторию и направление бора, визуально контролировали хирургическим шаблоном, до перфорации внутреннего кортикального слоя скуловой кости. Апикальную часть ложа сформирована сверлами диаметром 2.9 мм, постепенно увеличивающегося диаметр сверл до 3,5 мм по протоколу (Souther Implant), до перфорации наружного кортикального слоя скуловой кости.

Зондом измеряли глубина и направление выхода скулового имплантата (Рисунок 14). Скуловой имплантат устанавливали с вовлечением наружного кортикального слоя скуловой кости. Во время операции учитывали правильный наклон сверла и равномерность движений во избежание расширения ложа, особенно при наличии тонкого кортикального слоя скуловой кости.

Онкологический скуловой имплантат длинной 42,5 мм, диаметром 4,1 мм, рабочей частью погруженной в кость 15мм, введен в препарированное ложе, с использованием имплантовода для наконечника 20:1, с торком 45Н и завершая последние обороты механически, с использованием динамометрической отвертки, торк составил 70Н (Рисунок 15).

Особое внимание следует уделяли правильному позиционированию платформы имплантата параллельно окклюзионной плоскости и с учетом особенностей ортопедической конструкции с углом в 55 градусов относительно тела имплантата (Рисунок 16).

Аналогичное препарирование произведено в дистальных отделах, установлен 2-й онкологический имплантат (скуловой) в области скуловой кости длинной 37,5мм и диаметром 4.1мм, длина скулового имплантата выбрана меньше, учитывая снижение высоты от скуловой кости до окклюзионной поверхности в дистальных отделах (Рисунок 17), и контроль позиционирования платформы относительно окклюзионной плоскости (Рисунок 18).

Имплантовод удаляли с немедленной фиксацией формирователя десны. Края слизисто-надкостничного лоскута сопоставляли, охватывая полированную часть имплантата и с помощью простых узловых и обвивных швов произвели ушивание раны (4/0 Vicryl, Johnson & Johnson) (Рисунок 19).

После операции пациенту была назначена антибактериальная терапия (амоксииклав по 1200 мг два раза в день в течение 7 дней) и противовоспалительные препараты (ибупрофен по 600 мг 3 раза в день).

После хирургического вмешательства оценивали состояние скуловой кости и верхней челюсти в области имплантатов, а также убедились в отсутствии воспалительных явлений, наличие характерных признаков. Панорамная ортопантомограмма достаточно информативна (Рисунок 21), но состояние верхнечелюстных пазух, контур дна и положение имплантатов оценивали по так называемому панорамному снимку в прямой проекции (Рисунок 20), который получили с помощью узкопучкового излучения (Planmeca). В этом случае качество изображения в меньшей степени страдает от присутствия металлических конструкций, чем при КТ.

Начиная со следующего дня проводилась обработка полости рта антисептическим раствором после каждого приема пищи 3 раза в день.

Через 48 часов дня после операции, специалистами ортопедической стоматологии и сложного челюстно-лицевого протезирования приступили к функциональной реабилитации зубочелюстной системы пациента. Первоначально была лабораторно изготовлена ортопедическая конструкция (Рисунок 23).

Немедленное протезирование предполагает фиксацию временного протеза в течение первых 48 часов после имплантации. Временный протез был изготовлен из имеющегося съемного протеза. Сразу после операции пациенту установили несъёмный временный протез с винтовой фиксацией на имплантаты. Учитывая полученную хорошую стабильность имплантатов торком 70Н, в скуловой кости во время операции. При этом проведена проверка отсутствия преждевременных окклюзионных контактов. С каждой стороны протеза контактировали как минимум по две пары зубов. Экскурсионные движения нижней челюсти беспрепятственные. Для снижения боковой нагрузки целесообразно избегать выраженных вестибулярных выступов и консольных элементов, а также следует ограничивать скаты клыков и уменьшать площадь окклюзионных поверхностей. Проведено контрольное фотографирование пациента в анфас, профиль (Рисунок 24) и в полости рта (Рисунок 25), после завершения комплексной реабилитации.

Таким образом, больной Х. перенес одно хирургическое вмешательства, а также один процесс изготовления сложного челюстно-лицевого протеза, результатом которой стала полная комплексная реабилитация пациента, как функциональная, так и эстетическая. Вместо многолетних, многоэтапных вмешательств, которые подвергаются больные при проведение реабилитации с использованием сложных и высокотравматичных костно-кожно-мышечных аутотрансплантаций, а представленный пример показывает реализацию устранения дефекта средней зоны лица после резекции тканей челюстно-лицевой области, а последовательное соблюдение заявленных этапов обеспечивает функциональное и эстетическое восстановление в рамках одного хирургического вмешательства, а также точную установку и расположение скулового имплантата.

Также в рамках разработки заявленного способа были проведены испытания, в которых при виртуальной моделировки моделировали шаблон позиционирования скуловых имплантатов, с полированной частью тела скулового имплантата в скуловой кости и позиционирование скуловых имплантатов, с противоположной стороны с помощью программного обеспечения BLUE SKY BIO, SIMPLANT, IMPLASTATION. Апикальную часть ложа формировали сверлами с постепенно увеличивающимся диаметром сверл до перфорации наружного кортикального слоя скуловой кости длинной сверления 27-60 мм. При этом скуловой самонарезающий имплантат с длинной 27-60 мм мм, диаметром 3.5-4.1мм, вводили в препарированное ложе, с использованием имплантовода для наконечника 20:1, с торком 45Н и завершали последние обороты механически, с использованием динамометрической отвертки, при этом торк составлял 70Н, и позиционировали платформу скулового имплантата параллельно окклюзионной плоскости с выходом шахты фиксирующего винта с углом в 45-55 градуса относительно тела скулового имплантата. Второе препарирование и введение в препарированное ложе скулового имплантата, производили в дистальных отделах, в области отсутствующих зубов 2.5-2.6, аналогично первому препарированию, при этом длина сверления составляла 27-60 мм и диаметр 3.5мм, после чего имплантовод удаляли с фиксацией формирователя десны, а края слизисто-надкостничного лоскута сопоставляли с помощью узловых и обвивных швов, ушивая рану. Также скуловой имплантат длинной 27-60 мм, диаметром 3.5-4,1 мм, рабочей частью погруженной в кость на всю рабочую часть, вводили в препарированное ложе, с использованием имплантовода для наконечника 20:1, с торком 45Н и завершали последние обороты механически, с использованием динамометрической отвертки, при этом торк составлял 70Н. Позиционировали платформу скулового имплантата параллельно окклюзионной плоскости, с выходом шахты фиксирующего винта с углом в 45-55 градуса относительно тела скулового имплантата. Четвертое препарирование и введение в препарированное ложе скулового имплантата производили в дистальных отделах, аналогично третьему препарированию. Устанавливали скуловой имплантат в области скуловой кости длинной 27-60 мм и диаметром 3.5-4.1 мм, и контролировали позиционирование платформы относительно окклюзионной плоскости.

Проведенные испытания показали устранение дефекта средней зоны лица после резекции тканей челюстно-лицевой области и обеспечение функционального и эстетического восстановления в рамках одного хирургического вмешательства, а также точную установку и расположение скулового имплантата со всеми заявляемыми программными обеспечениями BLUE SKY BIO, SIMPLANT, IMPLASTATION и во всех заявляемых интервалах непрерывно изменяющихся значений параметра, за счет последовательного соблюдения этапов заявляемого способа.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии. Проводят виртуальную моделировку по данным компьютерной томографии и получают конфигурации костных структур, которые соответствуют контурам утраченных частей лицевого черепа пациента. Скуловые имплантаты позиционируют в области дефекта, учитывая требования планирующейся ортопедической конструкции с опорой на них. На основании проведенной виртуальной моделировки моделируют шаблон позиционирования скуловых имплантатов с полированной частью тела скулового имплантата в скуловой кости и позиционирования скуловых имплантатов с противоположной стороны. С помощью программного обеспечения выбирают положение и угол наклона скулового имплантата. После виртуальной моделировки выполняют оперативное вмешательство. Первым этапом оперативного вмешательства проводят разрез на противоположной стороне от дефекта с вестибулярной поверхности верхней челюсти от латерального резца до первого моляра. Затем выполняют два вертикальных разреза, дистальный из которых расположен вдоль дистального края подскулового гребня. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и обнажают нёбную поверхность альвеолярного гребня и твердое небо. Далее отслаивают медиальную поверхность тела скуловой кости и скуловой дуги, проходят до скуловой вырезки и фиксируют ретрактор. Далее начинают первое препарирование с пилотного шаровидного бора с нёбной стороны верхней челюсти в области отсутствующих зубов, перфорируя скуловую кость с ирригацией хлорида натрия. Заданную траекторию и направление бора визуально контролируют хирургическим шаблоном при прохождении верхнечелюстной пазухи в проекции нижнескулового гребня до перфорации внутреннего кортикального слоя скуловой кости. Апикальную часть ложа формируют сверлами с постепенно увеличивающимся диаметром сверл до перфорации наружного кортикального слоя скуловой кости. Далее зондом измеряют глубину остеотомии. Скуловой имплантат устанавливают с вовлечением наружного кортикального слоя скуловой кости. Скуловой имплантат, выполненный самонарезающимся, длиной 27-60 мм диаметром 3.5-4.1 мм, вводят в препарированное ложе с использованием имплантовода для наконечника 20:1 с торком 45 Н. Завершают последние обороты механически с использованием динамометрической отвертки. При этом торк составляет 70 Н. Позиционируют платформу скулового имплантата параллельно окклюзионной плоскости с выходом шахты фиксирующего винта с углом в 45-55° относительно тела скулового имплантата. Второе препарирование и введение в препарированное ложе скулового имплантата производят в дистальных отделах в области отсутствующих зубов аналогично первому препарированию. Затем вторым этапом оперативного вмешательства проводят горизонтальный разрез с противоположной стороны в области пострезекционного дефекта верхней челюсти посередине культи скуловой кости в пострезекционной области. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут медиальной поверхности тела скуловой кости и скуловой дуги. Проходят до скуловой вырезки и фиксируют ретрактор. Проводят разметку и определение положения скуловых имплантатов с полированной частью в культе скуловой кости при помощи направляющих шаблонов. Далее начинают третье препарирование с пилотного шаровидного бора, формируя ложе под скуловой имплантат и перфорируя скуловую кость с ирригацией хлоридом натрия. Заданную траекторию и направление бора визуально контролируют хирургическим шаблоном. Далее зондом измеряют глубину и направление выхода скулового имплантата, после чего скуловой имплантат устанавливают с вовлечением наружного кортикального слоя скуловой кости. Скуловой имплантат длиной 27-60 мм диаметром 3.5-4,1 мм рабочей частью, погруженной в кость, вводят в препарированное ложе с использованием имплантовода для наконечника 20:1 с торком 45 Н и завершают последние обороты механически, с использованием динамометрической отвертки. При этом торк составляет 70 Н. Позиционируют платформу скулового имплантата параллельно окклюзионной плоскости с выходом шахты фиксирующего винта с углом в 45-55° относительно тела скулового имплантата. Четвертое препарирование и введение в препарированное ложе скулового имплантата производят в дистальных отделах аналогично третьему препарированию. Устанавливают скуловой имплантат в области скуловой кости и контролируют позиционирование платформы относительно окклюзионной плоскости. Затем удаляют имплантовод и фиксируют формирователь десны. Края слизисто-надкостничного лоскута сопоставляют, охватывая полированную часть скулового имплантата, и с помощью узловых и обвивных швов производят ушивание раны. После оперативного вмешательства пациенту назначают антибактериальную терапию и противовоспалительные препараты и оценивают состояние скуловой кости и верхней челюсти в области скуловых имплантатов на предмет отсутствия воспалительных явлений. Для этого проводят панорамную ортопантомограмму, а затем панорамный снимок в прямой проекции. Проводят обработку полости рта антисептическим раствором после каждого приема пищи 3 раза в день. Через 48 часов после оперативного вмешательства изготавливают и устанавливают ортопедическую конструкцию с винтовой фиксацией на скуловые имплантаты. Способ позволяет провести низкотравматичное устранение дефекта средней зоны лица после резекции тканей челюстно-лицевой области, обеспечивает функциональное и эстетическое восстановление в рамках одного хирургического вмешательства, а также точную установку и расположение скулового имплантата. 2 з.п. ф-лы, 25 ил., 1 пр.

1. Способ устранения дефекта средней зоны лица после резекции тканей челюстно-лицевой области, включающий проведение виртуальной моделировки по данным компьютерной томографии, проведенной по протоколу лучевого обследования и визуализации, и получение конфигурации костных структур, которые соответствуют контурам утраченных частей лицевого черепа пациента, при этом скуловые имплантаты позиционируют в области дефекта, учитывая требования планирующейся ортопедической конструкции с опорой на них, на основании проведенной виртуальной моделировки моделируют шаблон позиционирования скуловых имплантатов с полированной частью тела скулового имплантата в скуловой кости и позиционирования скуловых имплантатов с противоположной стороны, для чего, с помощью программного обеспечения, выбирают положение и угол наклона скулового имплантата, после виртуальной моделировки выполняют оперативное вмешательство, для чего вводят пациента в наркоз с назальной интубацией в противоположный носовой ход от дефекта, далее устанавливают глоточный тампон, затем с помощью лидокаина с адреналином в концентрации 1:50000 проводят местное обезболивание, после чего первым этапом оперативного вмешательства проводят разрез на противоположной стороне от дефекта с вестибулярной поверхности верхней челюсти от латерального резца до первого моляра, затем выполняют два вертикальных разреза, дистальный из которых расположен вдоль дистального края подскулового гребня, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и обнажают нёбную поверхность альвеолярного гребня и твердое небо, далее выполняют разрез по медиальной поверхности тела скуловой кости и скуловой дуги, проходят до скуловой вырезки и фиксируют скуловой ретрактор, далее начинают первое препарирование с пилотного шаровидного бора с нёбной стороны верхней челюсти в области отсутствующих зубов 2.3-2.4 и скоростью сверления 1200 оборотов, ложе под скуловой имплантат, перфорируя скуловую кость с ирригацией хлоридом натрия, заданную траекторию и направление бора визуально контролируют хирургическим шаблоном, при прохождении верхнечелюстной пазухи в проекции нижнескулового гребня, до перфорации внутреннего кортикального слоя скуловой кости апикальную часть ложа формируют сверлами с постепенно увеличивающимся диаметром сверл до перфорации наружного кортикального слоя скуловой кости длиной сверления 27-60 мм, далее зондом измеряют глубину ложа, скуловой имплантат устанавливают с вовлечением наружного кортикального слоя скуловой кости, скуловой самонарезающийся имплантат длиной 27-60 мм диаметром 3.5-4.1 мм вводят в препарированное ложе с использованием имплантовода для наконечника 20:1 с торком 45 Н и завершают последние обороты механически с использованием динамометрической отвертки, при этом торк составляет 70 Н, и позиционируют платформу скулового имплантата параллельно окклюзионной плоскости с выходом шахты фиксирующего винта с углом в 45-55° относительно тела скулового имплантата, второе препарирование и введение в препарированное ложе скулового имплантата производят в дистальных отделах, в области отсутствующих зубов 2.5-2.6 аналогично первому препарированию, при этом длина сверления составляет 27-60 мм и диаметр 3.5 мм, после чего имплантовод удаляют с фиксацией формирователя десны, а края слизисто-надкостничного лоскута сопоставляют с помощью узловых и обвивных швов, ушивая рану, затем вторым этапом оперативного вмешательства проводят горизонтальный разрез с противоположной стороны в области дефекта верхней челюсти посередине культи скуловой кости в пострезекционной области, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут медиальной поверхности тела скуловой кости и скуловой дуги, проходят до скуловой вырезки и фиксируют ретрактор, проводят разметку и определение положения скуловых имплантатов с полированной частью в культе скуловой кости при помощи направляющих шаблонов, далее начинают третье препарирование с пилотного шаровидного бора, формируя ложе под скуловой имплантат и перфорируя скуловую кость с ирригацией хлоридом натрия, заданную траекторию и направление бора визуально контролируют хирургическим шаблоном до перфорации внутреннего кортикального слоя скуловой кости, апикальную часть ложа формируют сверлами диаметром 2.9 мм, увеличивая диаметр сверл до 3,5 мм, до перфорации наружного кортикального слоя скуловой кости, далее зондом измеряют глубину и направление выхода скулового имплантата, после чего скуловой имплантат устанавливают с вовлечением наружного кортикального слоя скуловой кости, скуловой имплантат длиной 27-60 мм диаметром 3.5-4,1 мм рабочей частью, погруженной в кость на всю рабочую часть, вводят в препарированное ложе, с использованием имплантовода для наконечника 20:1 с торком 45 Н и завершают последние обороты механически с использованием динамометрической отвертки, при этом торк составляет 70 Н, позиционируют платформу скулового имплантата параллельно окклюзионной плоскости с выходом шахты фиксирующего винта с углом в 45-55° относительно тела скулового имплантата, четвертое препарирование и введение в препарированное ложе скулового имплантата производят в дистальных отделах аналогично третьему препарированию, устанавливают скуловой имплантат в области скуловой кости длиной 27-60 мм и диаметром 3.5-4.1 мм и контролируют позиционирование платформы относительно окклюзионной плоскости, затем удаляют имплантовод и фиксируют формирователь десны, края слизисто-надкостничного лоскута сопоставляют, охватывая полированную часть скулового имплантата, и с помощью узловых и обвивных швов производят ушивание раны, после оперативного вмешательства пациенту назначают антибактериальную терапию и противовоспалительные препараты и оценивают состояние скуловой кости и верхней челюсти в области скуловых имплантатов на предмет отсутствия воспалительных явлений, для чего проводят панорамную ортопантомограмму, а затем панорамный снимок в прямой проекции, который получают с помощью узкопучкового излучения, а также проводят обработку полости рта антисептическим раствором после каждого приема пищи 3 раза в день, через 48 часов после оперативного вмешательства изготавливают и устанавливают ортопедическую конструкцию с винтовой фиксацией на скуловые имплантаты.

2. Способ по п.1, в котором антибактериальная терапия включает прием амоксиклава по 1200 мг два раза в день в течение 7 дней.

3. Способ по п.1, в котором в качестве противовоспалительного препарата применяют ибупрофен по 600 мг 3 раза в день.