Способ эндоскопического лечения стеноза шейки мочевого пузыря или облитерации цистоуретроанастомоза с фиксацией буккального лоскута нитиноловым уретральным стентом Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B1/307 A61F2/04 

Область техники

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для лечения пациентов со стенозами шейки мочевого пузыря или облитерацией цистоуретроанастомоза после радикальных простатэктомий по поводу рака предстательной железы.

Уровень техники

Рак предстательной железы - одно из самых распространенных онкологических заболеваний. Радикальная простатэктомия является показанием для лечения пациентов на стадии T1-T3aN0M0, когда опухоль еще не вышла за пределы капсулы предстательной железы или распространилась только на парапростатическую клетчатку. Однако, согласно литературным данным, после хирургических методов лечения у 1-8% пациентов возникает одно из осложнений, таких как стеноз/облитерация цистоуретроанастомоза (СЦУА) [1]. Классическим способом лечения данного осложнения является иссечение зоны стеноза или облитерации и наложение нового анастомоза, что является весьма травматичной операцией. Осложнениями данного вмешательства может быть рецидив стеноза или полное недержание мочи, которое может потребовать еще одного оперативного вмешательства - имплантации искусственного мочевого сфинктера. При невозможности установки данного устройства возникает потребность в использовании уропрезервативов или пенильного зажима, что значительно снижает качество жизни пациентов и вызывает социальную дезадаптацию.

Прототипом данного изобретения является установка уретрального стента при стриктуре и облитерации уретры [2] и использование буккального лоскута для формирования новой шейки мочевого пузыря с помощью лапароскопического или робот-ассистированного доступов [3]. Однако при использовании уретрального стента могут возникать осложнения: его миграция в просвет мочевого пузыря; инкрустация, что, в свою очередь, снижает его эффективность, а при инкрустации затрудняет его удаление; врастание стента. Данные осложнения также поддерживают воспалительный процесс, что может способствовать рецидиву стеноза. При использовании лапароскопического или робот-ассистированных доступов значительно увеличивается стоимость операции и данные вмешательства являются весьма травматичными, так как доступ к шейке мочевого пузыря происходит повторно после ранее перенесенной операции.

Раскрытие изобретения

Разработка нового способа для улучшения результатов лечения пациентов со стенозами шейки мочевого пузыря или облитерации цистоуретроанастомоза после перенесенных радикальных простатэктомий по поводу рака предстательной железы

Сущность изобретения

Предложенная нами методика малоинвазивная и выполняется трансуретрально, что исключает повторное вхождение в ретциево пространство. Используемый буккальный лоскут устойчив к длительной гипоксии и травматизации, по своим характеристикам близок к уротелию, а после его приживления способствует формированию новой шейки мочевого пузыря, способствуя более раннему удалению уретральною стента, что является профилактикой его инкрустации, миграции и уменьшению болевого синдрома.

Методика лечения СЦУА с использованием уретрального нитинолого стента и буккальным лоскутом осуществляется следующим образом. Операция по поводу установки уретрального стента выполняется не ранее чем через 6 месяцев после простатэктомий или проведенной внутренней оптической уретротомии (ВОУТ). Выполнение данной операции проводится под двойным визуальным контролем: первый со стороны мочеиспускательного канала через уретроцистоскоп, второй со стороны мочевого пузыря через цистостомический свищ нефроскопом 26Ch. Первым этапом выполняется уретроскопия с использованием 12-ти градусной оптики: осматривается уретра и зона стеноза или облитерации, затем по цистостомическому ходу в полость мочевого пузыря устанавливается буж Амплац для нефростомии №30Ch, а по нему кожух Амплац. Полость мочевого пузыря осматривается с помощью стандартного нефроскопа 26Ch. Выполняется рассечение зоны облитерации анастомоза на свет. Для этого отключается освещение уретротома, а освещение нефоскопа устанавливается на полную мощность. В самом тонком месте зоны облитерации визуализируется светлое пятно, где производится рассечение прямым ножом уретротома или лазером, при рассечении зоны облитерации нож уретротома или лазерное волокно визуализируется со стороны мочевого пузыря. Затем под двойным контролем со стороны мочевого пузыря и со стороны уретры выполняется рассечение рубцовой ткани до нужного диаметра и появления признаков незначительного кровотечения. Уретротом извлекается. Далее выполняется забор буккального лоскута из ротовой полости нужного размера и его подготовка к трансплантации. Следующим этапом в уретру вводится операционный цистоуретроскоп, измеряется протяженность зоны стеноза или облитерации. По рабочему каналу цистоуретроскопа проводится система для доставки нитинолового уретрального стента. Щипцами с помощью нефроскопа система доставки по кожуху Амплац извлекается через цистостому. Стент раскрывается до предохранительного устройства и выполняется фиксация буккального лоскута подслизистой оболочкой кнаружи, путем обертывания вокруг стента и фиксация нулем пришивания слизистой к стенту рассасывающим шовным материалом. Затем стент частично закрывается и по кожуху Амплац проводится в полость мочевого пузыря. Система доставки со стентом и буккальным лоскутом подводится к шейке мочевого пузыря, после чего стент раскрывается. Контроль установки стента выполняется как со стороны уретры, так и со стороны мочевого пузыря. Стент устанавливается таким образом, чтобы пузырный конец стента выступал в просвет мочевого пузыря не более 2-3 мм. Цистоуретроскоп с системой доставки и нефроскоп удаляются, восстанавливается цистостома. Для профилактики последующей миграции выполняется разрез по средней линии промежности протяженностью 3 см до бульбокавернозных мышц.

Осуществляется пальпация дистального конца стента и его прошивание через бульбокавернозные мышцы и уретру. После этого рана ушивается. Длительность установки стента составляет 3 месяца. Затем стент извлекается с помощью цистоскопа. Через 6 месяцев пациенты заполняют опросники IPSS и QoL и выполняется урофлоуметрия. После восстановления мочеиспускания цистостому закрывают.

Осуществление изобретения

Пример реализации изобретения

Пациент М. 75 лет поступил в урологическое отделение ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница №1» с диагнозом: Облитерация цистоуретроанастомоза (операция лапароскопическая радикальная простатэктомия от 10.08.22 г. по поводу ЗНО предстательной железы T2CN0M0 Ст. 2). Функционирующая цистостома.

При поступлении предъявлял жалобы на наличие цистостомы, отсутствие самостоятельного мочеиспускания.

Анамнез заболевания: считает себя больным долгое время, в августе 2022 года выполнена операция в объеме радикальной лапароскопической простатэктомий по поводу ЗНО предстательной железы T2CN0M0 Ст. 2. В ноябре пациент поступил в ЦРБ по месту жительства с явлениями острой задержки мочи, где была выполнена катетеризация мочевого пузыря. После проведенного лечения отмечает восстановление мочеиспускания. В декабре пациент вновь отметил острую задержку мочи, поступил в урологическое отделение ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница №1», установлена троакарная цистостома. Через 6 месяцев после проведенного обследования госпитализирован в урологическое отделение для оперативного лечения. Пациенту выполнена антеградная и ретроградная уретрография и уретроскопия, где выявлена облитерация зоны цистоуретроанастомоза.

Выполнена операция восстановление уретры с использованием уретрального стента и слизистой рта по вышеописанной методике. Под общим обезболиванием по уретре до шейки мочевого пузыря проведен операционный резектоскоп 26Ch, визулизирована облитерация цистоуретроанастомоза.

Параллельно по цистостомическому свищу установлен Амплац 30Ch. Проведен нефроскоп, визуализирована область цистоуретроанастомоза. Выполнено оптическое рассечение лазером облитерации цистоуретроанастомоза на свет, резектоскоп проведен в мочевой пузырь. Выполнен забор графта слизистой оболочки левой щеки подготовлен к трансплантации. Через уретру в полость мочевою пузыря введен катетеризационный цистоскоп N22 Ch. По рабочему каналу проведен стент и выведен через цистостому. Стент частично раскрыт. Выполнена фиксация слизистой щеки к уретральному стенту кетгутом. По Амплацу буккальный графт заведен в полость мочевого пузыря. Выполнена установка уретрального стента с фиксированным буккальным графтом. Цистоскоп удален. Контроль стента - стояние удовлетворительное. Нефроскоп и кожух Амплацом удалены, цистостома восстановлена. В литотомическом положении, пациенту выполнен промежностный доступ, выделены бульбокавернозные мышцы, пальпированы уретра и стент. Выполнена фиксация стента прошиванием нитью 4-0 ПГА через бульбоковерпозные мышцы и уретру. Рана ушита.

Через 3 месяца выполнены цистоскопия и удаление стента. Зона цистоуретроанастомаза эпителизирована. Восстановление самостоятельного мочеиспускания. Цистосма закрыта. Функция континенции сохранена. При урофлоуметрии скорость мочеиспускания 18,2 мл/сек, IPSS 7 баллов.

Таким образом, предложенный нами способ позволил восстановить мочеиспускание у пациентов после радикальной простатэктомий со стриктурой/облитерацией зоны цистоуретроанастомоза с сохранением функции континенции мочи.

Литература

1. Martins FE, Holm HV, Lumen N. Devastated Bladder Outlet in Pelvic Cancer Survivors: Issues on Surgical Reconstruction and Quality of Life. Journal of Clinical Medicine. 2021; 10(21):4920. https://doi.org/10.3390/jcm10214920

2. Применение уретральных стентов при стриктурах уретры / П.С. Кызласов, А.Г. Мартов, А.Т. Мустафаев [и др.] // Урология. - 2022. - №4. - С. 109-113. - DOI 10.18565/urology.2022.4.109-113. - EDN NMTISR.

3. Комбинированное использование трансуретральной резекции и буккального графта в лечении рецидивного стеноза шейки мочевого пузыря / И.Э. Мамаев, К.К. Ахмедов, А.Д. Болотов [и др.] // Урология. - 2022. - №4. - С. 63-67. - DOI 10.18565/urology.2022.4.63-67.-EDN HHBIFY.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии. Осуществляют фиксацию буккального лоскута нитиловым уретральным стентом, при этом выполняют внутреннюю оптическую уретротомию стеноза шейки мочевого пузыря или облитерации цистоуретроанастомоза, под двойным визуальным контролем: со стороны мочеиспускательного канала и мочевого пузыря через цистостомический свищ. Осуществляют забор буккального лоскута, который фиксируют подслизистой оболочкой кнаружи, путем обертывания лоскута вокруг нитинолового уретрального стента и фиксацией буккального лоскута вокруг стента рассасывающимся шовным материалом. Затем систему доставки со стентом и буккальным лоскутом проводят в шейку мочевого пузыря и раскрывают, нитиноловый стент в шейке мочевого пузыря устанавливают таким образом, чтобы пузырный конец стента выступал в просвет мочевого пузыря на 2-3 мм. Цистоуретроскоп с системой доставки и нефроскоп удаляют и восстанавливают цистостому. Продолжительность стентирования составляет 3 месяца. Затем стент удаляется через уретру с помощью цистоскопа. После восстановления мочеиспускания цистостомический свищ закрывается. Способ позволяет восстановить мочеиспускание у пациентов после радикальной простатэктомии со стенозом шейки мочевого пузыря или облитерацией зоны цистоуретроанастомоза с сохранением функции континенции мочи. 1 пр.

Способ эндоскопического лечения стеноза шейки мочевого пузыря или облитерации цистоуретроанастомоза с фиксацией буккального лоскута нитиловым уретральным стентом, характеризующийся тем, что выполняют внутреннюю оптическую уретротомию стеноза шейки мочевого пузыря или облитерации цистоуретроанастомоза, под двойным визуальным контролем: со стороны мочеиспускательного канала и мочевого пузыря через цистостомический свищ, осуществляют забор буккального лоскута, который фиксируют подслизистой оболочкой кнаружи, путем обертывания лоскута вокруг нитинолового уретрального стента и фиксацией буккального лоскута вокруг стента рассасывающимся шовным материалом, затем систему доставки со стентом и буккальным лоскутом проводят в шейку мочевого пузыря и раскрывают, нитиноловый стент в шейке мочевого пузыря устанавливают таким образом, чтобы пузырный конец стента выступал в просвет мочевого пузыря на 2-3 мм, цистоуретроскоп с системой доставки и нефроскоп удаляют и восстанавливают цистостому, продолжительность стентирования составляет 3 месяца, затем стент удаляется через уретру с помощью цистоскопа, после восстановления мочеиспускания цистостомический свищ закрывается.