Способ лечения меланомы кожи конечностей 0-IIc стадий Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано в онкологии при лечении меланомы кожи конечностей.

Далее заявителем приведены термины, которые необходимы для облегчения однозначного понимания сущности заявленных материалов и исключения противоречий и/или спорных трактовок при выполнении экспертизы по существу.

Дистальное направление (анатомическая терминология для пространственных отношений) - дальнее по ходу анатомических образований от центра тела [https://ru.wikipedia.org/wiki/Анатомическая_терминология_для_пространственных_отношений].

Проксимальное направление (анатомическая терминология для пространственных отношений) - ближнее по ходу анатомических образований от центра тела [https://ru.wikipedia.org/wiki/Анатомическая_терминология_для_пространственных_отношений].

Перпендикулярное направление - в контексте настоящего описания направление под прямым углом от условно обозначенной оси эллипса - линии иссечения опухоли.

Силовые линии Лангера - топологические линии, нанесенные на карту человеческого тела. Они параллельны естественной ориентации коллагеновых волокон в дерме и обычно перпендикулярны подлежащим мышечным волокнам [https://mail.ru/search?text=%D1%81%D0%B8%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D1%8B%D0%B5%20%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D0%B8%20%D0%9B%D0%B0%D0%BD%D0%B3%D0%B5%D1%80%D0%B0&mstatid=530000&type=web&gp=530000&fr=atompult&q=%D1%81%D0%B8%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D1%8B%D0%B5%20%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D0%B8%20%D0%9B%D0%B0%D0%BD%D0%B3%D0%B5%D1%80%D0%B0&serp_path=%2Fsearch%2F].

Общая выживаемость - время от момента начала исследования (рандомизации, включения пациента, начала приема препарата и т.п.) до смерти от любой причины [https://rosoncoweb.ru/news/oncology/2014/02/12-1/].

Выживаемость без прогрессирования - время от момента начала исследования (рандомизации, включения пациента, начала приема препарата и т.п.) до прогрессирования болезни или смерти от любой причины [https://rosoncoweb.ru/news/oncology/2014/02/12-1/].

За последние 50 лет заболеваемость меланомой кожи (далее - МК) во всем мире быстро выросла [Jang, S. Real-World Recurrence Rates and Economic Burden in Patients with Resected Early-Stage Melanoma / S. Jang, T. Poretta, T. Bhagnani [et al.] // Dermatol Ther (Heidelb). - 2020. - Vol. 10(5). - P. 985-999. - DOI: 10.1007/s13555-020-00404-9]. Смертность пациентов от МК на сегодняшний день остается критически высокой [Bethesda, M.D.: National Cancer Institute; 2006. American Cancer Society. Cancer Facts&Figures 2013].

Эффективные методы лечения меланомы кожи появляются чрезвычайно медленно, что оказывает влияние на результаты выживаемости пациентов.

Технической проблемой, решаемой заявленным изобретением, является низкая выживаемость без прогрессирования и низкая общая выживаемость пациентов с меланомой кожи 0-IIc стадий.

Известен способ лечения меланомы 0-IIc стадий по источнику [Меланома кожи и слизистых оболочек. Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Ассоциация специалистов по проблемам меланомы. Российское общество клинической онкологии. ID: КР546/3. 2023: 36], включающий хирургическое лечение на 1 этапе. В известных клинических рекомендациях описываются только общие принципы удаления с характеристикой отступов от края опухоли в зависимости от толщины меланомы кожи для уже установленной стадии:

- 0,5 см - для меланомы in situ,

- 1,0 см - при толщине опухоли по Бреслоу ≤ 2 мм,

- 2,0 см - при толщине опухоли > 2 мм.

Направление и форма разрезов в рекомендациях не указываются.

Недостатком известного технического решения является использование простого иссечения, что приводит при использовании только этих данных к более низкой выживаемости без прогрессирования и более низкой общей выживаемости пациентов с меланомой кожи 0-IIc стадий, так как при проведении операции не учитывается направление лимфооттока и не имеется рекомендаций по ориентированию направления разреза.

Известна публикация [В. Баннова, О.М. Конопацкова, Особенности оперативного вмешательства у больных меланомой кожи, ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России] [https://www.medsovet.info/book/content_708], сущностью является изучение вариантов разрезов кожи при удалении меланомы кожи в зависимости от расположения линий Лангера. Изучены особенности операций у 94 больных меланомой кожи, с различным уровнем инвазии (I-III Clark), находившихся на лечении в клинике. В зависимости от типа иссечения меланомы все больные были разделены на две группы. В основную группу 58 человек включены пациенты, которым выполнялось иссечение меланомы с направлением разрезов кожи вдоль линий Лангера. В группу сравнения (36 человек) - больные, иссечение опухоли у которых производилось без учета направления линий Лангера. Разрез кожи проводили на расстоянии 3 см от визуальных границ опухоли (в обеих группах). Оценивалось заживление послеоперационной раны в течение 20 дней. В основной группе диастаз тканей наблюдался у 2 пациентов (3,4%), в группе сравнения - у 11 человек (30,5%). У остальных рана зажила первичным натяжением. При анализе зависимости размера очага, его локализации и возникновения диастаза краев раны не установлено какой-либо закономерности.

На основании полученных данных сделан вывод о целесообразности учета линий Лангера при иссечении меланом кожи различного размера и локализации. Указанный вывод использован в заявленном техническом решении.

Недостатком известного технического решения по сравнению с заявленным является то, что при иссечении не учитывалось направление лимфооттока в проксимальном направлении, а также не изучалось влияние типа разрезов на общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования.

Известна публикация [С.А. Яргунин, И.В. Решетов, Я.Н. Шойхет, C.Н. Пятаков, Широкое иссечение первичной меланомы кожи как залог лучшей выживаемости пациентов. Эффективная фармакотерапия. 2023; 19(48): 12-19] [https://umedp.ru/articles/shirokoe_issechenie_pervichnoy_melanomy_kozhi_kak_zalog_luchshey_vyzhivaemosti _patsientov.html?forgot_password=yes&ELEMENT_CODE=shirokoe_issechenie_ pervichnoy_melanomy_kozhi_kak_zalog_luchshey_vyzhivaemosti_patsientov]. Сущностью является хирургическая резекция первичной меланомы кожи. При иссечении первичной опухоли руководствовались критериями хирургического отступа от края опухоли индивидуально в каждом конкретном случае (в зависимости от локализации опухоли, ее толщины по данным ультразвукового исследования и визуальным, в том числе по дерматоскопическим, признакам наличия или отсутствия изъязвления). При толщине опухоли до 2 мм и отсутствии изъязвления хирургический отступ был около 1 см от края опухоли, и в 46 (13,6%) случаях послеоперационный дефект удалось закрыть без применения пластических методов. Причем на конечностях и туловище при использовании линии Лангера образовывался эллипсовидный дефект кожи, при котором перпендикулярно силовым линиям хирургический отступ составлял до 1 см, а вдоль линии - до 3-4 см. При опухолях более 2 мм и при наличии избытка кожи в окружающих тканях также производился эллипсовидный разрез вдоль линии Лангера, но с отступом до 2 см в поперечнике и до 6-8 см по длиннику дефект закрывался без применения пластики (таких вмешательств было 101 (30,0%)). Направление разреза соответствовало пути лимфооттока от опухоли (для формирования адекватного без натяжения рубца). Случаи, когда при иссечении опухоли отступ был несколько больше стандартного и образовывался дефицит тканей для обычного ушивания без натяжения, потребовали пластических приемов. Таким образом, в 161 (47,8%) случае дефект был укрыт кожно-подкожно лоскутом с перемещением, а в 21 (6,2%) прибегли к свободной кожной пластике. В 12 случаях с пластикой после иссечения первичной опухоли произведена регионарная лимфаденэктомия (ЛАЭ) (в восьми случаях удаления первичного очага с пластикой произведена операция Дюкена, из них в двух случаях было сочетание с аутодермопластикой; в четырех произведена подмышечная ЛАЭ). При операциях без пластики обычных иссечений было 147 (43,6%), из них с регионарной ЛАЭ 10 (3,0%) (семь с подмышечной ЛАЭ, одна с операцией Крайля и две с операцией Дюкена), пять (1,5%) экзартикуляций пальцев стопы, из которых две в сочетании с операцией Дюкена, три (0,9%) выполнены на ушных раковинах: две с сегментарными резекциями ушной раковины и одна с ампутацией и операцией Крайля.

Группы сравнения были разделены на подгруппы, соответствующие стадиям: 0-IIA, IIB-IIC и IIIB-IIIC. Оценивалась выживаемость без прогрессирования (ВБП), на которую влияла негативная динамика (НД) течения заболевания: момент возникновения местного рецидива, транзиторных, регионарных или отдаленных метастазов. Оценивалась скорректированная общая выживаемость (ОВ), которая была обусловлена смертью больного от меланомы кожи.

У пациентов основной группы с пластикой, при которой удалялось большее опухолевое окружение, явно исключалось натяжение краев раны в области оперативного вмешательства, что предотвращало образование грубых послеоперационных рубцов, и, по мнению авторов, улучшало кровоснабжение в зоне резекции, местную ишемию тканей и процент возникновения локорегионарных рецидивов. Выживаемость без прогрессирования (ВБП) была выше, чем в группе сравнения (без пластики), в период наблюдения до 12, 36 и 60 месяцев на 10,3% (р=0,041), 15,7% (р=0,004) и 19,9% (р=0,001) соответственно, с тенденцией к улучшению этого показателя в долгосрочной перспективе без влияния на общую выживаемость в общем по группам.

Недостатками прототипа по сравнению с заявленным техническим решением является меньшая выживаемость без прогрессирования и меньшая общая выживаемость пациентов с меланомой кожи конечностей 0-IIc стадий вследствие:

- меньшей возможности захвата транзисторных метастазов (которые могут находиться на большем расстоянии от опухоли), вследствие того, что длина иссечения по пути лимфооттока и по линии Лангера выполнено одинаковым и в форме правильного эллипса, при этом опухоль располагается в центральной части удаляемого лоскута,

- меньшей четкости планирования и выполнения иссечения и, соответственно, увеличения последующих пластических вмешательств вследствие отсутствия указания на расположение иссечения по линиям Лангера и пути лимфооттока, в отличие от заявленного технического решения, где иссечение по линиям Лангера выполняют в дистальном направлении, а по пути лимфооттока - в проксимальном направлении;

- большей необходимости пластического замещения дефекта тканей и, соответственно, большего операционного времени при проведении операции вследствие несоблюдения клинических рекомендаций по минимальному отступу от края опухоли - пластические операции используются в 47,8% случаев в описании прототипа и в 45% случаев по Примеру 1 настоящего описания при проведении операций по прототипу.

Техническим результатом заявленного технического решения является разработка способа лечения меланомы кожи конечностей 0-IIc стадий, устраняющего недостатки прототипа: достижение улучшения выживаемости без прогрессирования и улучшения общей выживаемости пациентов с меланомой кожи конечностей 0-IIc стадий вследствие:

– большей возможности захвата транзисторных метастазов (которые могут находиться на большем расстоянии от опухоли), вследствие того, что длина иссечения по пути лимфооттока в проксимальном направлении выполняется в 2-2,5 раза больше длины иссечения по линии Лангера в дистальном направлении и в форме разнобокого эллипса, при этом опухоль располагается в дистальной трети удаляемого лоскута,

– большая четкость планирования в выполнении иссечения и, соответственно, снижение количества последующих пластических вмешательств вследствие того, что выполняется планирование иссечения по линиям Лангера в дистальном направлении, а по пути лимфооттока – в проксимальном направлении;

– меньшая необходимость пластического замещения дефекта тканей и, соответственно, меньшее операционное время при проведении операции вследствие соблюдения клинических рекомендаций по минимальному отступу от края опухоли не более 2 см в перпендикулярном направлении от длинной оси эллипса.

Сущностью изобретения является способ лечения меланомы кожи конечностей 0-IIc стадий, заключающийся в том, что выполняют разметку кожи вокруг опухоли конечности, иссечение размеченного лоскута до подлежащей мышечной фасции вдоль линий Лангера и по пути лимфооттока; ушивание раны линейно узловыми или косметическими швами, характеризующийся тем, что при выполнении разметки образуют форму разнобокого эллипса, при этом в перпендикулярном направлении по обе стороны оси эллипса осуществляют отступ от края опухоли согласно толщине по Бреслоу: 0,5 см – для меланомы in situ, 1,0 см – при толщине опухоли ≤ 2 мм, 2,0 см – при толщине опухоли > 2 мм; разметку и иссечение вдоль линий Лангера выполняют в дистальном направлении; разметку и иссечение по направлению лимфооттока выполняют в проксимальном направлении в 2-2,5 раза длиннее, чем в дистальном направлении, таким образом, что опухоль остается расположенной на дистальной трети удаляемого лоскута. Способ по пункту 1, характеризующийся тем, что при недостатке тканей применяют пластические методы для закрытия дефектов тканей.

Далее заявителем приведено описание заявленного технического решения.

Заявленный способ лечения меланомы кожи конечностей 0-IIc стадий осуществляют путем хирургического резекции меланомы кожи конечностей с гистологическим подтверждением 0-IIc стадий МК, для чего:

• выполняют разметку кожи вокруг опухоли конечности для будущего иссечения указанной опухоли в соответствии с клиническими рекомендациями («Меланома кожи и слизистых оболочек» КР546/3), образуя при этом форму разнобокого эллипса, следующим образом:

– в перпендикулярном направлении по обе стороны оси эллипса выполняют минимальный рекомендованный отступ от края опухоли согласно толщине по Бреслоу: 0,5 см – для меланомы in situ; 1,0 см – при толщине опухоли ≤ 2 мм; 2,0 см – при толщине опухоли > 2 мм,

– в дистальном направлении разметку выполняют вдоль линий Лангера,

– в проксимальном направлении разметку выполняют по пути лимфооттока в 2-2,5 раза длиннее, чем в дистальном направлении, при этом опухоль остается расположенной на дистальной трети удаляемого лоскута, с возможностью захвата транзисторных метастазов;

• далее выполняют иссечение размеченного лоскута до подлежащей мышечной фасции;

• далее выполняют ушивание раны линейно узловыми или косметическими швами;

• при недостатке тканей применяют пластические методы для закрытия дефектов тканей.

Наблюдение за пациентами осуществляется в течение 60 месяцев после оперативного лечения по фактам прогрессирования заболевания и смертельного исхода от заболевания.

Апробирование заявленного способа

Способ апробирован на 200 пациентах с меланомой кожи конечностей с 0-IIc стадиями, из них 100 пациентам проведена операция по заявленному способу (основная группа), и 100 пациентами - способом по прототипу (контрольная группа).

В основной группе пластическое замещение потребовалось в 5% случаев (у 1-го пациента с 0-IIa st и 4-х пациентов с IIb-IIc st). В контрольной группе пластическое замещение дефекта потребовалось у 45% пациентов (у 15-х пациентов с 0-IIa st. и 30-ти пациентов с IIb-IIc st).

Наблюдение за пациентами осуществлялось в течение 60 месяцев. Результаты приведены в Табл. 1 и 2.

Таблица 1. Выживаемость без прогрессирования у пациентов 0-IIc st., получающих хирургическое лечение

Группа пациентов Период наблюдения (месяцев) 12 36 60 абс. число % абс. число % абс. число % Основная группа 0-IIa st., n=50 50 100,0 49 98,0 48 96,0 IIb-IIc st. n=50 44 88,0 34 68,0 26 52,0 Всего, n=100 94 94,0 83 83,0 74 74,0 Контрольная группа 0-IIa st., n=50 47 94,0 43 86,0 37 74,6 IIb-IIc st. n=50 39 78,0 28 56,0 19 38,0 Всего, n=100 86 86,0 71 71,0 56 56,0 Vs (p) 0-IIa st.
основная группа / контрольная группа Δ 6,0
0,080 Δ 12,0
0,028 Δ 21,4
0,003 Vs (p) IIb-IIc st.
основная группа / контрольная группа Δ 10,0
0,185 Δ 12,0
0,219 Δ 14,0
0,162 Vs (p) основная группа / контрольная группа Δ 8,0
0,060 Δ 12,0
0,044 Δ 18,0
0,008

Таблица 2. Общая выживаемость у пациентов 0-IIc st., получающих хирургическое лечение

Группа пациентов Период наблюдения (месяцев) 12 36 60 абс. число % абс. число % абс. число % Основная группа 0-IIa st., n=50 50 100,0 49 98,0 49 98,0 IIb-IIc st., n=50 46 92,0 42 84,0 35 70,0 Всего, n=100 96 96,0 91 91,0 84 84,0 Контрольная группа 0-IIa st., n=50 44 88,0 42 84,0 40 80,0 IIb-IIc st., n=50 41 82,0 31 62,0 28 56,0 Всего, n=100 85 85,0 73 73,0 68 68,0 Vs (p) 0-IIa st.
основная группа / контрольная группа Δ 12,0
0,012 Δ 14,0
0,015 Δ18,0
0,004 Vs (p) IIb-IIc st.
основная группа / контрольная группа Δ 10,0
0,139 Δ 22,0
0,014 Δ 14,0
0,149 Vs (p) основная группа / контрольная группа Δ 11,0
0,008 Δ 18,0
0,001 Δ 16,0
0,008

Из данных, приведенных в Табл. 1 и 2, видно, что у пациентов основной группы с меланомой кожи конечностей 0-IIc стадий, по сравнению с контрольной группой по прототипу получено преимущество в выживаемости без прогрессирования: до 36 месяцев на 12,0%, до 60 месяцев - на 18,0% (p=0,05), а также в скорректированной общей выживаемости до 12 месяцев - на 11,0%, до 36 месяцев на 18,0%, до 60 месяцев - на 16,0% (p=0,05).

У пациентов основной группы с меланомой кожи конечностей 0-IIа стадий, по сравнению с контрольной группой по прототипу получено преимущество в выживаемости без прогрессирования: до 36 месяцев на 12,0%, до 60 месяцев - на 21,4% (p=0,05), а также в скорректированной общей выживаемости до 12 месяцев - на 12,0%, до 36 месяцев на 14,0%, до 60 месяцев - на 18,0% (p=0,05).

У пациентов основной группы с меланомой кожи конечностей IIb-IIc стадий, по сравнению с контрольной группой по прототипу получено преимущество в скорректированной общей выживаемости до 36 месяцев на 22,0% (p=0,05).

Далее заявителем приведены клинические примеры осуществления заявленного технического решения.

Клинический пример 1

Пациентка 47 лет, в течение последнего года стала отмечать рост пигментного образования на коже внутренней поверхности правого плеча. На коже внутренней поверхности правого плеча опухоль светло-коричневого цвета с неровными контурами, без изъязвления, диаметром 0,5 см. Регионарные лимфоузлы не изменены. При дерматоскопии были замечены асимметрия, атипическая пигментная кожная сеть, бело-голубые структуры. Данных за отдаленное метастазирование при комплексном обследовании не выявлено.

Произведена предоперационная трепан-биопсия. По патогистологическому исследованию (ПГИ) диагностирована меланома in situ по Бреслоу.

Затем проведено хирургическое лечение по заявленному способу.

Выполнена разметка кожи вокруг опухоли внутренней поверхности правого плеча для будущего иссечения указанной опухоли в соответствии с клиническими рекомендациями («Меланома кожи и слизистых оболочек» КР546/3), образуя при этом форму разнобокого эллипса, следующим образом: в перпендикулярном направлении по обе стороны оси эллипса разметка выполнена с минимальным рекомендованным отступом от края опухоли согласно толщине по Бреслоу (учитывая меланому in situ) - 0,5 см. В дистальном направлении разметка выполнена вдоль линий Лангера с отступом 2 см. В проксимальном направлении разметка выполнена по пути лимфооттока в 2 раза длиннее, чем в дистальном направлении - 4 см, при этом опухоль осталась расположенной на дистальной трети удаляемого лоскута, с возможностью захвата транзисторных метастазов в проксимальном лоскуте.

Далее под общей анестезией, учитывая локализацию процесса, выполнено иссечение размеченного лоскута до подлежащей мышечной фасции. Затем выполнено ушивание раны линейно косметическим швом таким образом, что ушиваемый операционный дефект имел изогнутую линию (дистально - вдоль линии Лангера, а проксимально - вдоль пути лимфооттока).

Результаты ПГИ: поверхностно-распространенная меланома in situ, по линиям отсечения опухолевого роста нет.

Диагноз: Меланома кожи правого плеча, рTisN0M0, 0 стадия, после оперативного лечения, III клиническая группа.

Наблюдение за пациенткой осуществлялось в течение 60 месяцев после оперативного лечения. интервал обследования каждые 3 месяца первые 2 года, затем - 2 раза в год, и 4-5 года наблюдения - 1 раз в год. Производился осмотр онкологом, выполнялось УЗИ всех групп лимфоузлов, брюшной полости, малого таза, рентген легких.

За время наблюдения данных за прогрессирование заболевания не получено, пациентка жива на момент контроля в 60 месяцев.

Клинический пример 2

Пациентка 38 лет, в течение двух лет стала отмечать рост пигментного образования на коже передней поверхности правого плеча. На коже передней поверхности правого плеча опухоль черно-коричневого цвета с неровными контурами, бугристая, без изъязвления, диаметром 1,5 см. Регионарные лимфоузлы не изменены. При дерматоскопии были замечены асимметрия, атипическая пигментная кожная сеть, бело-голубые структуры. Данных за отдаленное метастазирование при комплексном обследовании не выявлено.

Произведена предоперационная трепан-биопсия. По патогистологическому исследованию (ПГИ) диагностирована меланома с толщиной опухоли 1,5 мм.

Затем проведено хирургическое лечение по заявленному способу.

Выполнена разметка кожи вокруг опухоли передней поверхности правого плеча для будущего иссечения указанной опухоли в соответствии с клиническими рекомендациями («Меланома кожи и слизистых оболочек» КР546/3), образуя при этом форму разнобокого эллипса, следующим образом: в перпендикулярном направлении по обе стороны оси эллипса разметка выполнена с минимальным рекомендованным отступом от края опухоли согласно толщине по Бреслоу (учитывая меланому с толщиной 1,5 мм по Бреслоу) - 1,0 см. В дистальном направлении разметка выполнена вдоль линий Лангера с отступом 2,5 см. В проксимальном направлении разметка выполнена по пути лимфооттока в 2,2 раза длиннее, чем в дистальном направлении - 5,5 см, при этом опухоль осталась расположенной на дистальной трети удаляемого лоскута, с возможностью захвата транзисторных метастазов в проксимальном лоскуте.

Далее под общей анестезией, учитывая локализацию процесса, выполнено иссечение размеченного лоскута до подлежащей мышечной фасции. Затем выполнено ушивание раны линейно узловыми швами таким образом, что ушиваемый операционный дефект имел изогнутую линию (дистально - вдоль линии Лангера, а проксимально - вдоль пути лимфооттока).

Результаты ПГИ: пигментная узловая меланома из невусообразных клеток, без изъязвления, IV уровень инвазии по Кларку, по Бреслоу 1,5 мм, лимфоидная инфильтрация слабая, митотическая активность 1 на мм², по линиям отсечения опухолевого роста нет.

Диагноз: Меланома кожи правого плеча стенки, рT2аN0M0, IВ стадия, после оперативного лечения, III клиническая группа.

Наблюдение за пациенткой осуществлялось в течение 60 месяцев после оперативного лечения. интервал обследования каждые 3 месяца первые 2 года, затем - 2 раза в год, и 4-5 года наблюдения - 1 раз в год. Производился осмотр онкологом, выполнялось УЗИ всех групп лимфоузлов, брюшной полости, малого таза, рентген легких.

За время наблюдения данных за прогрессирование заболевания не получено, пациентка жива на момент контроля в 60 месяцев.

Клинический пример 3

Пациент 57 лет, отмечал наличие пигментного образования на коже задней поверхности левой голени около 1 года. Отмечал постепенный рост и изменение опухоли, появление зуда. После дообследования госпитализирован для оперативного лечения.

Макроскопически: на задней поверхности левой голени имелось неправильной формы образование до 2×1см, темно-коричневого цвета, не изъязвленное, не возвышается над поверхностью кожи, при пальпации безболезненное. Регионарные лимфоузлы не увеличены. При дерматоскопии: опухоль асимметричная, видна атипическая кожная сеть, видны бело-голубые структуры. При цитологическом исследовании мазка-отпечатка среди крови скопления пролиферирующих фиброзных элементов, отдельные с признаками выраженной атипии. Выполнена эластография опухоли, при которой получены данные о толщине опухоли до 4 мм. Данных за наличие отдаленных метастазов нет.

На основании клинических данных установлен диагноз: Меланома кожи левой голени, TxN0M0, II клиническая группа (клинически).

Затем проведено хирургическое лечение по заявленному способу.

Выполнена предоперационная разметка кожи вокруг опухоли задней поверхности левой голени для будущего иссечения указанной опухоли в соответствии с клиническими рекомендациями («Меланома кожи и слизистых оболочек» КР546/3), образуя при этом форму разнобокого эллипса, следующим образом: в перпендикулярном направлении по обе стороны оси эллипса разметка выполнена с минимальным рекомендованным отступом от края опухоли согласно толщине по Бреслоу (учитывая меланому с толщиной более 2 мм - по данным эластографии - около 4 мм) - 2,0 см. В дистальном направлении разметка выполнена вдоль линий Лангера с отступом 5 см. В проксимальном направлении разметка выполнена по пути лимфооттока в 2,5 раза длиннее, чем в дистальном направлении - 12,5 см, при этом опухоль осталась расположенной на дистальной трети удаляемого лоскута, с возможностью захвата транзисторных метастазов в проксимальном лоскуте.

Далее под общей анестезией, учитывая локализацию процесса, выполнено иссечение размеченного лоскута до подлежащей мышечной фасции. Учитывая размеры образовавшегося дефекта, применены незначительные пластические методы для закрытия дефектов тканей: выкроены и мобилизованы два треугольных кожно-подкожных с углами 60 градусов, у нижнего от верхней трети верхнего краев послеоперационной раны. При помощи встречного перемещения образованных лоскутов по Шимановскому к месту бывшего нахождения опухоли в нижней трети раны. Продленный в 2,5 раза разрез пластики не потребовал. Закрыт послеоперационный дефект с применением косметического шва.

Результаты ПГИ: узловая меланома из невусообразных клеток, высота по Бреслоу 4,2 мм, уровень по Кларку II, с изъязвлением, лимфоидная инфильтрация выраженная, митотическая активность 1-2 на мм². По линиям резекции опухолевого роста нет.

Послеоперационный диагноз: меланома кожи левой голени, pT4bN0M0, IIC стадия, после оперативного лечения, II клиническая группа.

Наблюдение за пациентом осуществлялось в течение 60 месяцев после оперативного лечения, интервал обследования - каждые 3 месяца первые 2 года, затем - 2 раза в год, и 4-5 года наблюдения - 1 раз в год. Производился осмотр онкологом, выполнялось УЗИ всех групп лимфоузлов, брюшной полости, малого таза, рентген легких.

За время наблюдения данных за прогрессирование заболевания не получено, пациент жив на момент контроля в 60 месяцев.

На основании вышеописанного можно сделать вывод, что заявителем решена выявленная техническая проблема и достигнут заявленный технический результат, а именно - разработан способ лечения меланомы кожи конечностей 0-IIc стадий, устраняющий недостатки прототипа: достигнуто улучшение выживаемости без прогрессирования и улучшение общей выживаемости пациентов с меланомой кожи конечностей 0-IIc стадий вследствие:

- большей возможности захвата транзисторных метастазов (которые могут находиться на большем расстоянии от опухоли), вследствие того, что длина иссечения по пути лимфооттока в проксимальном направлении выполнена в 2-2,5 раза больше длины иссечения по линии Лангера в дистальном направлении и в форме разнобокого эллипса, при этом опухоль располагается в дистальной трети удаляемого лоскута (Клинические примеры 1-3),

- большая четкость планирования в выполнении иссечения и, соответственно, снижение количества последующих пластических вмешательств вследствие того, что имеется планирование иссечения по линиям Лангера в дистальном направлении, а по пути лимфооттока - в проксимальном направлении (Клинические примеры 1-2);

- меньшая необходимость пластического замещения дефекта тканей и, соответственно, меньшее операционное время при проведении операции вследствие соблюдения клинических рекомендаций по минимальному отступу от края опухоли не более 2 см в перпендикулярном направлении от длинной оси эллипса - пластические операции использовались в 5% случаев по сравнению с 45% в контрольных опытах по прототипу (Клинические примеры 1-2, апробирование заявленного способа).

Способ позволяет у пациентов с меланомой кожи конечностей 0-IIc стадий, по сравнению с прототипом получить преимущество в выживаемости без прогрессирования: до 36 месяцев на 12,0%, до 60 месяцев - на 18,0% (p=0,05), а также в скорректированной общей выживаемости до 12 месяцев - на 11,0%, до 36 месяцев на 18,0%, до 60 месяцев - на 16,0% (p=0,05). У пациентов с меланомой кожи конечностей 0-IIа стадий, по сравнению с прототипом получить преимущество в выживаемости без прогрессирования: до 36 месяцев на 12,0%, до 60 месяцев - на 21,4% (p=0,05), а также в скорректированной общей выживаемости до 12 месяцев - на 12,0%, до 36 месяцев на 14,0%, до 60 месяцев - на 18,0% (p=0,05). У пациентов с меланомой кожи конечностей IIb-IIc стадий, по сравнению с прототипом получить преимущество в скорректированной общей выживаемости до 36 месяцев на 22,0% (p=0,05).

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и дерматовенерологии, и может быть использовано для лечения меланомы кожи конечностей 0-IIc стадий. Выполняют разметку кожи, вокруг опухоли конечности образуют форму разнобокого эллипса, иссекают размеченный лоскут до подлежащей мышечной фасции вдоль линий Лангера и по пути лимфооттока. При этом в перпендикулярном направлении по обе стороны оси эллипса осуществляют отступ от края опухоли согласно толщине по Бреслоу: 0,5 см – для меланомы in situ, 1,0 см – при толщине опухоли ≤ 2 мм, 2,0 см – при толщине опухоли > 2 мм. Разметку и иссечение вдоль линий Лангера выполняют в дистальном направлении. Разметку и иссечение по направлению лимфооттока выполняют в проксимальном направлении в 2-2,5 раза длиннее, чем в дистальном направлении, таким образом, что опухоль остается расположенной на дистальной трети удаляемого лоскута. Ушивают рану линейно узловыми или косметическими швами. Способ позволяет повысить выживаемость пациентов за счет захвата транзисторных метастазов, иссечения пораженного участка по линиям Лангера и сокращение времени проведения операции. 1 з.п. ф-лы, 2 табл., 3 пр.

1. Способ лечения меланомы кожи конечностей 0-IIc стадий, заключающийся в том, что выполняют разметку кожи вокруг опухоли конечности, иссечение размеченного лоскута до подлежащей мышечной фасции вдоль линий Лангера и по пути лимфооттока; ушивание раны линейно узловыми или косметическими швами, отличающийся тем, что при выполнении разметки образуют форму разнобокого эллипса, при этом в перпендикулярном направлении по обе стороны оси эллипса осуществляют отступ от края опухоли согласно толщине по Бреслоу: 0,5 см – для меланомы in situ, 1,0 см – при толщине опухоли ≤ 2 мм, 2,0 см – при толщине опухоли > 2 мм; разметку и иссечение вдоль линий Лангера выполняют в дистальном направлении; разметку и иссечение по направлению лимфооттока выполняют в проксимальном направлении в 2-2,5 раза длиннее, чем в дистальном направлении, таким образом, что опухоль остается расположенной на дистальной трети удаляемого лоскута.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при недостатке тканей применяют пластические методы для закрытия дефектов тканей.