Способ проведения биопсии сторожевых лимфатических узлов при хирургическом лечении локальной меланомы кожи туловища и конечностей Российский патент 2024 года по МПК A61B10/02 A61K49/00 A61P35/04 

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии.

На сегодняшний день в мире по данным глобального канцер-регистра на 2020 год выявлено 324.645 новых случаев меланомы кожи из них 3,8% приходится на долю России. В последние десятилетия во многих станах мира и в РФ отмечается ежегодный прирост заболеваемости меланомой кожи на 3-4%, особенно среди лиц со светлой кожей [GLOBOCAN 2020 https://gco.iarc.fr/todav/дата доступа 22.04.2021]

На прогноз при меланоме кожи влияют различные клинико-морфологические факторы. Наиболее важными из них являются: толщина первичной опухоли по A. Breslow, наличие или отсутствие изъязвления эпидермиса и митотический индекс. Данные показатели имеют наибольшее значение для локальной меланомы кожи I и II стадий, поскольку позволяют предсказать наличие субклинических метастазов в регионарных лимфатических узлах, что в свою очередь является наиболее важным независимым прогностическим фактором и определяет тактику лечения (Balch С.М., et al, 2009).

Меланома кожи - это опухоль с агрессивным течением, которая характеризуется ранним лимфогенным метастазированием: на туловище 67-87,7%; на конечностях 39-46% [Пак Д.Д., Белова Е.А., 2008 г.]

Хирургическое удаление опухоли является основным методом лечения при меланоме кожи 0-III стадий. Однако использование современной адъювантной таргетной или иммунотерапии после радикальной операции при III стадии меланомы кожи позволяет улучшить отдаленные результаты лечения. Согласно международным и российским клиническим рекомендациям современная эффективная адъювантная терапия показана пациентам с меланомой кожи начиная уже с IIIA стадии. При 0-IIA стадиях показано лишь динамическое наблюдение, а при стадиях IIB-IIC назначается низкоэффективная адъювантная иммунотерапия интерфероном альфа-2b, не оказывающая существенного влияния на общую выживаемость. Для определения прогноза и выбора оптимальной тактики современного лечения необходимо более точная диагностика для адекватного стадирования меланомы кожи [Практические рекомендации по лечению меланомы кожи RUSSCO-2022].

При клинически выявляемых метастазах меланомы в регионарные лимфоузлы (по данным прицельной тонкоигольной биопсии увеличенных лимфоузлов), дальнейшее стадирование и определение оптимальных объемов лечения не составляет труда. В настоящее время выполнение профилактической лимфаденэктомии не показано с связи с ее не эффективностью, однако существует повышенный риск наличия микрометастазов в регионарных лимфоузлах при локальной меланоме кожи. Для решения данной проблемы более 20 лет назад предложены методики лимфатического картирования для биопсии сторожевых лимфоузлов с гистологическим исследованием при клинически не измененных регионарных лимфоузлах (cN0) [Morton D.L., et al. N. Engl J. Med, 2014].

В настоящий момент в России лицензирована только одна радиоизотопная методика определения сторожевого лимфатического узла(ов) с использованием радиофармпрепаратов, однако следует отметить, что данная методика дорогостоящая, требует дополнительных специальных помещений, оборудования и лицензирования лечебного учреждения по данному профилю работы, также нельзя забывать о дополнительном радиационном воздействии на медицинский персонал.

В перспективе альтернативной методикой, более доступной и простой в использовании (без необходимости дополнительного лицензирования учреждения), может стать флуоресцентная лимфография для биопсии сторожевых лимфоузлов (БСЛУ).

Данный способ диагностики меланомы кожи за счет внедрения флуоресцентной лимфографии для биопсии сторожевых лимфоузлов является наиболее близкими сопоставимым к методике БСЛУ с применением радиофармпреапарата, доказавшим свою эффективность, по технической сути и лишен большей части его недостатков.

Задачей изобретения является улучшение результатов проведения БСЛУ с использованием флуоресцентной лимфографии, внедрение данной методики при меланоме кожи, облегчение и общедоступность метода.

Поставленная задача решается путем использованием индоцианина зеленого и экзоскопа вместо радиофармпрепарата и датчика, выполнения предварительного кожного доступа до поверхностной фасции и введением препарата в дерму и подкожно-жировую клетчатку с почти одномоментным отслеживанием лимфотока с использованием экзоскопа. Новым в предлагаемом изобретении является то, что вместо радиоизотопной методики используется индоцианин зеленый, транспорт которого по лимфоколлатерали отслеживается экзоскопом под инфракрасным свечением. Также методика видоизменена тем, что производится предварительный кожный разрез в зоне доступа к «сторожевым» лимфоузлам и сам препарат вводится не только в дерму, но и в подкожно-жировую клетчатку, что позволяет более информативно отслеживать лимфоток и своевременно получить доступ к зоне «сигнальных» лимфоузлов. Из противопоказаний и возможных осложнений только аллергические реакции на содержание йода в препарате.

Сущность предложенного способа заключается в следующем: На первом этапе выполняется кожный разрез (до 3 см) с мобилизацией клетчатки до поверхностной фасции и гемостазом в регионарной зоне. В последующем по периферии образования кожи, в дерму и подкожно-жировую клетчатку, из расчета 50/50, вводится 1 мл флуоресцентного препарата индоцианин зеленый (5 мг/мл). Под контролем экзоскопа отслеживается путь лимфооттока данного препарата. В зоне кожного доступа происходит выделение и оценка регионарных лимфатических узлов, определяются сигнальные, по характерному яркому свечению зеленым цветом. Производится удаление сторожевых лимфатических узлов (1-3) в составе клетчатки, материал отправляется на срочное гистологическое исследование вместе с иссеченной первичной опухолью (зона введения индоцианина зеленого иссекается вместе с первичной опухолью). Раны послойно ушиваются. Период реабилитация в послеоперационном периоде минимален.

Отличия в предложенном способе позволяют получить положительные эффекты: техническая простота и быстрота выполнения БСЛУ, высокая специфичность, исключение недостатков существующей методики связанной с хранением и применением радиофармпрепаратов, минимальное количество противопоказаний.

Задачей заявляемого технического решения является разработка способа определения сторожевых лимфатических узлов с применением флуоресцентной лимфографии.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение общедоступности проведения БСЛУ в онкологических отделениях специализированных или многопрофильных медицинских учреждениях, отсутствие радиационного воздействия на пациента и медицинский персонал, практически отсутствие противопоказаний к данной манипуляции.

Предлагаемое изобретение может быть использовано в здравоохранении для диагностики и лечения первичной меланомы кожи туловища и конечностей.

Идентичной совокупности существенных признаков не обнаружено при исследовании научно-медицинской и патентной литературы.

Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения: «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».

Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему чертежей и схем.

Фиг. 1 - Расположения оборудования и пациента в операционной:

1 - Экзосокп;

2 - Эндоскопическая стойка;

3 - Пациент с предварительной разметкой.

Фиг. 2 - Этапы операции:

4 - Кожный разрез (до 3 см) с мобилизацией клетчатки до поверхностной фасции и гемостазом в регионарной зоне;

5 - Введение по периферии образования кожи, в дерму и подкожно-жировую клетчатку, из расчета 50/50, 1 мл флуоресцентного препарата индоцианин зеленый (5 мг/мл);

6 - Под контролем Экзоскопа отслеживание пути лимфооттока препарата;

7 - Выделение и оценка регионарных лимфатических узлов;

8 - Выявление сигнального лимфатического узла, по характерному яркому свечению зеленым цветом;

9 - Удаленный сигнальный лимфатический узел.

Предлагаемый способ определения сторожевых лимфатических узлов с применением флуоресцентной лимфографии поясняется примером конкретного выполнения.

Пациент Г., 58 лет, находился на лечении в онкохирургическом отделении с клиническим диагнозом: Меланома кожи левого бедра pT3bN0M0.II-B стадия.

По данным ПЭТ-КТ в режиме всего тела + УЗИ периферических лимфатических узлов: признаков вторичных проявлений не выявлено.

Выполнена операция под наркозом: БСЛУ левой паховой области с применением флуоресцентной лимфографии + широкое иссечение опухоли кожи.

Заключение срочной биопсии сторожевых лимфоузлов: В 2 исследованных сторожевых лимфоузлах метастазов меланомы не выявлено (N0).

Течение послеоперационного периода без осложнений. На первые сутки после операции выполнено УЗИ мягких тканей области операции -жидкостных скоплений не обнаружено.

Заключение планового патологоанатомического исследования операционного материала: узловая пигментная меланомы кожи с изъязвлением эпидермиса. Толщина опухоли по Бреслоу - 4,0 мм, IV уровень инвазии по Кларку. В краях резекции опухолевого роста нет (R0). В 2 исследованных сторожевых лимфоузлах метастазов не выявлено. pT3bN0.

Пациент был выписан из отделения на 2 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Косметические кожные швы сняты на 10 сутки. Заживление первичным натяжением.

Пациент наблюдался амбулаторно у онколога. При контрольных обследованиях через 3 и 6 месяцев после операции данных за локо-регионарный рецидив и другие проявления прогрессирования меланомы кожи не получено.

Предложенный способ позволил выполнить БСЛУ у пациентов, получить необходимый результат и определить оптимальную тактику дальнейшего ведения пациентов.

Таким образом, заявляемый метод может быть рекомендован к использованию в онкологической практике для БСЛУ. Он характеризуется низкой травматичностью доступа, предотвращает развитие лимфостаза в связи с прицельным удалением сигнальных лимфатических узлов, дает возможность быстрой послеоперационной реабилитации, не подвергает радиационному воздействию пациента и медицинский персонал, не требует особых условий лицензирования медицинского учреждения и больших финансовых затрат. Также, метод позволяет провести стадирование заболевания и при обнаружении микрометастазов меланомы в сторожевом лимфоузле (pNla III-А стадия) позволяет своевременно начать эффективную адъювантную (таргетную и иммунную) терапию и снизить риск рецидива заболевания.

Литература.

1. GLOBOCAN 2020 https://gco.iarc.fr/today/дата доступа 22.04.2021;

2. «Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification» Charles M Balch C.M., et al, 2009;

3. «Исследование сторожевых лимфатических узлов у больных с меланомой кожи» Российский онкологический журнал №4 2008 г. Пак Д.Д., Белова Е.В., Лазутина Т.Н.;

4. Практические рекомендации по лечению меланомы кожи RUSSCO-2022;

5. «Final Trial Report of Sentinel-Node Biopsy versus Nodal Observation in Melanoma» Morton D.L., et al. N Engl J Med.2014.

6. Melanoma skin cancer. Statistical facts, [[as of 10 May 2021]]; Available online: https://seer.cancer.gov/statfacts/html/melan.html

7. Rabby R., Ferguson R, Molina-Aguilar S., Adams D., Robles-Espinoza S. D. Melanoma subtypes: genomic profiles, prognostic molecular markers and therapeutic properties. J. Pathol. 2019; 247: 539-551. doi: 10.1002/path.5213. [Free PMC article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. Yang J, Manson DK, Marr BP, Carvajal RJ Treatment of uveal melanoma: where are we now? ter. Dop.med. Oncol. 2018; 10:1758834018757175. doi: 10.1177/1758834018757175. [Free PMC article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].

9. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversann M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray F. Global cancer statistics for 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 livestock species in 185 countries. California. Cancer J. Clin. 2021; 71: 209-249. doi: 10.3322/caac.21660. [PubMed] [CrossRef] [Google Academy].

10. Ferlay J., Ervik M., Lam F., Colombet M., Meri L., Piñeros M., Znaor A., Soerjomataram I., Bray F. International Trade Agency UK; Lyon, France: [[as of 10 May 2021]]. Global Cancer Observatory: cancer today. Available online: https://gco.iarc.fr/today [[Google Scholar]].

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при проведении биопсии сторожевых лимфатических узлов при хирургическом лечении локальной меланомы кожи туловища и конечностей. Перед введением препарата выполняют кожный разрез до поверхностной фасции в зоне доступа к сторожевым лимфоузлам. По периферии новообразования кожи осуществляют введение индоцианина зеленого в концентрации 5 мг/мл объемом 1 мл по 0,5 мл в дерму и подкожно-жировую клетчатку. В зоне кожного доступа определяют сигнальные лимфоузлы и осуществляют их удаление с последующим гистологическим исследованием. Способ обеспечивает низкую травматичность доступа, предотвращает развитие лимфостаза в связи с прицельным удалением сигнальных лимфатических узлов, дает возможность быстрой послеоперационной реабилитации за счет совокупности приемов заявленного изобретения. 2 ил., 1 пр.

Способ проведения биопсии сторожевых лимфатических узлов при хирургическом лечении локальной меланомы кожи туловища и конечностей, включающий введение в область новообразования кожи индоцианина зеленого и проведение флуоресцентной лимфографии, отличающийся тем, что перед введением препарата выполняют кожный разрез до поверхностной фасции в зоне доступа к сторожевым лимфоузлам, затем по периферии новообразования кожи осуществляют введение индоцианина зеленого в концентрации 5 мг/мл объемом 1 мл по 0,5 мл в дерму и подкожно-жировую клетчатку, в зоне кожного доступа определяют сигнальные лимфоузлы и осуществляют их удаление с последующим гистологическим исследованием.