СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ВЕЗИКО-УРЕТРАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ ПОЗАДИЛОННОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/11 A61M25/10 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при проведении позадилонной радикальной простатэктомии у больных раком предстательной железы.

Рак предстательной железы занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости мужского населения России. В 2022 г. выявлено 48025 новых случаев заболевания, из которых более половины в локализованной форме. Летальность на первом году жизни после установления диагноза составила 8,1%. Основным методом лечения больных локализованным раком предстательной железы остается хирургический. В 2022 г. в России выполнено более 8000 радикальных простатэктомий в связи с первично выявленным локализованным раком предстательной железы (Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой Состояние онкологической помощи населению России в 2022 году. − М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2022. − илл. – 239 с.).

С целью улучшения послеоперационных функциональных результатов радикальной простатэктомии, улучшения герметичности везико-уретрального анастомоза (ВУА) и повышения послеоперационной континенции предложены различные вариации хирургических техник и модификаций формирования ВУА. Формирование анастомоза между шейкой мочевого пузыря и уретрой - ключевой этап, определяющий в дальнейшем адекватное восстановление функции удержания мочи.

Известен способ формирования везико-уретрального анастомоза, при использовании которого после выполнения радикальной простатэктомии производят прошивание стенки мочевого пузыря, а затем с помощью специальной иглы под контролем бимануальной пальпации проводят лигатуру через промежность и фиксируют ее к уретральному катетеру (Kamerer A., Basler J., Thompson I. Novel technique of Vest suture vesicourethral anastomosis in morbidly obese patient undergoing radical retropubic prostatectomy "J.Urol." 2003 Jul.; 170 (1): 174). Известная методика позволяет добиться хорошей функции удержания мочи за счет того, что на сфинктерный отдел уретры не накладывают швы.

Недостатком известного способа является отсутствие адекватного сопоставления слизистых оболочек мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и возможность интерпозиции тканей в зоне анастомоза, что повышает вероятность развития стриктуры анастомоза в послеоперационном периоде.

Самым близким (прототипом) является способ формирования везико-уретрального анастомоза (RU 2252718 C1). Способ включает прошивание уретры и стенки мочевого пузыря, причем уретру прошивают шестью атравматическими нитями, в направлении снаружи внутрь, затем этими же нитями прошивают стенку мочевого пузыря в направлении изнутри кнаружи, при этом в первую порцию шва захватывают только слизистую оболочку мочевого пузыря, затем иглу выкалывают и второй порцией шва подхватывают наружный мышечный слой и адвентициальную оболочку, после чего в мочевой пузырь проводят катетер Фолея и затягивают швы. Данный способ позволяет добиться сохранения достаточного кровоснабжения как мочевого пузыря, так и уретры и предотвратить развитие последующего рубцового процесса и, как следствие, уменьшить риск развития стриктуры ВУА.

Однако способ не лишен недостатков. Прошивание шести нитей и завязывание каждой в отдельности увеличивает продолжительность операции и что немаловажно несет повышенную финансовую нагрузку на лечебное учреждение. Завязывание каждого из шести швов производят без контроля зрения, на ощупь, что не гарантирует адекватное затягивание нитей, сопоставление тканей и повышается риск подтекания мочи в зоне анастомоза. Напротив, чрезмерное затягивание нити без контроля зрения может привести к травме уретры в виде ее продольного прорезывания нитью, что в свою очередь также приводит к мочевым затекам, что в последующем может привести к воспалительным процессам в области ВУА с исходом в стриктуру последнего. В целом техника отдельных узловых швов несет в себе риск подтекания мочи между швами при несоблюдении равномерности шага швов.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи предотвращения развития ранних и поздних осложнений радикальной простатэктомии.

Технический результат достигается тем, что также как и в известном способе производят простатэктомию, прошивают уретру и стенки мочевого пузыря, с выворачиванием слизистой оболочки мочевого пузыря и сопоставляют её со слизистой оболочкой уретры.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что шейку мочевого пузыря и уретру прошивают монофиламентной рассасывающейся нитью 3.0, при этом начинают непрерывный атравматичный шов с прошивания шейки мочевого пузыря в направлении снаружи внутрь на 2 часа условного циферблата, подхватывая в шов внутренний мышечный слой, подслизистый слой и слизистую оболочку, нить затягивают, слизистая оболочка выворачивается, затем этой же нитью переходят на уретру, прошивая ее в направлении изнутри наружу на 2 часа, осуществляют позиционирование уретры с помощью уретрального металлического бужа, нить с иглой проводят под предыдущим стежком, повторно прошивая мочевой пузырь и уретру по окружности на 12, 10 часов, формируя заднюю стенку везико-уретрального анастомоза справа налево, конец нити с иглой протягивают, одновременно притягивая мочевой пузырь к уретре, затем подтягивают конец нити без иглы и сопоставляют слизистые мочевого пузыря и уретры, кончик металлического бужа проводят в мочевой пузырь, далее продолжают непрерывный атравматичный шов в той же последовательности, формируя переднюю стенку везико-уретрального анастомоза, прошивая мочевой пузырь и уретру на 8, 6 и 4 часа условного циферблата, стежки затягивают, слизистая оболочка мочевого пузыря выворачивается и сопоставляется со слизистой оболочкой уретры, завершают анастомоз прошиванием стенки мочевого пузыря, подхватывая в шов адвентициальную и мышечную оболочку у первого вкола иглы на мочевом пузыре, нити завязывают, далее металлический буж меняют на катетер Фолея, манжетку катетера Фолея раздувают в мочевом пузыре до объема 10 мл, в полость мочевого пузыря вводят 150,0 мл физиологического раствора и если нет подтекания, то к области анастомоза проводят дренажную трубку, рану ушивают.

Изобретение поясняется подробным описанием, примером и иллюстрацией, на которой изображено:

Фиг. 1 – Схема формирования везико-уретрального анастомоза при позадилонной простатэктомии: а) 1 – уретра; 2 – шейка мочевого пузыря; 3 – слизистая оболочка; 4 - подслизистый слой; 5 - мышечный слой; 6 - адвентициальная оболочка; 7 – монофиламентная нить 3.0; б) сформированный везико-уретральный анастомоз.

Фиг. 2 – фотоиллюстрация во время операции: наложен шов на заднюю стенку анастомоза.

Фиг. 3 - фотоиллюстрация во время операции: выполнено протягивание нити, сформирована задняя стенка анастомоза.

Фиг. 4 - фотоиллюстрация во время операции: сформирована передняя стенка анастомоза; нити завязаны.

Способ осуществляют следующим образом.

После удаления препарата, включающего предстательную железу, семенные пузырьки, простатический отдел уретры и частично шейку мочевого пузыря, шейку мочевого пузыря (позиция 2, Фиг. 1) и уретру (позиция 1, Фиг. 1) прошивают монофиламентной нитью 3.0 (позиция 7, Фиг. 1). Начинают непрерывный атравматичный шов с прошивания шейки мочевого пузыря в направлении снаружи вовнутрь на 2 часа условного циферблата, подхватывая в шов внутренний мышечный слой (позиция 5, Фиг. 1), подслизистый слой (позиция 4, Фиг. 1) и слизистую оболочку (позиция 3, Фиг. 1), тем самым выворачивая последнюю. Затем этой же нитью переходят на уретру, прошивая ее в направлении изнутри наружу на 2 часа. Позиционирование уретры осуществляют с помощью уретрального металлического бужа. Нить с иглой проводят под предыдущим стежком, повторно прошивая мочевой пузырь и уретру по окружности на 12, 10 часов, формируя заднюю стенку ВУА справа налево. Конец нити с иглой протягивают, одновременно притягивая мочевой пузырь к уретре, затем незначительно подтягивают конец нити без иглы, тем самым плотно сопоставляя слизистые мочевого пузыря и уретры. Кончик металлического бужа проводят в мочевой пузырь. Непрерывный атравматичный шов продолжают в той же последовательности, формируя переднюю стенку ВУА, прошивая мочевой пузырь и уретру на 8, 6 и 4 часа условного циферблата. Последним швом прошивают стенку мочевого пузыря, подхватывая в шов адвентициальную (позиция 6, Фиг. 1) и мышечную оболочку (позиция 5, Фиг. 1) у первого вкола иглы на мочевом пузыре с целью снятия напряжения нити со стенки уретры, предотвращая ее повреждение при затягивании нити. При затягивании стежков шва происходит выворачивание слизистой оболочки мочевого пузыря и ее сопоставление со слизистой оболочкой уретры. Металлический буж меняют на катетер Фолея. Манжетку катетера Фолея раздувают в мочевом пузыре до объема 10 мл. ВУА проверяют на герметичность путем введения в полость мочевого пузыря 150,0 мл физиологического раствора. К области анастомоза проводят дренажную трубку и ушивают рану.

При необходимости, перед выполнением везико-уретрального анастомоза, производят ушивание задней стенки мочевого пузыря непрерывным однорядным атравматическим швом монофиламентной нитью 3.0, суживая отверстие в мочевом пузыре до диаметра 18-20 по шкале Шарьера. В ряде случаев выполняют сфинктер сберегающую простатэктомию.

Всего, согласно предложенному способу, в МНИОИ им. П.А. Герцена с 2021г. по 2024г. прооперировано 95 пациентов с локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы. Его применение позволило полностью избежать осложнений, связанных с несостоятельностью анастомоза. При длительном наблюдении за пациентами (от 6 до 24 месяцев) данных за развитие послеоперационных стриктур ВУА не получено.

За счет того, что наложение стежков шва и завязывание нити осуществляется под контролем зрения, что гарантирует достаточное, но не излишнее затягивание нити и сопоставление слизистых мочевого пузыря и уретры, за счет чего снижается риск подтекания мочи и как следствие, воспалительные изменения в области ВУА, связанных с мочевым затеком и последующего формирования стриктуры. Причем герметичность ВУА при использовании описываемого способа позволяет удалять уретральный катетер на пятые сутки после операции, что в свою очередь дополнительно снижает финансовую нагрузку на лечебное учреждение, уменьшая количество койко-дней, необходимых для послеоперационного восстановления.

Выполнение способа подтверждается клиническими примерами.

Клинический пример 1.

Больной К., 63 лет, находился на лечении в отделении урологии с химиотерапией Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России с 06.02.2023 г. по 13.02.2023 г. Клинический диагноз: рак предстательной железы III ст. сT3bN0M0.

При обследовании по месту жительства простатический специфический антиген (ПСА) крови - 11 нг/мл. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза с внутривенным контрастированием очаг пониженного сигнала в периферической зоне левой доли предстательной железы с переходом на левый семенной пузырек. Выполнена трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы под ультразвуковой навигацией. По данным морфологического заключения в 7 столбиках из 12 (3 в правой доле, 4 в левой доле) ацинарная аденокарцинома (4+3) 7 баллов по Глисону, занимающая от 10 до 50% площади биоптата. Grade group 3. Для дообследования и лечения обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена. По данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием, остеосцинтиграфии, другой очаговой патологии не выявлено.

07.02.2023 г. больному выполнено хирургическое вмешательство в объеме позадилонной радикальной простатэктомии, расширенной тазовой лимфаденэктомии.

ВУА сформирован в соответствии с методикой, изложенной в описании изобретения.

После удаления препарата, включающего предстательную железу, семенные пузырьки, простатический отдел уретры и частично шейку мочевого пузыря, произвели ушивание задней стенки мочевого пузыря непрерывным однорядным атравматическим швом монофиламентной нитью 3.0, суживая отверстие в мочевом пузыре до диаметра 20 по шкале Шарьера, так как большой размер отверстия в шейке мочевого пузыря не позволял выполнить ВУА. После чего между шейкой мочевого пузыря и уретрой выполнили анастомоз монофиламентной нитью 3.0. Непрерывный атравматичный шов начинали с прошивания шейки мочевого пузыря в направлении снаружи вовнутрь на 2 часа условного циферблата, подхватывая в шов внутренний мышечный слой, подслизистый слой и слизистую оболочку, тем самым выворачивая последнюю. Затем этой же нитью перешли на уретру, прошивая ее в направлении изнутри наружу на 2 часа. Позиционирование уретры осуществляли с помощью уретрального металлического бужа. Нить с иглой провели под предыдущим стежком, повторно прошили мочевой пузырь и уретру по окружности на 12, 10 часов, формируя заднюю стенку ВУА справа налево (Фиг.2). Конец нити с иглой протягивали, одновременно притягивая мочевой пузырь к уретре, затем незначительно подтягивая конец нити без иглы плотно сопоставили слизистые мочевого пузыря и уретры. Кончик металлического бужа провели в мочевой пузырь (Фиг.3). Непрерывный атравматичный шов продолжали в той же последовательности, формируя переднюю стенку ВУА, прошивая мочевой пузырь и уретру на 8, 6 и 4 часа условного циферблата. Последним швом прошили стенку мочевого пузыря, подхватывая в шов адвентициальную и мышечную оболочку у первого вкола иглы на мочевом пузыре (с целью снятия напряжения нити со стенки уретры, предотвращая ее повреждение при затягивании нити). Нити завязали (Фиг. 4) При затягивании стежков шва произошло выворачивание слизистой оболочки мочевого пузыря, что привело к сопоставлению со слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря. Металлический буж поменяли на катетер Фолея. Манжетку катетера Фолея раздували в мочевом пузыре до объема 10 мл. ВУА проверили на герметичность путем введения в полость мочевого пузыря 150,0 мл физиологического раствора. К области анастомоза провели дренажную трубку, рану ушили.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольной цистографии на пятые сутки после оперативного вмешательства, данных за несостоятельность везико-уретрального анастомоза не получено. Уретральный катетер удален. Восстановлено самостоятельное мочеиспускание.

Спустя 6 месяцев после операции пациенту выполнено комплексное уродинамическое исследование, данных за инфравезикальную обструкцию не выявлено. Срок наблюдения за данным пациентом составил 12 месяцев, за этот период пациент не предъявлял жалобы на затрудненное мочеиспускание и недержание мочи, а также не нуждался в применении прокладок. За период наблюдения уровень ПСА составлял от 0,0 до 0,002 нг/мл. Пациент продолжает наблюдаться.

Клинический пример 2.

Больной М., 68 лет, находился на лечении в отделении урологии с химиотерапией Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России с 05.04.2023 г. по 11.04.2023 г. Клинический диагноз: рак предстательной железы II ст. сT2bN0M0.

При обследовании по месту жительства ПСА крови 6 нг/мл. По данным МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием очаг пониженного сигнала в периферической зоне правой доли предстательной железы без выхода за капсулу. Выполнена трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы под ультразвуковой навигацией. По данным морфологического заключения в 2 столбиках из 12 ацинарная аденокарцинома (3+3) 6 баллов по Глисону, занимающая от 5 до 50% площади биоптата. Grade group 1. Для дообследования и лечения обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена. По данным КТ органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием, остеосцинтиграфии, другой очаговой патологии не выявлено.

06.04.2023 г. учитывая сопутствующую кардиологическую патологию, не позволяющую выполнять лапароскопический вариант доступа и выбор пациента в пользу хирургического метода лечения, больному выполнено хирургическое вмешательство в объеме позадилонной радикальной простатэктомии с сохранение шейки мочевого пузыря, учитывая Grade group 1.

ВУА сформирован в соответствии с методикой, изложенной в описании изобретения.

После удаления препарата, включающего предстательную железу, семенные пузырьки, простатический отдел уретры, между шейкой мочевого пузыря и уретрой выполнили анастомоз монофиламентной нитью 3.0. Непрерывный атравматичный шов начинали с прошивания шейки мочевого пузыря в направлении снаружи вовнутрь на 2 часа условного циферблата, подхватывая в шов внутренний мышечный слой, подслизистый слой и слизистую оболочку, тем самым выворачивая последнюю. Затем этой же нитью перешли на уретру, прошивая ее в направлении изнутри наружу на 2 часа. Позиционирование уретры осуществляли с помощью уретрального металлического бужа. Нить с иглой провели под предыдущим стежком, повторно прошили мочевой пузырь и уретру по окружности на 12, 10 часов, формируя заднюю стенку ВУА справа налево. Конец нити с иглой протягивали, одновременно притягивая мочевой пузырь к уретре, затем незначительно подтягивая конец нити без иглы плотно сопоставили слизистые мочевого пузыря и уретры. Кончик металлического бужа провели в мочевой пузырь. Непрерывный атравматичный шов продолжали в той же последовательности, формируя переднюю стенку ВУА, прошивая мочевой пузырь и уретру на 8, 6 и 4 часа условного циферблата. Последним швом прошили стенку мочевого пузыря, подхватывая в шов адвентициальную и мышечную оболочку у первого вкола иглы на мочевом пузыре (с целью снятия напряжения нити со стенки уретры, предотвращая ее повреждение при затягивании нити). При затягивании стежков шва произошло выворачивание слизистой оболочки мочевого пузыря, произвели что привело к сопоставлению со слизистой оболочки уретры и МП. Металлический буж поменяли на катетер Фолея. Манжетку катетера Фолея раздували в мочевом пузыре до объема 10 мл. ВУА проверили на герметичность путем введения в полость мочевого пузыря 150,0 мл физиологического раствора. К области анастомоза провели дренажную трубку, рану ушили.

Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольной цистографии на пятые сутки после оперативного вмешательства, данных за несостоятельность везико-уретрального анастомоза не получено. Уретральный катетер удален. Восстановлено самостоятельное мочеиспускание.

Спустя 6 месяцев после операции пациенту выполнено комплексное уродинамическое исследование, данных за инфравезикальную обструкцию не выявлено. Срок наблюдения за данным пациентом составил 10 месяцев, за этот период пациент не предъявлял жалобы на затрудненное мочеиспускание и недержание мочи, а также не нуждался в применении прокладок. За период наблюдения уровень ПСА составлял от 0,002 до 0,008 нг/мл. Пациент продолжает наблюдаться.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких положительных результатов:

- сократить время операции;

- уменьшить продолжительность нахождения пациента в состоянии наркоза, что также оказывает положительное влияние на больного;

- снизить риск продольного прорезывания уретры;

- уменьшить вероятность экстравазации мочи между стежками шва.

- удалить уретральный катетер на пятые сутки после операции.

- уменьшить количество койко-дней, необходимых для послеоперационного восстановления

- снизить финансовую нагрузку.

Таким образом, заявляемый способ формирования везико-уретрального анастомоза обладает значительными преимуществами по сравнению с известными способами того же предназначения и отвечает критериям патентоспособности.

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной урологии. Осуществляют прошивание уретры и стенки мочевого пузыря, с выворачиванием слизистой оболочки мочевого пузыря и сопоставлением её со слизистой оболочкой уретры. При этом шейку мочевого пузыря и уретру прошивают монофиламентной рассасывающейся нитью 3.0, при этом начинают непрерывный атравматичный шов с прошивания шейки мочевого пузыря в направлении снаружи внутрь на 2 часа условного циферблата, подхватывая в шов внутренний мышечный слой, подслизистый слой и слизистую оболочку. Нить затягивают, выворачивая слизистую оболочку, затем этой же нитью переходят на уретру, прошивая ее в направлении изнутри наружу на 2 ч. Осуществляют позиционирование уретры с помощью уретрального металлического бужа, нить с иглой проводят под предыдущим стежком. Повторно прошивая мочевой пузырь и уретру на 12, 10 ч условного циферблата, формируя заднюю стенку везико-уретрального анастомоза справа налево, конец нити с иглой протягивают, одновременно притягивая мочевой пузырь к уретре. Затем подтягивают конец нити без иглы и сопоставляют слизистые мочевого пузыря и уретры, кончик металлического бужа проводят в мочевой пузырь. Далее продолжают непрерывный атравматичный шов в той же последовательности, формируя переднюю стенку везико-уретрального анастомоза, прошивая мочевой пузырь и уретру на 8, 6 и 4 ч условного циферблата, стежки затягивают, слизистая оболочка мочевого пузыря выворачивается и сопоставляется со слизистой оболочкой уретры. Завершают анастомоз прошиванием стенки мочевого пузыря, подхватывая в шов адвентициальную и мышечную оболочку у первого вкола иглы на мочевом пузыре. Нити завязывают, далее металлический буж меняют на катетер Фолея, манжетку катетера Фолея раздувают в мочевом пузыре до объема 10 мл. В полость мочевого пузыря вводят 150,0 мл физиологического раствора, и если нет подтекания, то к области анастомоза проводят дренажную трубку, рану ушивают. Способ позволяет сократить время операции, уменьшить продолжительность нахождения пациента в состоянии наркоза, что также оказывает положительное влияние на больного, снизить риск продольного прорезывания уретры, уменьшить вероятность экстравазации мочи между стежками шва, удалить уретральный катетер на пятые сутки после операции, уменьшить количество койко-дней, необходимых для послеоперационного восстановления. 4 ил., 2 пр.

Способ формирования везико-уретрального анастомоза при позадилонной простатэктомии, включающий прошивание уретры и стенки мочевого пузыря, с выворачиванием слизистой оболочки мочевого пузыря и сопоставлением её со слизистой оболочкой уретры, отличающийся тем, что шейку мочевого пузыря и уретру прошивают монофиламентной рассасывающейся нитью 3.0, при этом начинают непрерывный атравматичный шов с прошивания шейки мочевого пузыря в направлении снаружи внутрь на 2 часа условного циферблата, подхватывая в шов внутренний мышечный слой, подслизистый слой и слизистую оболочку, нить затягивают, выворачивая слизистую оболочку, затем этой же нитью переходят на уретру, прошивая ее в направлении изнутри наружу на 2 ч, осуществляют позиционирование уретры с помощью уретрального металлического бужа, нить с иглой проводят под предыдущим стежком, повторно прошивая мочевой пузырь и уретру на 12, 10 ч условного циферблата, формируя заднюю стенку везико-уретрального анастомоза справа налево, конец нити с иглой протягивают, одновременно притягивая мочевой пузырь к уретре, затем подтягивают конец нити без иглы и сопоставляют слизистые мочевого пузыря и уретры, кончик металлического бужа проводят в мочевой пузырь, далее продолжают непрерывный атравматичный шов в той же последовательности, формируя переднюю стенку везико-уретрального анастомоза, прошивая мочевой пузырь и уретру на 8, 6 и 4 ч условного циферблата, стежки затягивают, слизистая оболочка мочевого пузыря выворачивается и сопоставляется со слизистой оболочкой уретры, завершают анастомоз прошиванием стенки мочевого пузыря, подхватывая в шов адвентициальную и мышечную оболочку у первого вкола иглы на мочевом пузыре, нити завязывают, далее металлический буж меняют на катетер Фолея, манжетку катетера Фолея раздувают в мочевом пузыре до объема 10 мл, в полость мочевого пузыря вводят 150,0 мл физиологического раствора, и если нет подтекания, то к области анастомоза проводят дренажную трубку, рану ушивают.