Способ выполнения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с задней реконструкцией шейки мочевого пузыря при лечении рака предстательной железы при выраженной средней доле предстательной железы Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 A61B34/37 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть применимо для проведения робот-ассистированной лапароскопической радикальной операции по удалению предстательной железы с выраженной средней долей предстательной железы.

Рак предстательной железы одним из наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний у мужчин во всем мире. «Золотым стандартом» лечения локализованного рака предстательной железы является радикальная простатэктомия (Schaeffer Е. М. et al. Prostate Cancer, Version 4.2023, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology //Journal of the National Comprehensive Cancer Network. - 2023. - T. 21. - №.10. - C. 1067-1096). Данная операция может быть выполнена открытым, лапароскопическим либо робот-ассистированным способом, при этом минимально-инвазивные методики являются предпочтительными, поскольку связаны с лучшими функциональными результатами (Wang J. et al. Robot-assisted versus open radical prostatectomy: a systematic review and meta-analysis of prospective studies //Journal of Robotic Surgery. - 2023. - T. 17. - №.6. - C. 2617-2631). Лапароскопическая и робот-ассистированная радикальная простатэктомия включают в себя, как правило, трансперитонеальный доступ, вскрытие периетальной брюшины, выделение предстательной железы, отсечение ее от мочевого пузыря, выделение семенных пузырьков и протоков, отсечение предстательной железы от уретры, производимое непосредственно после выделения предстательной железы по задней поверхности, наложение мочепузырно-уретрального анастомоза.

Одним из важнейших этапов радикальной простатэктомии, во многом предопределяющим восстановление нормального мочеиспускания в будущем, является формирование шейки мочевого пузыря или ее реконструкция, с последующим наложением анастомоза с проксимальным отделом уретры. Ввиду разного диаметра дефектов отсеченных участков шейки мочевого пузыря и уретры (дефект шейки мочевого пузыря обычно в 3-4 раза шире дефекта уретры) при наложении мочепузырно-уретрального анастомоза имеется необходимость адаптации анастомозируемых поверхностей для их лучшего сопоставления. Для лучшего сопоставления анастомозируемых поверхностей выполняется везикализация шейки мочевого пузыря и ее тубуляризация. Стандартная методика формирования шейки мочевого пузыря для анастомоза описана и известна давно, и применяется при большинстве радикальных простатэктомий (Walsh Р.С., Lepor Н., Eggleston J.C. Radical prostatectomy wish preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations. /Prostatae. - 1983 - P. 473).

Однако, в некоторых случаях, ввиду анатомических особенностей, а именно при наличии выраженной средней доли предстательной железы, вдающейся в мочевой пузырь, наличии больших размерах предстательной железы, а также при подозрении на распространение опухоли на шейку мочевого пузыря, на этапе отсечения предстательной железы от шейки мочевого пузыря, образуется широкий дефект шейки мочевого пузыря неправильной формы (более глубокий дефект по задней стенке мочевого пузыря), вследствие чего устья мочеточников могут располагаться в непосредственной близости к анастомозу, что в свою очередь может привести к их обтурации баллоном уретрального катетера и другим осложнениям, в том числе нарушение оттока мочи из почек, восходящая инфекция мочевых путей и т.д.

Значительное число разработанных способов выполнения радикальной простатэктомии основаны на различных модификациях формирования шейки мочевого пузыря и мочепузырно-уретрального анастомоза после удаления предстательной железы.

Общей чертой известных способов реконструкции шейки мочевого пузыря является уменьшение диаметра дефекта стенки до размеров 20-24 F (так называемая везикализация шейки мочевого пузыря и ее тубуляризация) с дальнейшим наложением мышечно-мукозных выворачивающих швов, дающих возможность максимально сопоставить слизистые оболочки краев сформированной шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры. Существует ряд способов, позволяющих выполнить формирование шейки мочевого пузыря.

Так известен способ формирования шейки мочевого пузыря после простатэктомии, (пат. РФ №2462201 С1, опубл. 2012), который состоит в том, что после удаления предстательной железы выкраивают мышечный лоскут из передней стенки мочевого пузыря, формируют из него на катетере уретральную трубку, выворачивают ее дистальную часть на 1 см слизистой оболочкой наружу, фиксируют отдельными швами по периметру. Сформированную мышечную манжету погружают в устье уретры до полного соприкосновения слизистых оболочек, после чего накладывают мочепузырно-уретральный анастомоз. Способ позволяет улучшить заживление мочепузырно-уретрального анастомоза, предотвратить недержание мочи путем создания конструкции в виде мышечной манжетки, восстановить сфинктерную функцию шейки мочевого пузыря.

Однако, при близком расположении устьев мочеточников к краю резекции, например, при наличии большого дефекта шейки мочевого пузыря после отсечения предстательной железы (что часто бывает при выраженной средней доле предстательной железы, а также при большом объеме предстательной железы, когда последняя вдается в мочевой пузырь), либо в силу анатомических особенностей пациента, применение данного способа может быть ассоциировано с риском прошивания устьев мочеточников и возникновением опасных осложнений, в том числе гидронефроза, обструктивного пиелонефрита, постренальной анурии. Более того, в связи с формированием узкой уретральной трубки имеется риск развития стриктуры в данной области.

Известен способ формирования мочепузырно-уретрального анастомоза при радикальной простатэктомии (патент RU 2811266 С1, опубл. 11.012024 г.). Данный способ включает в себя стентирование мочеточников после удаления предстательной железы с последующим формированием мочепузырно-уретрального анастомоза. Стентирование мочеточников выполняют однопетлевыми мочеточниковыми стентами 6F, при этом трансуретрально в полость малого таза проводят катетер Фолея, далее через его просвет заводят первый однопетлевой мочеточниковый стент 6F, которым ретроградно стентируют первый мочеточник, затем катетер Фолея извлекают, фиксируя рукой установленный стент и препятствуя его смещению, и устанавливают трансуретрально вновь параллельно первому стенту. Далее через его просвет заводят второй однопетлевой мочеточниковый стент 6F, которым ретроградно стентируют второй мочеточник, затем катетер Фолея вновь удаляется с контролем обоих стентов. Мочепузырно-уретральный анастомоз формируют двумя непрерывными нитями с насечками, начиная с задней стенки мочевого пузыря и уретры от 6 часов условного циферблата, в противоположные стороны до достижения 4 и 8 часов условного циферблата, при этом вкол иглы в стенку мочевого пузыря осуществляют на расстоянии не менее 5 мм от его края, а выкол иглы из стенки мочевого пузыря осуществляют субмукозно, без выворачивания слизистой. Вкол иглы в уретру осуществляют изнутри-кнаружи, на всю толщу стенки уретры с захватом фасции Денонвилье, после чего под контролем зрения параллельно ранее установленным стентам в полость мочевого пузыря по уретре проводится уретральный катетер. Далее переднюю полуокружность мочепузырно-уретрального анастомоза формируют с сопоставлением слизистой мочевого пузыря и уретры вколами на всю толщу с захватом мышечной и слизистой оболочек, затем на 12 часах условного циферблата нити связывают между собой, располагая узел в сторону от зоны сформированного мочепузырно-уретрального анастомоза. Дистальные концы мочеточниковых стентов фиксируют изолентой к уретральному катетеру и вместе с последним погружают в мочеприемник. Способ позволяет исключить риск вовлечения устьев мочеточников в зону анастомоза, улучшить послеоперационные результаты и снизить частоту осложнений, тем самым повышая эффективность хирургического вмешательства.

Однако известный способ имеет ряд недостатков, а именно: выполнение его связано с дополнительным инвазивным воздействием (катетеризация, стентирование мочеточников), что в свою очередь не только усложняет операцию и увеличивает ее длительность, но и может быть связано с развитием осложнений как на интраоперационной, так и на послеоперационном этапе, в том числе острый пиелонефрит в связи с рефлюксом по стентам, травматизация мочеточников и мочевого пузыря, болевой синдром, гематурия. При этом удаления устьев от зоны мочепузырно-уретрального анастомоза не проводится, что может быть ассоциировано с риском прошивания устьев мочеточников и возникновением опасных осложнений, в т.ч. гидронефроза, обструктивного пиелонефрита, постренальной анурии.

Все эти способы теряют свою применимость и целесообразность в случаях наличия большого дефекта шейки мочевого пузыря и расположения устьев мочеточников в непосредственной близости от краев раны. Реализация предложенных методик везикализации и выворачивания слизистой оболочки мочевого пузыря у таких пациентов приведет прошиванию или вовлечению устьев в зону мочепузырно-уретрального анастомоза, грозя тяжелыми осложнениями.

Задача предлагаемого изобретения направлена на создание способа проведения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с задней реконструкцией шейки мочевого пузыря при лечении рака предстательной железы с выраженной средней долей предстательной железы, позволяющего повысить его эффективность за счет уменьшения травматичности и послеоперационных осложнений.

Этот результат достигается тем, что в способе выполнения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с задней реконструкцией шейки мочевого пузыря при лечении рака предстательной железы с выраженной средней долей, включающим вскрытие париетальной брюшины, выделение через предпузырное пространство мочевого пузыря, предстательной железы, отсечение простаты от шейки мочевого пузыря, выделение семенных пузырьков и семявыносящих протоков, отсечение простаты от уретры, и ее удаление, с сохранением пубопростатических связок, внутритазовой фасции, лонно-промежностных мышц и фасции Денонвилье, с последующим формированием мочепузырно-уретрального анастомоза, и дренирования малого таза согласно избретению выполняют заднюю реконструкцию шейки мочевого пузыря путем формирования лоскутов из участков задней полуокружности шейки мочевого пузыря, полученных после удаления простаты, укладки сформированных лоскутов встречно и параллельно друг к другу, и наложения между ними непрерывного шва в виде буквы «Z» таким образом, что один лоскут расположен проксимальнее к треугольнику Льето, а другой лоскут расположен дистальнее к упомянутому мочепузырно-уретральному анастомозу между шейкой мочевого пузыря и оставшимся отделом уретры, далее надсекают на 1-2 см переднюю полуокружность шейки мочевого пузыря по средней линии, и продолжают заднюю реконструкцию шейки мочевого пузыря по методу теннисной ракетки, далее формируют мочепузырно-уретральный анастомоз на катетере Фолея 18 Ch, производят контроль герметичности анастомоза путем введения по катетеру в мочевой пузырь 100 мл физиологического раствора, после чего выполняют переднюю реконструкцию малого таза и устанавливают в малый таз к зоне мочепузырно-уретрального анастомоза дренажную трубку через контраппертуру, проводят десуфляцию углекислого газа из брюшной полости, накладывают узловые швы на троакарные раны на коже.

Отличительными признаками заявляемого способа являются:

- проведение лапароскопической радикальной операции с использованием робот-ассистированной технологии, с помощью робота Да Винчи, что в свою очередь позволяет уменьшить травматичность операции;

- выполнение задней реконструкции шейки мочевого пузыря путем формирования лоскутов из участков задней полуокружности шейки мочевого пузыря, полученных после удаления простаты, укладки сформированных лоскутов встречно и параллельно друг к другу, и наложения между ними непрерывного шва в виде буквы «Z», таким образом, что один лоскут расположен проксимальнее к треугольнику Льето, а другой лоскут расположен дистальнее к упомянутому мочепузырно-уретральному анастомозу, замещая собой дефект задней полуокружности шейки мочевого пузыря, сформировавшийся после иссечения средней доли предстательной железы, либо удаления вдающейся в полость мочевого пузыря всей базальной части увеличенной предстательной железы, либо после иссечения инвазирующей в мочевой пузырь опухоли предстательной железы, что позволяет удалить устья мочеточников от зоны мочепузырно-уретрального анастомоза и, как следствие, улучшить результаты хирургического вмешательства, минимизировать вероятность послеоперационных осложнений.

Предлагаемое изобретение поясняется иллюстрациями на фиг. 1-5,

где:

на фиг. 1 - слева представлена фотография, справа - схема этапа выполнения резекции шейки мочевого пузыря после отсечения предстательной железы, при этом визуализируется обширный дефект задней полуокружности шейки мочевого пузыря из-за выраженной средней доли предстательной железы, которая вдавалась в полость мочевого пузыря;

на фиг. 2 - слева представлена фотография, справа - схема этапа задней реконструкции шейки мочевого пузыря: один из лоскутов задней полуокружности шейки мочевого пузыря уложен проксимально;

на фиг. 3 - слева представлена фотография, справа - схема этапа задней реконструкции шейки мочевого пузыря: второй лоскут задней полуокружности шейки мочевого пузыря уложен дистально;

на фиг. 4 - слева представлена фотография, справа - схема этапа задней реконструкции шейки мочевого пузыря: производится наложение Z-образного шва, фиксирующего сформированные лоскуты задней полуокружности шейки мочевого пузыря;

на фиг. 5 - слева представлена фотография, справа - схема окончательного вида задней реконструкции шейки мочевого пузыря.

Способ проведения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с задней реконструкцией шейки мочевого пузыря при лечении рака предстательной железы с выраженной средней долей предстательной железы осуществляется следующим образом.

Операцию проводят с использованием робот-ассистированной технологии, в частности, с помощью робота Да Винчи, под эндо-трахеальным наркозом. Больного укладывают на спину и производят лапароцентез в верхней либо нижней параумбиликальной точке. Через данный доступ вводят оптический троакар и накладывают карбоксиперитонеум, вводят 3 рабочих троакара da Vinci и ассистентский порт латерально слева и справа от срединной линии. Во время операции пациента располагают в положении Тренделенбурга, с уклоном операционного стола 30° (с опущенным краниальным и приподнятым каудальным концом). Вскрывают переднюю стенку париетальной брюшины ниже пупка и осуществляется доступ в предпузырное Ретциево пространство. Выделяют вентральную поверхность предстательной железы и мочевого пузыря, при этом не вскрывают внутритазовую фасцию и не пересекают пубопростатические связки. Следующим этапом производят отсечение предстательной железы от шейки мочевого пузыря, при этом среднюю долю предстательной железы, вдающуюся в полость мочевого пузыря (либо саму увеличенную предстательную железу, вдающуюся в полость мочевого пузыря за счет базальной части, либо опухоль предстательной железы, инвазирующую в шейку мочевого пузыря) удаляют в пределах здоровой ткани шейки мочевого пузыря, с формированием характерного дефекта задней полуокружности шейки мочевого пузыря (фиг.1). После чего выделяют заднюю поверхность предстательной железы, семенных пузырьков и семявыносящих протоков. Семявыносящие протоки клипируют проксимально и пересекают, семенные пузырьки выделяют и удаляют полностью. Предстательную железу выделяют от окружающих тканей вдоль ее собственной капсулы (псевдокапсулы) с задней (дорзальной) и боковых поверхностей, с сохранением фасции Денонвилье. Сосудистые ножки предстательной железы клипируют и пересекают у основания. Затем производят дальнейшую диссекцию латеральных поверхностей простаты, с сохранением, либо без сохранения сосудисто-нервных пучков. Следующим этапом выполняют апикальную диссекцию, лигируют и пересекают дорзальный сосудистый комплекс.Затем предстательную железу отсекают от уретры и погружают в лапароскопический эвакуатор. После тщательного гемостаза ложа удаленной простаты выполняют заднюю реконструкцию шейки мочевого пузыря; по задне-правой и задне-левой полуокружностям шейки мочевого пузыря выделяют участки (лоскуты) шейки мочевого пузыря, и накладывают между ними непрерывный шов в виде буквы «Z» таким образом, что один из участков задней полуокружности (лоскут) укладывают проксимальнее (ближе к треугольнику Льето), а другой - дистальнее (ближе к будущему мочепузырно-уретральному анастомозу) (фиг. 2,3,4). Таким образом при помощи описанных лоскутов замещают дефект задней полуокружности шейки мочевого пузыря, сформировавшийся после иссечения средней доли предстательной железы, либо удаления вдающейся в полость мочевого пузыря всей базальной части увеличенной предстательной железы, либо после иссечения инвазирующей в мочевой пузырь опухоли предстательной железы (фиг.5). Далее надсекают на 1-2 см переднюю полуокружность шейки мочевого пузыря по средней линии, после чего продолжают заднюю реконструкцию шейки мочевого пузыря по методу «теннисной ракетки» (Tolkach Y. et al. A new technique of bladder neck reconstruction during radical prostatectomy in patients with prostate cancer /Anternational braz j urol. - 2015. - T. 41. - №. 3. - C. 455-465), формируют мочепузырно-уретральный анастомоз с использованием рассасывающегося шовного материала, непрерывным швом, на катетере Фолея 18 Ch. Уретральный катетер заменяют на аналогичный, производят контроль герметичности анастомоза путем введения по катетеру в мочевой пузырь 100 мл физиологического раствора, после чего выполняют переднюю реконструкцию малого таза путем фиксации передней стенки мочевого пузыря к внутритазовой фасции в соответствии со способом, описанным в патенте №2716463. В малый таз к зоне мочепузырно-уретрального анастомоза устанавливают дренажную трубка (ПВХ) через контраппертуру. Проводят десуфляцию углекислого газа из брюшной полости, удаленную предстательную железу с семенными пузырьками извлекают через один из разрезов, где были расположены эндопорты, после чего накладываются узловые швы на троакарные раны на коже.

С использованием заявляемого способа в клинике урологии ФГБУ «МИЦ им В.А. Алмазова» выполнен ряд робот-ассистированных лапароскопических радикальных простатэктомии с задней реконструкцией шейки мочевого пузыря в лечении рака предстательной железы при выраженной средней доле предстательной железы. Возможность проведения робот-ассистированного лапароскопического удаления простаты по предлагаемому способу подтверждается клиническим примером выполнения такой операции.

Пример. Больной Н., 60 лет. Дата поступления - 06.02.2024 г.

Диагноз: Рак простаты T2aN0M0. Уровень ПСА - 9,5 нг/мл. Результаты мультифокальной биопсии предстательной железы: в 5 столбиках тканей выявлена ацинарная аденокарцинома, сумма по Глисону 3+3=6. По данным магнитно-резонансной томографии малого таза объем предстательной железы 89 см3, имеется средняя доля предстательной железы, вдающаяся в полость мочевого пузыря на 2,5 см. Признаков наличия экстракапсулярной экстензии опухоли, поражения семенных пузырьков, лимфатических узлов не выявлено. По данным остеосцинтиграфии признаков вторичного поражения костей скелета не выявлено. 08.02.2024 была проведена операция - робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия. Под ЭТН, в положении больного лежа на спине с разведенными и согнутыми в коленных суставах ногами, после двухкратной обработки послеоперационного поля раствором антисептика, мочевой пузырь дренирован по уретре 2-ходовым катетером Фолея 18Ch. Выполнен лапароцентез в верхней параумбиликальной точке, наложен карбоксиперитонеум. Операционному столу придано положение Тренделенбурга, с уклоном 30°. Троакары робота da Vinci установлены в типичных местах. При ревизии в брюшной полости патологии не выявлено. Через переднюю стенку париетальной брюшины осуществлен доступ в предпузырное пространство. При помощи робота-ассистента выделена шейка мочевого пузыря, предстательная железа, значительно увеличенная в размерах, уретра. Предстательная железа отсечена от шейки мочевого пузыря, при этом определяется выраженная средняя доля предстательной железы, вдающаяся в полость мочевого пузыря. Увеличенная средняя доля предстательной железы удалена полностью, в пределах здоровой ткани шейки мочевого пузыря. Предстательная железа выделена с задней и боковых сторон, отсечена от уретры, удалена вместе с семенными пузырьками, с сохранением фасции Денонвилье, пубопростатических связок, внутритазовой фасции, сосудисто-нервных пучков. Семявыносящие протоки коагулированы проксимально, пересечены. Гемостаз ложа предстательной железы. Выполнена задняя реконструкция шейки мочевого пузыря; по задне-правой и задне-левой полуокружностям шейки мочевого пузыря выделены лоскуты шейки мочевого пузыря, уложены встречно и параллельно друг к другу, после чего между ними наложен непрерывный шов в виде буквы «Z» таким образом, что один из лоскутов расположен проксимальнее треугольника Льето, а другой - дистальнее мочепузырно-уретральному анастомозу: дефект задней полуокружности шейки мочевого пузыря, сформировавшийся после иссечения средней доли предстательной железы полностью замещен. Наложен мочепузырно-уретральный анастомоз на катетере Фолея 18Ch. При введении в полость мочевого пузыря по катетеру 100 мл физиологического раствора анастомоз герметичен. Контроль гемостаза. Выполнена передняя реконструкция малого таза. Гемостаз - сухо. Дренаж в малый таз, выведен в левой подвздошной области. Десуфляция. Швы на раны. Асептические наклейки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж был удален на 3-й сутки после операции. На 7-е сутки послеоперационного периода выполнена цистография, по данным которой мочепузырно-уретральный анастомоз герметичен, уретральный катетер удален. Самостоятельное мочеиспускание восстановлено. Отмечается немедленное удержание мочи. Швы удалены на 8-е сутки. Больной выписан из стационара на 8-е сутки послеоперационного периода.

Преимущества предлагаемого способа перед способом-прототипом заключаются в том, что заявляемый способ выполнения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с задней реконструкцией шейки мочевого пузыря при лечении рака предстательной железы с выраженной средней долей применим при выраженной средней доле предстательной железы, при увеличенной предстательной железе, вдающейся в полость мочевого пузыря, а также при опухоли предстательной железы с инвазией в шейку мочевого пузыря, без увеличения риска прошивания устьев мочеточников в ходе формирования мочепузырно-уретрального анастомоза и, как следствие исключения таких осложнений, как гидронефроз, обструктивный пиелонефрит, постренальная анурия, стриктура уретры и мочепузырно-уретральный анастомоз.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может найти применение в урологии при проведении робот-ассистированной лапароскопической радикальной операции по удалению предстательной железы с выраженной средней долей предстательной железы. Выполняют заднюю реконструкцию шейки мочевого пузыря путем формирования лоскутов из участков задней полуокружности шейки мочевого пузыря, полученных после удаления простаты, укладки сформированных лоскутов встречно и параллельно друг к другу, и наложения между ними непрерывного шва в виде буквы «Z» таким образом, что один лоскут расположен проксимальнее к треугольнику Льето, а другой лоскут расположен дистальнее к упомянутому уретроцистоанастомозу между шейкой мочевого пузыря и оставшимся отделом уретры, далее надсекают на 1-2 см переднюю полуокружность шейки мочевого пузыря по средней линии и продолжают заднюю реконструкцию шейки мочевого пузыря по методу теннисной ракетки, далее формируют мочепузырно-уретральный анастомоз на катетере Фолея 18 Ch, производят контроль герметичности анастомоза путем введения по катетеру в мочевой пузырь 100 мл физиологического раствора, после чего выполняют переднюю реконструкцию малого таза и устанавливают в малый таз к зоне мочепузырно-уретрального анастомоза дренажную трубку через контраппертуру, проводят десуфляцию углекислого газа из брюшной полости, накладывают узловые швы на троакарные раны на коже. Способ позволяет повысить его эффективность за счет уменьшения травматичности и послеоперационных осложнений. 5 ил.

Способ выполнения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с задней реконструкцией шейки мочевого пузыря при лечении рака предстательной железы при выраженной средней доле предстательной железы, включающий вскрытие париетальной брюшины, выделение через предпузырное пространство мочевого пузыря, предстательной железы, отсечение простаты от шейки мочевого пузыря, выделение семенных пузырьков и семявыносящих протоков, отсечение простаты от уретры, и ее удаление, с сохранением пубопростатических связок, внутритазовой фасции, лонно-промежностных мышц и фасции Денонвилье, с последующим формированием уретроцистоанастомоза между шейкой мочевого пузыря и оставшимся отделом уретры, и дренирования малого таза, отличающийся тем, что выполняют заднюю реконструкцию шейки мочевого пузыря путем формирования лоскутов из участков задней полуокружности шейки мочевого пузыря, полученных после удаления простаты, укладки сформированных лоскутов встречно и параллельно друг к другу, и наложения между ними непрерывного шва в виде буквы «Z» таким образом, что один лоскут расположен проксимальнее к треугольнику Льето, а другой лоскут расположен дистальнее к упомянутому уретроцистоанастомозу между шейкой мочевого пузыря и оставшимся отделом уретры, далее надсекают на 1-2 см переднюю полуокружность шейки мочевого пузыря по средней линии и продолжают заднюю реконструкцию шейки мочевого пузыря по методу теннисной ракетки, далее формируют мочепузырно-уретральный анастомоз на катетере Фолея 18 Ch, производят контроль герметичности анастомоза путем введения по катетеру в мочевой пузырь 100 мл физиологического раствора, после чего выполняют переднюю реконструкцию малого таза и устанавливают в малый таз к зоне мочепузырно-уретрального анастомоза дренажную трубку через контраппертуру, проводят десуфляцию углекислого газа из брюшной полости, накладывают узловые швы на троакарные раны на коже.