Способ определения рефракции у пользователей бифокальных контактных и ортокератологических линз при коррекции миопии Российский патент 2024 года по МПК A61F9/00 A61B3/02 A61B3/10 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для определения рефракции у пользователей бифокальных контактных и ортокератологических линз при коррекции миопии.

Согласно результатам экспериментальных исследований, в клиническую практику были внедрены различные оптические стратегии для профилактики и замедления прогрессирования миопии. Эти стратегии основаны на использовании специальных очков и контактных линз, которые одновременно корректируют центральную погрешность рефракции и создают миопический дефокус на периферии сетчатки. Среди таких оптических методов контроля миопии у детей и подростков можно выделить бифокальные мягкие контактные линзы (БМКЛ) и ортокератологические контактные линзы (ОКЛ). Многочисленные клинические исследования подтверждают эффективность данных оптических методов в профилактике прогрессирования миопии. Однако основной механизм, с помощью которого эти стратегии замедляют рост глаза у детей с миопией, до конца не известен. Считается, что ключевыми факторами являются коррекция гиперметропического периферического дефокуса и индукция аберраций высшего порядка. Важно отметить, что оптические средства с различной аддидацией и дизайном имеют разную эффективность в сдерживании прогрессирования миопии. Например, предполагается, что БМКЛ и ОКЛ с меньшим диаметром оптической зоны и большей аддидацией окажутся более эффективными в контроле прогрессирования миопии, чем линзы с большей "апертурой". Это объясняют изменением периферического преломления в пределах зрачка и созданием более широкого миопического дефокуса на ближней периферии сетчатки. Крупное трехлетнее рандомизированное контролируемое исследование BLINK показало, что бифокальные контактные линзы с более высокой аддидацией (+4,0 дптр) были более эффективными в торможении прогрессирования миопии, чем линзы со слабой аддидацией (+1,5 дптр) (Lopes-Ferreira D., Ribeiro с., Maia R. et al. Peripheral myopization using a dominant design multifocal contact lens. J. Optom. 2011; 4: 14-21). В нашей стране несколько лет назад была разработана и внедрена в клиническую практику БМКЛ с большей аддидацией (+4,0 дптр) и меньшей оптической зоной (2,5 мм). Эти линзы способны индуцировать положительную сферическую аберрацию и создавать миопический дефокус в пределах 5-15° в горизонтальном и вертикальном меридиане и, тем самым, замедлять прогрессирование миопии у детей и подростков (Тарутта Е.П., Милаш С.В., Епишина М.В. Периферическая рефракция, волновой фронт глаза и зрительная работоспособность при коррекции миопии у детей бифокальными мягкими контактными линзами с большой аддидацией. Офтальмология. 2021; 18(3):518-526. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2021-3-518-526).

Однако определить точную клиническую рефракцию в надетой линзе не представляется возможным. Общепризнан факт завышенной миопии и астигматизма, особенно в линзах с большой аддидацией, по данным авторефрактометрии при высокой, вплоть до 1,2, остроте зрения в БМКЛ. Подобный артефакт связан с диаметром оптической зоны линзы, а также с диаметром измерительного луча авторефрактометра, который может перекрывать зону аддидации линзы, показывая миопию и астигматизм. Известно, что математический принцип работы авторефрактометров не применим к роговице с измененной после различных воздействий и деформаций топографией.

Аналогичные, хотя и не столь выраженные, проблемы возникают и при пользовании ОК-линзами. Величина остаточной миопии в глазах после ОК-коррекции оказывается завышенной вследствие специфической топографии роговицы, получившей название «обратной геометрии». Если в норме роговица имеет максимальное преломление в центральной зоне, на ее вершине, то после ортокератологического решейпинга центр роговицы уплощается, а в парацентральной зоне формируется кольцевидное выпячивание, в пределах которого преломляющая сила роговицы резко увеличивается. Это, безусловно, оказывает влияние на результаты авторефрактометрии, искажая их в сторону миопии. В действительности, центральная зона роговицы, соответствующая зрительной оси, имеет, очевидно, меньшее преломление, что и объясняет высокую некорригированную остроту зрения.

Известен способ того же назначения, при котором проводят определение рефракции с помощью авторефрактометра. При измерении рефракции в контактной или очковой линзе, если линза подобрана точно, показатели авторефрактометра близки к нулю. Если подобрана линза большей силы, то авторефрактометр покажет гиперметропическую рефракцию, а если пациент недокорригирован, то показатели сдвигаются в сторону миопии (Тарутта Е.П., Арутюнян С.Г., Милаш С.В. Коррекция волнового фронта глаза с помощью контактных линз и их влияние на аккомодационный ответ. Российский офтальмологический журнал. 2016;9(2):102-107. https://doi.org/10.21516/2072-0076-2016-9-2-102-107).

Измерение рефракции на авторефрактометре непосредственно с надетой БМКЛ с маленькой оптической зоной (2,5 мм) и высокой добавочной силой не представляется возможным. (Тарутта Е.П., Милаш С.В., Епишина М.В. Динамика показателей аккомодации у детей, использующих в качестве коррекции бифокальные мягкие контактные линзы с высокой аддидацией.

The EYE ГЛАЗ. 2021;23(1):7-14. https://doi.org/10.33791/2222-4408-2021-1-7-14).

При измерении рефракции в линзе авторефрактометр показывает случайные, колеблющиеся данные: миопию и астигматизм, что препятствует адекватному вычислению рефракции и приводит к невозможности определить правильность коррекции. Данный артефакт связан с тем, что зона аддидации (увеличенного преломления передней поверхности линзы) попадает в измерительное кольцо авторефрактометра (диаметром 2,4 мм). С другой стороны, такая ошибка рефрактометрии неизбежна для всех случаев корнеального решейпинга. И в БМКЛ, и после ОК-коррекции, как известно, парацентральная зона изменяет свою топографию, отчего применение стандартной авторефрактометрии становится неадекватным.

Известен дуохромный тест - это один из вариантов субъективных исследований рефракции глаза. Его применяют для уточнения рефракции глаза, а также проверки подобранной ранее оптической коррекции. В основе теста лежит явление хроматической аберрации глаза, когда лучи с разной длиной волны преломляются в оптических средах глаза по-разному. При этом более короткие волны (к примеру, зеленого спектра) преломляются сильнее, длинные (красного спектра) - слабее. Задача дуохромного теста - определение, на фоне какого цвета - красного или зеленого, пациент лучше различает оптотипы. При этом, когда оптотипы лучше видны обследуемому на красном фоне, это свидетельствует о миопической установке и имеющей место «недокоррекции» миопии (близорукости) либо «перекоррекции» гиперметропии (дальнозоркости). И для коррекции подобного состояния понадобится отрицательная («минусовая») линза. В случае, когда обследуемому оптотипы лучше видны на зеленом фоне, это соответствует гиперметропической установке. Это свидетельствует, что у пациента присутствует «перекоррекция» миопии либо «недокоррекция» гиперметропии Для перемещения такого фокуса на сетчатку нужна положительная линза («плюсовая»). (https://xn--80aaoaijplbgbu5n.xn--plai/zrenie-test/duohromnyi-test/).

Задачей предлагаемого изобретения является разработка комбинированного способа определения рефракции у пользователей бифокальных контактных и ортокератологических линз при коррекции миопии.

Техническим результатом предлагаемого способа является возможность получения наиболее адекватных показателей рефракции у пользователей бифокальных контактных и ортокератологических линз при коррекции миопии.

Технический результат достигается за счет сочетания двух методов - аберрометрии с выявлением наименьшего значения рефракции в зоне зрачка и дуохромного теста с внесением поправки в полученное значение рефракции.

Аберрометрия позволяет детально оценивать ошибки оптической системы глаза, вызванные преломляющими свойствами передней и задней поверхностей роговицы и хрусталика. В том числе, возможно получать информацию о локальных изменениях рефракции, выраженных в дптр по всей области зрачка на карте вергенции (OPD). Аберрометры могут использовать три различных принципа измерения волнового фронта: (1) на основе датчика Хартмана-Шака, (2) трассировки лучей и (3) автоматической ретиноскопии. Прибор OPD Scan III (Nidek, Япония) работает по принципу динамической ретиноскопии/скиаскопии, при котором сетчатка сканируется щелевидным инфракрасным лучом, отраженный свет улавливается множеством вращающихся фотодетекторов на площади 360°. Разница во времени отраженного света используется для определения аберраций и рефракции в пределах всей области зрачка (https://nidek.ru/catalog/oftalmology/423/429).

Выполнение дуохромного теста позволяет окончательно уточнить значение рефракции. В случае, если пациент лучше различает оптотипы на красном фоне, что означает миопическую остаточную рефракцию, приставляют рассеивающие, «минусовые», стекла возрастающей силы с шагом 0,25 дптр до тех пор, пока оптотипы станут одинаково хорошо различимы на красном и на зеленом поле. В случае, если пациент лучше видит оптотипы на зеленом фоне, что соответствует гиперметропической установке, приставляют собирающие, «плюсовые», стекла возрастающей силы с шагом 0,25 дптр до получения эмметропии - то есть, состояния, когда оптотипы одинаково хорошо различимы на красном и на зеленом поле. Сила приставленного стекла и будет соответствовать клинической рефракции глаза в надетой БМКЛ или после ОК-коррекции.

Способ осуществляют следующим образом.

У пользователя бифокальной контактной или ортокератологической линзы при коррекции миопии сначала в надетой бифокальной контактной линзе или после снятия ортокератологической линзы определяют рефракцию с помощью абберометрии. Выбирают наименьшее значение рефракции в зоне зрачка. Затем проводят дуохромный тест с предъявлением оптотипов на красном и зеленом фоне. Вносят поправку в значение рефракции, соответствующую силе добавочного стекла, равно улучшающего остроту зрения на зеленом и красном фоне.

Предлагаемый способ был использован у 35 пациентов (70 глаз) с миопией слабой и средней степени, корригированной с помощью БМКЛ (40 глаз) и ОКЛ (30 глаз).

Данные рефракции глаз при бифокальной контактной и ортокератологической коррекции миопии по данным различных методов.

Данные показывают, что после ортокератологической коррекции авторефрактометрия дает результаты, завышенные в сторону миопии. Разница с наименьшим значением рефракции в зоне зрачка на аберрометре составила в среднем 1,26±0,18 дптр по данным авторефрактометра Tonoref 3 (Nidek, Япония) и 0,71±0,1 дптр, по данным аберрометра (дефокус). При этом максимальное расхождение между клинической авторефрактометрией с наименьшим значением рефракции в зоне зрачка по аберрометру составило 2,1 дптр. Окончательно определенная рефракция по дуохромному тесту отличалась от величины рефракции, выявленной на аберрометре, незначительно.

В надетой БМКЛ данные авторефрактометрии еще более далеки от истины, что объясняется меньшей оптической зоной и началом аддидации в линзе в 1,25 мм от центра зрачка. Эта зона аддидации, наводящая миопический дефокус, и отражается на результатах авторефрактометрии. Наименьшее значение рефракции в зоне зрачка оказалось в среднем слабее на 2,02 дптр, по сравнению с авторефрактометрией, и на 1,74 дптр, по сравнению с дефокусом на аберрометре, и составила не 3,0 дптр, а всего 1,2 дптр, хотя и эти данные, возможно, завышены, если принять во внимание высокую некорригированную остроту зрения и соответствующую ей субъективную рефракцию, после уточнения по дуохромному тесту составившую, в среднем, -0,6 дптр. Максимальное индивидуальное расхождение данных объективной рефрактометрии на авторефрактометре и на аберрометре в БМКЛ составило -3,75 дптр. Подобные результаты получены и при определении рефракции после снятия ортокератологической линзы (то есть при решейпинге роговицы).

Таким образом, полученные результаты подтверждают наше предположение о том, что данные авторефрактометрии в глазах с измененной после ортокератологической коррекциии топографией передней поверхности роговицы и в бифокальной мягкой контактной линзе завышаются, как минимум, на 1,0-1,7 дптр. Для более точного определения рефракции необходимо измерение ее предложенным способом на аберрометре в зоне зрачка с наименьшим значением рефракции с последующим дополнительным уточнением с помощью дуохромного теста. Точное определение рефракции в указанных ситуациях имеет значение для оценки результатов других функциональных и офтальмоэргономических исследований, требующих эмметропизации, то есть, приставления стекол, корригирующих остаточную аметропию. К таким исследованиям относятся, например, определение объективного аккомодационного ответа, запасов относительной аккомодации, амплитуды псевдоаккомодации. В этих случаях ошибка рефрактометрии приведет к избыточной коррекции остаточной миопии и, таким образом, снизит, исказит результаты функциональных исследований.

Пример 1

Пациент В., 13 лет. Диагноз: OD - Миопия средней степени (СЭ рефракции по авторефрактометру -3,25), быстро прогрессирующая. OS - Миопия слабой степени (СЭ рефракции по авторефрактометру -3,0), быстро прогрессирующая. Сначала пациенту подобрали БМКЛ силой OD -2,75, OS -2,5. После этого проверили остроту зрения в БМКЛ: OD=1,2, OS=1,0.

Провели объективное исследование рефракции на авторефрактометре (ближайший аналог) в БМКЛ: рефракция OD -1,75, OS -2,25, что не соответствует высокой остроте зрения в тех же линзах. Провели исследование на аберрометре, при этом наименьшее значение рефракции в зоне зрачка составило на OD - 0,04 дптр, OS - 0,06 дптр. Далее уточняли коррекцию по дуохромному тесту. OD: с дополнительной (поверх БМКЛ) коррекцией линзами -1,5; -1,0; -0,5 дптр. пациент четче видит на зеленом фоне, что свидетельствует о гиперметропической установке, наведенной минусовыми линзами. Без дополнительной коррекции, только в БМКЛ, также четче видно на зеленом, то есть, рефракция гиперметропическая. С дополнительной коррекцией линзой +0,5дптр. одинаково видно на красном и на зеленом, то есть, установка эмметропическая. Таким образом, рефракция OD=+0,5 дптр. Дуохромный тест на OS: с дополнительной (поверх БМКЛ) коррекцией линзами -1,5; -1,0; -0,5 дптр четче видит на зеленом фоне, что свидетельствует о гиперметропической установке, наведенной минусовыми линзами. Без дополнительной коррекции, только в БМКЛ, также четче видно на зеленом, то есть, рефракция гиперметропическая. С дополнительной коррекцией линзой +0,5дптр. одинаково видно на красном и на зеленом, то есть, установка эмметропическая. Таким образом, рефракция OS=+0,5 дптр. Таким образом, определение наименьшего значения рефракции в зоне зрачка на аберрометре позволило получить объективные данные, которые в дальнейшем были уточнены с помощью субъективной рефрактометрии по дуохромному тесту. Результаты стандартной авторефрактометрии оказались завышены на 2,25 дптр OD (-1,75 - (+) 0,5) и на 2,75 (- 2,25 - (+) 0,5) дптр. OS. Таким образом, при использовании предложенного способа определения рефракции получены более точные данные, с учетом которых будут проводиться дальнейшие функциональные исследования и уточнение коррекции.

Пример 2

Пациент К., 10 лет. Диагноз: OD - Миопия средней степени (СЭ рефракции по авторефрактометру -4,0), OS - Миопия средней степени (СЭ рефракции по авторефрактометру -4,25). Сначала пациенту подобрали ОК-линзы. Через месяц пользования ОК линзами проверили остроту зрения после снятия ОК-линз: OD=1,0, OS=0,8. Далее провели исследование на авторефрактометре (ближайший аналог): рефракция составила OD -1,5 дптр., OS -1,75 дптр., что не соответствует высокой остроте зрения без дополнительной коррекции. На аберрометре наименьшее значение рефракции в зоне зрачка составило на OD -0,37 дптр, OS -1,0 дптр. Дуохромный тест показал миопическую установку: и OD, и OS лучше видит на красном поле. С дополнительной коррекцией сферой -0,25 острота зрения OD=1,0 дуохромный тест - одинаково четко видно на красном и на зеленом поле (эмметропическая установка). Острота зрения OS с дополнительной коррекцией сферой -1,0 =1,0, дуохромный тест также выявляет эмметропическую установку. Таким образом, рефракция ОД=-0,25 дптр, ОС=-1,0 дптр. Таким образом, результаты авторефрактометрии (ближайший аналог) оказались завышены в сторону миопии на 1,25 дптр. OD и на 0,75 дптр. OS. Определение рефракции предложенным способом позволило выявить более точное значение рефракции, а авторефрактометрия показала сильно завышенную рефракцию в сторону миопии.

Точное знание значений рефракции у пользователей МКЛ или после ОК необходимо для функциональных исследований. Например, для проверки запасов относительной аккомодации необходимо сначала «эмметропизировать» рефракцию, то есть, полностью откорригировать имеющуюся аметропию. Для этого нужно знать, чему она равна. Например, в случае с ОКЛ (пример номер 2) авторефрактометр показал остаточную миопию в 1,5 дптр на правом и в 1,75 дптр на левом глазу. Для эмметропизации в начале исследования мы должны вставить в пробную оправу соответствующие этой рефракции линзы, а затем начинать пошаговую нагрузку минусовыми линзами нарастающей силы с шагом в 0,5 дптр до того момента, когда чтение текста вблизи станет невозможным. Сила последней пары стекол, с которыми еще было возможно чтение, соответствует величине запасов относительной аккомодации. Допустим, пациент еще мог читать при нагрузке в 1,5 дптр, дальше уже текст расплывался. По всем правилам мы выводим величину ЗОА, равную 1,5 дптр. Однако, на самом деле мы завысили нагрузку в начале исследования, когда корригировали его остаточную миопию, которая равна не 1,5 и 1,75 дптр, как показал авторефрактометр, а лишь 0,25 и 1,0 дптр, по нашим уточненным данным. Следовательно, данная нами при исследовании ЗОА нагрузка оказалась на 1,25 и 0,75 дптр сильнее. То есть, величина ЗОА на самом деле выше - на 0,75 или на 1,25 дптр, точно сказать в данных условиях нельзя, поскольку тест проверки ЗОА является бинокулярным, а коррекция остаточной миопии не была симметричной. То есть, исследование ЗОА дает в данном случае неверный ответ.

То же самое касается и других исследований, требующих эмметропизации аметропии для своего проведения. Это и измерение амплитуды псевдоаккомодации, и измерение объективных аккомодационных ответов, и тому подобное.

Таким образом, предложенный способ обеспечивает получение наиболее точных данных величины рефракции, что необходимо для корректного проведения различных функциональных исследований.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения рефракции у пользователей бифокальных контактных и ортокератологических линз при коррекции миопии. Для этого сначала определяют в надетой бифокальной контактной линзе или после снятия ортокератологической линзы рефракцию при помощи абберометрии. Выбирают наименьшее значение рефракции в зоне зрачка. Затем проводят дуохромный тест с предъявлением оптотипов на красном и зеленом фоне. Вносят поправку в значение рефракции, соответствующую силе добавочного стекла, равно улучшающего остроту зрения на зеленом и красном фоне. Изобретение обеспечивает получение наиболее точных данных величины рефракции, что необходимо для корректного проведения различных функциональных исследований у данной категории пациентов. 1 табл., 2 пр.

Способ определения рефракции у пользователей бифокальных контактных и ортокератологических линз при коррекции миопии, отличающийся тем, что сначала в надетой бифокальной контактной линзе или после снятия ортокератологической линзы определяют рефракцию с помощью абберометрии и выбирают наименьшее значение рефракции в зоне зрачка, затем проводят дуохромный тест с предъявлением оптотипов на красном и зеленом фоне и вносят поправку в значение рефракции, соответствующую силе добавочного стекла, равно улучшающего остроту зрения на зеленом и красном фоне.