Способ хирургического лечения рецидива регматогенной отслойки сетчатки при прогрессирующей пролиферативной витреоретинопатии после перенесенной ранее витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом Российский патент 2024 года по МПК A61B3/00 A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения рецидива регматогенной отслойки сетчатки при прогрессирующей пролиферативной витреоретинопатии после перенесенной ранее витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом.

По данным литературы эффективность лечения первичной регматогенной отслойки сетчатки значительно варьирует в пределах от 37 до 95% [Мащенко Н.В., Худяков А.Ю. Частота и причины рецидивов первичной регматогенной отслойки сетчатки при микроинвазивной витреальной хирургии. Современные технологии в офтальмологии №2 2017]. Основной причиной рецидивирования отслойки сетчатки после проведенной ранее микроинвазивной витрэктомии с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом является прогрессирование ПВР, частота которой составляет до 10% [Sonmez K, Hekimsoy HK. Outcomes and predictors of vitrectomy and silicone oil tamponade in retinal detachments complicated by proliferative vitreoretinopathy. I Int J Ophthalmol 2022; 15(8):1279-1289. DOI: 10.18240/ijo.2022.08.09]. Отказ от своевременного хирургического лечения рецидива отслойки сетчатки приводит в ряде случаев к полной потере зрения. В большинстве случаев ПВР развивается в нижних квадрантах глазного яблока, что связано с отсутствием отслойки задней гиалоидной мембраны в нижних квадрантах, являющейся субстратом для развития ПВР и применением в ходе витреоретинальной хирургии при РОС силиконового масла с удельным весом легче воды (легкое силиконовое масло), а это в свою очередь, обеспечивает эффективную тампонаду преимущественно верхних квадрантов глазного яблока. Основным способом лечения рецидива оперированной РОС на сегодняшний день является повторная витрэктомия с выполнением ретинотомии в зонах выраженной ПВР, приводящей к сокращению и дефициту сетчатки и формированию грубых ретинальных складок преимущественно, в нижних квадрантах глазного яблока. Общеизвестно, что выполнение ретинотомии приводит к потере части сетчатки и носит калечащий характер вмешательства.

Известен способ хирургического лечения рецидива РОС после проведенной ранее витреоретинальной хирургии, при котором проводят комбинированную витрэктомию с тампонадой витреальной полости и наложением циркляжа (Dimopoulos S, William A, Voykov В, Bartz-Schmidt KU, Ziemssen F, Leitritz MA. Results of different strategies to manage complicated retinal re-detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2021 Feb;259(2):335-341. doi: 10.1007/s00417-020-04923-1).

Однако недостатками указанного способа являются необходимость выполнения повторной витрэктомии, что подразумевает удаление ранее введенного силиконового масла, интраокулярные манипуляции, повторное введение силиконового масла, что сопровождается рисками осложнений данного типа вмешательств. Наложение кругового элемента в виде циркляжа в долгосрочной перспективе приводит к сужению поля зрения и дегенеративным процессам из-за хронической ишемии, миопизации глаза из-за увеличения переднезаднего размера глазного яблока; повышению травматичности хирургии по причине значительного увеличения длительности вмешательства и сочетания интраокулярной хирургии и фиксации циркляжного элемента.

Задачей предлагаемого изобретения явилась разработка усовершенствованного способа хирургического лечения рецидива регматогенной отслойки сетчатки на фоне прогрессирующей пролиферативной витреоретинопатии после перенесенной ранее витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом.

Техническим результатом предлагаемого способа является улучшение функционального результата.

Технический результат достигается за счет того, что в ходе хирургического лечения рецидива РОС выполняют экстрасклеральное пломбирование в области выраженной ПВР в нижних квадрантах глазного яблока, и при появлении артериальной пульсации и вазоспазма ретинальных сосудов дренируют силиконовое масло через склеростому.

Выполнение дозированного (в пределах 180 градусов) экстрасклерального пломбирования исключительно в зона наиболее выраженной ПВР в нижних квадрантах глазного яблока позволяет устранить дефицит сетчатки из-за прогрессирующей ПВР в нижних квадрантах, позволяет устранить дефицит сокращенной сетчатки и обеспечить ее прилегание без применения подходов направленных на удаление части сетчатки в ходе ревитрэктомии и сужения периферических границ поля зрения. Отсутствие кругового элемента обеспечивает сохранение кровотока в оболочках глазного яблока и минимальные отклонения в сторону миопии. Совокупность этих приемов в результате позволяет получить удовлетворительный функциональный результат с улучшением зрительных функций. Длительность вмешательства составляет 45±5 минут, что в среднем в 2 раза быстрее комбинированного интраокулярного вмешательства и циркляжа, что в свою очередь обеспечивает малотравматичность способа, а, следовательно также сказывается на функциональном результате.

Способ осуществляют следующим образом.

Офтальмоскопически определяют зоны наиболее выраженной ПВР в нижних квадрантах глазного яблока. Маркируют эти зоны на склере, проводят экстрасклеральное пломбирование в этих зонах с расположением вершины вала вдавления пломбы в области наиболее выраженных изменений ПВР. Фиксируют пломбу швами. При появлении артериальной пульсации и вазоспазма ретинальных сосудов дренируют силиконовое масло через склеростому.

Всего предлагаемым способом было проведено более 120 оперативных вмешательств. Во всех случаях удалось купировать рецидив отслойки сетчатки и удалить силиконовое масло через 3 месяца после экстрасклерального пломбирования предложенным способом, избежав дополнительных витреоретинальных вмешательств. Ни в одном случае не были выявлены осложнения, связанные с явлениями ишемии, миопизации и избыточной травматизации, характерной для комбинированной интраокулярной и экстрасклеральной хирургии с использованием циркляжа.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами

Клинический пример 1.

Пациентка С., 80 лет, диагноз: Рецидив регматогенной отслойки сетчатки, силиконовая тампонада стекловидной камеры, артифакия правого глаза. Из анамнеза известно о выполнении 3 недели назад витрэктомии с тампонадой витреальной полости легким силиконовым маслом. Около 1 недели назад появились жалобы на снижение зрения правого глаза, появление темной «завесы» сверху перед оперированным глазом. При офтальмоскопии в нижних отделах определялась отслойка сетчатки с грубой «звездчатой» складкой в меридианах 6-7 часов, витреальная полость заполнена силиконовым маслом. Выполнено хирургическое лечение: после конъюнктивотомии по лимбу и фиксации внутренней, нижней и наружной прямой мышц на швы-держалки выполнили экстрасклеральное пломбирование в области ПВР в нижних квадрантах, предварительно маркированной на склере путем непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Пломба из мелкопористого силикона диаметром 4 мм фиксирована П-образными швами параллельно лимбу с использованием синтетического шовного материала в меридианах 8 и 4 часов по условному циферблату. Путем непрямой бинокулярной офтальмоскопии оценили локализацию вала вдавления пломбы относительно области ПВР и состояние кровотока (определяется артериальная пульсация и вазоспазм ретинальных сосудов). Выполнено дренирование силиконового масла витреальной полости через сформированную склеростому до нормализации внутриглазного давления. Концы пломбы иссекли для формирования косого среза и фиксировали к склере. Ушивание склеростомы рассасывающимся шовным материалом. Швы держалки удалили. Узловые швы на конъюнктиву. Объективные данные при выписке: острота зрения правого глаза = 0,06 sph+4,0D = 0,2 не корригируется, внутриглазное давление правого глаза = 17 мм рт.ст. по Маклакову; при непрямой офтальмоскопии в витреальной полости определяется силиконовое масло, вал вдавления пломбы в нижних отделах соответствует области ПВР, сетчатка прилежит повсеместно. Через 3 месяца удалили силиконовое масло. Объективные данные: острота зрения правого глаза = 0,15 sph-0,75D = 0,3, внутриглазное давление правого глаза = 15 мм рт.ст. по Маклакову; при непрямой офтальмоскопии влага витреальной полости прозрачная, в нижних отделах определяется вал вдавления пломбы, сетчатка прилежит повсеместно. Указанный клинический пример демонстрирует эффективность разработанного способа хирургического лечения рецидива регматогенной отслойки сетчатки на фоне прогрессирующей пролиферативной витреоретинопатии после перенесенной ранее витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом с отсутствием осложнений, связанных с ишемией оболочек глазного яблока и высокой миопизацией при использовании циркляжа, что обеспечило хороший функциональный результат.

Клинический пример 2.

Пациент В., 53 лет с диагнозом: Рецидив регматогенной отслойки сетчатки, силиконовая тампонада стекловидной камеры, артифакия правого глаза. Из анамнеза известно о выполнении 6 недель назад витрэктомии с тампонадой витреальной полости легким силиконовым маслом. Около 2 недель назад появились жалобы на снижение зрения правого глаза, появление темной «завесы» сверху перед оперированным глазом. При офтальмоскопии определяется фиксированная складка сетчатки с ее отслойкой в нижних отделах, витреальная полость заполнена силиконовым маслом. Выполнено хирургическое лечение: после конъюнктивотомии по лимбу и фиксации внутренней, нижней и наружной прямой мышц на швы-держалки выполнили экстрасклеральное пломбирование в области ПВР в нижних квадрантах, предварительно маркированной на склере путем непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Пломба из мелкопористого силикона диаметром 4 мм фиксирована П-образными швами параллельно лимбу с использованием синтетического шовного материала в меридианах 8 и 4 часа по условному циферблату. Путем непрямой бинокулярной офтальмоскопии оценили локализацию вала вдавления пломбы относительно области ПВР и состояние кровотока (определяется артериальная пульсация и вазоспазм ретинальных сосудов). Выполнено дренирование силиконового масла витреальной полости через сформированную склеростому до нормализации внутриглазного давления. Концы пломбы в меридианах иссекли для формирования косого среза и фиксировали к склере. Ушивание склеростомы рассасывающемся шовным материалом. Швы держалки удалили. Узловые швы на конъюнктиву. Объективные данные при выписке: острота зрения правого глаза = 0,08 sph+5,0D = 0,15, внутриглазное давление правого глаза = 19 мм рт.ст. по Маклакову; при непрямой офтальмоскопии в витреальной полости определяется силиконовое масло, вал вдавления пломбы в нижних отделах соответствует области ПВР, сетчатка прилежит повсеместно. Через 3 месяца удалили силиконовое масло. Объективные данные: острота зрения правого глаза = 0,1 sph-1,5D = 0,4, внутриглазное давление правого глаза = 17 мм рт. ст. по Маклакову; при непрямой офтальмоскопии влага витреальной полости прозрачная, в нижних отделах определяется вал вдавления пломбы, сетчатка прилежит повсеместно.

Таким образом, предложенный способ хирургического лечения рецидива регматогенной отслойки сетчатки на фоне прогрессирующей пролиферативной витреоретинопатии после перенесенной ранее витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом обеспечивает хороший функциональный результат при отсутствии сужения поля зрения и дегенеративных процессов из-за хронической ишемии, увеличения переднезаднего размера глазного яблока в сторону миопии.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Проводят хирургическое лечение рецидива регматогенной отслойки сетчатки при прогрессирующей пролиферативной витреоретинопатии после перенесенной ранее витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом. Офтальмоскопически определяют зоны наиболее выраженной пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) в нижних квадрантах глазного яблока, маркируют эти зоны на склере. Проводят экстрасклеральное пломбирование в этих зонах с расположением вершины вала вдавления пломбы в области наиболее выраженных изменений ПВР, фиксируют пломбу швами. При появлении артериальной пульсации и вазоспазма ретинальных сосудов дренируют силиконовое масло через склеростому. Способ позволяет улучшить функциональный результат, позволяет устранить дефицит сетчатки из-за прогрессирующей ПВР в нижних квадрантах, а также устранить дефицит сокращенной сетчатки и обеспечить ее прилегание без применения подходов, направленных на удаление части сетчатки в ходе ревитрэктомии и сужения периферических границ поля зрения. 2 пр.

Способ хирургического лечения рецидива регматогенной отслойки сетчатки при прогрессирующей пролиферативной витреоретинопатии после перенесенной ранее витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом, отличающийся тем, что офтальмоскопически определяют зоны наиболее выраженной пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) в нижних квадрантах глазного яблока, маркируют эти зоны на склере, проводят экстрасклеральное пломбирование в этих зонах с расположением вершины вала вдавления пломбы в области наиболее выраженных изменений ПВР, фиксируют пломбу швами и при появлении артериальной пульсации и вазоспазма ретинальных сосудов дренируют силиконовое масло через склеростому.