Способ профилактики декомпенсированной дыхательной недостаточности после радикального хирургического лечения рака лёгкого у пациентов с тяжелыми формами хронической обструктивной болезни лёгких Российский патент 2024 года по МПК A61B17/24 A61M16/04 A61M16/01 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии и онкологии, и может быть использовано для профилактики декомпенсированной дыхательной недостаточности после радикального хирургического лечения рака лёгкого у пациентов с тяжелыми формами хронической обструктивной болезнью лёгких (III и IV стадии).

Рак лёгкого (РЛ) и хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) являются коморбидными заболеваниями, которые имеют сходные патогенетические механизмы формирования патологического процесса в бронхолегочной системе обусловленные постоянным повреждающим действием агрессивных химических агентов в сочетании с генетической предрасположенностью (см. Добнер C.Ю., Федосенко С.В., Родионов Е.О., Яровой Н.Д., Петров В.А., Тузиков С.А., Старовойтова Е.А., Самыкина И.А. Рак легкого у больных ХОБЛ и факторы, ассоциированные со снижением их выживаемости. Бюллетень сибирской медицины. 2022;21(3):41-49. https://doi.org/10.20538/1682- 0363-2022-3-41-49).

По данным различных источников, сочетание РЛ и ХОБЛ диагностируется у 30-70 % больных (см. Barta JA, Powell CA, Wisnivesky JP. Global Epidemiology of Lung Cancer. Ann Glob Health. 2019; 22;85(1):8. https://doi.org/10.5334/aogh.2419).

Современные достижения лечения РЛ, несомненно, имеют успехи, однако данная патология устойчиво занимает первое место в показателях заболеваемости и смертности среди мужского и женского населения в России и мире. Тактика противоопухолевого лечения у больных РЛ зависит от гистологического строения опухоли и степени её дифференцировки, от стадии заболевания, а также от наличия сопутствующей патологии и состояния функциональных резервов организма пациента. Хирургический метод является основным при резектабельных формах РЛ и заключается в тотальном удалении или резекции лёгкого, с одномоментным удалением регионарных лимфатических коллекторов (см. Горбачев В.И. Итыгилов М.Ю. Некоторые нормативные аспекты трахеостомии. Анестезиология и реаниматология. 2019; 5:22-29. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201905122).

ХОБЛ характеризуется долговременным воспалительным процессом в лёгких с устойчивым нарушением вентиляционной функции в виде стойкой бронхиальной обструкции и выраженными экстрапульмональными осложнениями. По статистическим данным, ХОБЛ встречается в 15-25 % случаев среди взрослого населения и является одной из основных причин смерти, занимая 4-е место (см. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD) - Updated, 2018. - 142p. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20 Nov_WMS.pdf).

Следует отметить, что больным с исходно низкими резервами функции внешнего дыхания при РЛ и ХОБЛ III и IV стадии, а также наличием суб- и декомпенсированной сердечно-сосудистой патологии допустимы лишь небольшие объемы операций (атипичная резекция лёгкого, сегментэктомия), что не обеспечивает полного излечения и приводит к увеличению рецидивов опухоли лёгкого.

Кроме того, согласно клиническим рекомендациям хирургического лечения РЛ, пациенты с показателями спирометрии ФЖЕЛ (форсированная жизненная ёмкость легких) <50 %, ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду) <50 % от должной величины, считаются функционально неоперабельными (см. Batchelor TP, Rasburn NJ, Abdelnour-Berchtold E. Guidelines for enhanced recovery after lung surgery: recommendations of the Enhanced Recovery After Surgery Society and the European Society of Thoracic Surgeons. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2019; (55):91-115. https://doi.org/1093/ejcts/ezy).

Таким образом, создается прецедент к ограничению или отказу в полноценном противоопухолевом лечении больных РЛ с ХОБЛ. В случае же проведения хирургического лечения следует учитывать тот факт, что именно ХОБЛ является основной причиной, определяющей частоту послеоперационных осложнений и риск летального исхода у онкологических больных (см. Добнер C.Ю., Федосенко С.В., Родионов Е.О., Яровой Н.Д., Петров В.А., Тузиков С.А., Старовойтова Е.А., Самыкина И.А. Рак легкого у больных ХОБЛ и факторы, ассоциированные со снижением их выживаемости. Бюллетень сибирской медицины. 2022;21(3):41-49. https://doi.org/10.20538/1682- 0363-2022-3-41-49).

Особое значение приобретает вероятность прогрессирования дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде у больных РЛ с ХОБЛ. Острое нарушение газового состава крови и, в главной степени снижение концентрации кислорода после радикального хирургического лечения обусловлены несколькими факторами. Так, наличие злокачественной опухоли лёгкого усугубляет течение любого сопутствующего заболевания, снижая функциональные возможности организма больного.

Анатомическая резекция или тотальное удаление лёгкого значительно снижает общую площадь легочной оксигенации. В то же время, происходит усугубление обструктивных процессов в оставшемся лёгком с уже измененным газообменом у данной категории больных с ХОБЛ, что сопровождается критическими нарушениями альвеолярной вентиляции и сердечного выброса с последующим развитием выраженной гипоксии и гиперкапнии. Это объясняется отсутствием адекватной дренажной функции лёгких на фоне длительного инфицирования бронхов, изменением архитектоники органного кровотока, а также формированием ателектазов. В итоге, недостаточное обогащение кислородом органов и систем приводит к неконтролируемым фатальным последствиям функционирования организма больного. По данным различных источников, к наиболее частым осложнениям с проявлением респираторного дефицита относятся: пневмония 17-39 %, плеврит 17 %, эмпиема плевры 5-13 %, обострение ХОБЛ 34 %, обтурационный ателектаз 3%, острое повреждение лёгкого 3 %. Кардиальная декомпенсация с респираторным компонентом проявляется в 38 % случаев. Хирургические осложнения, такие, как несостоятельность анастомоза и образование бронхоплеврального свища диагностируется у 9-12 % больных (см. Добнер C.Ю., Федосенко С.В., Родионов Е.О., Яровой Н.Д., Петров В.А., Тузиков С.А., Старовойтова Е.А., Самыкина И.А. Рак легкого у больных ХОБЛ и факторы, ассоциированные со снижением их выживаемости. Бюллетень сибирской медицины. 2022;21(3):41-49. https://doi.org/10.20538/1682- 0363-2022-3-41-49).

Осложненное послеоперационное течение увеличивает риск летального исхода на 43 % (см. Авдеев С.Н. Патофизиология обострений хронической обструктивной болезни легких. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2019; 16 (2):75-82. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2019-16-2-75-82).

Следует подчеркнуть, что декомпенсированная дыхательная недостаточность у больных РЛ с ХОБЛ в раннем послеоперационном периоде, на фоне всех перечисленных осложнений, как правило, развивается стремительно и требует неотлагательных мер по замещению респираторной функции. В данном контексте, необходимо учитывать тот факт, что проведение экстренной интубации трахеи является весьма агрессивной процедурой для больного. По данным Burton B.N., возраст больного старше 65 лет, мужской пол, физический статус по шкале Американского общества анестезиологов более 4 баллов, клиническое проявление одышки при незначительной физической нагрузке, курение и ХОБЛ в анамнезе, а также увеличение времени операции значимо влияют на незапланированную интубацию пациентов после открытых торакотомических операций на лёгком.

Проведение экстренной интубации является одной из основных причин повторной операции, увеличения пребывания больного в реанимационном отделении и стационаре, также достоверно связаны с 30-дневной летальностью (см. Авдеев С.Н. Патофизиология обострений хронической обструктивной болезни легких. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2019; 16 (2):75-82. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2019-16-2-75-82). Данные исследования Ramachandran SK (2023) показали, что повторная интубация пациентов после некардиальных операций, непосредственно связана с 9-ти кратным увеличением смертности в раннем послеоперационном периоде (см. Авдеев С.Н. Патофизиология обострений хронической обструктивной болезни легких. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2019; 16 (2):75-82. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2019-16-2-75-82).

Высокий риск развития декомпенсированной дыхательной недостаточности с возможным неблагоприятным исходом для больного побуждают нас к поиску методов адекватного замещения респираторной функции после радикального хирургического лечения больных РЛ с тяжелыми формами ХОБЛ (III и IV стадии). Важно помнить, что развитие кислородо-ассоциированной гипоксии и гиперкапнии на прямую зависит от адекватного проведения кислородотерапии.

В случае резкого снижения парциального давления (РаО²) происходит активная элиминация из организма СО², при этом, вследствие высокого РаСО2 в альвеолах, неминуемо последует снижение РаО² до значений, ниже исходных. В этой связи, основной тактикой выбора терапии при декомпенсированной дыхательной недостаточности является улучшение механики дыхания и инициация респираторной поддержки больного (см. Авдеев С.Н. Патофизиология обострений хронической обструктивной болезни легких. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2019; 16 (2):75-82. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2019-16-2-75-82).

Одним из способов компенсации респираторного баланса является неинвазивная вентиляция легких (нВЛ). По данным Авдеева С.Н. (2019), использование нВЛ патогенетически обосновано у больных с ХОБЛ, что обеспечивается положительным давлением на выдохе с увеличением альвеолярной вентиляции и отсутствием респираторного усилия и, как следствие, снижением уровня парциального давления углекислого газа в артериальной крови (см. Авдеев С.Н. Патофизиология обострений хронической обструктивной болезни легких. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2019; 16 (2):75-82. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2019-16-2-75-82). Однако в условиях проведения расширенных торакопластических операций и сокращения задействованной оксигенирующей поверхности лёгких, нВЛ, малоэффективна.

По причине развития стойкой дыхательной недостаточности у больных РЛ с ХОБЛ в раннем послеоперационном периоде, с целью компенсации респираторных нарушений повсеместно используется длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Применение адаптированной поддерживающей вентиляции лёгких в различных режимах, повышая альвеолярную вентиляцию, способствует снижению гиперкапнии и гипоксии (см. Добнер C.Ю., Федосенко С.В., Родионов Е.О., Яровой Н.Д., Петров В.А., Тузиков С.А., Старовойтова Е.А., Самыкина И.А. Рак легкого у больных ХОБЛ и факторы, ассоциированные со снижением их выживаемости. Бюллетень сибирской медицины. 2022;21(3):41-49. https://doi.org/10.20538/1682- 0363-2022-3-41-49).

По нашему мнению, снизить количество жизнеугрожающих осложнений респираторного характера, а, следовательно, и летальность на ранних сроках после операции возможно при использовании адекватного искусственного респираторного обеспечения в условиях превентивной пункционно-дилятационной трахеостомии.

Наш способ профилактики декомпенсированной дыхательной недостаточности заключается в том, что во время радикальной операции по поводу РЛ, одномоментно проводят плановую, превентивную пункционно-дилятационную трахеостомию. Тем самым, создается возможность использования продленной вентиляции лёгких в любых адаптированных режимах, соответствующих различным этапам раннего лечения без агрессивной и повторной интубации трахеи. При этом, плановое обеспечение респираторной компенсации в данной ситуации исключает необходимость дополнительной седации больного или полноценного наркоза с использованием миорелаксантов.

Также, превентивная трахеостомия позволяет избежать травмирование дыхательных путей во время повторной интубации трахеи, соответственно снижается риск осложнений с улучшением прогноза на выздоровление больного (см. Письменный В.И., Серегин А.С., Кривощеков Е.П. и др. Осложнения трахеостомии и их профилактика у пациентов хирургического профиля. Врач. 2021; 32 (10): 54-57. https://doi.org/10.29296/25877305-2021-10-10).

Трахеостомия является стандартной и наиболее часто выполняемой манипуляцией при вынужденной вентиляционной поддержки пациента при декомпенсированной дыхательной недостаточности, и проводится у 10 % всех больных находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, что свидетельствует об эффективности методики. Известны основные преимущества трахеостомии перед длительной интубацией пациента. Это наилучшая механика дыхания, за счет снижения аэродинамического сопротивления верхних дыхательных путей, упрощенный подход к санации трахеобронхиального дерева и наибольший комфорт больного (см. Письменный В.И., Серегин А.С., Кривощеков Е.П. и др. Осложнения трахеостомии и их профилактика у пациентов хирургического профиля. Врач. 2021; 32 (10): 54-57. https://doi.org/10.29296/25877305-2021-10-10).

Задачей предлагаемого изобретения является профилактика развития декомпенсированной дыхательной недостаточности и улучшение результатов лечения после радикального хирургического лечения РЛ у пациентов с тяжелыми формами ХОБЛ (III и IV стадии).

Техническим результатом изобретения является разработка способа, позволяющего профилактировать развитие декомпенсированной дыхательной недостаточности, предупредить жизнеугрожающие респираторные осложнения и улучшить результаты лечения РЛ у пациентов с тяжелыми формами ХОБЛ (III и IV стадии).

Технический результат достигается тем, что интраоперационно, на завершающем этапе плановой операции по поводу рака легкого в условиях продолжающейся общей анестезии, осуществляют превентивную пункционно-дилятационную трахеостомию.

Превентивная трахеостомия с возможностью экстренной заместительной респираторной функции позволяет предотвратить развитие патологических процессов, в том числе декомпенсированной дыхательной недостаточности после обширных торакопластических операций у больных РЛ с тяжелыми формами ХОБЛ (III и IV стадии), которые фактически входят в категорию инкурабельных. При этом следует указать на преимущества пункционно-дилятационной трахеостомии. Это значительное снижение травматизации трахеи и отсутствие необходимости гемостаза и наложения швов, быстрое заживление стомы, лучший косметический эффект, низкий риск стеноза трахеи и инфицирование окружающих тканей, лучшая герметичность трахеостомы.

Применение способа позволяет избежать экстренной реинтубации, дополнительной седации, релаксации и обезболивания у данной категории пациентов, а также эффективно проводить адаптированную вентиляцию легких более комфортную для больного.

Новизна изобретения заключается в том, что больным РЛ с тяжелыми формами ХОБЛ (III и IV стадии) с целью профилактики декомпенсированной дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде одномоментно с выполнением радикального хирургического лечения осуществляют превентивную пункционно-дилятационная трахеостомию.

Основной ценностью данного метода является:

- обеспечение полноценного противоопухолевого лечения больным РЛ с ХОБЛ, без ограничения объема операции;

- снижение риска развития респираторных осложнений при длительной ИВЛ;

- возможность ранней активизации больных;

- отсутствие необходимости проведения повторного хирургического вмешательства с привлечением к работе дополнительных средств и участия персонала операционного блока и отделения анестезиологии;

- снижение сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также в стационаре;

Способ выполняется следующим образом.

Интраоперационно, на завершающем этапе плановой операции по поводу РЛ, в условиях продолжающейся общей анестезии, осуществляют дополнительную хирургическую манипуляцию - превентивную пункционно-дилятационную трахеостомию.

В анатомической зоне выше или ниже перешейка щитовидной железы, на коже производится поперечный разрез скальпелем, после чего проводится пункция адаптированной иглой с канюлей 14 G. Игла удаляется и по канюле вводится гибкий металлический проводник. Производят растяжение тканей шеи и кольцевых связок трахеи. Затем, винтообразный буж «вкручивается» в трахею, формируя стому, куда устанавливается трахеостомическая трубка. Затем накладывается асептическая повязка и фиксация трубки лентой на шее, раздувание манжеты и контроль герметичности (см. Merten M, Sattler PB, Karagiannidis C. Perkutane dilatative Tracheotomie - Schritt für Schritt [Step-by-Step tutorial of bedside percutaneous dilatational tracheostomy]. Dtsch Med Wochenschr. 2019;144(8):547-552. https://doi.org/110.1055/a-0665-6444).

Новая техническая задача - повышение эффективности способа за счет снижения частоты послеоперационных жизнеугрожающих респираторных осложнений в условиях превентивной пункционно-дилятационной трахеостомии.

Изобретение соответствует критерию «промышленно применимо», так как оно апробировано в клинической практике для профилактики декомпенсированной дыхательной недостаточности после радикального хирургического лечения РЛ у 5 пациентов с тяжелыми формами ХОБЛ (III и IV стадии).

Изобретение соответствует критерию «новизна», так как для профилактики декомпенсированной дыхательной недостаточности после радикального хирургического лечения РЛ у пациентов с тяжелыми формами ХОБЛ (III и IV стадии) в плановом порядке не использовалась методика превентивной пункционно-дилятационной трахеостомии.

Для решения поставленной задачи в способе профилактики декомпенсированной дыхательной недостаточности проводили радикальную операцию по поводу РЛ с одномоментной превентивной пункционно-дилятационной трахеостомией с возможностью экстренного замещения респираторной функции и предотвращения развития патологических процессов, в том числе декомпенсированной дыхательной недостаточности после обширных торакопластических операций у больных с тяжелыми формами ХОБЛ (III и IV стадии).

Сущность способа приведена в клинических примерах.

Пример 1.

Больной П., 64 лет обратился в клинико-диагностическое отделение ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России с жалобами на периодические подъемы температуры тела, кашель, одышку при небольшой физической нагрузке. При обследовании, установлен диагноз: центральный рак верхней доли левого легкого, cT2aN2Mo stIIIa, кл.гр. 2, больной направлен на хирургическое лечение в отделение торакальной хирургии «НМИЦ онкологии».

Наиболее значимые исследования больного П.:

1. Гистологическое заключение биоптата опухоли: плоскоклеточная ороговевающая карцинома.

2. Оценка функции внешнего дыхания: жизненная ёмкость легких- 42,73 %, форсированная жизненная ёмкость легких - 41,56 %, объём форсированного воздуха при выдохе за 1 секунду - 40,49 %; значительное снижение всех показателей.

3. Эхокардиография: фракция выброса - 53 %; состояние после имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС), уплотнение стенок аорты, гипертрофия миокарда левого желудочка, дилатация левого предсердия, систолическая функция левого желудочка скомпенсирована, аритмогенная недостаточность митрального клапана.

Основной клинический диагноз: (С34.1) Центральный рак верхней доли левого лёгкого, cT2aN2M0 stIIIa, кл.гр 2. Сопутствующий диагноз: (С61) Рак предстательной железы, pT2N0M0 st II состояние после радикальной простатэктомии в 2018 году, кл. гр. 3; ХОБЛ III стадии, тяжелая степень; ИБС: аритмический вариант, нарушения ритма по типу постоянной бради-нормосистолической фибрилляции предсердий с периодами асистолии более 3500 мс (имплантация ЭКС Essentio SR), ХСН IIA, ФК 2; Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 3. Из анамнеза известно, что больной в 2002 году перенес резекцию верхней доли правого лёгкого по поводу туберкулёмы.

По решению консилиума врачей «НМИЦ онкологии», согласно клиническим рекомендациям Ассоциации онкологов России и стандартам лечения, больному рекомендована расширенная верхняя лобэктомия слева. С учетом исходного респираторного дефицита, также рекомендована превентивная пункционно-дилятационная трахеостомия. Информированное добровольное согласие на проведение хирургического лечения у больного получено.

18.03.2023 больному, в условиях мультимодальной комбинированной анестезии, в положении лежа на правом боку, в 5 межреберье, выполнена боковая торакотомия слева. При ревизии - опухоль верхней доли интимно спаяна с костальной плеврой. После мобилизации выполнена расширенная верхняя лобэктомия слева. На завершающем этапе операции, в условиях продолжающейся общей анестезии провели дополнительную хирургическую манипуляцию - превентивную пункционно-дилятационную трахеостомию.

В соответствии с этапами операции и в раннем послеоперационном периоде, для обеспечения полноценного газообмена проводили смену режимов вентиляции. Так, после удаления верхней доли левого легкого и адекватного пневмостаза, пациент с однолегочной ИВЛ был переведен на двулегочную - в режиме управления по объему с непрерывной принудительной вентиляцией. В данном режиме ИВЛ, больной получал заданный дыхательный объем при каждом принудительном вдохе: ДО 460 мл, ЧД 16 в минуту, МОД 5,2 л/мин, FiO2 50%, насыщение кислородом крови (SpO2) составляло 97 %.

При исследовании газового состава артериальной крови определили, что он соответствует нормальным показателям: рСО2 4,3 мм рт. ст., pO2 138 мм рт. ст., pH 7,340, BE 6,4 ммоль/л, HCO3 30,2 ммоль/л, SO2 92 %. Контроль осуществляли в связи с крайне неблагоприятным исходным респираторным фоном (ХОБЛ, тяжелой степени тяжести, резекция правого лёгкого в анамнезе), а также с удалением части левого лёгкого и снижением общего объёма оксигенирующей поверхности.

После завершения операции больной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии для дальнейшего лечения. Больной частично седатирован. Респираторный дефицит компенсирован ИВЛ в условиях трахеостомии, режим вспомогательная-принудительная вентиляция по объему (аппарат Hamilton G5), который характеризуется постоянным для данного больного дыхательным объемом. При этом, каждое дыхательное усилие больного инициирует дополнительный аппаратный вдох.

Через несколько часов после операции, под контролем газового состава крови, больной переведен в режим синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции. В данном режиме, во время спонтанного дыхания, при недостаточных самостоятельных дыхательных усилиях пациента инициируется аппаратный вдох. Отсутствие эндотрахеальной трубки обеспечивает комфортную вентиляцию, которая не требует дополнительной седации, а щадящие, индивидуальные параметры и режимы ИВЛ исключают введение миорелаксантов. Больной в полном сознании, адекватен в общении, каких-либо признаков дискомфорта, не испытывает. Однако, при исследование газового состава крови определялся некоторый дефицит респираторной составляющей газообмена.

С учетом исходно скомпрометированной дыхательной функции из-за ХОБЛ тяжелой степени и во избежание декомпенсации сердечно-сосудистой системы, больной переведен в режим синхронизированная вентиляционная поддержка по давлению с гарантированным объемом. В этом режиме принудительная вентиляция синхронизирована с дыхательными усилиями пациента при вдохе и выдохе, и не вызывает дополнительного мышечного напряжения и истощения больного. Данный режим полностью обеспечивал респираторную функцию больного в течение двух суток, с последующим переводом на режим интеллектуальной вентиляции с управлением по объему. В этом режиме сохраняются заданные параметры вентиляции независимо от дыхательной активности больного.

При появлении устойчивых инспираторных попыток, отсутствии нарушений легочной механики и быстрого мышечного истощения, больной был переведен на вспомогательный режим вентиляция в спонтанном режиме. Первоначально, применен режим спонтанной вентиляции с непрерывным положительным давлением в дыхательных путях, поддержка по давлению, когда количество и продолжительность вдохов определяются самим пациентом. Преимущество данной вентиляции в гарантированном обеспечении газообмена.

В случае, если механика дыхания пациента меняется, незамедлительно возникает инициация аппаратной дыхательной поддержки. После активного наблюдения за клинико-лабораторными данными и успешного прохождения теста спонтанного дыхания (частота дыхания 25 и менее, SpO2 при ХОБЛ >88 % и/или PaO2≥65 мм рт. ст., отсутствие значимых колебаний артериального давления и частоты сердечных сокращений, отсутствие мышечной усталости) больной отлучен от аппарата ИВЛ. Назначено введение кислородо-воздушной смеси, в условиях трахеостомии, которая подается высокопоточным генератором AIRVO-2 с параметрами: поток 6 л/мин, температура 37 градусов, FiO2 40 %, на этом фоне SpO2 96 %.

За время нахождения больного на заместительной вентиляции лёгких, жизнеугрожающих респираторных и сердечно-сосудистых осложнений зафиксировано не было. Эпизоды нарушения ритма купированы, тромбогенных осложнений не было. В послеоперационном периоде больной получал стандартную медикаментозную терапию, соответствующую динамике клинических показателей, которая включала стандартную инфузионную и нутритивную поддержку, а также профилактику тромбоэмболий и инфекционные осложнения. На 9-е сутки больной переведен в профильное отделение для продолжения плановой терапии.

Пример 2.

Больной К., 66 лет обратился в «НМИЦ онкологии» с жалобами на кашель постоянного характера с отхождением серозно-гнойной мокроты, одышку. После обследования диагностирован центральный рак левого легкого, cT3N2M0 stIIIb, кл.гр. 2, больной направлен на лечение в отделение торакальной хирургии.

Основной клинический диагноз: (С.34.1) Центральный рак верхней доли левого легкого cT3N2M0 stIIIb, кл. гр. 2. Сопутствующий диагноз: ХОБЛ III стадии; ИБС. Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия с исходом в стенокардию напряжения ФК 3. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 3.

Данные исследований:

1. Гистологическое заключение: плоскоклеточная карцинома.

2. Оценка функции внешнего дыхания: жизненная ёмкость легких- 40,71 %, форсированная жизненная ёмкость легких - 40,59 %, объём форсированного воздуха при выдохе за 1 секунду - 42,46 %; значительное снижение всех показателей.

3. Эхокардиография: фракция выброса - 51 %; атеросклероз коронарных артерий с мультифокальным поражением. Ствол левой коронарной артерии со стенозом устья до 50 %. Решением консилиума «НМИЦ онкологии», согласно стандартам лечения, больному рекомендована верхняя лобэктомия слева.

13.01.2023 больному, выполнена боковая торакотомия слева, расширенная верхняя лобэктомия слева. Проведение анестезии и хирургического вмешательства соответствовало стандартным критериям лечебной помощи при данной патологии. После завершения операции, при восстановлении сознания, дыхания и мышечного тонуса, а также контроля газового состава артериальной крови проведена экстубация больного. Первые сутки после операции больной находился на неинвазивной вентиляции легких обеспеченной генератором AIRVO-2. Клинико-лабораторные данные дефицита не имели.

Однако к концу первых суток послеоперационного периода отмечен эпизод нарушения ритма по типу синусовой тахисистолии с частотой сердечного ритма (ЧСС) до 130 в минуту, с проявлением критической гипотонии. После проведения кардиотропной терапии наблюдали восстановление ритма и стабилизацию артериального давления на пролонгированном введении вазопрессоров. Отмечен респираторный дефицит, одышка до 32 дыханий в минуту, цианоз, снижение насыщения крови кислородом до 82 %. С целью компенсации острой дыхательной недостаточности, проведена экстренная интубация трахеи и перевод больного на принудительную ИВЛ. Последующие сутки состояние больного крайне тяжелое, не стабильное. Сознание - медикаментозная седация. Продолжена ИВЛ в режиме вспомогательной-принудительной вентиляции по объему (аппарат Hamilton G5), с параметрами: ЧД 16 в мин., Рупр +14 см вод. ст., PEEP- +6 см вод. ст, FiO2 80 %, на этом фоне SpO2 89 %. Гемодинамика поддерживалась микроструйным введение вазопрессоров (норэпинефрин 3 мкг/кг/мин, добутамин 5 кг/кг/мин), на этом фоне артериальное давление в пределах 100/56 мм рт. ст., ЧСС 118 в минуту.

На 2-е сутки после верхней лобэктомии слева состояние пациента остается крайне тяжелым, что обусловлено выраженной сопутствующей патологией ИБС. Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия с исходом в стенокардию напряжения ФК 3. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 3, объемом хирургического вмешательства, возрастом пациента.

Объективно: уровень сознания - медикаментозная седация. На фоне введения вазопрессоров, гемодинамика с тенденцией к стабилизации. Сердечный ритм восстановлен. Продолжена ИВЛ в прежнем режиме через эндотрахеальную трубку, SpO2 94 %. Аускультативно: в лёгких жесткое аппаратное дыхание, выслушивается над всей поверхностью, ослабленное в зоне операции, крепитирующие хрипы.

По решению консилиума врачей ФГБУ «НМИЦ онкологии», больному рекомендовано выполнить хирургическое вмешательство в объеме временной трахеостомии. В течение последующих 15 суток находился на продленной ИВЛ в различных адаптированных режимах.

На 16-е сутки отлучен от ИВЛ переведен на дозированное введение кислородо-воздушной смеси высокопоточным генератором AIRVO-2 в условиях трахеостомии. 18-е сутки оксигенация увлажненного кислорода в стандартном режиме. 20-е сутки перевод больного в профильное отделение.

На 22-е сутки зафиксированы нарушения ритма с признаками кардиореспираторного дефицита. Больной в экстренном порядке переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии для коррекции кардиореспираторных нарушений.

Объективно: уровень сознания - оглушение I; кожные покровы цианотичные, влажные. Гемодинамика с тенденцией к гипертензии АД 167/92 мм рт. ст., ЧСС 118 в минуту, тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. Аускультативно в легких жесткое дыхание, множественные крепитирующие хрипы, SpO² 75 %.

Начата экстренная инсуффляция подогретой увлажненной кислородо-воздушной смеси высокопоточным генератором AIRVO-2 c параметрами: поток 40 л/мин, температура 31 градус, FiO2 80 %, на этом фоне отмечено восстановление SpO² на уровне 93 %. Следующие сутки продолжена подача кислородо-воздушной смеси аппаратом Airvo 2 с параметрами: FiO²- 50%, поток- 25л/мин, на этом фоне SpO2 98 %. Больной находился в отделении реанимации и интенсивной терапии ещё 4 суток.

С положительной динамикой переведен в отделение торакальной хирургии.

Приведенные клинические примеры демонстрируют явное преимущество плановой превентивной пункционно-дилятационной трахеостомии, которая позволяет кардинально менять тактику раннего послеоперационного лечения больных РЛ с тяжелыми формами ХОБЛ и избежать жизнеугрожающие осложнения респираторного характера.

Технико-экономическая эффективность способа заключается в том, что одномоментно, без существенных материальных затрат на проведение повторной операции и анестезии в случае декомпенсированной дыхательной недостаточности и возникновения экстренных показаний к интубации и длительной вентиляции лёгких выполняли превентивную пункционно-дилятационную трахеостомию.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии и онкологии. Интраоперационно на завершающем этапе плановой операции по поводу рака легкого у пациентов с тяжелыми формами хронической обструктивной болезни лёгких в условиях продолжающейся общей анестезии осуществляют превентивную пункционно-дилятационную трахеостомию. Осуществляют экстренную респираторную поддержку больного с адаптированными интеллектуальными режимами искусственной вентиляции легких через превентивную пункционно-дилятационную трахеостомию. С учетом показателей парциального давления кислорода и углекислого газа в крови пациента проводят выбор адаптированного режима ИВЛ. После завершения операции респираторный дефицит больного компенсируют ИВЛ в режиме вспомогательной-принудительной вентиляции по давлению. При этом каждое дыхательное усилие больного инициируют дополнительным аппаратным вдохом. Под контролем газового состава крови больному проводят ИВЛ в режиме синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции. Во время спонтанного дыхания при недостаточных самостоятельных дыхательных усилиях пациенту инициируют внеочередной аппаратный вдох. Затем переводят больного в режим интеллектуальной вентиляции с управлением по давлению. Способ позволяет обеспечить эффективность хирургического этапа противоопухолевой терапии рака легких и создает условия для расширения показаний к проведению полноценного хирургического лечения больным с хронической обструктивной болезнью лёгких с ограниченными функциональными возможностями дыхательной системы. 2 пр.

Способ профилактики декомпенсированной дыхательной недостаточности после радикального хирургического лечения рака лёгкого у пациентов с тяжелыми формами хронической обструктивной болезни лёгких, характеризующийся тем, что интраоперационно на завершающем этапе плановой операции по поводу рака легкого в условиях продолжающейся общей анестезии осуществляют превентивную пункционно-дилятационную трахеостомию, отличающийся тем, что экстренную респираторную поддержку больного с адаптированными интеллектуальными режимами искусственной вентиляции легких осуществляют через превентивную пункционно-дилятационную трахеостомию, при этом с учетом показателей парциального давления кислорода и углекислого газа в крови пациента проводят выбор адаптированного режима ИВЛ: после завершения операции респираторный дефицит больного компенсируют ИВЛ в режиме вспомогательной-принудительной вентиляции по давлению, при этом каждое дыхательное усилие больного инициируют дополнительным аппаратным вдохом; далее под контролем газового состава крови больному проводят ИВЛ в режиме синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции: во время спонтанного дыхания при недостаточных самостоятельных дыхательных усилиях пациенту инициируют внеочередной аппаратный вдох; затем переводят больного в режим интеллектуальной вентиляции с управлением по давлению: в этом режиме сохраняют заданные параметры вентиляции независимо от дыхательной активности больного; при появлении у больного устойчивых инспираторных попыток, отсутствии нарушений легочной механики и быстрого мышечного истощения проводят вспомогательный режим спонтанной вентиляции с непрерывным положительным давлением в дыхательных путях с поддержкой по давлению: количество и продолжительность вдохов определяются самим пациентом; при активном наблюдении за клинико-лабораторными данными и успешном прохождении теста спонтанного дыхания: частота дыхания 25 и менее, SpO₂ при ХОБЛ > 88% и/или PaO₂ ≥ 65 мм рт. ст., отсутствие значимых колебаний артериального давления и частоты сердечных сокращений, отсутствие мышечной усталости больного отлучают от аппарата ИВЛ; далее под контролем газового состава крови продолжают введение кислородовоздушной смеси, которую подают высокопоточным генератором с параметрами: поток 6 л/мин, температура 37 градусов, FiO₂ 40 %; в случаях возникновения признаков респираторного дефицита пациента переводят на принудительную вентиляцию через превентивную пункционно-дилятационную трахеостому до восстановления показателей насыщения кислородом крови: SpO₂ 93-96 %.