Способ лапароскопической цекоаппендикуляропластики при протяженной структуре проксимального отдела мочеточника Российский патент 2024 года по МПК A61B17/11 A61B17/94 

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть применено для замещения мочеточника при протяженной стриктуре его проксимальной части, вызванной рецидивирующим гидронефрозом, ятрогенном повреждением мочеточника, травмой, опухолевыми процессами и может быть использовано в лечебно-профилактических учреждениях.

Группа патологических состояний, для лечения которых используются замещение проксимальной части мочеточника обширна и включает все заболевания, как врожденные, так и ятрогенные, которые могут вызывать структурное поражение мочеточника. Так, при удалении обьемного образования, лоцирующегося в области пиелоуретерального сегмента может возникать выраженный дефицит длины мочеточника, что приводит к невозможности формирования анастомоза с использованием классических методик и является показанием к использованию замещающих технологий. Основной патологией, приводящей к формированию протяженной стриктуры и, как следствие, требующей замещения проксимальной части мочеточника в педиатрической практике является рецидив гидронефроза, который, несмотря на высокую эффективность классической операции Хайнс-Андерсон, составляет до 10%. Рецидив данного заболевания является сложной проблемой, при которой часто невозможно повторно сформировать прямой анастомоз между лоханкой и мочеточником, что приводит к необходимости поиска оперативных техник для устранения дефекта мочеточника.

В настоящее время, наиболее часто предпринимаются попытки формирования уретерокаликоанастомоза, лоскутные пластики, замещение участка мочеточника с использованием слизистой оболочки щеки или же аутотрансплантация почки. Основными недостатками вышеописанных способов является высокая частота стенозов, ограничение в протяженности замещаемого участка, что вызывает избыточное натяжение в области анастомоза. В дополнение к описанным недостаткам после подобных оперативных вмешательств происходят выраженные рубцово-стенозирующие изменения, что приводит к явлениям рецидивирующего пиелонефрита, вызванным выраженным нарушением оттока мочи из почки, или несостоятельности анастомоза, что в конечном итоге ведет к потере или выраженному снижению функции почки.

Вышеперечисленные недостатки обуславливают актуальность поиска, разработки и внедрения новых малоинвазивных, прогрессивных способов реконструкции мочевыводящих путей при наличие выраженного дефицита длины мочеточника, с формированием анастомоза, обладающего адекватной проходимостью, физиологическим оттоком мочи, минимальными рисками стенозирования в зоне анастомоза.

Известен способ хирургического лечения протяженных стриктур мочеточника (Комяков Борис Кириллович (RU), Ал-Аттар Талат Хасан Мухаммад (RU), Дорофеев Сергей Яковлевич (RU), Семейко Дмитрий Павлович (RU), патент РФ 2744022, МПК А61В 17/00, опубл. 02.03.2021).

Данный способ осуществляется следующим образом - используют тонкокишечный трансплантат, а также формируют пиелоилиоанастомоз и илеоцистоанастомоз. До формирования анастомозов по всей длине кишечной трубки, составляющей 25 см, пересекают брыжейку в ее межсосудистых зонах в количестве 7-10. После этого высота брыжейки уменьшается, а диаметр увеличивается, что способствует выпрямлению сегмента. После чего формируется пиелоилеоанастомоз и илеоцистоанастомоз.

Данный способ имеет следующие недостатки:

1. При применении замещение мочеточника кишечником в отсроченном периоде чаще всего наблюдается метаболические нарушения из-за большого диаметра и толщины кишечного трансплантата.

2. Необходимость в резекции участка кишечника приводит к возможности развитию таких осложнений, как несостоятельности анастомоза, непроходимости, перитонита, ишемии.

3. Диаметр кишечного сегмента, имплантируемого вместо мочеточника, должен соответствовать диаметру мочеточника, однако это может привести к образованию стриктуры в зоне анастомоза.

Наиболее близким по технической сущности к предполагаемому способу является способ хирургического лечения протяженных стриктур тазового отдела мочеточника (Комяков Борис Кириллович (RU), Гулиев Бахман Гидаятович (RU), Дорофеев Сергей Яковлевич (RU), Бурлак Олег Олегович (RU), патент РФ 2308893, МПК А61В 17/00, опубл. 27.10.2007).

Данный способ осуществляется следующим образом - выполняется замещения дефекта червеобразного отростка с сохранением его кровоснабжения и резекцией верхушки аппендикса. Червеобразный отросток резецируют вместе с сегментом слепой кишки, после формирования в стенке мочевого пузыря отверстия, имплантируют по типу конец-в-бок полученный сегмент слепой кишки с червеобразным отростком. Дистальный конец резецируют и анастомозируют по типу конец-в-конец с мочеточником.

Данный способ имеет следующие недостатки:

1. При выполнении анастомоза между верхушкой червеобразного отростка с проксимальной частью мочеточника, особенно возле пиелоуретрального сегмента, значительно повышается риск возникновение стриктуры в зоне анастомоза.

2. Невозможность замещения проксимальной части мочеточника с формированием адекватного анастомоза в дистальной части между мочеточником и куполом слепой кишки вследствие значительной разницы в диаметре.

3. Отсутствует возможность использования трансплантата для замещения стриктуры проксимальной части мочеточника, так как диаметр дистальной части трансплантата содержит слепую кишку и не позволит сформировать анастомоз с мочеточником одинакового диаметра.

Техническим результатом изобретения является повышение эффективности лечения за счет создания сообщения с диаметром, равному физиологическому, на всем его протяжении, а также физиологичным оттоком мочи в зоне пиелоуретрального сегмента, снижение рисков развития стриктуры в области анастомозов, малая травматичность оперативного вмешательства, снижение частоты различных осложнений в отдаленном периоде, а также короткий госпитальный период.

Предлагается способ лапароскопической цекоаппендико-уретеропластики при протяженной стриктуре проксимального отдела мочеточника. Отличием является то, что выполняют обширную мобилизацию патологического участка лоханка и мочеточника и иссечением стриктуры мочеточника в совокупности с мобилизацией аппендикса и части купола слепой кишки, который отсекает после наложения кисетного шва на расстояние 20 мм от основания червеобразного отростка, далее после транспозиции аппендикса в антиперистальтическое положения в направление участка купола слепой кишки к лоханке, затем проводиться формирование задней губы проксимального цекопиелоанастомоза, затем выполняется итубация аппендикса и мочеточника, формируется передняя губа проксимального анастомоза, что в итоге обеспечивает адекватную уродинамику в области пиелоуретрального сегмента, дистальнее, формируется задняя губа аппендикоуретероанастомза, затем проводиться интубатор в мочеточник и далее мочевой пузырь и формируется передняя губа дистального анастомоза, после чего ушивают брюшину над зоной операции.

Указанный технический результат достигается тем, что предполагаемый способ лапароскопической цекоаппендикопиелопластки при протяженной стриктуре проксимальной части мочеточника выполняют с использованием высокоточного оборудования при многократном оптическом увеличении, выделению патологического участка мочеточника, мобилизации аппендикса с участком купола слепой кишки на брыжейке с последующем формирование цекопиелоанастамоза, что обеспечивает широкий анастомоз между лоханкой и участком купола слепой кишки, дистальный анастомоз между аппендиксом и мочеточником схожего диаметра, применением атравматических лапароскопических инструментов, интраперационной постановки мочеточникового интубатора, что сокращает риск развития отдаленных осложнений и снижает риски развития рецидива стриктуры.

Способ поясняется рисунками, где фиг.1 - вид операционного поля после мобилизации мочеточника с визуализацией протяженности стриктуры мочеточника и зона мобилизации аппендикулярного отростка, буквами А1 и А2 указана будущая зона анастомоза между лоханкой и куполом слепой кишки, В1 и В2 зона анастомоза между аппендиксом и мочеточником, фиг.2 - аппендикс с участком слепой кишки после отсечения от купола слепой кишки на брызжейке переведен в изоперистальтическое положение для формирования анастомозов, фиг.3 - процесс формирования проксимального цекопиелоанастомоза и дистального аппендиуретероанастомоза, а также проведение интубатора.

Способ осуществляется следующим образом. Положение больного на боку с подложенным под поясничную область валиком с формированием угла между пациентом и операционным столом в 45 градусов. Первый - 5 мм троакар, устанавливают открытым способом над пупком с использованием тупоконечного стилета. Два 5 мм троакара, для манипуляторов, устанавливают по среднеключичной линии - один в подреберье, второй в подвздошной области с использованием остроконечного стилета. С помощью монополярной коагуляции выполняется рассечение париетальной брюшины и мобилизация восходящего отдела толстого кишечника для выполнения доступа к почке и мочеточнику. Далее мобилизуют почку, лоханку, пиелоуретральной сегмент и мочеточник на протяжении, затем иссекают патологический участок по линиям А1 и В2 при помощи лапароскопических ножниц 5 мм (рис. 1). Выполняется мобилизация червеобразного отростка - в брыжейке между червеобразным отростком и куполом слепой кишки тупым способом формируется окно при помощи 5 мм диссектора, после чего, отступя на 20 мм от основания червеобразного отростка, выполняется наложение кисетного шва на купол слепой кишки, кисетный шов затягивается, перевязывается. По линии разреза А2 выполнено отсечение купола слепой кишки лапароскопическим ножницами 5 мм, далее выполняется отсечение верхушки аппендикса по линии В2 (рис. 1). Проводят транспозицию аппендикса в аперистальтическое положение на брыжейке в направлении участка купола слепой кишки к лоханке, а верхушки червеобразного отростка в направлении к дистальной части мочеточника (рис. 2). Проводят формирование задней губы цекопиелоанастомоза непрерывным швом (рис. 3), затем через сформированный дефект в лоханке антеградно через зону анастомоза заводят интубатор - катетер Нелатона Ch 8, после чего формируется передняя губа цекопиелоанастомоза. После чего в дистальной части мочеточник спатулирован для формирования дистального аппендикоуретероанастомоза. Сформирована задняя губа аппендикоуретероанастомоза узловыми швами, ранее заведенный интубатора проведен дистальнее в мочевой пузырь и сформирована передняя губа анастомоза узловыми швами (рис. 3). Восстановлена целостность париетальной брюшины. В малый таз устанавливают дренаж, который удаляют на 2 послеоперационные сутки. Дренирование мочевого пузыря уретральным катетером осуществляют в течение 5 суток после оперативного вмешательства. Интубатор удаляется через 4 недели после проведенного оперативного лечения.

Отличительными преимуществами заявленного способа являются:

1. Лапароскопический доступ позволяет выполнить обширную мобилизацию патологического участка лоханки и мочеточника в совокупности с мобилизацией аппендикса, что дает возможность с минимальной травматичность выполнить замещающую пластику мочеточника и уменьшить сроки восстановления пациента в послеоперационном периоде.

2. Формирование цекопиелоанастомоза соответствующего диаметру нижней трети лоханки позволяет избежать такого осложнения, как формирование постанастамотической стриктуры.

3. Сохранение анатомического перехода купола слепой кишки в основании аппендикса позволяет сформировать замену пиелоуретральному сегмента, что в свою очередь обеспечивает адекватную и анатомически правильную уродинамику в этой зоне и позволяет значительно уменьшить вероятность формирования стриктуры.

Возможность практического использования заявленного способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.

Пример 1. Пациент П., 1 год, поступил в клинику с диагнозом: гидронефроз слева, рецидив. В возрасте 6 месяцев ребенку на фоне проведенного обследования (внутривенная урография, УЗИ, микционная цистография) подтвержден диагноз гидронефроз слева и выполнена ретроградная баллонная дилатация стриктуры пиелоуретрального сегмента. В возрасте 7, 8 месяцев выполнялись повторные баллонные дилатации по поводу рецидива стриктуры пиелоуретрального сегмента и формирование многочисленных стриктур проксимальной части мочеточника. На фоне блока почки по месту жительства выполнена нефростомия левой почки. При поступлении выполнена антеградная и ретроградная встречная пиелоуретерография - визуализирована протяженная стриктура проксимальной части мочеточника (около 5 см). После предоперационной подготовки пациенту выполнена операция: лапароскопическая цекоаппендикоуретеропластика в условиях протяженной стриктуры проксимальной части мочеточника. После мобилизации лоханки и мочеточника и иссечения патологического участка мочеточника, дефицит последнего составил 7 см. Выполнена мобилизация мочеточника, наложения кисетного шва на купол слепой кишки на 20 мм дистальнее основания аппендикса, отсечение участка купола слепой кишки, перевод аппендикса в левое положение через дефект в брыжейки и далее в изоперистальтическое положение. Протяженность червеобразного отростка с участком купола слепой кишки составляет 7 см, что позволяет наложить адекватный анастомоз без натяжения. Выполнено формирование проксимального пиелоцеко и дистального аппендкиуретероанастомоза на интубаторе Нелатон Ch 8. Восстановлена целостность брюшины, установлен дренаж в малый таз. Дренаж удален на 2 послеоперационные сутки. Пациент выписан из клиники в удовлетворительном состояние на 7-е послеоперационные сутки. На 28-е сутки пациент бы вновь госпитализирован, выполнено удаление интубатора. Нефростома была удалена на 38-е послеоперационные сутки. Через 1 месяц после удаления нефростомы пациент был комплексно обследован, отмечается опорожнение контрастного вещества из коллекторной системы почки к 60 минут при проведении экскреторной урографии. Через 1 год после операции состояние оставалось удовлетворительным, осложнений не отмечалось.

Пример 2. Пациент А., 7 лет, поступил в клинику с диагнозом: гидронефроз справа, рецидив. В возрасте 5 лет ребенок обследован по поводу гидронефроза (УЗИ, внутривенная урография, микционная цистография), диагноз подтвержден, после чего выполнена открытая пиелопластика по Хайнс-Андерсону. В послеоперационном периоде отмечалось сохранение расширения чашечно-лоханочной системы. В возрасте 6 лет выполнена баллонная дилатация по поводу рецидива стриктуры в области пиелоуретрального сегмента. При поступлении выполнено дообследование (экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография) - подтвержден диагноз протяженной стриктуры проксимальной части мочеточника. После подтверждения диагноза была определена тактика оперативного лечения и выполнена лапароскопия, мобилизация протяженной стриктуры правого мочеточника и ее иссечение. Червеобразный отросток с участком купола слепой кишки, после его отсечения от купала, на брыжейки переведен в изоперистальтическое положение для формирование замещающей пластики. Сформирована задняя губа пиелоцекоанастомоза непрерывным швом, далее через сформированный дефект в лоханке, через контрапертуру в поясничной области, антеградно проведен интубатор Нелатона Ch 8. Сформирована передняя губа анастомоза непрерывным швом. В дистальной части на интубаторе выполнен формирование аппендикоуретероанастмоза по типу конец-в-конец. Восстановлена целость брюшины узловыми швами, в малый таз установлен страховой дренаж. Страховой дренаж удален на 2 послеоперационные сутки. Больной выписан из клиники на 8-е послеоперационные сутки в удовлетворительно состояние. На 28-е послеоперационные сутки амбулаторно выполнено закрытие интубатора. На 35-е сутки выполнено удаление интубатора, после чего на УЗИ отмечалось незначительное расширение чашечно-лоханочной системы. При проведение контрольного обследования через 1 год отмечается адекватный пассаж контрастного вещества при проведение экскреторной урографии - полная эвакуация к 60 минутам. Данных за рецидив заболевания не было, осложнений в раннем и отдаленном периоде не отмечалось.

Предлагаемый способ лапароскопической цекоаппендикоуретеропластики при протяженной стриктуре проксимального отдела мочеточника в условиях дефицита длины мочеточника был использован у 7 пациентов. Госпитальной летальности не было. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Инфекционных осложнений и рецидивов заболевания не выявлено.

Таким образом, применение заявляемого способа позволяет решить одну из сложнейших проблем в детской урологии - выполнить высокоэффективную замещающую пластику проксимальной части мочеточника с формированием широкого анастомоза между лоханкой и участком слепой кишки для обеспечения адекватной уродинамики в зоне пиелоуретрального сегмента и анастомоз нормального диаметра между мочеточником и аппендиксом. При этом благодаря использованию лапароскопических технологий снижается длительность нахождения в стационаре, травматичность и вероятность возникновения тяжелых осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Социально-экономическое значение. Разработанный способ позволяет значительно снизить длительность нахождения в стационаре после проведенного оперативного вмешательства, улучшить результаты лечения детей, которым необходимо проведение операций на фоне протяженной стриктуры проксимального отдела мочеточника в условиях дефицита длины мочеточника.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть применено для замещения мочеточника при протяженной стриктуре его проксимальной части. Выполняют обширную мобилизацию патологического участка лоханки и мочеточника. Иссекают стриктуру мочеточника, мобилизуют аппендикс с участком купола слепой кишки на брыжейке. Отступя 20 мм от основания аппендикса накладывают кисетный шов на купол слепой кишки, отсекают купол слепой кишки и верхушку аппендикса. Проводят транспозицию аппендикса в изоперистальческом положении таким образом, чтобы отсеченный купол слепой кишки был направлен к лоханке, а аппендикс к мочеточнику. Формируют заднюю губу цекопиелоанастомоза, антеградно через зону анастомоза проводят интубацию аппендикса и мочеточника, формируют переднюю губу цекопиелоанастомоза, затем заднюю губу аппендикоуретероанастомоза. Проводят интубатор в мочевой пузырь и формируют переднюю губу аппендикоуретероанастомоза, ушивают брюшину. Способ обеспечивает повышение эффективности лечения за счет создания сообщения с диаметром, равному физиологическому, на всем его протяжении, а также физиологичным оттоком мочи в зоне пиелоуретрального сегмента, снижение рисков развития стриктуры в области анастомозов, малую травматичность оперативного вмешательства, снижение частоты различных осложнений в отдалённом периоде, а также короткий госпитальный период. 3 ил., 2 пр.

Способ лапароскопической цекоаппендикоуретеропластики при протяженной стриктуре проксимального отдела мочеточника, отличающийся тем, что выполняют обширную мобилизацию патологического участка лоханки и мочеточника, иссекают стриктуру мочеточника, мобилизуют аппендикс с участком купола слепой кишки на брыжейке; затем отступя 20 мм от основания аппендикса накладывают кисетный шов на купол слепой кишки, отсекают купол слепой кишки и верхушку аппендикса, проводят транспозицию аппендикса в изоперистальческом положении таким образом, чтобы отсеченный купол слепой кишки был направлен к лоханке, а аппендикс к мочеточнику; формируют заднюю губу цекопиелоанастомоза, антеградно через зону анастомоза проводят интубацию аппендикса и мочеточника, формируют переднюю губу цекопиелоанастомоза, затем заднюю губу аппендикоуретероанастомоза, проводят интубатор в мочевой пузырь и формируют переднюю губу аппендикоуретероанастомоза, ушивают брюшину.