Способ формирования лоханочно-кишечного анастомоза Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, а именно к способу формирования лоханочно-кишечного анастомоза при пластике мочеточника преимущественно в случае короткой брыжейки тонкокишечного трансплантата.

При кишечной пластике верхних мочевыводящих путей используют сегменты тонкой кишки различной длины. Показаниями к кишечной пластике мочеточников являются их стриктура или облитерация длиной более 12 см, включая тотальное поражение. При тотальной кишечной пластике мочеточника проксимально формируют анастомоз трансплантата с лоханкой почки (пиелоилеоанастомоз). При наложении такого анастомоза по стандартной методике производят сшивание проксимального конца кишечного трансплантата с лоханкой. В случае короткой брыжейки тонкокишечного трансплантата вероятна ситуация, при которой мобильность трансплантата ограничена и наложение лоханочно-кишечного анастомоза не представляется возможным, либо при насильственном натяжении брыжейки тонкой кишки появляется риск нарушения кровоснабжения илеотрансплантата.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ полного замещения мочеточника сегментом тонкой кишки, включающий обеспечение доступа в брюшную полость, резекцию рубцово измененного мочеточника, создание изоперистальтически расположенного трансплантата из сегмента тонкой кишки, выделение и рассечение стенки лоханки с последующим ее анастомозированием с сформированным тонкокишечным трансплантатом (« Полное замещение мочеточника сегментом тонкой кишки » В.Г. Богданов, Д.А. Бородкина Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии, г. Кемерово «Пластика мочеточника», стр 6-7. Медицина в Кузбассе №3, 2008 г.).

В известном способе при формировании лоханочно-кишечного анастомоза выделяют и рассекают заднюю стенку лоханки, которая затем анастомозируется с верхним концом кишечного трансплантата. Дистальный конец илеотрансплантата сшивается с мочевым пузырем.

Недостатком данного способа является нерациональное расположение кишечного трансплантата, при котором его брыжеечная часть испытывает наибольшее натяжение, так как требуется перемещение кишечной трубки и ее разворот на 180° к задней поверхности лоханки до верхнего уровня ее рассечения. Указанные недостатки увеличивают риск осложнений в послеоперационном периоде, что в свою очередь снижает эффективность оперативного лечения при короткой брыжейке тонкокишечного трансплантата.

В связи с вышеизложенным возникла необходимость разработки способа формирования лоханочно-кишечного анастомоза при короткой брыжейке тонкокишечного трансплантата.

Технический результат, на достижение которого направлено настоящее техническое решение, заключается в повышении эффективности лечения, за счет снижения риска осложнений в послеоперационном периоде (ишемия трансплантата, несостоятельность анастомоза, подтекание мочи из зоны анастомоза, мочевой перитонит, стриктура анастомоза, потеря функции почки) и удобства исполнения данной методики.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе формирования лоханочно-кишечного анастомоза, включающем обеспечение доступа в брюшную полость, резекцию рубцово измененного мочеточника, создание изоперистальтически расположенного трансплантата из сегмента тонкой кишки, выделение и рассечение стенки лоханки с последующим ее анастомозированием с сформированным тонкокишечным трансплантатом, с соединением дистального конца илеотрансплантата с мочевым пузырем, согласно изобретению, рассекают лоханку по передней поверхности, после чего сшивают лоханку с проксимальным концом тонкокишечного трансплантата узловыми швами по окружности по часовой стрелке, при этом кишечный сегмент располагают сверху относительно рассеченного участка лоханки, а первый узловой шов накладывают со стороны брыжеечного края илеотрансплантата с захватом его серозномышечного слоя снаружи-внутрь и далее изнутри-кнаружи через все слои задней стенки резецированной лоханки на 6 часов условного циферблата.

Предложенный способ обеспечивает снижение риска осложнений в послеоперационном периоде за счет уменьшения натяжения брыжеечного края илеотрасплантата вследствие достигаемого наименьшего расстояния между ним и нижним краем лоханки, а также отсутствия перекручивания кишечной трубки вокруг своей оси.

Способ формирования лоханочно-кишечного анастомоза осуществляют следующим образом.

Первоначально формирование лоханочно-кишечного анастомоза выполняют в положение пациента на боку под общей анестезией (лапаротомным/ лапароскопическим) доступом. Производят резекцию рубцово измененного мочеточника и рассечение лоханки на 12 часах условного циферблата по передней поверхности на протяжении 1,5-2,0 см. С целью формирования трансплантата из сегмента тонкой кишки, резецируют участок подвздошной кишки на брыжейке, отступив 20-25 см от илеоцекального угла. Полученный илеотрансплантат располагают изоперистальтически забрюшинно. Его дистальный конец анастомозируют с мочевым пузырем (илеоцистанастомоз), а с проксимальным концом сшивается лоханка (лоханочно-кишечный анастомоз) следующим образом.

Проксимальный конец тонкокишечного трансплантата и резецированная лоханка сшиваются между собой узловыми викриловыми швами 2,0 по окружности по часовой стрелке. При этом кишечный сегмент располагают сверху относительно рассеченного участка лоханки, а первый узловой шов накладывается со стороны брыжеечного края илеотрансплантата с захватом его серозномышечного слоев и через все слои задней стенки резецированной лоханки изнутри-кнаружи на 6 часов условного циферблата. Контроль герметичности.

Способ формирования лоханочно-кишечного анастомоза преимущественно при короткой брыжейке тонкокишечного трансплантата был успешно апробирован на 11 пациентах и поясняется примерами его конкретного осуществления.

Пример 1.

Пациентка Ф. в возрасте 49 лет, поступила в отделение урологии СПбГБУЗ «ГМПБ №2» 13.10.2022 с диагнозом: протяженные стриктуры обоих мочеточников, хронический пиелонефрит. В анамнезе: в 2021 году - операция Вертгейма с курсом ЛТ, в 2022 году - операция по методу Боари справа. Ввиду рецидива стриктуры правого мочеточника и прогрессирования рубцового сужения левого мочеточника во время предыдущей госпитализации пациентке с обеих сторон были установлены нефростомические дренажи. В результате диагностических мероприятий было принято решение о проведении операции по заявляемому способу справа.

19.10.2022 в положении пациентки на спине была произведена релапаротомия. Выполнен доступ в правое забрюшинное пространство, выделен рубцово измененный на всем протяжении правый мочеточник, произведена его резекция до уровня лоханки. С целью формирования тонкокишечного трансплантата, отступив 25 см от илеоцекального угла, резецирован участок тонкой (подвздошной) кишки на брыжеечном основании длиной 25 см. После восстановления непрерывности кишечника полученный илеотрансплантат проведен выше межкишечного анастомоза в забрюшинное пространство через брыжейку восходящего отдела ободочной кишки и уложен в изоперистальтическом положении. Его дистальный конец анастомозирован с мочевым пузырем (илеоцистанастомоз). Лоханочно-кишечный анастомоз сформирован следующим образом: после выделения лоханки, выполнено ее рассечение по передней поверхности, далее тонкокишечный трансплантат был расположен сверху относительно рассеченного участка лоханки, затем передняя поверхность лоханки и кишечный трансплантат были сшиты между собой по окружности узловыми викриловыми швами 2,0. При этом первый узловой шов наложен со стороны брыжеечного края илеотрансплантата с захватом его серозномышечного слоя снаружи-внутрь и через все слои изнутри-кнаружи задней стенки резецированной лоханки на 6 часов условного циферблата. После контроля герметичности всех анастомозов и установки дренажей выполнен послойный шов раны.

На 10-е сутки после операции выполнена антеградная пиелография справа: данных за мочевой затек не получено, проходимость контрастного вещества до мочевого пузыря удовлетворительная. На 11-е сутки после операции правая нефростома была удалена. В послеоперационном периоде наблюдался эпизод обострения хронического пиелонефрита, который был связан с активизацией мочевой инфекции, с которым удалось справиться консервативно. 18.11.2022 пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Спустя 1 год после операции выполнены УЗИ и МСКТ мочевых путей с контрастированием, по результатам которого сделан вывод о хорошем функционировании илеотрансплантата правого мочеточника. На основании полученных данных контрольного обследования результаты операции расценены как положительные.

Пример 2.

Пациентка У. в возрасте 40 лет, поступила в отделение урологии СПбГБУЗ «ГМПБ №2» 18.11.2019 с диагнозом: протяженная стриктура мочеточника единственной правой почки. В этом же году была произведена нефрэктомия слева по поводу нефросклероза на фоне мочекаменной болезни и частых обострений хронического пиелонефрита. В анамнезе - операция Вертгейма с несколькими курсами ПХТ. Учитывая протяженность стриктуры, было решено выполнить лапароскопическую тотальную уретероэнтеропластику справа по заявляемому способу.

22.11.2019 в положении больной на спине после проведения всех троакаров лапароскопически произведена мобилизация восходящего отдела толстой кишки, которая отведена медиально. Выполнен доступ в забрюшинное пространство справа. После резекции рубцово измененного мочеточника, отступив 25 см от илеоцекльного угла, мобилизован сегмент подвздошной кишки длиной 20 см на питающей ножке сосудов собственной брыжейки. Непрерывность кишечника восстановлена аппаратным швом. Полученный тонкокишечный трансплантат проведен выше межкишечного анастомоза через тоннель в брыжейке восходящего отдела ободочной кишки и расположен изоперистальтически в правом боковом канале. Его нижний конец соединен с мочевым пузырем непрерывным швом по типу "конец-в-бок" (илеоцистанастомоз). После выделения лоханки было выполнено ее рассечение по передней поверхности и сшивание с тонкокишечным трансплантатом узловыми викриловыми швами 2,0 (лоханочно-кишечный анастомоз). При этом кишечный сегмент расположили сверху относительно рассеченного участка лоханки, а первый узловой шов наложили со стороны брыжеечного края илеотрансплантата с захватом его серозномышечного слоя снаружи-внутрь и через все слои изнутри-кнаружи задней стенки резецированной лоханки на 6 часов условного циферблата. После контроля герметичности всех анастомозов и установки дренажей, все троакарны удалены, наложены швы на кожу.

На 10-е сутки после операции выполнена антеградная пиелография справа: данных за мочевой затек не получено, проходимость контрастного вещества до мочевого пузыря удовлетворительная. На 11-е сутки после операции правая нефростома была удалена. В послеоперационном периоде наблюдался эпизод обострения хронического пиелонефрита, который был связан с активизацией мочевой инфекции, с которым удалось справиться консервативно. 18.11.2022 пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Спустя 1 год после операции выполнены УЗИ и МСКТ мочевых путей с контрастированием, по результатам которого сделан вывод о хорошем функционировании илеотрансплантата правого мочеточника. На основании полученных данных контрольного обследования результаты операции расценены как положительные.

Применение предложенного способа формирования лоханочно-кишечного анастомоза преимущественно при короткой брыжейке тонкокишечного трансплантата позволяет повысить эффективности лечения, за счет снижения риска осложнений в послеоперационном периоде (ишемия трансплантата, несостоятельность анастомоза, подтекание мочи из зоны анастомоза, мочевой перитонит, стриктура анастомоза, потеря функции почки) и удобства исполнения данной методики.

Изобретение относится к медицине, в частности к оператвиной урологии. Осуществляют обеспечение доступа в брюшную полость, резекцию рубцово-измененного мочеточника, создание изоперистальтически расположенного трансплантата из сегмента тонкой кишки. Выделение и рассечение стенки лоханки с последующим ее анастомозированием с сформированным тонкокишечным трансплантатом, с соединением дистального конца илеотрансплантата с мочевым пузырем. При этом рассекают лоханку по передней поверхности. После чего сшивают лоханку с проксимальным концом тонкокишечного трансплантата узловыми швами по окружности по часовой стрелке. При этом кишечный сегмент располагают сверху относительно рассеченного участка лоханки, а первый узловой шов накладывают со стороны брыжеечного края илеотрансплантата с захватом его серозно-мышечного слоя снаружи-внутрь и далее изнутри-кнаружи через все слои задней стенки резецированной лоханки на 6 часов условного циферблата. Способ позволяет повысить эффективность лечения за счет снижения риска осложнений в послеоперационном периоде, таких как ишемия трансплантата, несостоятельность анастомоза, подтекание мочи из зоны анастомоза, мочевой перитонит, стриктура анастомоза, потеря функции почки, и удобство исполнения данной методики. 2 пр.

Способ формирования лоханочно-кишечного анастомоза, включающий обеспечение доступа в брюшную полость, резекцию рубцово-измененного мочеточника, создание изоперистальтически расположенного трансплантата из сегмента тонкой кишки, выделение и рассечение стенки лоханки с последующим ее анастомозированием с сформированным тонкокишечным трансплантатом, с соединением дистального конца илеотрансплантата с мочевым пузырем, отличающийся тем, что рассекают лоханку по передней поверхности, после чего сшивают лоханку с проксимальным концом тонкокишечного трансплантата узловыми швами по окружности по часовой стрелке, при этом кишечный сегмент располагают сверху относительно рассеченного участка лоханки, а первый узловой шов накладывают со стороны брыжеечного края илеотрансплантата с захватом его серозно-мышечного слоя снаружи-внутрь и далее изнутри-кнаружи через все слои задней стенки резецированной лоханки на 6 часов условного циферблата.