Способ хирургической коррекции недостаточности мышц тазового дна Российский патент 2024 года по МПК A61B17/42 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии и может быть использовано для хирургической коррекции недостаточности мышц тазового дна с пролапсом заднего компартмента.

Недостаточность мышц тазового дна (НМТД) - синдром дисфункции мышечного каркаса тазовой апертуры, приводящий к существенному снижению качества жизни пациенток. Клинически он проявляется дискомфортом во влагалище, ощущением инородного тела в области промежности, квифингом (вагинальный «метеоризм»), недержанием мочи, поллакиурией, затрудненным мочеиспусканием, продолжительным мочеиспусканием, запорами, недержанием газов или кала, чувством неполного опорожнения кишечника, необходимости мануального пособия или изменения положения тела для осуществления физиологического отправления, сексуальной дисфункции (диспареуния, потеря чувствительности во время полового акта как у женщины, так и у полового партнёра [1]. При этом наблюдается чёткая корреляция между стадией пролапса тазовых органов и конкретной локализацией дефекта при НМТД, наличием или отсутствием дивертикул подобного выпячивания стенки прямой кишки в сторону влагалища (ректоцеле) и клиническим её проявлением [2].

Проблема недостаточности мышц тазового дна (НМТД) является актуальной задачей, попадающей в область интересов как оперирующих гинекологов, гинекологов-реабилитологов [3], так и врачей смежных специальностей, таких как урологи и проктологи. Учитывая мировые данные, вышеуказанные жалобы, предъявляют до 53% женщин, большая часть которых- трудоспособного возраста [4]. Высокая распространённость данного состояния требует постоянного совершенствования устоявшихся методик, с целью улучшения результатов существующих вариантов лечения. Так неудовлетворённость пациентки лечением и рецидивы после оперативных вмешательств варьирует от 13 до 40% [5].

Одним из важнейших методов восстановления структур тазового дна, при выявлении дефектов мышцы поднимающей задний проход, является леваторопластика - операция позволяющая ликвидировать НМТД посредством медиального сшивания разобщённых краёв лобково-прямокишечных мышц. Манипуляция производится как изолированно, так и в сочетании с другими вмешательствами при пролапсе тазовых органов и стрессовой инконтиненции. Однако, при обширных анатомических дефектах, сшивание только медиальных пучков пуборектальных мышц не позволяет в полной мере восстановить анатомию и функцию мышцы, поднимающей задний проход, что в свою очередь снижает эффективность оперативного вмешательства в плане коррекции тазовой дисфункции и требует выполнения более обширного хирургического вмешательства. Также к недостаткам традиционной леваторопластики можно отнести синдром спазма пуборектальных мышц - затруднение дефекации по причине их избыточного напряжения, патологический пуборектальный спазм - состояние, при котором возникает обструктивный тип дефекации и возникновение диспареунии.

Известен способ хирургической коррекции недостаточности мышц тазового дна, включающий леваторопластику, выполняемую влагалищным доступом в сочетании с кольпопериноопластикой, взятый за прототип [6].

После предварительной гидропрепаровки слизистой стенки влагалища выделяется ректоцеле и медиальные части пуборектальных мышц, ликвидируется грыжевое выпячивание прямой кишки, после чего производится пликация медиальных частей пуборектальных мышц отдельными лигатурами над стенкой прямой кишки, далее ушивается слизистая задней стенки влагалища непрерывным либо отдельным узловым швом, как правило дополнительно выполняется пластика промежности.

К недостаткам способа-прототипа можно отнести: болевой синдром в послеоперационном периоде, требующий применения сильнодействующих анальгетиков, сложность операции ввиду отдалённости зоны оперативного воздействия от прямого визуального контакта хирурга и ассистента, предъявляющий высокие требования к знаниям анатомии оператора, большая кровопотеря, особенно у пациенток с сопутствующим варикозным расширением тазовых вен.

Задачей изобретения является повышение функциональной эффективности оперативного лечения пациенток с НМТД и пролапсом заднего компартмента за счет использования латеральной леваторопластики.

Технический результат, достигаемый при осуществлении изобретения заключается в профилактике рецидива, устранение жалоб у пациенток, купирование НМТД за счёт более анатомичного восстановления дефектов диафрагмы таза.

Предлагаемый способ лечения позволяет сочетать коррекцию НМТД с одномоментной коррекцией пролапса тазовых органов. При этом предлагаемая операция имеет анатомическое обоснование. У части женщин, перенесших роды через естественные родовые пути, в отличие от нерожавших женщин (Фиг.1), определяется диастаз между брюшками лобково-прямокишечной (а) и лобково-копчиковой (b) мышцами, что является признаком недостаточности тазового дна, проявляющимся тазовой дисфункцией (Фиг.2). На Фиг.1 представлено изображение глубокого слоя мышц тазовой диафрагмы, в том числе m. levator ani - состояние до самостоятельных родов [7]. На Фиг.2 - Схема анатомического дефекта m. levator ani (с), приобретенного в результате травматичных самостоятельных родов - односторонний диастаз между лобково-копчиковой и лобково-прямокишечной мышцами [7].

Предлагаемый способ хирургической коррекции недостаточности мышц тазового дна подразумевает не только анатомическое восстановление леваторного «плато», но и восстановление трофики пуборектальных мышц, а следовательно, более качественное восстановление функции мышцы, это улучшает функциональный результат хирургического лечения пролапса тазовых органов, и значимо повышает эффективность коррекции тазовой дисфункции.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациентка находится на операционном столе в литотомическом положении с максимально согнутыми и отведенными в тазобедренных суставах ногами. После проведения анестезиологического пособия производят катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея, соединенного с мочеприемником. Гидродиссекцию проводят раствором адреналина в разведении (на 500 мл изотонического раствора, 1 мл 0,1 % адреналина) для профилактики интраоперационного кровотечения. При наличии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы либо аллергии на адреналин - раствор заменяют на изотонический. После предварительной гидродиссекции острым путем рассекают кожу промежности и слизистой задней стенки влагалища до свода. Используя диссекционные ножницы, супрафасциально выделяют переднюю стенку прямой кишки до краев неизмененной ректовагинальной фасции, внутреннюю поверхность лобково-прямокишечной и лобково-копчиковой мышцы с одной или двух сторон. Диссекцию выполняют таким образом, чтобы оставить неповрежденной влагалище мышцы, поднимающей задний проход. Визуально и пальпаторно определяют диастаз между брюшками вышеупомянутых мышц, в части случаев, при более выраженных посттравматических изменениях мышц, в диастаз пролабируется ишиоректальная клетчатка. На брюшки мышц накладывают отдельные лигатуры полифиламентным реабсорбируемым шовным материалом, ликвидирующие диастаз. Количество лигатур зависит от величины межмышечного дефекта (в среднем 2-3 шва). Производят визуальный и пальпаторный, в том числе трансректальный, контроль восстановления мышечного «плато» и целостности предлежащей стенки прямой кишки. В случае, если лигатура проходит через стенку кишки, ее необходимо снять, после чего повторить процедуру. Следующим этапом осуществляют восстановление дефекта ректовагинальной фасции и сшивание медиальных частей пуборектальных мышц в области нижней трети влагалища и в области центра промежности полифиламентным реабсорбируемым шовным материалом. Завершающим этапом хирургического вмешательства является восстановление слизистой влагалища и перинеопластика. Влагалище обрабатывают водным раствором антисептика и туго тампонируют марлевым тампоном, пропитанным йодопироном, который остается во влагалище в течение 24 часов. Мочевой катетер удаляют через 24 часа после операции одновременно с удалением тампона из влагалища. Пациентку активизируют через 12 часов после операции.

Клинический пример.

Пациентка О., 42 лет, поступила в гинекологическую клинику на плановое оперативное лечение. Anamnesis morbi: считает себя больной в течение 3 лет. Связывает свое состояние со вторыми самостоятельными родами в возрасте 39 лет.

Жалобы на чувство инородного тела во влагалище, усиливающееся при натуживании, затруднение акта дефекации (пациентка оказывает пальцевую помощь при дефекации - надавливает на заднюю стенку влагалища с целью облегчения опорожнения прямой кишки). Предъявляет жалобы на низкое качество половой жизни - снижение чувствительности в сочетании с болью при глубоком введении полового члена, ощущение «широкого влагалища», «хлюпающие» звуки при половом акте. Пациентка отмечает периодическое, непроизвольное подтекание мочи при физической нагрузке, кашле и чихании

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание везикулярное. ЧД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 74 уд. в 1 мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание самостоятельное, дизурии нет. Стул оформленный.

По данным УЗИ ОМТ: органической патологии органов малого таза не выявлено.

P.S.: наружные половые органы сформированы правильно, половая щель зияет, промежность деформирована рубцом после эпизиотомии, высота промежности 1 см. Слизистая влагалища чистая, розовая, выделения слизистые, скудно. Шейка матки - визуально не изменена, светло-розового цвета, цилиндрической формы, наружный зев щелевидный.

Проведена проба Вальсальвы - визуализируется грыжевое выпячивание задней стенки влагалища до 1,5 см. за пределы плоскости уровня introitus vaginae. Передняя стенка влагалища положение не изменила, визуализирована незначительная гипермобильность уретры.

P.V.: тело матки кпереди не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное при пальпации. Опущения матки нет.

Придатки с обеих сторон не изменены, безболезненные при осмотре.

Своды свободные, безболезненные.

При пальпации боковых стенок влагалища и стенок таза - пуборектальные мышцы с обеих сторон оторваны от сухожильного центра промежности, истончены, латерализованы на стенки таза. Пубококцигиальные мышцы с обеих сторон плотные, болезненные при пальпации - компенсаторный гипертонус. Между брюшками пуборектальных и пубококцигиальных мышц с обеих сторон определяются диастазы шириной до двух сантиметров, через которые пальпируется внутренняя поверхность костного таза. На Фиг.3 - Схема анатомического дефекта m. levator ani (с), приобретенного в результате травматичных самостоятельных родов - двухсторонний диастаз между лобково-копчиковой (b) и лобково-прямокишечной (а) мышцами [7]. Тонус леваторов снижен. Цифровая перинеометрия - пиковое сокращение 5 единиц. Сила сокращений по шкале Оксфорда 1 балл.

Per rectum: тонус и волевое усилие достаточные. Целостность наружного сфинктера прямой кишки сохранена. За анальным каналом по передней полуокружности определяется грыжевой карман, при пальпации которого исследующий палец пролабирует в просвет влагалища (дефект ректовагинальной фасции).

Клинический диагноз: Пролапс тазовых органов III ст. Симптомное ректоцеле III ст. Леваторная недостаточность. Рубцовая деформация промежности. Зияние половой щели. Синдром обструктивной дефекации. Стрессовое недержание мочи легкой степени. Диспареуния.

Пациентке проведено оперативное лечение в объеме: пластика ректоцеле, двухсторонняя латеральная леваторопластика, медиальная леваторопластика, пластика промежности.

Слизистая задней стенки влагалища рассечена после предварительной гидродиссекции, острым путем из грубых рубцовых сращений выделена передняя стенка прямой до полуокружности, визуализированы края ректовагинальной фасции, выделены брюшки пуборектальных и побококцигиальных мышц с обеих сторон, в результате визуализирован леваторный диастаз. На брюшки пуборектальных и пубококцигиальных мышц наложено по две лигатуры нитью «Викрил 0-0» с обеих сторон с ликвидацией леваторного диастаза и восстановлением анатомии мышцы поднимающей задний проход. Далее произведено восстановление целостности ректо-вагинальной фасции непрерывным швом нитью «Викрил 0-0» и пликация медиальных частей пуборектальных мышц нитью «Викрил 1» с формированием сухожильного центра промежности. Далее выполнено восстановление слизистой задней стенки влагалища непрерывным швом нитью «Викрил 2-0» с последующей перинеопластикой.

На Фиг.4 представлена Схема наложения лигатур на пучки мышцы, поднимающей задний проход (d), ликвидирующие леваторные диастазы [7].

При осмотре пациентки через 3 месяца

В результате реконструктивно-пластической коррекции структур тазового дна был достигнут следующий анатомический и функциональный результат: у пациентки ликвидирована тазово-промежностная грыжа, восстановлен пассаж кала по дистальному отделу толстой кишки, пациентка не нуждается в оказании пальцевого вспоможения при акте дефекации, восстановлена анатомия и тонус мышцы, поднимающей задний проход, ликвидирована стрессовая мочевая инконтиненция, значимо улучшилось качество сексуальной жизни, в том числе купирована диспареуния.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность оперативного лечения пациенток с НМТД и пролапсом заднего компартмента.

Способ может быть использован для хирургической коррекции леваторной недостаточности как изолированно, так и в сочетании с пластикой ректоцеле, ректоэнтероцеле, недостаточности наружного анального сфинктера, зиянием половой щели, нарушением запирательной и эвакуаторной функции прямой кишки, связанными с ранее перенесённой травмой m.levator ani и наружного анального сфинктера с формированием различных форм инконтиненции, а так же синдромом обструктивной дефекации.

Используемая литература

1. Veit-Rubin N. et al. Association between joint hypermobility and pelvic organ prolapse in women: a systematic review and meta-analysis //International urogynecology journal. - 2016. - T. 27.-No. 10.-C. 1469-1478.

2. Swift S.E., Tate S.B., Nicholas J. Correlation of symptoms with degree of pelvic organ support in a general population of women: what is pelvic organ prolapse? Am J Obstet Gynecol 2003;189:372-7.

3. Culligan PJ (2012) Nonsurgical management of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 119:852-860.

4. Ward R. M. et al. Genetic epidemiology of pelvic organ prolapse: a systematic review //American journal of obstetrics and gynecology. - 2014. - T. 211. -No. 4.-C. 326-335 .

5. Chungcorresponding S.H., Kim W.B. Various approaches and treatments for pelvic organ prolapse in women // J. Menopausal. Med. - 2018 - Vol. 24. - №3. P 155- 162.).

6. De novo dyspareunia after pelvic organ prolapse surgery. Gynecol Surg (2010) 7:217-225 DOI 10.1007/sl0397-010-0553-8. Posterior Compartment Prolapse: A Urogynecology Perspective. Monica L.Richardson, MD, MPH* Christopher S. Elliot, MD, PhD, Eric R. Sokol, MD.

7. Atlas of Human Anatomy. Sixth Edition. Frank H. Netter MD. p.369.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. После предварительной гидродиссекции рассекают кожу промежности и слизистой задней стенки влагалища до свода, используя диссекционные ножницы, супрафасциально выделяют переднюю стенку прямой кишки до краев неизмененной ректовагинальной фасции, внутреннюю поверхность лобково-прямокишечной и лобково-копчиковой мышц с двух сторон. После чего визуально и пальпаторно определяют диастаз между брюшками лобково-прямокишечной и лобково-копчиковой мышц, на брюшки мышц накладывают не менее двух отдельных лигатур из полифиламентного реабсорбируемого шовного материала до ликвидации диастаза. Осуществляют визуальный и пальпаторный контроль восстановления мышечного «плато» и целостности предлежащей стенки прямой кишки, после чего восстанавливают дефект ректовагинальной фасции непрерывным обвивным швом полигликолидной реабсорбируемой нитью и сшивают медиальные части пуборектальных мышц в области нижней трети влагалища и в области центра промежности полифиламентным реабсорбируемым шовным материалом. Затем восстанавливают слизистую влагалища непрерывным швом полифиламентным реабсорбируемым шовным материалом и выполняют перинеопластику, влагалище обрабатывают водным раствором антисептика и тампонируют марлевым тампоном, пропитанным йодпироном, который удаляют из влагалища через 24 часа после операции. Способ позволяет анатомически восстановить леваторное «плато», восстановить трофику пуборектальных мышц, а следовательно, качественно восстановить функции мышцы, что улучшает функциональный результат хирургического лечения пролапса тазовых органов, и значимо повышает эффективность коррекции тазовой дисфункции. 2 з.п. ф-лы, 4 ил., 1 пр.

1. Способ хирургической коррекции недостаточности мышц тазового дна, включающий вагинальный доступ и леваторопластику, отличающийся тем, что после предварительной гидродиссекции рассекают кожу промежности и слизистой задней стенки влагалища до свода, используя диссекционные ножницы, супрафасциально выделяют переднюю стенку прямой кишки до краев неизмененной ректовагинальной фасции, внутреннюю поверхность лобково-прямокишечной и лобково-копчиковой мышц с двух сторон, после чего визуально и пальпаторно определяют диастаз между брюшками лобково-прямокишечной и лобково-копчиковой мышц, на брюшки мышц накладывают не менее двух отдельных лигатур из полифиламентного реабсорбируемого шовного материала до ликвидации диастаза, осуществляют визуальный и пальпаторный контроль восстановления мышечного «плато» и целостности предлежащей стенки прямой кишки, после чего восстанавливают дефект ректовагинальной фасции непрерывным обвивным швом полигликолидной реабсорбируемой нитью и сшивают медиальные части пуборектальных мышц в области нижней трети влагалища и в области центра промежности полифиламентным реабсорбируемым шовным материалом, затем восстанавливают слизистую влагалища непрерывным швом полифиламентным реабсорбируемым шовным материалом и выполняют перинеопластику, влагалище обрабатывают водным раствором антисептика и тампонируют марлевым тампоном, пропитанным йодпироном, который удаляют из влагалища через 24 часа после операции.

2. Способ по п. 1. отличающийся тем, что при выраженных посттравматических изменениях лобково-прямокишечной и лобково-копчиковой мышц в диастаз пролабируют ишиоректальную клетчатку.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в случае выявления, при ректальном исследовании, прохождения лигатуры через стенку кишки ее снимают и повторяют процедуру.