Способ оперативного лечения импрессионной деформации и перелома заднего отдела наружного мыщелка большеберцовой кости Российский патент 2024 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и является хирургической операцией реконструкции заднелатерального отдела большеберцовой кости при его импрессионных переломах или посттравматических деформациях.

Реконструкция при импрессионой деформации плато большеберцовой кости включает восстановление формы его суставной поверхности путём мобилизации импрессионной зоны с её подъёмом на естественный уровень, восполнение формирующегося при этом костного дефекта и надежную фиксацию отломков в зоне выполненной внутрисуставной остеотомии, которая препятствует вторичной (повторной) импрессии [1]. Для точной репозиции и безошибочной костной пластики необходимо обеспечить адекватную визуализацию зоны импрессионной деформации и достаточное пространство для выполнения остеотомии, репозиции, пластики и фиксации в глубине раны. Головка малоберцовой кости и крепящиеся к ней мышцы и сухожилия служат препятствием как обзору, так и выполнению остеотомии, репозиции и фиксации традиционными пластинами. Совершенствование техники реконструкции предполагает применения нового хирургического доступа к заднелатеральной колонне плато большеберцовой кости, обеспечивающего обзор, пространство для манипуляций, безопасность и решение проблемы невозможности эффективного использования пластин, а также выполнение костной пластики не только восполняющей дефект, но и участвующей в стабилизации отрепонированного отломка суставной поверхности [2].

В последнее время рядом авторов были предложены различные модификации заднелатерального доступа с остеотомией малоберцовой кости.

Известен доступ, предложенный Lobenhoffer et al.в 1997 году для оперативного лечения посттравматических деформаций заднелатерального отдела большеберцовой кости, который заключается в выполнении трансмалоберцового доступа: кожу рассекают c латеральной стороны, находят и выделяют малоберцовый нерв. Выполняют остеотомию шейки малоберцовой кости, межберцовый синдесмоз рассекают. Отводят шейку малоберцовой кости вверх в один слой с мениско-большеберцовой связкой и местом прикрепления подвздошно-большеберцового тракта. С помощью этого доступа можно легко добиться фиксации и поддержки на заднелатеральной стороне. При закрытии головка малоберцовой кости фиксируется на свое естественное место с помощью компрессирующего винта. Недостатком данной методики является пересечение головки малоберцовой кости, создающей риск несращения, и недостаточная надёжность фиксации малоберцовой кости винтом [1].

В 2008 (Tao et al.) представили модифицированный заднелатеральный доступ для заднелатеральных импрессионных переломов плато большеберцовой кости, при котором производился модифицированный L-образный разрез, чтобы обнажить заднюю часть латерального плато через промежутки вдоль медиальной головки икроножной мышцы, латеральной головки икроножной мышцы, подколенной и камбаловидной мышцы без остеотомии, тенотомии или разделения мышц. Однако при таком доступе общий малоберцовый нерв приходится выделять на большом протяжении и тщательно защищать. Недостатками данного доступа является: повреждение нижнелатеральные коленные ветви подколенной артерии. Дистальное расширение с последующей диссекцией должно быть ограничено не более чем пятью сантиметрами от линии сустава, чтобы избежать повреждения разветвляющихся сосудов передней большеберцовой артерии, что недостаточно для фиксации пластиной [3].

2010 году (Solomon et al.) продемонстрировали растягивающий доступ к заднелатеральному плато с остеотомией шейки малоберцовой кости. Обеспечивая хороший доступ к заднелатеральному плато, эти доступы с остеотомией малоберцовой кости всегда связаны с повышенным риском повреждения малоберцового нерва. Данный способ является прототипом предлагаемого нами способа [4].

Технический результат изобретения состоит в обеспечении восстановления суставной поверхности заднего отдела наружного мыщелка большеберцовой кости под визуальным контролем и адекватного замещения костного дефекта, а также стабильности фиксации отломков без использования накостной пластины.

Результат изобретения достигается за счет того, что способ оперативного лечения импрессионного перелома и деформации заднего отдела наружного мыщелка большеберцовой кости включает доступ со стороны головки малоберцовой кости, её мобилизацию посредством остеотомии с отведением головки кзади, открытой репозицией, костной пластикой и фиксацией, при этом, согласно изобретению, мобилизацию малоберцовой кости выполняют посредством остеотомии большеберцовой кости с плоскостью, параллельной суставным поверхностям проксимального межберцового сустава, отсекая его с костно-хрящевым основанием так, чтобы от большеберцовой кости отделить весь межберцовый сустав со связочным аппаратом, которые вместе с малоберцовой костью отводят кзади, а латеральный мыщелок бедра отводят кверху ретрактором через подменисковое пространство, затем через образовавшийся промежуток выполняют субхондральную остеотомию, отсекая костно-хрящевой фрагмент, включающий всю импрессионную зону, поднимают его до восстановления уровня суставной поверхности, измеряют образовавшийся треугольно-трапециевидный костный дефект, заполняют его с импакцией кортикально-губчатым аутотрансплантатом, равным ему по форме и размерам из крыла подвздошной кости, после чего репонируют малоберцовую кость с передней стенкой основания межберцового сустава и фиксируют их винтами с компрессией к большеберцовой кости через межберцовый сустав параллельно уровню устранения деформации.

На иллюстрациях изображены:

Фиг. 1. Межберцовая остеотомия параллельно суставной поверхности с захватом части костно-хрящевого фрагмента заднего отдела большеберцовой кости, вид сзади, где: малоберцовая кость - 1, малоберцовый нерв - 3, широкий остеотом - 4, плоскость остеотомии - 5, костно-хрящевой фрагмент - 7, межберцовый сустав - 8, задний край - 13, передний край - 14, импрессионный фрагмент - 15.

Фиг. 2. Межберцовая остеотомия параллельно межберцовому суставу с захватом части констно-хрящевого фрагмента заднелатерального отдела большеберцовой кости, вид сбоку, где: малоберцовая кость - 1, малоберцовый нерв - 3, широкий остеотом - 4, плоскость остеотомии - 5, костно-хрящевой фрагмент - 7, межберцовый сустав - 8, задний край - 13, передний края - 14, импрессионный фрагмент - 15.

Фиг. 3. Отведение ретрактором «Hohmann» отсеченной малоберцовой кости с частью костно-хрящевого фрагмента заднелатерального отдела большеберцовой кости, вид сбоку, где: малоберцовая кость - 1, надмыщелок бедренной кости - 2, малоберцовый нерв - 3, межберцовая суставная поверхность - 6, костно-хрящевой фрагмент - 7, ретрактор Hohmann - 9, межкостная мембрана - 10, специальный ретрактор - 11, мыщелок бедренной кости - 12, задний край - 13, передний края - 14, импрессионный фрагмент - 15.

Фиг. 4. Остеотомия и элевация фрагмента подвергшегося импрессии, вид сбоку, где: малоберцовая кость - 1, надмыщелок бедренной кости - 2, малоберцовый нерв - 3, межберцовая суставная поверхность - 6, мыщелок бедренной кости - 12, задний край - 13, передний края - 14, импрессионный фрагмент - 15, репозиционный остеотом - 16, плоскость суставной поверхности - 17.

Фиг. 5. Элевация фрагмента подвергшегося импрессии, вид сбоку, где: малоберцовая кость - 1, малоберцовый нерв - 3, межберцовая суставная поверхность - 6, мыщелок бедренной кости - 12, задний край - 13, передний края - 14, репозиционный остеотом - 16, плоскость суставной поверхности - 17, уровень устранения деформации - 18, спица Киршнера - 19, треугольно-трапециевидный дефект - 23.

Фиг. 6. Забор костного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости разметка перед вырубанием фрагмента, где: высота - 20, ширина - 21, глубина - 22,подвздошная кость - 24, треугольно-трапециевидный аутотрансплантат - 25.

Фиг. 7. Забор костного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости в момент извлечения сформированного трансплантата, где: высота - 20, ширина - 21, глубина - 22, подвздошная кость - 24, треугольно-трапециевидный аутотрансплантат - 25.

Фиг. 8. Имплантация аутотрансплантата из крыла гребня подвздошной кости в дефект, образовавшийся в ходе элевации импрессионного фрагмента заднелатерального отдела большеберцовой кости, вид сбоку, где: малоберцовая кость - 1, малоберцовый нерв - 3, межберцовая суставная поверхность - 6, мыщелок бедренной кости - 12, репозиционный остеотом - 16, уровень устранения деформации - 18, треугольно-трапециевидный аутотрансплантат - 25.

Фиг. 9. Фиксация малоберцовой кости винтом, в ране вид сбоку, где: малоберцовая кость - 1, малоберцовый нерв - 3, репозиция - 26, винт - 27.

Фиг. 10. Фиксация малоберцовой кости винтом, магниторезонансная томограмма, где: малоберцовая кость - 1, малоберцовый нерв - 3, мыщелок бедренной кости - 12, винт - 27.

Способ осуществляется следующим образом. Пациента фиксируют на операционном столе на боку, обрабатывают всю нижнюю конечность пациента до ягодичной области и поясницы. Прямым разрезом в проекции малоберцовой кости 1 от уровня надмыщелка бедренной кости 2 до границы верхней трети малоберцовой кости 1 послойно рассекают мягкие ткани до малоберцовой кости 1 с тщательным выделением и мобилизацией малоберцового нерва 3. Широким остеотомом 4 выполняют субхондральную остеотомию большеберцовой кости с формированием плоскости 5 остеотомии параллельно проксимальной межберцовой суставной поверхности 6 с отсечением костно-хрящевого фрагмента 7. Его 7 толщина может составлять 3-4 мм. При этом проксимальный межберцовый сустав 8 отсекают от большеберцовой кости вместе с капсуло-связочным аппаратом, что обеспечивает мобилизацию малоберцовой кости 1, которую отводят в заднемедиальном направлении ретрактором Hohmann 9. Межкостная мембрана 10 остается неповрежденной.

Затем специальным ретрактором 11 для заднего отдела большеберцовой кости [5] мыщелок бедренной кости 12 приподнимают, обеспечивая хороший обзор от заднего края 13 до переднего края 14 импрессионного фрагмента 15 наружного мыщелка большеберцовой кости. Репозиционный остеотом 16 забивают параллельно плоскости 17 суставной поверхности импрессионного фрагмента 15, мобилизуют импрессионный фрагмент 15 и репозиционным остеотомом 16 как рычагом поднимают задний край 13 импрессионного фрагмента 15 до уровня 18 устранения деформации суставной поверхности и фиксируют его на этом уровне спицей 19 Киршнера, измеряют высоту 20, ширину 21 и глубину 22 образовавшегося треугольно-трапециевидного дефекта 23. Доступом параллельно гребню подвздошной кости 24 послойно обнажают последний 24 и из него выкраивают треугольно-трапециевидный аутотрансплантат 25 по размерам (20, 21 и 22), полученным при измерении треугольно-трапециевидного дефекта 23 и забивают его с импакцией в зону дефекта 23. Удаляют ранее установленную спицу 19. Выполняют репозицию 26 проксимального межберцового сустава 8, который фиксируют двумя или тремя винтами 27 через головку малоберцовой кости 1 паралелльно уровню устранения деформации 18.

Способ позволяет:

- обеспечить хорошую видимость заднелатерального отдела большеберцовой кости и достаточное пространство для внутрисуставной остеотомии, удобство для безошибочного забора аутотрансплантата и выполнения костной пластики;

- использовать собственную неповрежденную малоберцовую кость в качестве фиксатора для остеосинтеза импрессионного перелома и обойтись без использования традиционных опорных пластин. Удержание отрепонированного импрессионного фрагмента осуществляется трансплантатом, который лежит на губчатой кости эпифиза большеберцовой кости и задним краем упирается на суставную поверхность малоберцовой кости, в которой при затягивании винтов возникает составляющая сила, направленная вверх, которая усиливает устойчивость к вторичной импрессии возникновением двух поддерживающих эффектов со стороны трансплантата и головки малоберцовой кости, что позволяет отказаться от использования поддерживающих пластин.

Список литературы

1. Lobenhoffer, P., Gerich, T., Bertram, T. et al. Treatment of posterior tibial plateau fractures via posteromedial and posterolateral exposures. Unfallchirurg 100, 957-967 (1997). https://doi.org/10.1007/s001130050218

2. Cho JW, Kim J, Cho WT, Kim JK, Samal P, Gujjar PH, Kent WT, Oh JK. Approaches and fixation of the posterolateral fracture fragment in tibial plateau fractures: a review with an emphasis on rim plating via modified anterolateral approach. Int Orthop. 2017 Sep;41(9):1887-1897. doi: 10.1007/s00264-017-3563-6. Epub 2017 Jul 22. PMID: 28735430.

3. Tao J, Hang DH, Wang QG, Gao W, Zhu LB, Wu XF, Gao KD. The posterolateral shearing tibial plateau fracture: treatment and results via a modified posterolateral approach. Knee. 2008 Dec;15(6):473-9. doi: 10.1016/j.knee.2008.07.004. Epub 2008 Aug 30. PMID: 18757202.

4. Solomon LB, Stevenson AW, Baird RP, Pohl AP. Posterolateral transfibular approach to tibial plateau fractures: technique, results, and rationale. J Orthop Trauma. 2010 Aug;24(8):505-14. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181ccba4b. PMID: 20657261.

5. Патент на полезную модель № 220201 U1 Российская Федерация, МПК A61B 17/02, A61B 17/56. Ретрактор для заднего отдела мыщелка большеберцовой кости: № 2023113576: заявл. 25.05.2023: опубл. 31.08.2023 / И. А. Воронкевич, Р. С. Ягфаров; заявитель Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена" Министерства здравоохранения Российской Федерации. - EDN PBSHKJ.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для оперативного лечения импрессионной деформации и перелома заднего отдела наружного мыщелка большеберцовой кости. Мобилизацию малоберцовой кости выполняют посредством остеотомии большеберцовой кости с плоскостью остеотомии, параллельной суставным поверхностям межберцового сустава, отсекая его с костно-хрящевым основанием так, чтобы от большеберцовой кости отделить весь межберцовый сустав со связочным аппаратом. Межберцовый сустав со связочным аппаратом вместе с малоберцовой костью отводят кзади, а латеральный мыщелок бедренной кости отводят кверху ретрактором. Через образовавшийся промежуток выполняют субхондральную остеотомию большеберцовой кости. Отсекают костно-хрящевой фрагмент, включающий всю импрессионную зону. Поднимают его до восстановления уровня суставной поверхности; измеряют образовавшийся треугольно-трапециевидный костный дефект. Заполняют его равным ему по форме и размерам кортикально-губчатым аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. Репонируют малоберцовую кость с передней стенкой основания межберцового сустава и фиксируют их винтами с компрессией к большеберцовой кости через межберцовый сустав параллельно уровню устранения деформации. Способ обеспечивает восстановление суставной поверхности заднего отдела наружного мыщелка большеберцовой кости и адекватное замещение костного дефекта, а также стабильность фиксации отломков без использования накостной пластины за счет того, что удержание отрепонированного импрессионного фрагмента осуществляется трансплантатом, который лежит на губчатой кости эпифиза большеберцовой кости и задним краем упирается на суставную поверхность малоберцовой кости, в которой при затягивании винтов возникает составляющая сила, направленная вверх, которая усиливает устойчивость к вторичной импрессии возникновением двух поддерживающих эффектов со стороны трансплантата и головки малоберцовой кости. 10 ил.

Способ оперативного лечения импрессионной деформации и перелома заднего отдела наружного мыщелка большеберцовой кости, включающий доступ со стороны головки малоберцовой кости, её мобилизацию посредством остеотомии с отведением головки кзади, открытой репозицией, костной пластикой и фиксацией, отличающийся тем, что мобилизацию малоберцовой кости выполняют посредством остеотомии большеберцовой кости с плоскостью остеотомии, параллельной суставным поверхностям межберцового сустава, отсекая его с костно-хрящевым основанием так, чтобы от большеберцовой кости отделить весь межберцовый сустав со связочным аппаратом; межберцовый сустав со связочным аппаратом вместе с малоберцовой костью отводят кзади, а латеральный мыщелок бедренной кости отводят кверху ретрактором; затем через образовавшийся промежуток выполняют субхондральную остеотомию большеберцовой кости, отсекают костно-хрящевой фрагмент, включающий всю импрессионную зону, поднимают его до восстановления уровня суставной поверхности; измеряют образовавшийся треугольно-трапециевидный костный дефект, заполняют его равным ему по форме и размерам кортикально-губчатым аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости, после чего репонируют малоберцовую кость с передней стенкой основания межберцового сустава и фиксируют их винтами с компрессией к большеберцовой кости через межберцовый сустав параллельно уровню устранения деформации.