Способ прогнозирования ретинальных осложнений хронической ишемической ретинопатии тяжелой степени, ассоциированной с атеросклеротическим гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии, после каротидной эндартерэктомии Российский патент 2024 года по МПК A61F9/00 A61B3/00 

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для прогнозирования развития ретинальных осложнений после проведения каротидной эндартерэктомии (КЭА) внутренней сонной артерии (ВСА) у больных с хронической ишемической ретинопатией (ХИР) тяжелой степени.

Совокупность глазных ишемических симптомов, связанная с окклюзионными заболеваниями сонных артерий, приводящим к гипоперфузии глаза, объединена термином глазной ишемический синдром (ГИС), в структуре которого особое место занимает ХИР (Завгородняя Т.С, Саржевская Л.Э., Безденежная О.А., Безугла Е.А. Глазной ишемический синдром. Современные принципы диагностики и лечения. Запорожье; 2012., Махкамова Д.К. Этиопатогенез развития глазного ишемического синдрома // Вестник офтальмологии. - 2017. - Т. 133, №2. - С. 120-124., Ярцева Н.С., Деев Л.А., Гаврилова Н.А. Избранные лекции по офтальмологии. Том III. М; 2008.)

Согласно классификации Кацнельсона Л.А. (1990 г. ) выделяют 3 степени тяжести ХИР. Для легкой степени офтальмоскопические изменения характеризуются только дилатацией венул, сужением артериол. При средней степени микроаневризмы, телеангиоэктазии, геморрагии и отек сетчатки, занимающие 1-2 сектора глазного дна, и при тяжелой степени вышеописанные изменения диагностируются в 3-4 квадрантах глазного дна.

Согласно современным представлениям, основная патогенетическая роль в развитии ХИР принадлежит хориоидальной и ретинальной гипоксии. Вследствие капиллярной гипоперфузии и снижения кровотока в магистральных сосудах глаза, инициируется состояние окислительного стресса, локального воспаления, экспрессии ангиогенных факторов роста новообразованных сосудов, которые неминуемо ведут к некрозу или апоптозу нервных клеток и потере зрения (Chen C.S., Miller N.R. Ocular ischemic syndrome: review of clinical presentations, etiology, investigation, and management // Compr Ophthalmol Update. - 2007. - Vol. 8(1) - P. 17-28., Terelak-Borys В., Skonieczna K., Grabska-Liberek I. Ocular ischemic syndrome -a systematic review // Med Sci Monit. - 2012. - Vol. 18, №8. - P. 138-144.)

КЭА признана в сосудистой хирургии стандартом для восстановления артериального кровотока в системе ВСА у пациентов с атеросклеротическим стенозом. Вместе с тем, при выполнении КЭА, наряду с явным позитивным лечебным эффектом существует высокий риск возникновения в течение первых 3-5 дней негативных последствий реперфузии, индуцированной процессами вторичной активации процессов свободнорадикального и перекисного окисления липидов, которые расширяют зоны структурно-функциональных повреждений нейронов сетчатки (Киселева Т.Н., Чудин А.В. Экспериментальное моделирование ишемического поражения глаза // ВЕСТНИК РАМН. - 2014. - №11-12; Campo, Davinia Larrosa, et al. Global Orbital Infarction Syndrome After a Carotid Artery Dissection // AMA Neurology, Vol.76, No. 1, Jan. 2019; Wang H, Wang Y, Li H. Multimodality Imaging Assessment of Ocular Ischemic Syndrome // J Ophthalmol. 2017.)

В связи с вышеизложенным остается актуальным поиск высокоинформативных способов прогнозирования ретинальных осложнений ХИР после КЭА ВСА, которых в настоящее время не существует.

Наиболее близким аналогом - прототипом прогнозирования острой сосудистой патологии сетчатки является способ прогнозирования возникновения тромбозов центральной вены сетчатки и ее ветвей у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Патент РФ на изобретение №2373859, приоритет от 16.10.2008. Авторы: Сорокин Е.Л., Помыткина Н.В.). По данному способу проводят фармакологическую пробу в виде инсталляций 0,1% раствора адреналина в конъюнктивальную полость, после чего оценивают реактивность сосудов бульбарной конъюнктивы. При совокупности показателей: степень спазма сосудов бульбарной конъюнктивы не менее 25% от исходного, длительность спазма - не менее 10 минут, артериоло-венулярное соотношение - менее 0,35, прогнозируют риск возникновения тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей в периоды геомагнитных возмущений магнитного поля Земли, имеющем К-индекс 3 и более.

К основным недостаткам данного прототипа относятся:

1. Требуется проведение фармакологической пробы с вазоактивным 0,1% раствором адреналина;

2. Системное действие адреналина может с высокой частотой приводить к опасным для здоровья пациентов осложнениям: аллергические реакции, анафилактический шок, риск реактивного подъема артериального давления;

3. Прогнозирует риск сосудистых осложнений в глазу лишь для сезонов, характеризующихся повышенным К-индексом, отражающим повышенную геомагнитную возмущенность магнитного поля Земли.

4. Метод не учитывает состояние ретинальных и хориодиальных сосудов, а также функциональных параметров состояния сетчатки.

Задача изобретения - разработать способ прогнозирования ретинальных осложнений ХИР тяжелой степени, ассоциированной с атеросклеротическим стенозом ВСА, после КЭА.

Техническим результатом является разработка неинвазивного, безопасного, эффективного и высокоинформативного способа прогнозирования развития ретинальных осложнений у пациентов с ХИР тяжелой степени, после проведения КЭА ВСА.

Изобретение поясняется чертежами:

Фиг. 1. ROC-кривая полученной модели.

Технический результат достигают следующим образом. Пациентам с ХИР тяжелой степени перед проведением плановой КЭА ВСА, проводят исследование светочувствительности (СЧ) макулы методом микропериметрии (МП) на аппарате MAIA (CenterVue, Италия) с помощью тестирования в программе Macula-12 по 36 точкам в пределах 1° от точки фиксации. По результатам исследования методом расчета среднего арифметического из полученных 36-ти чисел определяют среднее значение СЧ макулы.

При полученном среднем значении СЧ макулы 15,7 дБ и менее прогнозируют осложненный тип течения ХИР после проведения КЭА ВСА с возникновением ретинальных сосудистых осложнений в виде свежих интраретинальных геморрагий, развития макулярного отека, появления мягких экссудатов.

Если среднее значение СЧ макулы составляет более 15,7 дБ, прогнозируют неосложненный тип послеоперационного течения ХИР в виде отсутствия ретинальных осложнений после КЭА ВСА.

Преимущества предлагаемого способа:

1. Предлагаемый способ является неинвазивным и безопасным;

2. Способ является достаточно информативным вследствие высокой чувствительности (0,86) и специфичности (0,92);

3. Применение способа не ограничивается общим соматическим статусом исследуемого пациента и может быть проведено неоднократно.

При разработке способа исследовали 32 глаза 32-х пациентов, в т.ч. мужчин - 20, женщин - 12, в возрасте от 67 до 84 лет, оперированных по поводу ХИР, ассоциированной с гемодинамически значимым атеросклеротическим стенозом ВСА с различными результатами послеоперационного течения.

Исходом хирургии через 14 дней после оперативного лечения считалось одно из двух состояний: осложненный или неосложненный тип послеоперационного течения ХИР.

Для построения диагностического алгоритма прогнозирования использовали программу «R» версии 4.1.2 (R Core Team (2021) https://www.R-project.org/), метод логистической регрессии (функция glm() пакета «stats») и анализ ROC-кривых (функции гос() и cords() пакета «pROC»).

С использованием бинарной логистической регрессии была построена модель зависимости послеоперационного течения ХИР от дооперационного показателя СЧ макулы, которая имела следующий вид: Y=1/(1+е^{-(-1,09*СЧ+17,17)}). Модель сошлась за 6 итераций, коэффициент регрессии статистически значим (р=0,011).

Далее был проведен ROC-анализ полученной модели (Фиг. 1). Максимальная суммарная чувствительность и специфичность модели обеспечивалась в точке отсечения 0,48, при этом чувствительность равна 0,86, специфичность - 0,92. Площадь под ROC-кривой (AUC) - 0,93.

Подставив значение точки отсечения в регрессионную модель, получили следующее уравнение: 0,48=1/(1+е^{-(-1,09*СЧ+17,17)}) Решив это уравнение, получили критическое значение СЧ=15,7 дБ.

Таким образом, в случае, если у пациента предоперационное значение параметра СЧ≤15,7 дБ, дают прогноз осложненного характера послеоперационного течения ретинопатии; в противном случае -прогнозируют неосложненный характер течения ретинопатии.

Пример 1. Пациент А, 68 лет, с диагнозом ХИР тяжелой степени правого глаза, была проведена КЭА ВСА по поводу гемодинамически значимого атеросклеротического стеноза 77%.

Перед оперативным лечением пациенту проводили исследование СЧ макулы с помощью МП на аппарате MAIA (CenterVue, Италия) в программе Macula-12 по 36 точкам в пределах 1° от точки фиксации. Среднее значение СЧ макулы составило 20,4 дБ. Так как среднее значение СЧ макулы оказалось больше 15,7 дБ, пациенту прогнозировали неосложненное послеоперационное течение ХИР тяжелой степени.

Фактически, при осмотре через 14 дней после КЭА ВСА на глазном дне правого глаза отсутствовали свежие геморрагии, мягкие экссудаты, макулярный отек, что свидетельствовало о неосложненном течении ХИР.

Пример 2. Пациент Б, 74 года, с диагнозом ХИР тяжелой степени левого глаза, проведена КЭА ВСА по поводу гемодинамически значимого атеросклеротического стеноза 72%.

Перед хирургическим лечением пациенту проводили исследование СЧ макулы с помощью МП на аппарате MAIA (CenterVue, Италия) в программе Macula-12 по 36 точкам в пределах 1° от точки фиксации. Среднее значение СЧ макулы составило 14,3 дБ. Так как среднее значение СЧ макулы не превышало 15,7 дБ, пациенту прогнозировали осложненное течение ХИР тяжелой степени после КЭА ВСА.

При осмотре через 14 дней после КЭА ВСА у пациента Б. на левом глазу выявили появление свежих интраретинальных геморрагий, что подтвердило осложненное послеоперационное течение ХИР.

Пример 3. Пациентка 3, 70 лет, с диагнозом ХИР тяжелой степени левого глаза, проведена КЭА ВСА по поводу гемодинамически значимого атеросклеротического стеноза 81%.

Перед хирургическим лечением пациентке проводили исследование СЧ макулы с помощью МП на аппарате MAIA (CenterVue, Италия) в программе Macula-12 по 36 точкам в пределах 1° от точки фиксации. Среднее значение СЧ макулы составило 15,7 дБ. Пациенту прогнозировали осложненное течение ХИР тяжелой степени после КЭА ВСА.

При осмотре через 16 дней после КЭА ВСА у пациентки 3. на глазном дне левого глаза выявили появление мягких экссудатов, что подтвердило осложненное послеоперационное течение ХИР.

Пример 4. Пациент Ж, 83 года, с диагнозом ХИР тяжелой степени правого глаза, проведена КЭА ВСА по поводу гемодинамически значимого атеросклеротического стеноза 80%.

Перед хирургическим лечением пациенту исследовали СЧ макулы с помощью МП на аппарате MAIA (CenterVue, Италия) с помощью программы Macula-12 по 36 точкам в пределах 1° от точки фиксации. Среднее значение СЧ макулы составило 12,6 дБ, что не превышало 15,7 дБ, и, соответственно, пациенту прогнозировали осложненное течение ХИР тяжелой степени после КЭА ВСА.

При осмотре через 14 дней после КЭА ВСА у пациента Ж. на правом глазу выявили появление макулярного отека, что подтвердило осложненное послеоперационное течение ХИР.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Проводят исследование внутриглазных параметров, пациентам с хронической ишемической ретинопатией тяжелой степени проводят исследование светочувствительности макулы методом микропериметрии на аппарате MAIA (CenterVue, Италия) с помощью тестирования в программе Macula-12 по 36 точкам в пределах 1° от точки фиксации. При полученном среднем значении светочувствительности макулы 15,7 дБ и менее прогнозируют осложненный тип течения хронической ишемической ретинопатии после проведения каротидной эндартерэктомии внутренней сонной артерии. Если среднее значение светочувствительности макулы составляет более 15,7 дБ, прогнозируют неосложненный тип послеоперационного течения хронической ишемической ретинопатии. Способ позволяет неинвазивно, безопасно, эффективно и высокоинформативно спрогнозировать развитие ретинальных осложнений у пациентов с хронической ишемической ретинопатией тяжелой степени после проведения каротидной эндартерэктомии внутренней сонной артерии. 1 ил., 4 пр.

Способ прогнозирования ретинальных осложнений хронической ишемической ретинопатии тяжелой степени, ассоциированной с атеросклеротическим гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии, после каротидной эндартерэктомии, включающий исследование внутриглазных параметров, отличающийся тем, что пациентам с хронической ишемической ретинопатией тяжелой степени проводят исследование светочувствительности макулы методом микропериметрии на аппарате MAIA (CenterVue, Италия) с помощью тестирования в программе Macula-12 по 36 точкам в пределах 1° от точки фиксации, и при полученном среднем значении светочувствительности макулы 15,7 дБ и менее прогнозируют осложненный тип течения хронической ишемической ретинопатии после проведения каротидной эндартерэктомии внутренней сонной артерии, а если среднее значение светочувствительности макулы составляет более 15,7 дБ, прогнозируют неосложненный тип послеоперационного течения хронической ишемической ретинопатии.