Способ артроскопического сшивания мениска коленного сустава и хирургический инструмент для его осуществления Российский патент 2024 года по МПК A61B17/56 A61B17/06 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для оперативного восстановления повреждений мениска коленного сустава.

Процент детей с травмами коленного сустава ежегодно растет, что в первую связано с популяризацией экстремальных и контактных игровых видов спорта. Причина травмы заключается в форсированном вращении на опорной ноге с фиксированной стопой и глубоком приседе. Мениски играют очень важную роль в биомеханике коленного сустава: участвуют в распределение нагрузки, тем самым снижая избыточное давление на суставной хрящ, обеспечивают амортизирующую функцию, при движениях являются пассивными стабилизаторами коленного сустава. Мениски являются полноценными внутрисуставными структурами, нарушение функционирования которых необратимо приведет к остеоартрозу. Разрывы мениска можно классифицировать по анатомическому расположению и, следовательно, близости к кровоснабжению, а также по морфологии разрыва. По анатомическому расположению выделяют: разрыв тела мениска, разрыв заднего рога и разрыв переднего рога. В зависимости от интенсивности васкуляризации выделяют три зоны: красную, розовую и белую. В зависимости от ориентации различают: лоскутный, продольный, радиальный, горизонтальный и комплексный разрывы.

На сегодняшний день возможны два варианта лечения повреждения мениска коленного сустава: консервативное лечение, когда разрыв мениска длиной менее 10 мм, и хирургическое лечение открытым способом, т.е. артротомия или хирургическая артроскопия. Первоначально восстановление мениска выполнялось открыто, пока в 1969 году Ikeuchi Н не выполнил первую артроскопическую операцию, и с тех пор артроскопические техники развились, включая операции «изнутри - наружу», «снаружи-внутрь» или «все внутри» (Ikeuchi Н (1975) Surgery under arthroscopic control. In: Proceedings of the Societe Internationale dўArthrscopie. Rheumatology XX: 57-62).

Известен способ наложения шва мениска под контролем артроскопии, включающий освежение краев поврежденного мениска, сшивание мениска путем введения иглы и проведения по ней нитей, для чего после выполнения освежения поврежденных краев мениска снаружи внутрь под контролем артроскопии через капсулу над бедренной поверхностью мениска проводят иглу, через просвет которой проводят монофиламентную нить, которую выводят из полости сустава через переднемедиальный порт, на монофиламентной нити формируют узел, в котором фиксируют плетеную нить, тракцией за монофиламентную нить плетеную нить вводят в сустав, проведя через мениск, выводят на наружную поверхность капсулы; действия повторяют, прошивая капсулу и бедренную поверхность мениска; затем осуществляют тракцию за два прошитых конца плетеной нити, приподнимая свободный край мениска до визуализации большеберцовой поверхности мениска, действия повторяют аналогичным способом на нижней большеберцовой поверхности мениска; в зоне проекции выхода нитей выполняют вертикальный разрез кожи, через который завязывают узлы на капсуле сустава, контролируя репозицию мениска артроскопически, производят сшивание кожи (Патент РФ №2732686). Недостатком способа является необходимость дополнительных разрезов кожи для наложения узла на капсулу сустава.

Известен способ артроскопического шва мениска коленного сустава, заключающийся в фиксации разрыва мениска коленного сустава под артроскопическим контролем при помощи канюлированной иглы и вытягивающей монофиламентной нити в ее полости, когда в канюлированную иглу венозного катетера помещают монофиламентную нить 2/0 без иглы с петлей на выходе и выполняют вкол через медиальный доступ, капсулу сустава и мениск. В петлю помещают шовную плетеную нить, тракцией по направлению из сустава вытягивают сначала первый конец нити, затем второй. Затем шовную нить распределяют таким образом, чтобы в начале шва был ее короткий конец. С помощью длинного конца шовной нити путем поочередной смены направления петли, вытягивающей нити, осуществляют вколы и выколы канюлированной иглой с проведением длинного конца шовной плетеной нити непрерывным способом через весь объем повреждения мениска (Патент РФ №2761964). Недостатком способа является необходимость установки дополнительных портов: заднемедиальный или заднелатеральный, или разрезов кожи для наложения узла на капсулу сустава.

Известен антроскопический шов корня мениска, заключающийся в костной фиксации корня поврежденного мениска с восстановлением натяжения мениска и погружением прошитого корня мениска в сформированный костный канал соответствующего диаметра. Фиксация на кортикальный пуговичный имплант создает достаточно жесткое удержание и натяжение прошитого корня мениска. В случае дегенеративного изменения тканей мениска прошивание осуществлялось лентами, в остальных случаях синтетическими нитями (Д.С. Гусев, С.В. Дианов. «Антроскопический шов корня мениска (клиника, диагностика, показания, техника, результаты)». Тезисы VI Международного конгресса ассоциации ревмоортопедов, Москва, 17-18 июня 2022 года, стр. 27-29).

Известно осуществление артроскопического шва мениска с использованием техник «снаружи внутрь». Под артроскопическим контролем спицей Киршнера делали прокол снаружи внутрь через капсулу сустава и мениск в зоне разрыва, подбирая оптимальное расположение. Затем вместо спицы Киршнера делали прокол иглой для внутривенной системы и проводили через нее нить, которую через медиальный порт заполнял горизонтальный или вертикальный прокол, и таким же образом выводили вторую нить. Обе нити завязывали между собой, протягивали внутрь через мениск так, чтобы узел оказался снаружи, откуда делали прокол. Узел срезали. Затем, с помощью иглы, одну из нитей проводили вместо выхода другой, оба конца нити завязывали, погружая под кожу. Операцию заканчивали иммобилизацией в ортезе на 3-4 нед при небольших разрывах, и до 6 нед - при повреждении по типу «ручки лейки», с ограничением активного сгибания до 90 градусов и неполной осевой нагрузкой. Техника «снаружи внутрь» может быть выполнена при разрывах переднего рога и средней части мениска. Артроскопический шов мениска может и должен выполняться при всех возможных случаях, так как его сохранение является профилактикой развития артроза коленного сустава (Р.З. Салихов, М.А. Чекунов, Ю.А. Плаксейчук «Шов мениска». Сравнение результатов артроскопических техник «все внутри» и «снаружи внутрь». Практическая медицина, №4 (96), август 2016, стр. 143-145).

Технику «все внутри» использовали при разрывах заднего рога, там, где выполнение техники «снаружи внутрь» было затруднительно или рискованно, а также при повреждениях латерального мениска. В исследовании использовались якорные фиксаторы Omnispan DePuy Mitec, обычно от 2 до 3 на одну операцию. На результат операции влияют давностью травмы, возраст пациента, локализация и вид разрыва.

Задние отделы - наиболее уязвимая анатомическая зона менискового аппарата, поэтому большинство разрывов начинается с заднего рога и дальше распространятся на тело и передние отделы мениска. Учитывая анатомическое строение (расположение волокон), первоначально разрыв распространяется в горизонтальной плоскости и является наиболее сложным с точки зрения хирургического шва разрывом, он может выходить на разные суставные поверхности, со стороны бедренной кости или большеберцовой кости, а также на задние отделы, включая рампу мениска. В зависимости от давности повреждения горизонтальные разрывы сочетаются с вертикальными и радиальными разрывами, образуя тем самым нестабильные комбинированные и многоплоскостные массивные повреждения.

Известны способы артроскопического сшивания менисков коленного сустава [Патент РФ №2230506, Johnson L.L. Meniscus repair: The outside - in technique // Reconstructive Knee Surgery / D.W. Jackson (9 ed.). New York: Raven Press, 1995. P. 51-68, патент РФ №2732684 С1, патент РФ №2332183), заключающиеся в сшивании разрывов при помощи иглы и синтетических нитей под артроскопическим контролем.

Основными недостатками этих способов является необходимость установки дополнительных портов: заднемедиальный или заднелатеральный, или дополнительных разрезов кожи для наложения шва. Кроме того, способы требуют дополнительных специализированных инструментов.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ наложения шва мениска под контролем артроскопии, при котором снаружи внутрь дополнительных верхнего и нижнего заднемедиального порта, с помощью направителя накладывают обвивной шов на поврежденную рампу мениска, через направитель проводят монофиламентную нить, фиксируют шовную нить скользящим узлом. Приемы повторяют аналогично, сшивая разрыв мениска. Недостатками способа является использование дополнительных двух заднемедиальных портов, при этом увеличивается риск получить ятрогенное сосудисто-нервное повреждения и повреждения суставного хряща (Meniscal Ramp Repair: A 2-Portal Posteromedial Approach. Arthroscopy Techniques, Vol. 11, No. 7 (July), 2022: pp. e1163-e1169.],

Задачей изобретения является разработка способа артроскопического сшивания мениска коленного сустава и хирургического инструмента для осуществления способа.

Техническим результатом осуществления способа является повышение эффективности восстановления повреждений мениска коленного сустава.

Способ наложения артроскопического реверсивного шва на задний рог мениска реализуют следующим образом. Проводят артроскопию под общей или регионарной анестезией. На проксимальную часть бедра поврежденной конечности накладывают жгут, чтобы свести к минимуму кровопотерю и улучшить визуализацию. Поврежденную конечность помещают в специальный держатель. После обработки операционного поля растворами антисептика проводят диагностическую артроскопию артроскопом 30 градусов, через два стандартных порта: переднелатеральный и переднемедиальный. После выявления поврежденного мениска принимают решение о применения той или иной хирургической техники. Независимо от того, какая хирургическая тактика выбрана, необходимо соблюдать некоторые основные этапы: удаление любых свободных фрагментов, шейвирование - обработка места разрыва и менискальная сосудистая стимуляция. Этапы ушивания разрыва рампы заднего рога медиального мениска: артроскоп находится в антеролатеральном порту, обязательным условием является хорошая визуализация заднемедиального отдела, используя маневр Gillquist; поврежденная конечность в постоянной вальгусной стресс-нагрузке для увеличения высоты медиальной суставной щели.

Для наложения артроскопического реверсивного шва на задний рог мениска используют предлагаемый нами хирургический инструмент, который является проводником для шовного материала и с его помощью можно наложить шов на разрыв заднего рога мениска.

Хирургический инструмент (Фиг. 12) состоит из рукоятки с канюлей - 1, от которой отходит рабочая часть проводника в виде каннулированной иглы с внутренним диаметром 1 мм - 2 с загнутым в обратную сторону под 180 градусов с конически заостренным концом 3. Рукоятка выполнена из термостойкого пластика, а рабочая часть - из медицинской нержавеющей стали. Общий вид инструмента представлен на (Фиг. 13).

Хирургический инструмент вводят в полость сустава через стандартный антеромедиальный порт, изгибом параллельно плато большеберцовой кости, горизонтально, по направлению к заднему рогу медиального мениска, и проводят между суставными поверхностями мыщелка бедренной и большеберцовой кости, не травмируя хрящ, затем инструмент проводят в заднемедиальный отдел над задним рогом мениска, под обязательным контролем артроскопа, после визуализации инструмента в заднемедиальном отделе, проводник разворачивают по оси на 90 градусов, таким образом, чтобы острием выполнить в кол под разрывом мениска со стороны рампы на всю толщину, тракцией по направлению из сустава выполняется прокол рампы мениска на всю толщину, под визуальным контролем, через «обратный» направитель проводится проводник с петлей в передний медиальный отдел сустава, свободный конец проводника с петлей выводится из полости сустава через антеромедиальный порт, в петлю продевается шовная нить, при тракции за свободный конец проводника, шовная нить протягивается через «обратный» направитель. Под контролем артроскопа направитель выкалывают из рампы мениска и удаляют из сустава, шовная нить остается в суставе, свободные концы нити выводят через антеромедиальный порт. В результате произведенных хирургических манипуляций из переднемедиального порта выведены два конца нити, с помощью узлового толкателя выполняется узловая фиксация, таким образом формируется один обвивной шов заднего рога мениска. При комбинированном и многоплоскостном разрыве по аналогичной методике с помощью Г-образного или другого хирургического гаджета «SCORPION», отступая на необходимое расстояние в проекции первого прокола рампы мениска, производится второй прокол свободного края заднего рога медиального мениска, дистальный конец нити, прошитый через рампу, проводится в петлю Г-образного проводника и с помощью проводника и выводится из сустава через переднемедиальный порт, в результате произведенных хирургических манипуляций из переднемедиального порты выведены два конца нити, с помощью узлового толкателя выполняется узловая фиксация. В зависимости от протяженности разрыва на задний рог можно положить до 4 швов. На этом артроскопический этап заканчивается, производится санация сустава, контроль движений в суставе - на состоятельность швов. Послойное сшивание ран. Асептическая повязка.

Клинический пример осуществления способа

Больной А. поступил в стационар по экстренным показаниям, в результате травмы на футболе, с клиникой блока коленного сустава, после обследования, МРТ коленного сустава, поставлен диагноз: Блок коленного сустава. Разрыв медиального мениска по типу «Ручка лейки». Ребенок взят в операционную для проведения хирургической артроскопии с целью разблокировать сустав и ушить разрыв медиального мениска. Проведена операция артроскопического сшивания мениска коленного сустава с наложением артроскопического реверсивного шва на задний рог мениска. Больного располагают на спине. На проксимальную часть бедра поврежденной конечности накладывают жгут, чтобы свести к минимуму кровопотерю и улучшить визуализацию. Поврежденную конечность помещают в специальный держатель. После обработки операционного поля растворами антисептика начинают диагностический этап артроскопии. Диагностическую артроскопию проводят через два стандартных порта: переднелатеральный и переднемедиальный артроскопом 30 градусов. После диагностического этапа и выявления поврежденного мениска (Фиг. 1) принимают решение о применения той или иной хирургической тактики. Независимо от того, какая хирургическая тактика выбрана, необходимо соблюдать основные этапы: удаление любых свободных фрагментов, шейвирование - обработка места разрыва и менискальная сосудистая стимуляция. Этапы ушивания разрыва рампы заднего рога медиального мениска: артроскоп находится в антеролатеральном порту, обязательным условием является хорошая визуализация заднемедиального отдела, используя маневр Gillquist (Фиг. 2); поврежденная конечность в постоянной вальгусной стресс-нагрузке для увеличения высоты медиальной суставной щели, хирургический инструмент вводят в полость сустава через стандартный антеромедиальный порт, изгибом параллельно плато большеберцовой кости по направлению к заднему рогу медиального мениска, и проводят между суставными поверхностями мыщелка бедренной и большеберцовой кости (Фиг. 3), не травмируя хрящ, инструмент проводят в заднемедиальный отдел над задним рогом мениска (Фиг. 4), под обязательным контролем артроскопа, после визуализации инструмента в заднемедиальном отделе, проводник разворачивают по оси на 90 градусов, таким образом, чтобы острием выполнить в кол под разрывом мениска со стороны рампы на всю толщину, тракцией по направлению из сустава выполняют прокол рампы мениска на всю толщину (Фиг. 5), под визуальным контролем, через «обратный» направитель проводят проводник с петлей в передний медиальный отдел сустава, свободный конец проводника с петлей выводят из полости сустава через антеромедиальный порт, в петлю продевают шовную нить, при тракции за свободный конец проводника, шовную нить протягивают через «обратный» направитель (Фиг. 6). Под контролем артроскопа направитель выкалывают из рампы мениска и удаляют из сустава (Фиг. 7), шовная нить остается в суставе, свободные концы нити выведены через антеромедиальный порт, в результате произведенных хирургически манипуляций из переднемедиального порта выведены два конца нити (Фиг. 8а), с помощью узлового толкателя выполняют узловую фиксацию (Фиг. 8б), таким образом формируют один обвивной шов заднего рога мениска. При комбинированном и многоплоскостном разрыве по аналогичной методике с помощью Г-образного или другого хирургического гаджета «SCORPION» (Фиг. 9а), отступая на необходимое расстояние в проекции первого прокола рампы мениска, производят второй прокол свободного края заднего рога медиального мениска (Фиг. 9б), дистальный конец нити, прошитый через рампу, проводят в петлю Г-образного проводника и с помощью проводника и выводят из сустава через переднемедиальный порт, в результате произведенных хирургически манипуляций из переднемедиального порты выведены два конца нити, с помощью узлового толкателя выполняют узловую фиксацию (Фиг. 10). В зависимости от протяженности разрыва на задний рог можно положить до 4 швов (Фиг. 11). На этом артроскопический этап заканчивается, производят санацию сустава, контроль движений в суставе на состоятельность швов. Послойное сшивание ран. Асептическая повязка.

Способ позволяет сшивать разрывы в наиболее труднодоступной анатомической зоне - задних отделах менискового аппарата без дополнительных разрезов. Преимуществом способа является то, что минимизируется риск ятрогенного сосудисто-нервного повреждения суставного хряща, а также обеспечивается анатомичная репозиция - сопоставление краев разрыва для дальнейшего заживления с контролируемым натяжением, что позволяет сохранять подвижность мениска, начинать более раннюю реабилитацию, минимизировать прорезывания швов. Швы накладывают под артроскопическим контролем из двух стандартных портов.

Предлагаемым способом возможно ушивание разрывов заднего рога латерального мениска в положении «четверки» поврежденной конечности. Антеролатеральный порт является инструментальным, а артроскоп вводится через антеромедиальный порт.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использована для артроскопического сшивания мениска коленного сустава. Используют хирургический инструмент для артроскопического сшивания мениска коленного устава, состоящий из рукоятки с канюлей, от которой отходит рабочая часть проводника в виде каннулированной иглы с внутренним диаметром 1 мм с загнутым в обратную сторону под 180° конически заостренным концом, рукоятка выполнена из термостойкого пластика, а рабочая часть - из медицинской нержавеющей стали. Инструмент вводят в полость сустава через стандартный антеромедиальный порт, изгибом параллельно плато большеберцовой кости, горизонтально по направлению к заднему рогу медиального мениска, проводят между суставными поверхностями мыщелка бедренной и большеберцовой кости. Затем инструмент проводят в заднемедиальный отдел над задним рогом мениска под обязательным контролем артроскопа, после визуализации инструмента в заднемедиальном отделе его разворачивают на 90° таким образом, чтобы острием выполнить вкол под разрывом мениска со стороны рампы на всю толщину. Тракцией по направлению из сустава выполняют прокол рампы мениска на всю толщину под визуальным контролем. Через обратный направитель проводят проводник с петлей в передний медиальный отдел сустава, свободный конец проводника с петлей выводят из полости сустава через антеромедиальный порт. В петлю продевают шовную нить, при тракции за свободный конец проводника шовную нить протягивают через обратный направитель. Под контролем артроскопа направитель выкалывают из рампы мениска и удаляют из сустава, при этом шовная нить остается в суставе. Свободные концы нити выводят через антеромедиальный порт, с помощью узлового толкателя выполняют фиксацию узла, формируя обвивной шов заднего рога мениска. Производят санацию сустава, послойное сшивание ран, накладывают асептическую повязку. Хирургический инструмент для артроскопического сшивания мениска коленного сустава состоит из рукоятки с канюлей, от которой отходит рабочая часть проводника в виде каннулированной иглы с внутренним диаметром 1 мм с загнутым в обратную сторону под 180° конически заостренным концом, рукоятка выполнена из термостойкого пластика, а рабочая часть - из медицинской нержавеющей стали. Группа изобретений позволяет минимизировать риск сосудисто-нервного повреждения суставного хряща, а также обеспечивает сопоставление краев разрыва для дальнейшего заживления с контролируемым натяжением, что позволяет сохранять подвижность мениска, начинать более раннюю реабилитацию, минимизировать прорезывания швов. 2 н.п. ф-лы, 13 ил., 1 пр.

1. Способ артроскопического сшивания мениска коленного сустава, отличающийся тем, что используют хирургический инструмент для артроскопического сшивания мениска коленного устава, состоящий из рукоятки с канюлей, от которой отходит рабочая часть проводника в виде каннулированной иглы с внутренним диаметром 1 мм с загнутым в обратную сторону под 180° конически заостренным концом, рукоятка выполнена из термостойкого пластика, а рабочая часть - из медицинской нержавеющей стали, для этого инструмент вводят в полость сустава через стандартный антеромедиальный порт, изгибом параллельно плато большеберцовой кости, горизонтально, по направлению к заднему рогу медиального мениска, проводят между суставными поверхностями мыщелка бедренной и большеберцовой кости, затем инструмент проводят в заднемедиальный отдел над задним рогом мениска, под обязательным контролем артроскопа, после визуализации инструмента в заднемедиальном отделе его разворачивают на 90° таким образом, чтобы острием выполнить вкол под разрывом мениска со стороны рампы на всю толщину, тракцией по направлению из сустава выполняют прокол рампы мениска на всю толщину под визуальным контролем, через обратный направитель проводят проводник с петлей в передний медиальный отдел сустава, свободный конец проводника с петлей выводят из полости сустава через антеромедиальный порт, в петлю продевают шовную нить, при тракции за свободный конец проводника шовную нить протягивают через обратный направитель, под контролем артроскопа направитель выкалывают из рампы мениска и удаляют из сустава, при этом шовная нить остается в суставе, свободные концы нити выводят через антеромедиальный порт, с помощью узлового толкателя выполняют фиксацию узла, формируя обвивной шов заднего рога мениска, производят санацию сустава, послойное сшивание ран, накладывают асептическую повязку.

2. Хирургический инструмент для артроскопического сшивания мениска коленного сустава по п. 1, состоящий из рукоятки с канюлей, от которой отходит рабочая часть проводника в виде каннулированной иглы с внутренним диаметром 1 мм с загнутым в обратную сторону под 180° конически заостренным концом, рукоятка выполнена из термостойкого пластика, а рабочая часть - из медицинской нержавеющей стали.