Способ чрескожной нефролитотрипсии без применения рентгеновского излучения Российский патент 2024 года по МПК A61B1/307 A61B8/08 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и урологии, и предназначено для улучшения результатов лечения мочекаменной болезни и снижения риска интра- и послеоперационных осложнений.

С учетом технологического прогресса и активного внедрения миниинвазивных процедур в хирургическую практику нефролитиаза перкутанная нефролитотрипсия прочно заняла свое место и активно развивается. При выполнении доступа к полостной системе почки в основном используется флюороскопический контроль с использованием С-дуги. С развитием технологий и внедрением ультразвуковых аппаратов процесс формирования доступа к почке возможен под комбинированной визуализацией с использованием флюороскопии и ультразвука. (El-Shaer W, Kandeel W, Abdel-Lateef S, Torky A, Elshaer A. Complete Ultrasound-guided Percutaneous Nephrolithotomy in Prone and Supine Positions: A Randomized Controlled Study. Urology. 2019 Jun; 128:31-37. doi: 10.1016/j.urology.2019.03.004. Epub 2019 Mar 19. PMID: 30902696.; Basiri A., Ziaee A.M., Kianian H.R., et al. Ultrasonographic versus fluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy: A randomized clinical trial. J Endourol, 2008; 22(2): 281-4;). Недостатком при проведении только рентгеноскопического контроля является высокий риск повреждения внутренних органов, а также воздействие рентгеновского излучения на пациента и медицинский персонал операционной. К тому же радиологический скрининг в основном осуществляется в положении пациента лежа на животе, что заведомо приводит к следующим трудностям и проблемам: увеличение длительности процедуры из-за необходимости смены положения тела пациента после 1 этапа и возможные анестезиологические риски, включая проблемы с кровообращением и вентиляцией, неэффективный контроль дыхательных путей, а также компрометацией шейного отдела позвоночника или периферических нервов. В положении пациента на животе отсутствует возможность полноценной ретроградной ревизии верхних мочевых путей при миграции фрагментов камня в мочеточник.

Известен (RU, патент 2412670, опубл. 27.02.2011) способ комбинированной малоинвазивной нефролитотомии, при котором после выполнения основного этапа операции по удалению мочевого конкремента, устанавливают нефростомический дренаж в виде телескопической трубки, состоящей из трех сегментов.

Недостатками данного способа является необходимость удаления сегментов телескопической трубки, выполняющей функцию нефростомического дренажа, в течение нескольких дней, начиная с третьих суток после операции. Кроме того, отсутствует возможность одновременной установки и последующего удаления мочеточникового дренажа и имеется необходимость использования во время операции положения пациента на животе, а также проведение предварительного выбора зоны пункционного канала почки с применением более дорогостоящей и занимающей длительное время методики мультиспиральной компьютерной томографии с реконструкцией в режиме 3D, в комбинации с ультразвуковым контролем почек - в режиме допплерографии.

Известен также (Bdelhafez M.F., Amend В. et al. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy: a comparative study of the management of small and large renal stones. // Urology. 2013; 81(2): 241-245) способ установки нефростомического дренажа с использованием перфорационной иглы диаметром 0,9 мм, оснащенной микрооптической системой. Микрооптическая система совмещена с пункционной иглой, для подтверждения качества выбранного доступа до проведения дилатации операционного канала к чашечно-лоханочной системе почки. Микрооптика диаметром 0,9 мм и 0,6 мм и интегрированный источник света помещают через рабочий канал пункционной иглы. Модифицированная игла имеет внешний диаметр 1,6 мм. Оптическое волокно подсоединено через окуляр и световой адаптер к стандартной видеоэндоскопической системе. Для адекватного освещения операционного поля подключают стандартную ирригационную систему. Данное устройство позволяет выполнить доступ к почке и перед проведением стандартной операции перкутанной нефролапаксии, провести осмотр чашечно-лоханочной системы почки, диагностировать наличие, положение и размер конкремента. Указанный способ способствует более безопасному доступу к чашечно-лоханочной системе почки перед расширением пункционного хода для выполнения основного этапа операции и последующего дренирования почки, снижая число осложнений.

Однако это устройство и способ не доступен к широкому практическому применению и также требует обязательного интраоперационного рентгеновского контроля, несмотря на сочетание с ультразвуковой и эндовидеоскопической визуализацией. Кроме того, недостатком данного способа является необходимость выполнения пункции в положении пациента на животе и отсутствие возможности ретроградного взаимодействия.

Известен также (RU, патент 2574573, опубл. 10.02.2016) способ чрескожной нефролитотрипсии. Выполняют пункцию чашечно-лоханочной системы почки (ЧЛС) через чашечку. Устанавливают кожух и проводят по нему гибкий нефроскоп. Заполняют чашечно-лоханочную систему углекислым газом в объеме до 0,3 л. Визуализируют конкременты. Осуществляют их дробление с последующей литоэкстракцией.

Недостатками известного способа являются необходимость использования гибкого нефроскопа, применение углекислого газа для заполнения собирательной системы почки и использование рентгенологического контроля во время операции для визуализации мочевых конкрементов, а также невозможность одномоментного дренирования мочеточника из-за положения пациента на животе.

Наиболее близким по технической сущности, выбранный нами в качестве прототипа можно признать (RU, патент 2 755 226, опубл. 14.09.2021) способ чрескожного пункционного доступа в полостную систему почки при перкутанной нефролитолапаксии. Согласно известному способу чрескожный пункционный доступ в полостную систему почки при перкутанной нефролитолапаксии осуществляют следующим образом. В положении больного на боку, противоположном операции, без использования рентгеновского излучения, с использованием ультразвукового и эндовидеоскопического контроля в полостную систему почки поочередно, через один нефростомический доступ по струне-проводнику вводят мочеточниковый дренаж, соединенный, шелковой нитью с прозрачным поливинилхлоридным или силиконовым нефростомическим дренажем, нанизанным на уретероскоп. Ассоциация мочеточникового и нефростомического дренажей является также профилактикой миграции нефростомы и позволяет проверить проходимость мочеточника, исключив наличие более мелких конкрементов или стриктуры мочеточника. Если мочеточниковый дренаж не проходит, то имеется возможность одномоментного выполнения эндовидеоскопической антеградной уретероскопии, а также антеградного дренирования мочеточника. Нефростомический дренаж из прозрачной поливинилхлоридной или силиконовой трубки после установки в полостную систему почки нужно фиксировать капроновой нитью к коже и наложить асептическую повязку на место операционного доступа. Если фрагменты мочевого конкремента остались и их невозможно извлечь, необходимо произвести дополнительные пункции также под ультразвуковым и эндовидеоскопическим контролем. При «плотном» заполнении коралловидным камнем всех полостей почки и отсутствием их расширения, выполнение дополнительных пункционных доступов становится очень удобным и безопасным, так как позволяет после вхождения в полость визуально оценить возможность расширения канала, провести струну-проводник под контролем зрения. При отсутствии места между камнем и стенками чашечки необходимо проводить частичное разрушение камня, используя лазерный литотриптер с целью высвобождения недостающего пространства. После завершения операции необходимо привести операционный стол в первоначальное положение и переложить пациента из положения на боку, противоположном операции, в положение на спине.

Недостатками данного способа являются необходимость размещения пациента в положении на боку, что ограничивает возможность ретроградного проведения уретероскопа в верхние мочевые пути при миграции фрагментов камня в мочеточник и проведения дренирования мочеточника при необходимости, длительное пребывание пациента в этой позиции осложняет проведение анестезиологического пособия, требуя более высокое давление при искусственной вентиляции легких. Для дилатации полостной системы используют медикаментозное расширение ЧЛС после введения 20 мг фуросемида, что, зачастую, бывает недостаточно для оптимального доступа и безопасной пункции полостной системы. Проведение струны после пункции полостной системы почки контролируют только на дисплее У3-аппарата, однако струна может сворачиваться и кончик струны может выходить за пределы полостной системы, что не всегда это визуализируется при УЗ-сканировании. Дилатацию кожно-почечного доступа осуществляют по струне последовательными трубками Alken до появления небольшого сопротивления и при продвижении бужей Alken контроль осуществляют визуально за исходным направлением и глубиной канала, что основано только на тактильных ощущениях врача.

Техническая проблема, решаемая предлагаемым разработанным способом - создание малотравматичного и безопасного формирования чрескожного доступа под УЗ и эндоскопическим контролем уретероскопа (полуригидного либо гибкого) в модифицированном положении на спине с возможностью при наличии множественных камней почек проведения комбинированного вмешательства с одновременным использованием анте- и ретроградного доступа.

Технический результат от использования разработанного способа состоит в сокращении времени операции по удалению мочевых конкрементов, минимизации анестезиологического риска из-за отсутствия необходимости выполнения операции в положении пациента на животе или на боку, а также возможность проведения операции под регионарной анестезией при отсутствии необходимости интраоперационной флюороскопии, тем самым исключая действие рентген излучения как на пациента, так и на медицинский персонал при обеспечении возможность установки стента мочеточника под визуальным контролем в конце оперативного вмешательства.

Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ чрескожной нефролитотрипсии без применения рентгеновского излучения. Согласно разработанному способу, в положении пациента на спине Valdivia-Galdakao помощник осуществляют уретероскопию ригидным уретероскопом до лоханки почки производят наполнение ЧЛС почки ирригационной жидкостью, выполняют УЗ-сканирование почки и определяют местоположение соседних органов, архитектонику полостной системы почки и выбирают оптимальный пункционный ход, выполняют чрескожный пункционный доступ в полостную систему почки под ультразвуковым контролем, выбранную чашечку почки пунктируют с использованием пункционной иглы, при удалении стилета пункционной иглы, получают ирригационную жидкость, по пункционной игле проводят струну-проводник с мягким наконечником, под эндоскопическим контролем мягкий кончик струны-проводника захватывают дополнительно изготовленной корзинкой, струну проводят через рабочий канал уретероскопа и выводят наружу для создания натяжения, по струне-проводнику проводят бужирование доступа до 16 Шр – 26 Шр с последующей установкой Амплац-кожуха. Под визуальным контролем уретероскопа определяют глубину проведения пластикового бужа и затем кожуха, проводят нефролитотрипсию с фрагментацией и удалением фрагментов камня, по завершению нефролитотрипсии удаляют Амплац-кожух и по струне-проводнику устанавливают баллонный нефростомический дренаж, глубину проведения нефростомы осуществляют под эндоскопическим контролем уретероскопа.

При миграции фрагментов камня в соседние чашечки проводят установку трансуретрально фиброуретероскопа и проводят литотрипсии мигрировавших фрагментов камня. При необходимости установки мочеточникового стента проводят ретроградную установку стента по струне под эндоскопическим контролем.

Преимущественно нефростому ставят снаружи через пункционный канал, а визуально через уретероскоп, который установлен снизу через мочеточник, видят конец нефростомы и таким образом контролируют ее положение.

В условиях клиники разработанный способ реализуют следующим образом. В модифицированном положении пациента на спине Valdivia-Galdakao помощник осуществляет уретероскопию ригидным уретероскопом до лоханки почки. Производят наполнение ЧЛС почки ирригационной жидкостью. Хирург выполняет УЗ-сканирование почки и определяет местоположение соседних органов, архитектонику полостной системы почки и выбирает оптимальный пункционный ход. Выполняет чрескожный пункционный доступ в полостную систему почки под ультразвуковым контролем. Выбранную чашечку почки пунктируют с помощью пункционной иглы, при удалении стилета получают мочу. По игле проводят струну-проводник с мягким наконечником. Под эндоскопическим контролем мягкий кончик струны-проводника захватывается специально изготовленной корзинкой. Струна проводится через рабочий канал уретероскопа и выводится наружу для создания натяжения. Далее по струне-проводнику проводится бужирование доступа до 16 Шр – 26 Шр с последующей установкой Амплац-кожуха. Под визуальным контролем уретероскопа определяется глубина проведения пластикового бужа и затем кожуха. Далее проводится нефролитотрипсия с фрагментацией и удалением фрагментов камня. При миграции фрагментов камня в соседние чашечки возможна установка трансуретрально фиброуретероскопа и проведение литотрипсии мигрировавших фрагментов камня. По завершению нефролитотрипсии удаляется Амплац-кожух и по струне-проводнику устанавливается баллонный нефростомический дренаж, глубина проведения нефростомы осуществляется под эндоскопическим контролем уретероскопа. При необходимости установки мочеточникового стента возможно ретроградная установка стента по струне под эндоскопическим контролем.

Послеоперационное течение проходит стандартно в соответствии клиническим рекомендациям лечения пациентов, перенесших малоинвазивные вмешательства по поводу мочекаменной болезни. Клиническое наблюдение.

Пациент К., 40 лет (медицинская карта стационарного больного №2602). Поступил в урологическую клинику ЧУЗ КБ РЖД-Медицина им. Н.А. Семашко 14 марта 2023 года по поводу мочекаменной болезни: коралловидного камня справа. Из анамнеза известно, что считает себя больным мочекаменной болезнью с 2012 года, когда впервые появилась боль в поясничной области справа. В 2009 году пациенту выполнена операция ДЛТ. Наблюдался у врача-уролога по месту жительства. Появились боли в поясничной области в 2023 г. По данным КТ почек - в лоханке камень 3,0*2,5*2,4+1400-1500 ед.Н, расширение ЧЛС справа. Мочеточники не расширены.

Пациенту в плановом порядке 15 марта 2023 года выполнили чрескожную нефролитотрипсию справа, по описанному нами способу.

В модифицированном положение пациента на спине Valdivia-Galdakao (на левом полубоку, на мягком валике) под спинальной анестезией помощником проведен Уретерореноскоп №9 Ch в мочевой пузырь, проведен осмотр мочевого пузыря. В устье правого мочеточника проведена струна, по струне проведен уретерореноскоп до лоханки правой почки, где выявлен камень желтого цвета размерами 3 см и отек слизистой ЛМС. Далее хирургом под У3-наведением выполнена пункция средней чашечки почки. При извлечении стилета по игле получена ирригационная жидкость. По игле проведена нитилоновая гидрофильная струна в полостную систему почки. При продвижении струны кончик ее отмечен помощником в поле зрения уретерореноскопа. Далее с помощью специальной корзинки выполнен захват кончика струны и проведение струны по рабочему каналу уретерореноскопа наружу. Пункционная игла удалена. По струне выполнено бужирование хода пластиковым бужом до 10 Ch до уровня пока кончик бужа не появился в поле зрения уретерореноскопа, оптимальное направление бужа определялось по натяжению струны и УЗ-контролю. Затем пластиковый буж удален, по струне проведен металлический буж с оливой до уровня лоханки под контролем уретерореноскопа. Затем произведено одномоментное бужирование пункционного доступа пластиковым бужом 28 Шр, определяя направление бужа по натяжению струны, до уровня пока кончик бужа не появится в поле зрения уретерореноскопа. Далее по бужу проведен кожух также под эндоскопическим контролем уретерореноскопа. Пластиковый буж извлечен. По кожуху проведен нефроскоп №26 Шр. Проведена стандартная процедура литотрипсии. Проведен ультразвуковой контроль полноценного удаления камня. Проведен урететерореноскоп до лоханки, осуществлен контроль отсутствия миграции фрагментов камней в мочеточник. Кожух удален. По струне проведена баллонная нефростома 20Ch до лоханки под контролем уретерореноскопа. Нефростома фиксирована к коже швом. При извлечении уретерореноскопа в полостную систему проведена струна, по которой выполнена ретроградная установка стента 6 Ch. На следующий день после операции пациенту произвели рентгенологический контроль - теней конкрементов не обнаружено. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, противовоспалительная, симптоматическая терапия. Мочеиспускание самостоятельное удовлетворительное, моча светлая, без примеси крови. Диурез достаточный. Нефростомический дренаж удален на 3 сутки. В цистоскопическом кабинете стент удален на 7 сутки. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение уролога.

Способ позволяет повысить безопасность вмешательства за счет сокращения времени операции по удалению мочевых конкрементов, минимизировать анестезиологические риски из-за отсутствия необходимости выполнения операции в положении пациента на животе или на боку, а также возможность проведения операции под спинальной анестезией. Возможность установки мочеточникового стента ретроградно по установленной струне-проводнику. Отсутствие вредных воздействий рентгенологического излучения как на пациента, так и на медицинский персонал, возможности непосредственного комбинированного контроля за мочевым конкрементом и дренажами при помощи ультразвука и уретероскопа.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и урологии. В положении пациента на спине Valdivia-Galdakao помощник осуществляет уретероскопию ригидным уретероскопом до лоханки почки. Производят наполнение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки ирригационной жидкостью. Выполняют УЗ-сканирование почки и определяют местоположение соседних органов, архитектонику полостной системы почки и выбирают пункционный ход. Выполняют чрескожный пункционный доступ в полостную систему почки под ультразвуковым контролем, выбранную чашечку почки пунктируют с использованием пункционной иглы, при удалении стилета пункционной иглы получают ирригационную жидкость. По пункционной игле проводят струну-проводник с мягким наконечником. Под эндоскопическим контролем кончик струны-проводника захватывают корзинкой, струну проводят через рабочий канал уретероскопа и выводят наружу, создавая натяжение, по струне-проводнику бужируют доступ до 16 Шр – 26 Шр с последующей установкой Амплац-кожуха. Под визуальным контролем уретероскопа определяют глубину проведения пластикового бужа и затем кожуха. Проводят нефролитотрипсию с фрагментацией и удалением фрагментов камня. По завершению нефролитотрипсии удаляют Амплац-кожух и по струне-проводнику устанавливают баллонный нефростомический дренаж, глубину проведения нефростомы контролируют эндоскопическим уретероскопом. Способ позволяет сократить время операции по удалению мочевых конкрементов, минимизировать анестезиологический риск из-за отсутствия необходимости выполнения операции в положении пациента на животе или на боку, а также осуществить операцию под регионарной анестезией при отсутствии необходимости интраоперационной флюороскопии, тем самым исключая действие рентгеновского излучения как на пациента, так и на медицинский персонал при обеспечении возможности установки стента мочеточника под визуальным контролем в конце оперативного вмешательства. 2 з.п. ф-лы, 1 пр.

1. Способ чрескожной нефролитотрипсии без применения рентгеновского излучения, характеризуемый тем, что в положении пациента на спине Valdivia-Galdakao осуществляют уретероскопию ригидным уретероскопом до лоханки почки, производят наполнение чашечно-лоханочной системы - ЧЛС - почки ирригационной жидкостью, выполняют УЗ-сканирование почки и определяют местоположение соседних органов, архитектонику полостной системы почки и выбирают пункционный ход, выполняют чрескожный пункционный доступ в полостную систему почки под ультразвуковым контролем, выбранную чашечку почки пунктируют с использованием пункционной иглы, при удалении стилета пункционной иглы получают ирригационную жидкость, по пункционной игле проводят струну-проводник с мягким наконечником, под эндоскопическим контролем кончик струны-проводника захватывают корзинкой, струну проводят через рабочий канал уретероскопа и выводят наружу, создавая натяжение, по струне-проводнику бужируют доступ до 16 Шр – 26 Шр с последующей установкой Амплац-кожуха, под визуальным контролем уретероскопа определяют глубину проведения пластикового бужа и затем кожуха, проводят нефролитотрипсию с фрагментацией и удалением фрагментов камня, по завершении нефролитотрипсии удаляют Амплац-кожух и по струне-проводнику устанавливают баллонный нефростомический дренаж, глубину проведения нефростомы контролируют эндоскопическим уретероскопом.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при миграции фрагментов камня в соседние чашечки проводят установку трансуретрально фиброуретероскопа и проводят литотрипсию мигрировавших фрагментов камня.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при необходимости установки мочеточникового стента проводят ретроградную установку стента по струне под эндоскопическим контролем.