СПОСОБ РЕСПИРАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ ПОСЛЕ ПНЕВМОНЭКТОМИИ Российский патент 2024 года по МПК A61H1/00 A61K31/25 A61K38/22 A61P31/06 A63B23/18 

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии и физической реабилитационной медицине, и может быть применено в диагностике нарушенных функций у больных туберкулезом легких после перенесенных оперативных вмешательств по поводу туберкулеза и их коррекции путем проведения реабилитационных мероприятий в послеоперационный период.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) туберкулез остается глобальной проблемой в области здравоохранения. Несмотря на улучшение основных эпидемических показателей по туберкулезу в Российской Федерации, отмечается утяжеление клинических форм заболевания: рост доли впервые выявленных больных туберкулезом с деструкцией легочной ткани, массивным бактериовыделением и фиброзно-кавернозным туберкулезом, что играет одну из ведущих ролей в причинах инвалидности населения в России от туберкулеза. По данным официальной статистики в 2022 г. распространенность туберкулеза с бактериовыделением составила 26,6%; среди бактериовыделителей 56,9% - больные туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) возбудителя.

Развитие лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза значительно ухудшает результаты химиотерапии, в случаях МЛУ эффективность лечения не превышает 55%. Особые надежды в настоящее время возлагаются на хирургические методы лечения, способствующие радикальному устранению основного очага инфекции и облегчению задач терапии при лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ).

Несмотря на то, что успешная операция позволяет излечить или достичь длительной ремиссии заболевания, возникающие после нее ограничения функции внешнего дыхания, газообмена существенным образом сказываются на течении раннего послеоперационного периода, толерантности к физической нагрузке и качестве жизни пациента в дальнейшем. Кроме того, у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу заболеваний легких и бронхов, нарушается архитектоника грудной клетки, что в сочетании с дисфункцией дыхательных мышц и парезом диафрагмы приводит к расстройству биомеханики дыхания. Указанные нарушения могут быть скорректированы с помощью различных методов легочной реабилитации.

Доказательства эффективности легочной реабилитации в основном представлены в программах ускоренного восстановления после абдоминальных, кардиохирургических, торакальных операций по поводу рака легкого и связаны с улучшением качества жизни, физической работоспособности и респираторных исходов. Однако, в настоящее время весьма ограничено количество научных работ, посвященных респираторной реабилитации больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу туберкулеза легких.

Известен способ реабилитации больных легочными заболеваниями [RU 2581514, С2, А61Н 1/00, 20.04.2016], включающий выполнение гимнастических и дыхательных упражнений, причем, упражнения выполняют в процессе нахождения пациента на спине лошади, при этом на первых 1-2 занятиях проводят адаптационный этап упражнений, включающий знакомство пациента с инструктором и лошадью, отработку приемов посадки на лошадь без седла и спешивания, затем проводят реабилитационный этап, который включает следующую последовательность выполнения упражнений под контролем инструктора, в течение 23-26 занятий:

- из исходного положения (ИП) на лошади в неподвижной стойке пациент разводит руки через стороны вверх и делает вдох, при возвращении в ИП - удлиненный выдох;

- ИП то же, пациент достает левой рукой правое ухо лошади -выдох, далее - ИП, вдох, достает правой рукой левое ухо лошади - выдох, далее - ИП, вдох;

- ИП то же, пациент ложится на живот вдоль спины лошади и делает выдох, возврат в ИП - вдох, ложится спиной вдоль спины лошади - выдох, возврат в ИП - вдох;

- ИП то же, пациент правой рукой дотягивается до носка правой ноги - выдох, возврат в ИП - вдох, левой рукой дотягивается до носка левой ноги - выдох, возврат в ИП;

- ИП лежа на животе поперек спины лошади, пациент берет руки в замок за голову, вдох, задерживает дыхание, поднимает туловище вверх, опускает туловище - выдох, возврат в ИП;

- ИП, как предыдущее, лошадь в движении в медленном темпе, пациент лежит спокойно и ровно дышит 1-2 мин;

- пациент в течение 1-2 мин лежит на спине вдоль спины лошади, находящейся в движении в медленном темпе;

- далее пациент лежит поперек спины лошади, находящейся в движении в медленном темпе, вначале на животе, затем на спине, на правом боку, на левом боку по 1-2 мин в каждом положении;

- пациент в течение 1-2 мин сидит на лошади, находящейся в режиме смены аллюров;

- ИП сидя на лошади, находящейся в неподвижной стойке, пациент поколачивает себя кулачком в области вилочковой железы с произношением гласного звука;

затем в течение 1-2 занятий проводят закрепляющий этап, на котором пациент выполняет перечисленные упражнения самостоятельно.

Недостатком способа является относительно узкая область применения, поскольку он не может быть использован после перенесенных оперативных вмешательств по поводу туберкулеза, и относительно высокая сложность, вызванная необходимостью использования лошади.

Наиболее близким техническим решением предложенного является способ [RU 266400, С2, А61Н 1/00, 25.09.2017], включающий выполнение физических и дыхательных упражнений с нахождением пациента на суше, в воде и посещением сауны в условиях закрытого бассейна, при этом, каждое занятие содержит вводную, основную и заключительную части, причем, посещение сауны проводят в конце основной части в сочетании с закаливающими процедурами в виде обливаний тела водой с температурой 22,5°С в начале курса реабилитации и постепенным снижением температуры до 17,5°С в конце курса, полный курс включает 10-12 занятий по два занятия в неделю, продолжительность каждого занятия составляет 60 минут, из которых 10 минут отводят на вводную часть, 10-15 минут на заключительную часть, остальное время отводят на основную часть, в вводной части осуществляют привыкание пациента к воде, производят подготовку всего организма пациента к выполнению упражнений основной части, для чего пациент выполняет свободное плавание в бассейне 10 минут при температуре воды 28-30°С, затем пациент выходит на сушу для выполнения упражнений основной части, которая включает следующую последовательность упражнений под контролем инструктора по лечебной физической культуре:

пациент выполняет физические и дыхательные упражнения, находясь на суше, по 3 раза каждое:

- исходное положение (ИП) стоя на суше, пациент вдыхает воздух ртом, оставив маленькое отверстие между плотно сжатыми губами, втягивая его одним непрерывным слабым усилием, задержать дыхание и наносить удары сначала правой рукой по левому плечу, затем левой рукой по правому плечу и сразу выдуть весь воздух через губы;

- ИП то же, вдохнуть воздух, задержать дыхание на 5 секунд, затем с силой выпустить небольшое количество воздуха через губы, собрать губы в трубочку и с силой выдуть оставшийся в легких воздух со звуком «пф»;

- ИП то же, руки вдоль туловища, сделать вдох через ноздри, задержать дыхание на максимально возможное время, немного склонившись вперед, выполнять поколачивания по спине с помощью инструктора, затем выдох, вернуться в ИП;

пациент выполняет физические и дыхательные упражнения, находясь в воде, по 3 раза каждое:

- ИП стоя в воде бассейна на глубине немного выше пояса, кисти рук приложены к сторонам туловища к области подмышек, локти в стороны, сделать глубокий вдох через нос, задержать дыхание на 2 секунды, нажимать ладонями на боковые стенки грудной клетки, затем с силой выпустить небольшое количество воздуха через губы, собрать губы в трубочку и с силой выдуть оставшийся в легких воздух со звуком «пф»;

- ИП то же, сделать шаг вперед, поднять руки вверх с вытянутыми пальцами, сделать глубокий вдох через нос, задержать дыхание, оставаясь в этом положении 5 секунд, затем сделать шаг в ИП, выдох через сжатые губы и энергично отпустить руки вниз, так чтобы локти были направлены вниз, а пальцы сжаты в кулак и приближены к плечам;

- ИП то же, положить руки на поясницу так, чтобы одна рука обхватывала другую, отклонить плечи немного назад, глубокий вдох через нос, задержать дыхание на 5 секунд, перенести кисти рук на грудь так, чтобы средние пальцы лежали на верхнем шейном позвонке, выдыхать воздух очень медленно через маленькое отверстие между губами, выпустив немного воздуха, сжать плотно губы, выпятить грудную клетку вперед, втягивая в себя живот и выпуская воздух;

- ИП то же, пациент медленно выпускает воздух через губы в воду с образованием в ней пузырей;

- ИП стоя в воде на глубине выше груди, пациент, держась за поручень, делает глубокий вдох, выполняет погружение в воду, выдох через нос, отталкивается ногами от пола, возвращается в ИП - вдох, повторяя это упражнение 20-50 раз сначала с паузой между упражнениями, а затем без паузы с постепенным увеличением интенсивности в течение курса;

- далее пациент переходит в сауну с температурой воздуха 60-80°С, где находится 3-5 минут, после сауны производит обливание всего тела холодным душем сначала спереди, потом сзади, снизу вверх 10-20 с, затем переходит в сауну, где находится 5-7 минут, в заключительной части пациент после сауны совершает свободное плавание в бассейне в надетом плавательном круге, или в плавательном жилете, или с предметами в течение 10-15 минут, после бассейна пациент выходит на сушу, где стоя выполняет легкое поколачивание себя по грудине кулачком в области вилочковой железы с произношением гласного звука.

Недостатком способа является относительно узкая область применения, поскольку он может быть использован для реабилитации больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и не доказана возможность его эффективного и безопасного использования после перенесенных оперативных вмешательств по поводу туберкулеза, и относительно высокая сложность, вызванная необходимостью использования бассейна и сауны.

Задачей данного изобретения является разработка способа респираторной реабилитации для больных туберкулезом легких после пневмонэктомии в условиях специализированного отделения с учетом реабилитационного статуса. Результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности комплексного лечения больных туберкулезом легких, улучшение легочной функции и физического состояния, раннее восстановление, улучшение качества жизни.

Требуемый технический результат заключается в расширении области применения способа и обеспечение его эффективного использования для респираторной реабилитации больных туберкулезом легких после пневмонэктомии.

Поставленная задача решается, а требуемый технический результат достигается тем, что вначале проводят клиническое обследование пациента, перенесшего оперативное вмешательство по поводу туберкулеза легких, включая установление клинического диагноза и осмотр пациента специалистами мультидисциплинарной реабилитационной бригады, и устанавливают реабилитационный диагноз, а затем реализуют процедуры реабилитации и обучают технике диафрагмального дыхания, очистке дыхательных путей и активного циклического дыхания, проводят ингаляционную терапию через компрессионный небулайзер Амброксол, используя раствор для ингаляций - 3 мл препарата на 1 ингаляцию, 2 раза в день, ежедневно в течение 15 дней, а также ингаляцию через компрессионный небулайзер Беродуал, используя раствор для ингаляций препарата фенотерол и ипратропиума бромид ингаляций - 2 мл (40 капель) препарата на 1 ингаляцию, ежедневно 4 раза в течение 30 дней, проводят лечебную физкультуру для больных туберкулезом после торакальных операций в ранний и поздний послеоперационный периоды с включением коротких интервалов аэробной нагрузки с использованием прикроватного велотренажера, элементов респираторной гимнастики с последующим включением упражнений с утяжелителями с продолжительностью занятий до 30 минут в день в течение 30 дней, проводят аппаратный тренинг дыхательным тренажером Treschold IMT, начиная с 15 минут в день с постепенным увеличением времени тренировки до 30 минут в течение 30 дней, проводят аэробные нагрузки в виде скандинавской ходьбы в среднем для пациента темпе ежедневно в 30 минут в течение 30 дней.

В иллюстрирующих материалах представлены:

- на фиг. 1 - КТ картина ФКТ легких в фазе инфильтрации, увеличение размеров ВГЛУ;

- на фиг. 2 - данные КТ ОГК от 28.08.2023 г.

Преимуществами предполагаемого способа респираторной реабилитации больных туберкулезом легких после пневмонэктомии в условиях специализированного отделения являются улучшение показателей функции внешнего дыхания, повышение толерантности к физическим нагрузкам, общей физической выносливости, улучшение качества жизни больных, повышение эффективности комплексного лечения больных туберкулезом.

Примером успешного применения предложенного способа служит следующее клиническое наблюдение.

Пациент Ш., 41 год, не работает, инвалид 2 группы, находится на стационарном лечении в специализированном медицинском учреждении с 31.10.2022 г.

В анамнезе: туберкулез легких впервые выявлен в 2008 г. в местах лишения свободы, лечился в специализированных отделениях Минюста России, после освобождения в 2016 г. продолжил лечение амбулаторно в ПТД по месту жительства с диагнозом: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. Получал лечение по 1 режиму XT. В 2018 г. определена МЛУ МБТ, переведен на 4 режим XT, однако принимал лечение нерегулярно, что привело к дальнейшему прогрессированию процесса с формированием фиброзно-кавернозного туберкулеза (ФКТ) легких. Получал противотуберкулезную терапию нерегулярно, в том числе все препараты резервного ряда. Последняя госпитализация в августе 2022 г. с диагнозом: ФКТ легких, МБТ (+), ШЛУ. Получал лечение по 5 режиму XT в объеме: пиразинамид 1,5/сут per os, моксифлоксацин 0,4/сут per os, циклосерин 0,5/сут per os, линезолид 0,6/сут per os. Самостоятельно обратился в ФГБНУ ЦНИИТ для уточнения дальнейшей тактики лечения. 31.10.2022 г. госпитализирован в 1 фтизиатрическое отделение. При обследовании в условиях отделения в мокроте от 01.11.2022 обнаружены КУМ и ДНК МБТ, установлено наличие ШЛУ к изониазиду, рифампицину, фторхинолонам. Получен рост МБТ на жидких питательных средах в системе ВАСТЕС, установлена ЛУ МБТ к Н, R, Е, S, Eta, Am, Cm, Lfx, Mfx, Lzd, Bq.

По данным MCKT ОГК от 31.10.2022 г. - апикальная плевра утолщена и деформирована плевропульмональными спайками. Правое легкое уменьшено в объеме, в его легочной паренхиме на фоне расширенных деформированных просветов бронхов, выраженных фиброзных изменений с кальцинатами в структуре, а также разнокалиберных плотных частично кальцинированных очагов и фокусов уплотнений, в некоторых из которых с признаками деструкции, визуализируется система многочисленных сливающихся между собой деформированных полостей с толстыми неровными стенками наибольшим размером 89*36 мм в S6. В левом легком на фоне расширенных деформированных просветов бронхов и фиброзных изменений визуализируется система полостей, местами сливного характера наибольшая в S1S2 34*21 мм, а также поли сегментарно определяются многочисленные разнокалиберные плотные кальцинированные очаги округлой формы и фокусы уплотнения с неровными контурами наибольшим размеров в S6 до 16 мм с полостью.

Заключение: КТ картина ФКТ легких в фазе инфильтрации. Увеличение размеров ВГЛУ (фиг. 1).

Бронхоскопия от 09.12.2022 г. - двусторонний деформирующий бронхит. Инфильтративный туберкулез слизистой промежуточного бронха, СДБ и НДБ справа. Фиброзно-компрессионные стенозы В1+В2 слева до 3 степени, ВДБ и СДБ справа до 2 степени, НДБ справа до 3 степени.

ФВД от 03.11.2022 - снижение вентиляционной функции легких по смешанному типу, обструкция крайне тяжелой степени (ОФВ1 31,8%, индекс Тиффно - 67,6%), ФЖЕЛ значительно снижена (49,2%).

Установлен диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. МБТ (+), ШЛУ МБТ (HRES, Eto, Am, Cm, Lfx, Mfx, Lzd, Bq). Инфильтративный туберкулез слизистой промежуточного бронха, СДБ и НДБ справа. Фиброзно-компрессионные стенозы В1+В2 слева до 3 степени, ВДБ и СДБ справа до 2 степени, НДБ справа до 3 степени.

С учетом данных о лекарственной устойчивости МБТ пациенту развернут 5 режим XT в объеме: линезолид 0,6 мг/сутки per os, спарфлоксацин 0,2 мг/сутки per os, ПАСК 9,0 г/сутки per os, целапенем 1,0 г/сутки в/в капельно 2 раза в день, амоксиклав 875 мг/сутки per os, деламанид 200 мг/сутки per os, ингаляции через компрессионный небулайзер с диоксидином 1% (1 мл препарата развести в 4 мл 0,9% раствора натрия хлорида) 2 раза в день в течение 30 дней.

На фоне лечения отмечена положительная клинико-рентгенологическая динамика в виде частичного рассасывания очагово-инфильтративных изменений в легких.

Контрольная бронхоскопия от 01.04.2023 г. эндоскопическая картина излечения инфильтративного туберкулеза слизистой промежуточного бронха, СДБ и НДБ справа. Фиброзно-компрессионные стенозы В1+В2 слева до 3 степени, ВДБ и СДБ справа до 2 степени, НДБ справа до 3 степени.

24.04.2023 г. выполнена ВАТС справа, плевропневмонэктомия с пластикой заднего и переднего средостения. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичным натяжением, дренажи и швы удалены в срок.

30.05.2023 г. переведен из отделения торакальной хирургии в отделение фтизиатрии. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, утомляемость, одышку, сердцебиения при незначительной физической нагрузке.

Объективный статус. Общее состояние средней тяжести. Телосложение нормостеническое, Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка асимметричная, участвует в акте дыхания, послеоперационный рубец справа - в удовлетворительном состоянии, заживление первичным натяжением, дренажи и швы удалены в срок, аускультативно - справа дыхание не проводится, слева ослабленное дыхание, хрипы не выслушиваются, тахипное 20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны ясные, ритмичные. АД 125/75 мм рт.ст., тахикардия с ЧСС 112 в мин, живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с 2 сторон. Физиологические отправления - без особенностей. Периферических отеков нет.

В OAK от 31.05.2023 г. ускорена СОЭ до 104 мм/ч;

Биохимические показатели от 31.05.2023 г. - в пределах нормы;

Коагулограмма от 31.05.2023 г. - состояние гиперкоагуляции (ПТИ 88%, фибриноген 4,38 г/л);

КУМ и ДНК МБТ в мокроте от 01.06.2023 г. - не обнаружено.

По данным рентгенографии ОГК от 29.05.2023 г. в сравнении с предыдущим исследованием отмечается дальнейшее уменьшение количества и размеров газовых пузырей в апикальном отделе правой половины грудной полости. Положение органов средостения стабильное. В единственном легком достоверно определяемых динамических изменений рентгенологической картины не выявлено.

ЭКГ от 31.05.2023 г. - электрическая ось сердца - вертикальная, ритм синусовый с ЧСС 86 в мин. изменения в области нижней стенки левого желудочка (депрессия сегмента ST во II, III, aVF отведениях).

Установлен диагноз:

Основной. Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого. Состояние после плевропнемонэктомии справа с пластикой заднего и переднего средостения от 24.04.2023 г. по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза. МБТ (+) ШЛУ МБТ (ЛУ к Н, R, Е, Eto, Am, Cm, Lfx, Mfx, Lzd, Bq, чувствительность сохранена к циклосерину, ПАСК).

Осложнения основного. Фиброзно-компрессионные стенозы В1+2 слева до 3 степени, Дыхательная недостаточность 1 ст.

В послеоперационном периоде пациент консультирован врачом - физической и реабилитационной медицины (ФРМ). На момент осмотра предъявлял жалобы на выраженную слабость, утомляемость, одышку при незначительной нагрузке (3 балла по mMRC).

Объективный статус: Общее состояние средней тяжести. Телосложение нормостеническое, Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка асимметричная, участвует в акте дыхания, послеоперационный рубец справа - в удовлетворительном состоянии, заживление первичным натяжением, дренажи и швы удалены в срок, аускультативно - справа дыхание не проводится, слева ослабленное дыхание, хрипы не выслушиваются, тахипное 20 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны ясные, ритмичные. АД 125/75 мм рт.ст., тахикардия с ЧСС 112 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с 2 сторон. Физиологические отправления - без особенностей. Периферических отеков нет.

При обследовании:

Спирометрия от 19.05.2023 г. (через 1 месяц после операции): снижение вентиляционной функции легких по смешанному типу: обструкция крайне тяжелой степени тяжести, ФЖЕЛ значительно снижена 36,16%, ОФВ1 27,4%, мИТ - 89,1%.

По результатам проведенного теста с шестиминутной ходьбой, отмечается снижение толерантности к физической нагрузке (пройденное расстояние - 363 м).

Оценка пациентом переносимости физических нагрузок (физическая выносливость) по модифицированной шкале Борга - 5 баллов (тяжело).

Шкала оценки усталости (FAS) - 35 баллов (чрезмерная утомляемость).

Результат оценки качества жизни (опросник качества жизни EQ-5D) - «21221». Общий рейтинг состояния здоровья пациентом оценен в 51 баллов. По результатам теста пациентом отмечены умеренные проблемы с подвижностью, бытовой активностью, обусловленные сниженной толерантностью к физическим нагрузкам.

Мультидисциплинарной реабилитационной командой (МДРК) установлен реабилитационный диагноз:

b4402.3 - ТЯЖЕЛЫЕ нарушения (50-95%) глубина вдоха.

b4550.2- УМЕРЕННЫЕ нарушения (25-49%) Общая физическая выносливость.

b4552.3 - ТЯЖЕЛЫЕ нарушения (50-95%) Утомляемость.

b4558.2 - УМЕРЕННЫЕ нарушения (25-49%) Функции толерантности к физической нагрузке, другие уточненные.

b460.2 - УМЕРЕННЫЕ нарушения (25-49%) ощущения связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем (одышка).

s43011.372 - ТЯЖЕЛЫЕ нарушения (50-95%) структуры дыхательной системы, связанные с отсутствием правого легкого и отсутствием части левого легкого.

d4500.20 - УМЕРЕННЫЕ затруднения (25-49%) при ходьбе на короткие расстояния.

Реабилитационный потенциал оценен как удовлетворительный (случай неполного выздоровления с остаточными проявлениями в виде умеренно выраженного нарушения функций, выполнения основных видов деятельности с трудом, в ограниченном объеме, при сохранении частичного снижения качества и уровня жизни, потребности в социальной поддержке и материальной помощи (частичная реабилитация);

Оценка по шкале реабилитационной маршрутизации: 3 балла (может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи, в покое какие-либо патологические симптомы отсутствуют. Обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку. Тест шестиминутной ходьбы (ТШМ)=301-425 м. Самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности, нуждается в помощи при выполнении сложных видов активности).

Учитывая наличие проблем с подвижностью и бытовой активностью, связанных со сниженной толерантностью к физическим нагрузкам, МДРК поставлена реабилитационная цель: за период стационарного лечения в условиях специализированного отделения (1-ый этап медицинской реабилитации) - восстановление мобильности и бытовой активности пациента в повседневной жизни.

Задачи реабилитационных мероприятий:

1. Улучшение функционального состояния дыхательной мускулатуры и механики дыхания;

2. Устранение дыхательных расстройств путем восстановления мукоцилиарного клиренса, улучшения дренажной функции бронхов и снижения степени бронхиальной обструкции;

3. Повышение толерантности к физическим нагрузкам и общей физической выносливости.

Реализация комплекса мероприятий по респираторной реабилитации осуществлялся в течение 2 месяцев, с высокой приверженностью пациента к лечению и хорошей переносимостью процедур.

В результате комплексного лечения с применением реабилитационных мероприятий пациент отметил значительное улучшение самочувствия: уменьшилась одышка (до 1 балла по mMRC). Повторный тест с шестиминутной ходьбой показал увеличение пройденного расстояния с 314 до 435 м), улучшение переносимости физических нагрузок по модифицированной шкале Борга до 3 баллов (умеренная нагрузка). Снижение оценки усталости до 22 баллов (существенная усталость). По результату оценки качества жизни (опросник качества жизни EQ-5D) - «11111», общий рейтинг состояния здоровья увеличился до 65 баллов. Поставленные цели реабилитации достигнуты, ликвидированы проблемы пациента с мобильностью, бытовой активностью, обусловленные снижением толерантности к физическим нагрузкам.

По данным КТ ОГК от 28.08.2023 г. (фиг. 2). При сравнении полученных аксиальных изображений с КТ исследованием от 16.06.2023 г. отмечается положительная рентгенологическая динамика, в виде частичного опорожнения фокусного образования в С6 левого легкого. В остальном в левом легком без динамики. В верхней доле и в С6 левого легкого многочисленные разнокалиберные очаговые уплотнения, часть из которых частично кальцинирована; субсегментарный цирроз в С2 левого легкого; полостное образование в С6 слева размером до 2,5 см×1,2 см. Правосторонний фиброторакс - состояние после ВАТС плевропневмонэктомии от 24.04.2023 г. Форма и размеры сердца соответствуют возрасту пациента, листок перикарда тонкий. Органы средостения смещены вправо. Интраторакальные лимфатические узлы визуализируются, не увеличены. Выпота в серозных полостях нет. Мягкие ткани исследуемого уровня не изменены. Определяются дегенеративные изменения грудного отдела позвоночника.

В анализах мокроты 3х-кратно КУМ и ДНК МБТ методом ПЦР не обнаружено, роста МБТ по данным посева на жидкие и плотные питательные среды - не выявлено.

ФВД от 17.08.2023 г. - сохраняются нарушения вентиляционной функции легких по смешанному типу высокой степени, однако отмечена тенденция к увеличению ФЖЕЛ - с 36,1 до 43,2%; ОФВ1 с 27,4 до 33,5%, мИТ - без особой динамики 0,93).

ЭКГ от 17.08.23 г. - электрическая ось сердца не отклонена, синусовая тахикардия ЧСС 94 уд.

Диагноз на момент выписки. Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого. Состояние после плевропнемонэктомии справа с пластикой заднего и переднего средостения от 24.04.2023 г по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза. МБТ (+) ШЛУ МБТ (ЛУ к Н, R, Е, Eto, Am, Cm, Lfx, Mfx, Lzd, Bq, чувствительность сохранена к циклосерину, ПАСК).

Осложнения основного: Фиброзно-компрессионные стенозы В1+2 слева до 3 степени, Дыхательная недостаточность 1 ст.

Реабилитационный диагноз при выписке:

b4402.3 - ТЯЖЕЛЫЕ нарушения (50-95%) глубина вдоха

b4550.2 - УМЕРЕННЫЕ нарушения (25-49%) Общая физическая выносливость

b4552.2 - УМЕРЕННЫЕ нарушения (25-49%) Утомляемость

b4558.1 - ЛЕГКИЕ нарушения (5-24%) Функции толерантности к физической нагрузке, другие уточненные

b460.1 - ЛЕГКИЕ нарушения (5-24%) ощущения связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем (одышка)

s43011.372 - ТЯЖЕЛЫЕ нарушения (50-95%) структуры дыхательной системы, связанные с отсутствием правого легкого и отсутствием части левого легкого

d4501.1 - ЛЕГКИЕ нарушения (5-24%) при ходьбе на дальние расстояния

Оценка по шкале реабилитационной маршрутизации: 2 балла (пациент может справляться со своими делами без посторонней помощи, обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения, тест шестиминутной ходьбы (ТШМ) >425 м., может самостоятельно за собой ухаживать (одевается и раздеваться, ходить в магазин, готовить еду, совершать небольшие путешествия и переезды, самостоятельно передвигается), не нуждается в наблюдении, может проживать один дома от недели и более без помощи).

При выписке рекомендовано по месту жительства продолжить противотуберкулезную химиотерапию по 5 режиму с учетом данных ЛУ МБТ по ранее предложенной схеме (линезолид 0,6 мг/сутки per os, спарфлоксацин 0,2 мг/сутки per os, ПАСК 9,0 г/сутки per os, целапенем 1,0 г/сутки в/в капельно 2 раза в день, амоксиклав 875 мг/сутки per os, деламанид 200 мг/сутки per os).

Учитывая выраженные структурные изменения со стороны органов дыхания, вентиляционные нарушения пациенту показана продолжительная комплексная реабилитация с применением всего реабилитационного набора программ и методов реабилитации, в результате которых может быть достигнут достаточно высокий уровень эффективности реабилитационных воздействий и хорошее качество жизни. В связи с чем пациенту предложено продолжить тренировку инспираторных мышц дыхательным тренажером Treschold IMT, самостоятельные занятия лечебной физкультуры (ЛФК) в соответствие с предложенным комплексом ЛФК для больных туберкулезом после пневмонэктомии в поздний послеоперационный период, аэробные нагрузки: занятия на велотренажере, беговой дорожке, скандинавская ходьба, прогулки на свежем воздухе под контролем ЧСС.

Таким образом, данный клинический пример демонстрируют наличие у пациента тяжелых вентиляционных нарушений, обусловленных тяжестью заболевания и объемом оперативного вмешательства, снижение толерантности к физическим нагрузкам, проявляющиеся выраженным утомлением, слабостью, одышкой или сердцебиением, ограничивающим бытовую активность пациента и ходьбу на короткие расстояния, ухудшающим качество их жизни. Применение респираторной реабилитации в комплексном лечении туберкулеза легких после пневмонэктомии на стационарном этапе в условиях специализированного отделения повышает его эффективность и улучшает качество жизни.

Таким образом, в предложении достигается требуемый технический результат, который заключается в расширении области применения способа и обеспечение его эффективного использования для респираторной реабилитации больных туберкулезом легких после пневмонэктомии.

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиатрии, и касается респираторной реабилитации больных туберкулезом легких после пневмонэктомии. Проводят клиническое обследование и осмотр специалистами мультидисциплинарной реабилитационной бригады (МДРК) пациента, перенесшего оперативное вмешательство по поводу туберкулеза легких. Проводят ингаляционную терапию через компрессионный небулайзер, используя раствор для ингаляций - препарат Амброксол - 3 мл препарата на 1 ингаляцию 2 раза в день, ежедневно в течение 15 дней; а также раствор для ингаляций - препарат Беродуал, содержащий фенотерол и ипратропиума бромид - 2 мл или 40 капель препарата на 1 ингаляцию ежедневно 4 раза в течение 30 дней. Проводят лечебную физкультуру для больных туберкулезом после торакальных операций в ранний и поздний послеоперационный периоды с включением аэробной нагрузки с использованием прикроватного велотренажера, респираторную гимнастику с последующим включением упражнений с утяжелителями с продолжительностью занятий 30 минут в день в течение 30 дней, проводят аппаратный тренинг дыхательным тренажером Treschold IMT, начиная с 15 минут в день с увеличением времени тренировки до 30 минут в течение 30 дней, проводят аэробные нагрузки в виде скандинавской ходьбы в среднем для пациента темпе ежедневно 30 минут в течение 30 дней. Изобретение обеспечивает расширение области применения способа и обеспечение его эффективного использования для респираторной реабилитации больных туберкулезом легких после пневмонэктомии. 2 ил., 1 пр.

Способ респираторной реабилитации больных туберкулезом легких после пневмонэктомии, заключающийся в том, что проводят клиническое обследование и осмотр специалистами мультидисциплинарной реабилитационной бригады (МДРК) пациента, перенесшего оперативное вмешательство по поводу туберкулеза легких, проводят ингаляционную терапию через компрессионный небулайзер, используя раствор для ингаляций - препарат Амброксол - 3 мл препарата на 1 ингаляцию 2 раза в день, ежедневно в течение 15 дней; а также раствор для ингаляций - препарат Беродуал, содержащий фенотерол и ипратропиума бромид - 2 мл или 40 капель препарата на 1 ингаляцию ежедневно 4 раза в течение 30 дней; проводят лечебную физкультуру для больных туберкулезом после торакальных операций в ранний и поздний послеоперационный периоды с включением аэробной нагрузки с использованием прикроватного велотренажера, респираторную гимнастику с последующим включением упражнений с утяжелителями с продолжительностью занятий 30 минут в день в течение 30 дней, проводят аппаратный тренинг дыхательным тренажером Treschold IMT, начиная с 15 минут в день с увеличением времени тренировки до 30 минут в течение 30 дней, проводят аэробные нагрузки в виде скандинавской ходьбы в среднем для пациента темпе ежедневно 30 минут в течение 30 дней.