Способ хирургического лечения хронического гнойного среднего отита путем резекции и реконструкции задней стенки слухового прохода Российский патент 2025 года по МПК A61B17/56 A61F11/20 A61B6/03 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для хирургического лечении хронического гнойного среднего отита путем резекции и реконструкции задней стенки слухового прохода.

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) - социально значимое заболевание с распространённостью в популяции 1-2%. Необходимость хирургического лечения хронического гнойное среднего отита не вызывает сомнений. Современные тенденции в хирургии ХГСО - это выполнение санирующей и реконструктивной операции с максимально возможным восстановлением анатомического взаимоотношения структур среднего уха и восполнением утраченных функциональных элементов. Широко распространенные ранее операции «открытого» типа с формированием радикальной полости не утратили своего значения и в настоящее время используются в лечении осложненных и распространённых форм ХГСО. Необходимость широкого доступа и хорошей визуализации с целью адекватной санации полостей среднего уха требует удаления большого объёма костной ткани сосцевидного отростка, стенок наружного слухового прохода, что лишает пациента возможности полноценной реконструкции с сохранением функционального результата. Развитие так называемой «болезни оперированного уха», обусловленной неполной эпидермизацией стенок послеоперационной полости, мукозитом со скоплением эпидермальных масс и, в ряде случаев, холестеатомой, в значительной степени снижает качество жизни пациентов.

Таким образом, оптимизация и совершенствование методик первичной санации и одномоментной реконструкции структур среднего уха при ХГСО, так называемая операция по «закрытому» типу, является приоритетной задачей в отохирургии.

Одной из нерешенных проблем является частота рецидива холестеатомы при операциях по «закрытому» типу, которая составляет 15-20%, что, по мнению ряда автором, обусловлено недостаточной хорошей визуализацией операционного поля в случае сохранения задней стенки слухового прохода при раздельной аттикоантротомии и при сохранении высокой «шпоры» при аттикоантротомии по ходу распространения холестеатомы. При полном удалении латеральной стенки аттика, задней стенки слухового прохода и сглаживания «шпоры» для их полноценной реконструкции используются различные ауто- и аллогенные ткани. Однако, полноценная реконструкция не всегда возможна по следующим причинам: дефицит аутотканей, сложность их установки и фиксации в сформированной радикальной полости, непредсказуемый конечный результат в результате их частичной резорбции и рубцово-воспалительного процесса.

На сегодняшний день разработано несколько методик резекции и реконструкции задней стенки слухового прохода при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита:

- способ реконструкции латеральной стенки аттика и задней стенки наружного слухового прохода (см. RU 2371105 С1, опубл. 27.10.2009, Бюл. №30, МПК А61В 17/00);

- способ восстановления задней стенки наружного слухового прохода при общеполостной операции на среднем ухе (см. RU 2480161 С2, опубл. 27.04.2013, Бюл. №12, МПК А61В 17/00);

- способ выполнения закрытого варианта санирующих операций на среднем ухе у больных хроническим гнойным эпитимпанитом с холестеатомой (см. RU 2428155 С1, опубл. 10.09.2011, Бюл. №25, A61F 11/00).

Целью всех вышеуказанных способов является воссоздание удаленной или утраченной в ходе операции задней стенки наружного слухового прохода различными материалами. Чем анатомичнее будет результат, тем выше результативность хирургической техники реконструкции. Данная зависимость составляет суть и основной недостаток представленных методик, так как полноценно воссоздать утраченные ткани не представляется возможным, что, в конечном итоге, влияет на функциональный результат.

Наиболее оптимальным решением является удаление задней стенки слухового прохода целиком, единым блоком для полноценного визуального контроля удаления холестеатомы и возвращение ее на прежнее место с целью восстановления анатомического взаимоотношения тканей наружного слухового прохода и антрума.

Так, исходя из уровня техники, известен «Способ лечения гнойных заболеваний среднего уха» (а.с. SU 1456098 А1, опубл. 07.02.1982, МПК A61F 11/00, А61В 17/56), заключающийся в том, что малогабаритной ультразвуковой пилой резецируют фрагмент кости на границе с задне-верхней стенкой слухового прохода. Кость выкраивают единым блоком в форме 4 - гранной пирамиды верхушкой в сторону антрума, с большими линейными размерами наружного основания. Затем в плоскости, перпендикулярной к первой, "выпиливают” заднюю костную стенку слухового прохода по аналогичному принципу. После удаления резенцированных фрагментов образуется костная рана с меньшей площадью внутреннего основания, наклонные стенки которой представляют удобное ложе для трансплантатов. Визуально и под контролем операционного микроскопа проводят санацию гнойного очага - максимальное удаление измененной кости в пределах здоровых тканей, а также костного "мостика" с целью расширения адитуса и ревизии аттика. Наружную и переднюю стенки трепанационной раны восстанавливают моделированными трансплантатами, образуя резонаторную полость. Моделированные фрагменты укладывают на скошенные внутрь стенки костной раны и фиксируют. Микрохирургию барабанной полости производят со стороны заушной раны или слухового прохода. Лечение хронических гнойных заболеваний уха предполагаемым способом позволяет рационально производить резекцию кости с одновременной подготовкой ложа для трансплантатов. Трансплантация здоровой кости предупреждает возможность рецидива заболевания, стимулирует репаративные процессы и, прежде всего, регенерацию костной ткани.

Отсутствие в способе методик предоперационного планирования хирургического доступа является существенным недостатком данного способа. Без предварительной оценки компьютерной томографии хирург не обладает сведениями о точных размерах структур среднего и наружного уха, толщине стенок слухового прохода, типе пневматизации височной кости, состоянии слуховых косточек, уровне залегания лицевого нерва и полукружных каналов, расположении сигмовидного синуса, средней черепной ямки и распространенности патологического процесса, что значительно повышает риски интраоперационной травмы вышеописанных структур. С учетом вариантности анатомии височной кости и приобретенных патологических изменений на фоне ХГСО выполнение резекции костных структур в современных условиях без визуального контроля недопустимо и может приводить к осложнениям.

Известен способ тимпаномастоидэктомии с реконструкцией задней костной стенки наружного слухового прохода (Dankuc D, Vlaski L, Pejakovic N. Techniques of the Tympanomastoidectomy with Reconstruction of the Posterior Bone Wall of the External Auditory Canal. Srp Arh Celok Lek. 2015 Jul-Aug; 143(7-8):480-6. doi: 10.2298/sarh1508480d), выбранный за прототип. Способ включает в себя ретроаурикулярный доступ в барабанную полость, аттикоантромастоидэктомию с последующей резекцией с помощью микрохирургической пилы (амплитуда резания 0-3 мм, толщина линии разреза не менее 0,25 мм) «костного мостика» задней стенки наружного слухового прохода путем четырех косых разрезов с образованием V-образных краев. После извлечения «мобильного костного мостика» задней стенки наружного слухового прохода, осуществляют санацию полостей среднего уха и сосцевидного отростка. Реконструкция извлеченного ранее фрагмента задней стенки наружного слухового прохода осуществляют путем его репозиции в существующие борозды без использования каких-либо остеосинтетических материалов. Для восстановления барабанной перепонки используют височную фасцию, реконструкцию цепи слуховых косточек выполняются с использованием смоделированного протеза из тела наковальни или с применением искусственных протезов.

Данный способ формирования «мобильного костного мостика» и реконструкции задней стенки слухового прохода обладает рядом су щественных недостатков:

пилы выполняют только прямолинейные распилы, значительно ограниченные по длине и глубине рабочей частью ее наконечника, таким образом, невозможно резецировать всю заднюю стенку единым блоком, резекции поддается только «костный мостик»;

- пилы не могут применяться при затрудненном доступе к операционному полю, в том числе под углом к рабочей поверхности;

- глубина разреза зависит от прилагаемой врачом силы, таким образом, необходимо прилагать мануальное давление к инструменту, что снижает точность и чувствительность манипуляции, контроль за глубиной разреза затруднен;

- пилы травмоопасны при использовании вблизи мягких тканей, сосудистонервных пучков, слизистой оболочки и твердой мозговой оболочки как из-за прямого механического воздействия, так и из-за нагрева тканей при работе инструмента, в частности, опасным для костной ткани считается ее нагрев до 47°С за минуту;

- способ не предполагает одномоментной реконструкцию приобретенных дефектов задней стенки наружного слухового прохода и латеральной стенки аттика.

Таким образом, существует потребность в способе хирургического лечении хронического гнойного среднего отита путем резекции и реконструкции задней стенки слухового прохода, лишенном вышеуказанных недостатков.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности хирургического лечения ХГСО за счет оптимальной техники резекции и реконструкции задней стенки слухового прохода.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечении хронического гнойного среднего отита путем резекции и реконструкции задней стенки слухового прохода предлагается первоначально измерить линейные размеры и объем предполагаемой резецируемой части задней стенки наружного слухового прохода на основании компьютерной томографии височных костей пациента с трехмерным моделированием. Линии измерения и разрезов формируют с учетом индивидуального расположения таких структур как лицевой нерв, латеральный полукружный канал, слуховые косточки, уровнем расположения твердой мозговой оболочки и привязывают к костным анатомическим ориентирам или приобретенным дефектам наружного слухового прохода (например, височная борозда, шип Генле, край дефекта латеральной стенки аттика) или, при отсутствии ориентиров, в привязке к числам по циферблату спроецированному на поперечный разрез наружного слухового прохода дистально на определенной удаленности от костного аннулюса в положении больного на спине (например: первая линия разреза от цифры 4 по циферблату на уровне костного анулюса длиной 6мм дистально до цифры 5). Намечают четыре косых линии для формирования распила с образованием V-образного в сечении края резекции со стороны аттика и L-образного в сечении края резекции со стороны лицевого нерва, при этом длинное плечо (L) располагается над лицевым нервом. В ходе операции первично при помощи бормашины через клетки сосцевидного отростка проводят доступ в антрум, далее мобилизуют по намеченным линиям заднюю костную стенку наружного слухового прохода при помощи пьезоэлектрической пилы (пьезоэлектрические ультразвуковые колебания частотой 28-36 кГц, диапазоном 60/200 Гц, толщина рабочей части пилы составляет 0,25-0,50 мм), осуществляют санацию полостей среднего уха, антрума, аттика и клеток сосцевидного отростка, далее проводят реконструкцию барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, задней стенки наружного слухового прохода, которую возвращают на исходное место, линии распила дополнительно укрепляют костной аутостружкой. При необходимости проводят реконструкция латеральной стенки аттика.

Использование для резекции и мобилизации задней стенки слухового прохода пьезоэлектрической пилы обосновано ее преимуществами по сравнению с обычными механическими и электрическими пилами. Технология основана на обратной пьезоэлектрической активности: ток, подаваемый на пьезоактивные керамические элементы, генерируе! высокочастотную вибрацию, которая вызывает почти линейное возвратнопоступательное движение режущего металлического наконечника, приводящее к его отклонениям до 300 мкм. Для рассечения костной гкани разной степени минерализации необходима частота 28-36 кГц.

Пьезохирургический наконечник вибрирует на схожей частоте с ультразвуковой пилой, но за счет амплитуды движения мощнее последней в 3-6 раз. В сравнении с механической пилой основными преимуществами данной технологии являются: высокая точность, меньшая травматичность для мягких тканей в связи с ограниченной частотой вибрации 28-36 кГц и прерывистыми ультразвуковыми колебаниями, чередующимися с колебаниями меньшей амплитуды, уменьшение кровоточивости тканей, минимальное термическое повреждение кости.

Использование наконечников с различным направлением и углом рабочей поверхности позволяет производить не только линейные распилы, но и распилы под углом, сочетать и объединять несколько распилов в разной плоскости, а также возможность осуществлять распил на глубину до 15 мм, что позволяет мобилизовать не только «костный мостик», но и всю заднюю стенку наружного слухового прохода целиком. Еще одним преимуществом является возможность пропиливать щелевые пазы (сочетание эффекта пилы и сверления бором) даже в торце тонкой кости, что может быть использовано для фиксации в них хрящевых трансплантатов для реконструкции утраченных в результате хронического воспаления участков кости. Разрезы выполняются без нажима и усилий, только с помощью движений вперед-назад, изогнутые наконечники позволяют выполнять разрезы в труднодоступных зонах. Минимальное термическое повреждение кости, в отличии от электропилы, способствует более быстрой регенерации тканей и остеогенезу, и таким образом повышается вероятность успешного приживления костной стенки наружного слухового прохода.

Настоящий способ осуществляют следующим образом.

По данным компьютерной томографии височных костей с трехмерным моделированием измеряют линейные размеры и объем предполагаемой резецируемой части задней костной стенки наружного слухового прохода, намечают четыре линии, ориентированные по длине слухового прохода для формирования распила с образованием V-образного в сечении края резекции кости со стороны аттика и L-образного в сечении края резекции кости со стороны лицевого нерва, при этом длинное плечо L-образного в сечении края располагается над лицевым нервом. Хирургический этап осуществляют под общей анестезией, в положении пациента на спине. Под контролем операционного микроскопа осуществляют ретроаурикулярный доступ в барабанную полость, определяют состояние звукопроводящей системы, производят ревизию окна преддверия и окна улитки, восстанавливают их функциональную подвижность, ревизию барабанного устья слуховой трубы, тимпанального синуса. Удаляют грануляции, рубцы, измененную слизистую оболочку, холестеатому. Устанавливают опознавательные точки и линии предполагаемого распила на задней стенке слухового прохода, которые были ранее намечены на компьютерной томографии. При помощи бора через клетки сосцевидного отростка осуществляют доступ в антрум, данный этап операции соответствует хирургическому объему операции - раздельная аттикоантротомия. Патологическое содержимое антрума частично удаляют до визуализации со стороны антрума предполагаемых линий разреза в области задней стенки слухового прохода. С помощью пьезоэлектрической пилы (пьезоэлектрические ультразвуковые колебания частотой 28-36 кГц, диапазоном 60/200 Гц, толщина рабочей части пилы 0,25-0,50 мм), по ранее намеченным линиям осуществляют мобилизацию костной стенки заднего наружного слухового прохода путем четырех косых распилов с образованием V-образного в сечении края кости со стороны аттика и L-образного в сечении края кости со стороны лицевого нерва, при этом длинное плечо L-образного в сечении края располагается над лицевым нервом. Резецированную стенку помещают в стерильный изотонический раствор (0,9 % NaCl). После извлечения задней костной стенки наружного слухового прохода, осуществляют санацию полостей среднего уха и сосцевидного отростка.

Реконструкцию задней стенки наружного слухового прохода осуществляют путем репозиции ранее извлеченного фрагмента задней стенки наружного слухового прохода в существующие борозды, линию распила дополнительно укрепляют костной стружкой При необходимости реконструкции латеральной стенки аттика в извлеченном фрагменте костной стенки слухового прохода при помощи пьезоэлектрической пилы формируют щелевидный паз длиной 2-3 мм и глубиной не менее 2 мм. Под имеющийся дефект латеральной стенки аттика подбирают и моделируют фрагмент хряща ушной раковины, который вставляют в паз извлеченной задней стенки слухового прохода. Заднюю стенку слухового прохода вместе с хрящом возвращают на прежнее место. Таким образом, восстанавливают нормальную анатомию в зоне реконструкции. Для замещения барабанной перепонки используют височную фасцию, надхрящницу или хрящ ушной раковины (козелка). Реконструкцию цепи слуховых косточек выполняют с использованием искусственных протезов. Меатотимгтанальный лоскут возвращают в исходное положение, рану в заушной области ушивают послойно, наружный слуховой проход тампонируют гемостатической губкой.

На фиг. 1 показана компьютерная томограмма височной кости пациента в трехмерном режиме перед операцией (в положении пациента на спине, как на операционном столе), где А - Сагиттальная проекция: 1 - линии распилов в области задней стенки наружного слухового прохода, 2 - задняя стенка наружного слухового прохода, 3 - граница наружного слухового прохода, 4 - сосцевидный отросток, 5 - барабанная полость.

На фиг. 2 показана компьютерная томограмма височной кости пациента в трехмерном режиме перед операцией (в положении пациента на спине, как на операционном столе), где В - коронарная проекция. На фиг. 2 показаны линии распила, их размеры и направление.

На фиг. 3 показана интраоперационная фотография, где А - этап мобилизации задней стенки наружно слухового прохода для полноценного удаления холестеатомы: 1 - линии распилов в области задней стенки наружного слухового прохода, 2 - задняя стенка наружного слухового прохода, 3 - граница наружного слухового прохода, 4 - сосцевидный отросток, 5 - барабанная полость, 6 - холестеатома.

На фиг. 4 показана интраоперационная фотография, где В - этап репозиции и фиксации задней стенки наружного слухового прохода после удаления холестеатомы: 1 - линии распилов в области задней стенки наружного слухового прохода, которые дополнительно укрыты костной стружкой, 2 - задняя стенка наружного слухового прохода, 3 - граница наружного слухового прохода, 4 - сосцевидный отросток, 5 - барабанная полость.

Таким образом, в результате операции предложенным способом достигается требуемый технический результат в виде санации очага хронической инфекции и полноценной реконструкции с восстановлением слуховой функции, что позволяет значительно повысить эффективность хирургического лечения хронического гнойного среднего отита.

Клинический пример. Пациентка К. (38 лет). Клинический диагноз (МКБ 10 - Н66.0) Хронический правосторонний гнойный средний отит. Левосторонняя смешанная тугоухость 3 степени. Поступила в клинику с жалобами на снижение слуха на правое ухо, обострения ХГСО 2 раза в год. Из анамнеза известно, что жалобы беспокоят в течение 10 лет. Консервативное лечение без продолжительного положительного эффекта.

При осмотре: Правое ухо - околоушная область не изменена, в слуховом проходе следы слизисто-гнойного отделяемого, барабанная перепонка утолщена, незначительно гиперемирована, перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки, Слух Ш.Р. - 0 м. Левое ухо: барабанная перепонка серая, подвижная. Слух - Ш.Р. - 5 м. Вестибулярных нарушений нет. По данным компьютерной томографии височных костей клетки правого сосцевидного отростка, антрум, аттик заполнены патологическим содержимым. По данным аудиометрии выявлена правосторонняя смешанная тугоухость 3 степени, костно-воздушный интервал 50 дБ. На основании данных компьютерной томографии височных костей с трехмерным моделированием измерили объем предполагаемой резецируемой части задней костной стенки наружного слухового прохода, наметили четыре линии, ориентированные по длине слухового прохода для формирования распила.

Под эндотрахеальным наркозом произведено хирургическое лечение по предлагаемому способу. Под контролем операционного микроскопа осуществлен ретроаурикулярный доступ в барабанную полость, отмечен разрыв цепи слуховых косточек за счет резорбции длинного отростка наковальни, стремя сохранено, подвижно. При помощи бора проведено вскрытие клеток сосцевидного отростка по типу раздельной аттикоантротомии. Патологическое содержимое антрума частично удалено до визуализации со стороны антрума линий распила в области задней стенки слухового прохода. Визуализированы опознавательные точки и линии предполагаемого распила на задней стенке слухового прохода, которые были ранее намечены на компьютерной томограмме. С помощью пьезоэлектрической пилы (пьезоэлектрические ультразвуковые колебания частотой 28-36 кГц, диапазоном 60/200 Гц, толщина рабочей части пилы 0,25-0,50 мм) по ранее намеченным линиям осуществлена мобилизация костной стенки заднего наружного слухового прохода путем четырех косых распилов с образованием V-образного в сечении края кости со стороны аттика и L-образного в сечении края кости со стороны лицевого нерва, при этом длинное плечо L-образного в сечении края располагается над лицевым нервом. Резецирована и помещена в стерильный изотонический раствор (0,9% NaCl) стенка наружного слухового прохода. После извлечения задней костной стенки наружного слухового прохода, проведена санация патологического процесса в полости среднего уха, аттика, гипотимпануме. Проведена репозиция ранее извлеченного фрагмента задней стенки наружного слухового прохода в существующие борозды, линия распила дополнительно укреплена костной стружкой. Реконструкция цепи слуховых косточек выполнена с помощью частичного титанового протеза длиной 2,5 мм. Тимпанопластика височной аутофасцией. Меатотимпанальный лоскут возвращают в исходное положение, рана в заушной области послойно ушита, наружный слуховой проход тампонирован гемостатической губкой.

Через 3 недели после удаления тампонов из слухового прохода при осмотре неотимпанальная мембрана состоятельна, слух улучшился, костновоздушный интервал 20 дБ. Через 1 год после операции костно-воздушный интервал 10 дБ, при контрольной компьютерной томографии височных костей данных за рецидив холестеатомы не получено.

Резекция и реконструкция задней стенки слухового прохода при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита согласно изобретению позволяет максимально восстановить анатомию среднего и наружного уха. Полученные результаты позволяют утверждать, что метод является физиологичным и сочетает в себе восстановление взаимоотношения костных структур, при этом радикальность санирующего этапа не снижается, что является основным технико-экономическим улучшением.

Предлагаемый способ позволил достигнуть результата, заключающегося в повышении эффективности хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что преимущества разработанного способа позволяют безопасно и с минимальными операционными рисками получать стойкий клинический результат и существенно улучшить качество жизни данной категории пациентов. Данный способ может использоваться при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита как у взрослых, так и у детей.

Изобретение относится к медицине, а именно оториноларингологии. Перед операцией по данным компьютерной томографии височных костей пациента с трехмерным моделированием измеряют размеры и объем предполагаемой резецируемой части задней костной стенки наружного слухового прохода. На модели намечают четыре ориентированных по длине слухового прохода линии распила с образованием V-образного в сечении края резекции кости со стороны аттика и L-образного в сечении края резекции кости со стороны лицевого нерва. При этом длинное плечо L-образного в сечении края располагается над лицевым нервом. В ходе операции ретроаурикулярным доступом проводят ревизию барабанной полости, аттикоантромастоидэктомию. По ранее спланированным по данным компьютерной томографии линиям мобилизуют и резецируют заднюю костную стенку наружного слухового прохода с помощью пьезоэлектрической пилы с частотой пьезоэлектрических ультразвуковых колебаний 28-36 кГц и диапазоном 60-200 Гц. Причем толщина рабочей части пилы составляет 0,25-0,50 мм. Далее осуществляют санацию полостей среднего уха и сосцевидного отростка. Выполняют репозицию ранее извлеченного фрагмента задней стенки наружного слухового прохода, укрепление линии распила костной стружкой. На завершающем этапе операции проводят реконструкцию звукопроводящей системы среднего уха, тимпанопластику, тампонаду наружного слухового прохода гемостатической губкой. Выполняют ушивание послеоперационной раны в заушной области. Способ позволяет произвести санацию очага хронической инфекции и полноценную реконструкцию задней стенки слухового прохода с восстановлением слуховой функции, значительно повысить эффективность хирургического лечения хронического гнойного среднего отита. 1 з.п. ф-лы, 4 ил., 1 пр.

1. Способ хирургического лечения хронического гнойного среднего отита путем резекции и реконструкции задней стенки слухового прохода, заключающийся в том, что перед операцией по данным компьютерной томографии височных костей пациента с трехмерным моделированием измеряют размеры и объем предполагаемой резецируемой части задней костной стенки наружного слухового прохода, в результате чего на модели намечают четыре ориентированных по длине слухового прохода линии распила с образованием V-образного в сечении края резекции кости со стороны аттика и L-образного в сечении края резекции кости со стороны лицевого нерва, при этом длинное плечо L-образного в сечении края располагается над лицевым нервом; в ходе операции ретроаурикулярным доступом проводят ревизию барабанной полости, аттикоантромастоидэктомию, по ранее спланированным по данным компьютерной томографии линиям мобилизуют и резецируют заднюю костную стенку наружного слухового прохода с помощью пьезоэлектрической пилы с частотой пьезоэлектрических ультразвуковых колебаний 28-36 кГц и диапазоном 60-200 Гц, причем толщина рабочей части пилы составляет 0,25-0,50 мм, далее осуществляют санацию полостей среднего уха и сосцевидного отростка, репозицию ранее извлеченного фрагмента задней стенки наружного слухового прохода, укрепление линии распила костной стружкой; на завершающем этапе операции проводят реконструкцию звукопроводящей системы среднего уха, тимпанопластику, тампонаду наружного слухового прохода гемостатической губкой, ушивание послеоперационной раны в заушной области.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при необходимости реконструкции латеральной стенки аттика в извлеченном фрагменте костной стенки слухового прохода при помощи пьезоэлектрической пилы формируют щелевидный паз длиной 2-3 мм и глубиной не менее 2 мм, в который вставляют фрагмент хряща ушной раковины, соответствующий размерам дефекта латеральной стенки аттика.