Способ хирургического лечения больных с гастроинтестинальными стромальными опухолями желудка Российский патент 2025 года по МПК A61B17/94 A61B1/273 A61B1/313 A61B17/68 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для хирургического лечения больных с гастроинтестинальными стромальными опухолями (ГИСО) желудка при сложных локализациях, а также ГИСО со смешанным и внутрипросветным типом роста при различных локализациях и ГИСО больших размеров (>5 см).

Гастроинтестинальные стромальные опухоли представляют собой неэпителиальные новообразования, поражающие желудочно-кишечный тракт. Они составляют около 1% всех первичных злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта [1]. Заболеваемость ГИСО во всем мире оценивается в 7-15 случаев на 1 миллион человек в год, наиболее часто опухоли локализуются в желудке (60%) [2, 3, 4].

Стандартом лечения не метастатических ГИСО является хирургическое вмешательство, целью которого является en block резекция в пределах здоровых тканей. В связи с тем, что ГИСО крайне редко метастазируют в лимфатические узлы, лимфаденэктомия не требуется [5].

Лапароскопический доступ рассматривается для ГИСО небольших (менее 5 см) размеров, расположенных в легкодоступных локализациях (передняя стенка желудка, большая кривизна) [6, 7]. В систематических обзорах и мета-анализах лапароскопический доступ был признан безопасным и предпочтительным из-за меньшей интраоперационной кровопотери, раннего послеоперационного восстановления, сокращения времени пребывания в стационаре и более низкой частоты послеоперационных осложнений [8]. Вместе с тем, при выполнении лапароскопических вмешательств крайне важным является полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Кроме того, следует проявлять большую осторожность, избегая повреждения псевдокапсулы и фрагментации опухоли для предотвращения опухолевой диссеминации [9].

Клиновидная резекция желудка является наиболее распространенным вариантом миниинвазивного хирургического вмешательства. Однако, при расположении опухоли вблизи кардиоэзофагеального перехода, на малой кривизне, в антральном отделе и области привратника из-за пересечения ветвей блуждающего нерва клиновидная резекция может привести к стенозу и гастростазу, что, в свою очередь, ухудшает функциональные результаты. При выполнении традиционных резекционных вмешательств (гастрэктомия, проксимальная, дистальная, продольные резекции желудка) увеличивается объем хирургической травмы и риски послеоперационных осложнений. В связи с этим, возникает необходимость в поиске и разработке новых подходов к лечению данной категории пациентов.

В доступной литературе имеются описания методик гибридных лапаро-эндоскопических вмешательств при подслизистых опухолях желудка.

Впервые Хики и др. в 2008 году [10] предложил гибридную лапаро-эндоскопическую хирургию для лечения ГИСО желудка, смысл которой заключается в следующем. Выполняется подслизистая инъекция и разрез слизистой оболочки желудка вокруг опухоли эндоскопической бригадой. После перфорации стенки желудка лапароскопическая бригада выполняет извлечение опухоли в брюшную полость и резекцию на 2/3 окружности вокруг опухоли. Далее производится резекция опухоли и закрытие стенки желудка с помощью эндостеплера. Преимуществом данного метода является меньший объем резецированной стенки желудка, что в свою очередь уменьшает его деформацию. Однако, этот метод подразумевает преднамеренную перфорацию стенки желудка, что приводит к бактериальному и/или опухолевому обсеменению брюшной полости, особенно при изъязвленных опухолях.

Ху и др. в 2012 году. [12] разработал метод подслизистой эндоскопической туннельной резекции (STER). Суть ее заключается в удалении опухоли через туннель в подслизистом слое. Резекция опухоли производится под полным визуальным эндоскопическим контролем. Преимущество данного метода заключается в сохранении целостности слизистой оболочки над опухолью, что исключает бактериальное обсеменение брюшной полости. Так же этим способом можно удалить опухоли в области кардиоэзофагеального перехода и пилорического канала. Недостатком данного метода являются трудности при извлечении опухолей >30 мм через пищевод, что, в конечном итоге, может привести к развитию нежелательных послеоперационных осложнений.

Также известен способ лапароскопической трансгастральной резекции кардиоэзофагеального перехода при мезенхимальных опухолях желудка [11], включающий установку лапораскопических портов в просвет желудка. Кожный разрез выполняют в параумбикальной области снизу 12 мм, устанавливают порт диаметром 10 мм и заводят оптику, выполнят видеоревизию брюшной полости, далее в левом подреберье устанавливают порт диаметром 12 мм, после чего больного перемещают в положение Тренделенбурга и через разрез кожи 1 см в правой подвздошной области в брюшную полость заводят лапароскопический зажим Сатинского, большой сальник и поперечно-ободочную кишку смещают кверху, визуализируют связку Трейца и, отступив от нее по тонкой кишке 10 см в дистальном направлении, на тонкую кишку накладывают зажим Сатинского, далее по латеральному контуру левой прямой мышцы живота выше пупка, на расстоянии 7 см друг от друга устанавливают два порта диаметром 5 мм, далее, для установки портов в желудок, на границе средней и верхней трети желудка у большой кривизны по передней стенке, гармоническим скальпелем на расстоянии двух см друг от друга выполняют отверстия диаметром 1 см, затем данные отверстия обшивают непрерывным швом и в просвет желудка через технологические отверстия устанавливают 3 порта, два диаметром 5 мм и один диаметром 12 мм, после чего нить затягивают и выводят на переднюю брюшную стенку, далее через один из установленных портов в просвет желудка подают СО₂ в полость желудка до 12 мм рт.ст., в установленный порт диаметром 12 мм, в просвет желудка заводят оптику и осуществляют ревизию полости желудка и визуализацию подслизистого новообразования, после чего гармоническим скальпелем надсекают слизистую оболочку желудка у основания опухоли и поэтапно мобилизуют опухоль по периметру, избегая повреждения опухоли, препарат удаляют единым блоком, опухоль помещают в контейнер и извлекают из желудка в брюшную полость, а затем через минилапаротомию удаляют из брюшной полости, зажим Сатинского снимают с тонкой кишки, на двое суток устанавливают назогастральный зонд для декомпрессии, порты извлекают, технологические отверстия ушивают на передней стенке желудка, оставляя страховочный дренаж в брюшной полости, после чего послойно ушивают лапаропортные отверстия на передней брюшной стенке.

К недостаткам данного способа можно отнести невозможность удаления подслизистых опухолей расположенной на передней стенки тела желудка. Все этапы данного способа выполняют через просвет желудка, что наносит дополнительную операционную травму во время хирургического вмешательства. Также к недостаткам данного способа можно отнести техническую сложность выполнения данного объема оперативного вмешательства, которые требуют установки дополнительных лапаропортов через стенку желудка в его просвет.

Наиболее близким к предлагаемой нами методике является способ CLEAN-NET, который предложил Inoue и др. в 2012 году. [13]. Его особенностью является использование серозно-мышечного разреза со стороны брюшной полости лапароскопической бригадой после эндоскопичсекой маркировки опухоли со стороны просвета желудка раствором гелофузина. Опухоль извлекают на слизистой оболочке желудка без вскрытия просвета желудка, что, в свою очередь, работает как барьер и препятствует бактериальному и опухолевому обсеменению. В завершение выполняется пересечение линейным эндостеплером, с минимальным захватом участком стенки желудка на всю его толщу. Недостатком данного метода являются ограничения по размеру опухоли (до 3 см), а также локализация опухоли вблизи кардиоэзофагеального перехода и пилорического канала.

Таким образом, в настоящее время нет единой стандартизированной методики хирургического лечения гастроинтестинальных стромальных опухолей желудка, особенно, в случаях, так называемых, сложных локализаций.

Технической проблемой является необходимость разработки эффективного способа хирургического лечения больных с гастроинтестинальными стромальными опухолями желудка, лишенного вышеприведенных недостатков.

Технический результат состоит в оптимизации и повышении эффективности хирургической техники лечения больных гастроинтестинальными стромальными опухолями желудка, локализованными вблизи кардиоэзофагеального перехода, на малой кривизне и в антральном отделе желудка, а также ГИСО со смешанным и внутрипросветным типом роста больших размеров (>5 см).

Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения больных с гастроинтестинальными стромальными опухолями желудка, включающий эндоскопическую маркировку опухоли со стороны просвета желудка раствором гелофузинра, осуществление серозно-мышечного разреза со стороны брюшной полости лапароскопической бригадой и извлечение опухоли на слизистой оболочке желудка без вскрытия просвета желудка, отличающийся тем, что после серозно-мышечного разреза осуществляют лапароскопическую диссекцию в подслизистом слое после рассечения серозного и мышечного слоя до сосудистой ножки опухоли с пересечением слизистой оболочки линейным эндостеплером без захвата серозного и мышечного слоя, после чего оставшийся дефект стенки желудка ушивают непрерывным серозно-мышечным швом.

Предложенная методика обеспечивает более эффективное по сравнению с аналогами хирургическое лечение больных гастроинтестинальными стромальными опухолями желудка, локализованными вблизи кардиоэзофагеального перехода, на малой кривизне и в антральном отделе желудка, а также ГИСО со смешанным и внутрипросветным типом роста больших размеров (>5 см). Преимуществом данного способа является то, что, несмотря на размеры опухоли и ее локализацию, дефект в стенке желудка оказывается незначительным, и после его ушивания не происходит деформация желудка в критичных зонах.

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

Производят лапароцентез в нижней точке Калька, устанавливают оптическую систему. Лапаропорты устанавливают по срединно-ключичным линиям на уровне пупка в правой и левой боковой области живота (12 мм), в подреберных областях справа (5 мм) и слева (5 мм). Производят ревизию брюшной полости и идентификацию опухоли в желудке. При интрооперационной гастроскопии выполняют подслизистую инъекцию раствора гелофузина под основание образования из нескольких точек. Со стороны брюшной полости лапаросокпической бригадой при помощи монополярного коагулятора рассекают стенку желудка до подслизистого слоя по периметру опухоли. Далее осуществляют лапароскопическую диссекцию опухоли в подслизистом слое вплоть до ее сосудистой ножки («точки роста»). Диссекцию проводят аккуратно, чтобы не повредить и не вскрыть просвет желудка. Образование на слизистой оболочке извлекают в брюшную полость. Последнюю прошивают линейным эндостеплером без захвата серозного и мышечного слоя. Дефект в стенке желудка ушивают непрерывным серозно-мышечным швом.

Изобретение поясняется схематическими изображениями, иллюстрирующими последовательное выполнение способа:

фиг. 1 - определение примерной границы опухоли;

фиг. 2 - эндоскопическая субсерозная инъекция раствора гелофузина;

фиг. 3 - выполнение лапароскопической серозно-мышечно-подслизистой диссекции со стороны брюшной полости до «точки роста»;

фиг. 4 - извлечение опухоли в просвет брюшной полости на слизистой оболочке;

фиг. 5 - пересечение слизистой оболочки желудка линейным сшивающе-режущим эндостплером;

фиг. 6 - ушивание дефекта стенки желудка серозно-мышечным швом.

Заявляемым способом было выполнено 10 лапароскопических серозно-мышечных подслизистых диссекций. Осложнений не было. Сроки наблюдния за пациентами составили от 1 месяца до 1 года.

Заявляемое изобретение поясняется примером.

Пациент Ф. 74 года. Жалобы на боли в животе на протяжении года.

При эзофагогастродуоденоскопии в верхней трети тела желудка по малой кривизне было визуализированро подслизистое образование полушаровидной формы плотной консистенции диаметром около 2,5 см. Результаты эндосокпической ультрасонографии желудка: в верхней трети тела желудка округлое объемное образование диаметром до 2,6 см с ровными четкими контурами, гипоэхогенное неоднородной структуры с единичными мелкими анэхогенными (кистозными) включениями, васкуляризированное преимущественно по периферии, исходящее из 4-го (мышечного) эхослоя. Компьютерная томография живота с контрастированием: деформация просвета желудка на уровне нижней трети тела за счет объемного образования 38 × 26 мм, расположенного в его стенке по малой кривизне, деформирующего наружный и внутренний ее контур. Окружающая клетчатка выражена обычно, с наличием единичных лимфатических узлов малой кривизны до 5-7 мм. Пациент обсужден на онкологическом консилиуме, показано хирургическое лечение.

Пациенту выполнено удаление опухоли методом лапароскпической серозно-мышечно-подслизистая диссекция в подслизистом слое по предложенной методике. В ходе операции проводили эндоскопическую маркировку опухоли со стороны просвета желудка раствором гелофузинра. Затем произвели серозно-мышечный разрез со стороны брюшной полости лапароскопической бригадой. После провели пароскопическую диссекцию в подслизистом слое после рассечения серозного и мышечного слоя до сосудистой ножки опухоли с пересечением слизистой оболочки линейным эндостеплером без захвата серозного и мышечного слоя. Далее извлекли опухоль на слизистой оболочке желудка без вскрытия просвета желудка. Затем оставшийся дефект стенки желудка ушили непрерывным серозно-мышечным швом. Течение послеоперационного периода неосложненное. Пациент выписан из стационара на 5-е суки послеоперационного периода.

Патоморфологическое исследование операционного материала: Мягкотканная опухоль стенки желудка, преимущественно веретеноклеточного строения, в виде хорошо отграниченного узла 4,2 см в наибольшем измерении, с низкой митотической активностью - 1 митоз/2 мм². Удалена в пределах здоровых тканей.

Иммуногистохимическое исследование операционного материала: картина характерна для гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка, 2-й прогностической группы по AFIP (размер узла 4,2 см, митотическая активность 1 митоз/2 мм²).

Заявленный способ позволяет выполнить радикальное хирургическое лечение гастроинтестинальных стромальных опухолей желудка труднодоступных локализациях и ГИСО смешанного типа роста и больших размеров.

В целом, использование лапароскопической серозно-мышечной подслизистой диссекции позволяет:

- удалить опухоль в труднодоступных локализациях, таких как кардиоэзофагеальный переход, малая кривизна и пилорический канал;

- удалить опухоль со смешанным и внутрипросветным типом роста различной локализации и больших размеров (>5см);

- значительно снизить объем удаляемого желудка, что в свою очередь снижает риски послеоперационных осложнений;

- обеспечить непосредственные онкологические результаты и не ухудшает функциональные результаты.

Список литературы

1. Miettinen M., Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors -definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis. Virchows. Arch. 2001; 438: 1-12. doi: 10.1007/s004280000338. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].

2. Van der Graaf W.T.A., Tielen R., Bonenkamp J.J., Lemmens V., Verhoeven R.H.A., de Wilt J.H.W. Nationwide trends in the incidence and outcome of patients with gastrointestinal stromal tumour in the imatinib era. Br. J. Surg. 2018; 105: 1020-1027. doi: 10.1002/bjs.10809. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].

3. Ma G.L., Murphy J.D., Martinez M.E., Sicklick J.K. Epidemiology of gastrointestinal stromal tumors in the era of histology codes: Results of a population-based study. Cancer Epidemiol. Biomark. Prev. 2015; 24: 298-302. doi: 10.1158/1055-9965.EPI-14-1002. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].

4. Никулин М.П., Архири П.П., Мещеряков А.А., Носов Д.А., Стилиди И.С., Филоненко Д.А. Практические рекомендации по лекарственному лечению гастроинтестинальных стромальных опухолей. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). 553-561.

5. Judson I., Bulusu R., Seddon B., Dangoor A., Wong N., Mudan S. UK clinical practice guidelines for the management of gastrointestinal stromal tumours (GIST) Clin. Sarcoma Res. 2017; 7:6. doi: 10.1186/s13569-017-0072-8. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].

6. Otani Y., Furukawa T., Yoshida M., Saikawa Y., Wada N., Ueda M., Kubota T., Mukai M., Kameyama K., Sugino Y., Kumai K., Kitajima M. Operative indications for relatively small (2-5 cm) gastrointestinal stromal tumor of the stomach based on analysis of 60 operated cases. Surgery. 2006; 139: 484-492. [PubMed] [Google Scholar].

7. NCCN Guidelines Version 1.2023 Gastrointestinal Stromal Tumors.

8. Xiong H., Wang J., Jia Y., Ye C., Lu Y., Chen C., Shen J., Chen Y., Zhao W., Wang L., Zhou J. Laparoscopic surgery versus open resection in patients with gastrointestinal stromal tumors: An updated systematic review and meta-analysis. Am J Surg. 2017; 214: 538-546. [PubMed] [Google Scholar].

9. Vetto J.T.. Role of imatinib in the management of early, operable, and advanced GI stromal tumors (GISTs) Onco Targets Ther. 2009; 2: 151-159. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].

10. Hiki N., Yamamoto Y., Fukunaga T., et al. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastrointestinal stromal tumor dissection. Surg Endosc 2008; 22: 1729-35. 10.1007/s00464-007-9696-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].

11. Способ лапароскопической трансгастральной резекции кардиоэзофагеального перехода при мезенхимальных опухолях желудка: патент RU 2755883, Российская Федерация, заявка RU 2021108047, заявл. 25.03.2021, опубл. 15.09.2021.

12. Xu M.D., Cai M.Y., Zhou P.H., Qin X.Y., Zhong Y.S., Chen W.F., Hu J.W., Zhang Y.Q., Ma L.L., Qin W.Z., Yao L.Q. Submucosal tunneling endoscopic resection: a new technique for treating upper GI submucosal tumors originating from the muscularis propria layer (with videos). Gastrointest Endosc 2012; 75: 195-199 [PMID: 22056087 DOI: 10.1016/j.gie.2011.08.018].

13. Inoue H., Ikeda H., Hosoya T., et al. Endoscopic mucosal resection, endoscopic submucosal dissection, and beyond: full-layer resection for gastric cancer with nonexposure technique (CLEAN-NET). Surg Oncol Clin N Am 2012; 21: 129-40. 10.1016/j.soc.2011.09.012 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, лапароскопической хирургии, и может быть использовано для лечения больных гастроинтестинальными стромальными опухолями (ГИСО) желудка, локализованными вблизи кардиоэзофагеального перехода, на малой кривизне и в антральном отделе желудка, а также ГИСО со смешанным и внутрипросветным типом роста более 5 см. Выполняют эндоскопическую маркировку опухоли со стороны просвета желудка раствором гелофузина. Лапароскопически осуществляют серозно-мышечный разрез со стороны брюшной полости. После серозно-мышечного разреза осуществляют лапароскопическую диссекцию в подслизистом слое после рассечения серозного и мышечного слоя до сосудистой ножки опухоли с пересечением слизистой оболочки линейным эндостеплером без захвата серозного и мышечного слоя. Оставшийся дефект стенки желудка ушивают непрерывным серозно-мышечным швом. Способ повышает эффективность лечения, позволяет удалить опухоль в труднодоступных локализациях и большого размера, снижает объем удаляемого желудка, что в свою очередь снижает риски послеоперационных осложнений, обеспечивает непосредственные онкологические результаты и не ухудшает функциональные результаты за счет лапароскопической серозно-мышечной подслизистой диссекции. 6 ил., 1 пр.

Способ хирургического лечения больных с гастроинтестинальными стромальными опухолями желудка, включающий эндоскопическую маркировку опухоли со стороны просвета желудка раствором гелофузина, осуществление серозно-мышечного разреза со стороны брюшной полости лапароскопической бригадой и извлечение опухоли на слизистой оболочке желудка без вскрытия просвета желудка, отличающийся тем, что после серозно-мышечного разреза осуществляют лапароскопическую диссекцию в подслизистом слое после рассечения серозного и мышечного слоя до сосудистой ножки опухоли с пересечением слизистой оболочки линейным эндостеплером без захвата серозного и мышечного слоя, после чего оставшийся дефект стенки желудка ушивают непрерывным серозно-мышечным швом.