Гибридный лапаро-эндоскопический способ удаления новообразований ободочной кишки Российский патент 2023 года по МПК A61B17/94 A61B17/34 A61B17/32 A61B17/3205 A61B17/22 

Аденомы ободочной кишки могут являться причиной развития колоректального рака, а их своевременное удаление - важная мера профилактики развития онкопатологии указанной локализации.

«Золотым стандартом» в лечении колоректальных аденом является их эндоскопическое удаление методами полипэктомии или диссекции в подслизистом слое [1], [4]. В 10-15% случаев применение этих методик ограничено, что может быть обусловлено размерами новообразования, его расположением в трудных для эндоскопических манипуляций участках толстой кишки, например, в области устья дивертикула или аппендикса, наличия фиброзных изменений в подслизистом слое. Традиционно в таких случаях в качестве радикального лечения выполняется резекция сегмента кишки [3], [4].

Эти вмешательства наряду с очевидными онкологическими преимуществами не лишены недостатков, таких как травматичность, в ходе их выполнения пациенты утрачивают сегмент кишечника либо элементы его клапанного аппарата, как при резекции илеоцекального отдела. Кроме того, хирург и пациент вынуждены принять риски, связанные с необходимостью формирования межкишечного анастомоза.

Альтернативой резекционным вмешательствам являются гибридные лапаро-эндоскопические операции, применение которых позволяет избежать сегментарной резекции толстой кишки, тем самым сохранить естественную ее анатомию, сократить срок пребывания пациентов в стационаре после операции, снизить частоту возникновения послеоперационных осложнений, обеспечивая при этом сопоставимый уровень радикальности лечения [3], [5].

Обобщая имеющиеся в литературе данные, возможно разделить все гибридные лапаро-эндоскопические операции, применяемые для лечения пациентов с опухолями ободочной кишки, неподлежащими эндоскопическому удалению, на две большие группы согласно основному подходу:

- Лапароскопически-ассистированное эндоскопическое удаление опухоли, к которому в свою очередь можно отнести лапароскопически-ассистированную мукозэктомию (LA-EMR - Laparoscopic-assisted endoscopic mucosal resection) и лапароскопически-ассистированную подслизистую диссекцию (LA-ESD - Laparoscopic-assisted endoscopic submucosal dissection);

- Эндоскопически-ассистированная лапароскопическая резекция сегмента кишки, к которой относится полнослойное лапаро-эндоскопическое иссечение (FLEX -Full-thickness laparo-endoscopic excision) и лапароскопическая клиновидная резекция кишки с эндоскопической ассистенцией (CAL-WR - Colonoscopy-assisted laparoscopic wedge resection).

В ходе выполнения первых основная роль в удалении опухоли принадлежит врачам-эндоскопистам. Они выполняют детекцию опухоли и удаляют ее возможными эндоскопическими методиками. Хирурги в данной ситуации играют вспомогательную роль, которая, как правило, заключается в создании оптимальной экспозиции для эндоскопического удаления, а в случае повреждения стенки кишки - ушивании образовавшегося дефекта со стороны брюшной полости.

В группе эндоскопически-ассистированных лапароскопических операций ведущая роль отводится абдоминальной бригаде хирургов, которая выполняет полнослойное иссечение участка кишки с соблюдением адекватных границ резекции и, в последующем, ликвидирует возникший дефект стенки кишки путем наложение ручного, либо аппаратного шва. Эндоскопическая бригада же при этом осуществляет маркировку опухоли, навигацию и контроль адекватности латерального края резекции, а также контролирует герметичность швов и проходимость кишки в зоне вмешательства. Кроме того, эндоскописты могут осуществлять экстракцию препарата через просвет толстой кишки [2], [6].

Лапароскопически-ассистированное эндоскопическое удаление опухоли.

В ходе выполнения данного типа вмешательства врач-эндоскопист осуществляет удаление образования путем размещения эндоскопической петли на основании полипа, при этом абдоминальная бригада выполняет вспомогательные манипуляции со стенкой кишки в проекции новообразования для создания оптимальных условий выполнения операции.

Описаны также модификации операции, при которых предварительно со стороны просвета кишки производится маркировка границ полипа, затем в подслизистый слой под основание образования вводится подкрашенный индигокармином физиологический раствор натрия хлорида 0,9%, или раствор гелофузина (также может использоваться раствор гиалуроновой кислоты 0,13-0,4% и другие растворы) с целью создания лифтинга, и далее, под визуальным контролем производится его отсечение, либо выполняется диссекция в подслизистом слое. При образовании полнослойного дефекта стенки кишки в основании опухоли, или глубокого ожога всей стенки, абдоминальной бригадой выполняется наложение отдельных серозно-мышечных швов с целью перитонизации данного участка стенки кишки [6], [7].

Эндоскопически-ассистированная лапароскопическая резекция сегмента кишки с опухолью.

Полнослойное лапаро-эндоскопическое иссечение - FLEX (Full-thickness laparo-endoscopic excision).

Данный вид операции заключается в полнослойном лапароскопическом иссечении стенки кишки с новообразованием и восстановлении целостности кишечной стенки, и может выполняться в различных вариантах комбинации лапароскопического и эндоскопического подходов. Также описаны модификации подобных вмешательств с применением дополнительных технических средств и устройств.

Наиболее распространенная методика заключается в следующем: Первым этапом эндоскопической бригадой выполняется маркировка образования в пределах здоровых тканей с обеспечением адекватного отступа, затем с помощью лапароскопического зажима стенка кишки в проекции полипа вытягивается и помещается между браншами сшивающе-режущего линейного лапароскопического степлера. Под визуальным контролем со стороны просвета кишки бранши степлера закрываются таким образом, чтобы обеспечить адекватное расстояние до края опухоли, и при этом сохранить достаточный просвет кишки. После этого производится прошивание и отсечение участка стенки кишки с новообразованием. Препарат помещается в эндоскопический контейнер и удаляется из брюшной полости через 10-мм троакарное отверстие в передней брюшной стенке. Эндоскопическая бригада контролирует герметичность швов и проходимость кишки в зоне вмешательства [6], [8].

Описаны варианты операции со вскрытием просвета кишки, при которых под визуальным контролем эндоскопической бригады со стороны просвета выполняется лапароскопическое иссечение стенки кишки с новообразованием в пределах здоровых тканей. Препарат может быть удален как через просвет кишки, так и с использованием эндоскопического контейнера через 10-мм троакарное отверстие. Образовавшийся дефект стенки кишки ушивают двухрядным швом посредством лапароскопической техники [6].

В литературе встречаются описания модификации этого метода с наложением «якорных» швов для предотвращения попадания кишечного содержимого в брюшную полость в момент иссечения стенки кишки с полипом [9], [10].

Еще одной модификацией этого подхода является лапароскопическая полипэктомия через колотомию [11].

Данная операция подразумевает выполнение разреза стенки кишки и иссечения опухоли с соблюдением адекватного расстояния до границ резекции, с последующим восстановлением целостности кишки при помощи лапароскопической техники, при этом врач-эндоскопист со стороны просвета осуществляет контроль места выполнения колотомии, а также контролирует герметичность зоны ушивания дефекта и сохранение достаточного просвета кишки.

Данный вид вмешательства может применяться и при более крупных новообразованиях (>5 см в диаметре), однако неприменим для удаления циркулярных образований и локализации опухоли в области илеоцекального клапана. Несомненным минусом этого вида операции является необходимость вскрытия просвета кишки, что сопряжено с риском контаминации брюшной полости кишечным содержимым.

Лапароскопическая клиновидная резекция кишки с эндоскопической ассистенцией - CAL-WR (Colonoscopy-assisted laparoscopic wedge resection).

Данная методика применяется при локализации образования в куполе слепой кишки и заключается в лапароскопической резекции стенки кишки с полипом с помощью линейного сшивающе-режущего степлерного аппарата под эндоскопической навигацией. Препарат после удаления помещается в эндоскопический контейнер и извлекается из брюшной полости через 10-мм троакарное отверстие. Эндоскопическая бригада осуществляет не только контроль за соблюдением адекватных границ резекции, но и контролирует герметичность степлерного шва, а также проходимость зоны илеоцекального перехода [3], [6].

Этот вариант операции относительно прост в исполнении, не сопряжен с рисками, связанными со вскрытием просвета кишки, но при этом применим только при локализации новообразования в куполе слепой кишки.

В качестве наиболее близкого аналога выбран способ гибридного лапаро-эндоскопического удаления новообразований ободочной кишки, не подлежащих эндоскопическому удалению, описанный в работе Sang W. Lee, Kelly A. Garrett с соавторами (отделение хирургии ободочной и прямой кишки Пресвитерианской больницы, г. Нью-Йорк, Медицинский колледж Вейла Корнелла, Нью-Йорк) [3].

Описанный метод заключается в следующем:

Выполняли колоноскопию для точного определения локализации новообразования. Если новообразование оценивалось как удалимое с помощью эндоскопической методики, выполнялась попытка его удаления. Под неподлежащими эндоскопическому удалению новообразованиями общепринято считать крупные (более 3 см в диаметре) доброкачественные новообразования, сложной анатомической локализации (расположенные за гаустральной складкой, вблизи устья червеобразного отростка или дивертикулов ободочной кишки), имеющие фиброзные изменения в подслизистом слое, а также не имеющие эндоскопических признаков малигнизации.

К признакам потенциального озлокачествления новообразования и инвазивного роста, относилось втяжение в центральной части образования, изъязвление, а также определенный ямочный (Vn) и сосудистый (III В) рисунок при применении узкоспектральной визуализации, и плотность самого новообразования.

Если при колоноскопии выявлялись признаки малигнизации, отсутствие или недостаточный лифтинг, признаки инвазивного роста, то варианты лечения включали выполнение комбинированного лапаро-эндоскопического удаления новообразования или переход к резекции сегмента кишки.

В случаях, когда новообразование не подлежало только эндоскопическому удалению, далее выполнялась лапароскопия.

После маркировки места расположения новообразования врачом-эндоскопистом, оно подтверждалось лапароскопической визуализацией с использованием транслюминации или инструментальной пальпации.

После этого одномоментно или по частям выполнялось эндоскопическое удаление новообразования с помощью электрохирургической петли.

Для извлечения удаленного новообразования, в случае если оно резецировано единым блоком, использовалась эндоскопическая ловушка. Для образований, которые удалялись по частям, их фрагменты могли быть извлечены через эндоскоп при помощи аспиратора.

К преимуществам этого метода стоит отнести малую травматичность, однако, применение данной операции может быть затруднено при локализации новообразования в области изгибов ободочной кишки ввиду технических сложностей манипулирования в этой зоне.

К основным недостаткам данной методики можно отнести следующие:

- риск контаминации брюшной полости кишечным содержимым;

- невозможность обеспечить адекватное расстояние от новообразования до границ резекции;

- невозможность обеспечить во всех случаях удаление новообразований единым блоком (en-block), что увеличивает риск нерадикальной операции.

Самым серьезным недостатком этой методики является сложность обеспечения негативной границы резекции (R0), так как в момент затягивания эндоскопической петли она не фиксирована и может смещаться с основания новообразования. Все это может приводить к нерадикальному удалению новообразования и впоследствии к развитию рецидива заболевания.

Технический результат заявляемого изобретения:

улучшить результаты лечения пациентов с крупными аденомами и ранним раком ободочной кишки, не поддающимися эндоскопическому удалению.

Технический результат достигается за счет: контролируемого циркулярного разреза стенки ободочной кишки вокруг новообразования с соблюдением необходимого отступа, превентивного наложения отдельных серозно-мышечных швов на стенку кишки в проекции удаляемого образования, установки эндоскопической петли в циркулярный разрез и фиксации ее кончика лапароскопической бригадой в момент затягивания, а также укрытия дефекта стенки кишки со стороны просвета при помощи эндоклипс, что позволяет выполнить безопасную радикальную и малотравматичную операцию, и избежать обширного хирургического вмешательства.

При этом превентивное наложение отдельных серозно-мышечных швов на стенку кишки в проекции удаляемого новообразования позволяет избежать контаминации брюшной полости кишечным содержимым; установка эндоскопической петли в циркулярный разрез и фиксация ее кончика лапароскопической бригадой в момент затягивания позволяет предотвратить ее смещение и обеспечивает контроль за границей резекции; укрытие образовавшегося дефекта слизистой оболочки кишки в месте удаленного новообразования со стороны просвета при помощи эндоклипс обеспечивает лучшую герметичность наложенных швов.

Заявляемое изобретение выполняется следующим образом.

После индукции общей анестезии и установки уретрального катетера, пациент помещается в модифицированное положение для литотомии, таким образом, чтобы ноги были отведены в стороны, чтобы облегчить введение и манипулирование колоноскопом врачом-эндоскопистом во время операции. Обе руки больного уложены по бокам. Необходимо чтобы в наличии было все необходимое оборудование для выполнения эндоскопического удаления новообразования, а также для лапароскопической и открытой резекции кишки.

Перед разрезом внутривенно вводятся антибиотики.

Лапароскопический и эндоскопический мониторы размещаются в зависимости от расположения новообразования. При новообразованиях правой половины ободочной кишки мониторы располагаются справа от пациента и ближе к изголовью. При расположении образования в левых отделах ободочной кишки мониторы располагают слева от пациента и ближе к ножному концу кровати. При локализации новообразования в поперечной ободочной кишке или ее изгибах мониторы располагаются у изголовья кровати.

Врач-эндоскопист во время операции стоит между ног пациента. Он может использовать стандартный или педиатрический колоноскоп в зависимости от клинической ситуации по своему усмотрению.

Предпочтительнее использовать CO2 при выполнении эндоскопического этапа операции, так как одновременное выполнение лапароскопии и колоноскопии с использованием инсуффляции воздуха в последующем может значительно затруднять выполнение лапароскопической ревизии брюшной полости, ухудшать экспозицию.

В случаях, когда использование CO2 для эндоскопии недоступно, осуществляется лапароскопическое пережатие терминального отдела подвздошной кишки для минимизации вздутия петель тонкой кишки.

1) Выполняется колоноскопия, визуализируется новообразование.

Неподлежащими эндоскопическому удалению новообразованиями считают доброкачественные новообразования более 50 мм в диаметре, расположенные за гаустральной складкой, вблизи устья червеобразного отростка или дивертикулов ободочной кишки, имеющие фиброзные изменения в подслизистом слое, а также не имеющие эндоскопических признаков малигнизации.

К признакам потенциального озлокачествления новообразования и инвазивного роста относились втяжение в центральной части образования, изъязвление, определенный ямочный (Vn) и сосудистый (III В) рисунок при применении узкоспектральной визуализации, и плотность самого новообразования.

Кроме того, в качестве факторов риска эндоскопической неудалимости новообразований, были выделены следующие:

отсутствие или лифтинг образования менее 3 мм; IIIa - тип капиллярного рельефа по классификации Sano Y; Vi - тип ямочного рисунка по классификации Kudo S; III - тип поверхностных опухолевых поражений толстой кишки по Парижской классификации. Под ранним раком ободочной кишки понимали новообразования с морфологическим строением аденокарциномы и глубиной инвазии не более Tlsm1.

Далее производится инъекция красителя (1% водный раствор метиленового синего, или раствор индигокармина - 50% разведение индигокармина физиологическим раствором натрия хлорида 0,9% для инъекций, или раствор гелофузина подкрашенный индигокармином) в подслизистый слой основания новообразования. Данный прием обеспечивает «буферную» зону для облегчения эндоскопического иссечения, не вызывая полностенного повреждения участка кишки. Выполняется циркулярный разрез слизистой оболочки эндоскопическим электроножом с необходимым отступом от края новообразования не менее 2 мм, таким образом маркируются границы резекции, а также этот маневр облегчает дальнейшее проведение операции.

В параумбиликальной области выполняют разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, рассекают фасцию и устанавливают оптический троакар, создают пневмоперитонеум до целевых значений (не более 12 мм рт.ст.). Далее вводят лапароскоп и проводят ревизию брюшной полости, при этом со стороны брюшной полости определяют место расположения новообразования, которое ранее было отмечено при колоноскопии.

В зависимости от локализации новообразования устанавливаются два рабочих троакара (5-мм и 10-мм). При расположении новообразования в правых отделах ободочной кишки троакары могут быть установлены в левом нижнем квадранте и в надлобковой области. При локализации новообразования в левых отделах ободочной кишки троакары могут быть установлены в правом нижнем квадранте и в надлобковой области. При поражении поперечной ободочной кишки троакары могут быть установлены с обеих сторон как в нижнем, так и в верхнем квадранте. Со стороны брюшной полости при помощи инструментов лапароскопической техники производится подтверждение локализации новообразования, при необходимости выполняется стандартная лапароскопическая мобилизация сегмента ободочной кишки в пределах эмбрионального слоя, стенка кишки в проекции образования локально освобождается от жировых подвесков и брыжейки.

3) Эндоскопической бригадой в просвет кишки вводится эндоскопическая петля, которая укладывается на дно образовавшейся раны после выполненного ранее разреза слизистой оболочки вокруг новообразования с соблюдением необходимого отступа от края образования - не менее 2 мм. При этом, лапароскопической бригадой одним из лапароскопических инструментом со стороны брюшной полости захватывается и удерживается кончик эндоскопической петли, тем самым предотвращая ее смещение и обеспечивая контроль за границей резекции. Вторым инструментом лапароскопическая бригада инвагинирует стенку кишки с новообразованием в просвет, при этом выполняется затягивание эндоскопической петли под постоянным визуальным контролем эндоскопической бригады. Затем со стороны брюшной полости на стенку ободочной кишки в области сформировавшегося втяжения накладываются и завязываются отдельные узловые интракорпоральные швы, что позволяет предотвратить попадание кишечного содержимого в свободную брюшную полость, а следовательно, избежать контаминации кишечной микрофлорой. С помощью электрокоагуляции и дальнейшего затягивания ранее наложенной эндоскопической петли производится полнослойное иссечение стенки ободочной кишки с новообразованием единым блоком.

4) Фрагмент стенки кишки с новообразованием захватывается эндоскопической петлей и извлекается из просвета кишки. Дефект стенки кишки со стороны просвета дополнительно укрывается с помощью эндоклипс. Далее проводится контроль герметичности кишки в области вмешательства при помощи инсуффляции CO2 через колоноскоп. Затем производится десуффляция, удаление троакаров из брюшной полости и ушивание троакарных ран передней брюшной стенки.

Комплекс всех описанных манипуляций позволяет выполнить безопасную радикальную и малотравматичную операцию, и, при этом, избежать обширного хирургического вмешательства.

Клинический пример №1

Пациент С., 71 год, поступил с жалобами на периодическое выделение крови из заднего прохода. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз; гипертоническая болезнь 2 ст. 2 ст. риск ССО 3; сахарный диабет II типа.

По данным клинико-инструментального обследования больному установлен диагноз - Малигнизированная аденома слепой кишки до 5,5 см в диаметре.

27.02.2020 пациенту было выполнено гибридное лапаро-эндоскопическое удаление новообразования слепой кишки по описанной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 1-е сутки после операции уровень болевого синдрома соответствовал 2 баллам по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ), применения анальгетиков не требовалось. Пациент полностью активизирован, самостоятельно принимал жидкость и пищу согласно высокобелковой бесшлаковой диете. На 2-е послеоперационные сутки уровень болевого синдрома пациент оценивал в 0 баллов по ВАШ. Самостоятельный стул отмечен на 2-е сутки после операции. В этот же день пациент был выписан. Послеоперационные раны заживали первичным натяжением. По данным морфологического заключения удаленное новообразование являлось тубуло-ворсинчатой аденомой толстой кишки с умеренной дисплазией эпителия, расстояние от новообразования до границ резекции составило 3 мм.

При контрольной колоноскопии через 6 месяцев данных о рецидиве заболевания нет.

Клинический пример №2

Пациент П., 68 лет. При колоноскопии по месту жительства выявлено крупное новообразование правого изгиба ободочной кишки до 6,0 см в диаметре, занимающее 1/3 окружности кишки, имеющее II-IIIа тип капиллярного рельефа по классификации Sano и Vi тип ямочного рисунка по классификации Kudo. Поступил для хирургического лечения. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения; гипертоническая болезнь 2 ст. 2 ст. риск ССО 3; пароксизмальная форма мерцательной аритмии.

По данным клинико-инструментального обследования пациенту установлен диагноз - Аденома правого изгиба ободочной кишки до 6,0 см в диаметре.

18.03.2020 пациенту было выполнено гибридное лапаро-эндоскопическое удаление новообразования правого изгиба ободочной кишки по описанной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 1-е сутки после операции уровень болевого синдрома соответствовал 3 баллам по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ), применения анальгетиков не потребовалось. Пациент полностью активизирован. Самостоятельно принимал жидкость и пищу согласно высокобелковой бесшлаковой диете. На 2-е послеоперационные сутки уровень болевого синдрома пациент оценивал в 1 балл по ВАШ. Самостоятельный стул отмечен на 2-е сутки после операции. Лабораторно: уровень лейкоцитов на 1-е сутки после операции 11,2 × 10^{^}9/л, уровень С-реактивного белка - 20,5 мг/л. На 3-и послеоперационные сутки уровень лейкоцитов нормализовался и составлял 7,4 × 10^{^}9/л, уровень С-реактивного белка - 3,5 мг/л. Послеоперационные раны заживали первичным натяжением. На 3-и сутки после операции пациент был выписан. По данным патоморфологического заключения удаленное новообразование являлось тубуло-ворсинчатой аденомой толстой кишки с дисплазией эпителия высокой степени, расстояние от новообразования до границ резекции составило 3,5 мм. При контрольной колоноскопии через 6 и 18 месяцев после операции данных о рецидиве заболевания нет.

Клинический пример №3.

Пациент А., 52 лет. При диспансеризации по месту жительства выполнена колоноскопия, выявлено крупное эпителиальное новообразование восходящей ободочной кишки до 5,0 см в диаметре, занимающее около 1/3 окружности кишки, имеющее IIIa тип капиллярного рельефа по классификации Sano и IV тип с участком в центральной части, Vi тип ямочного рисунка по классификации Kudo. 30.03.2020 г. в клинике по месту жительства предпринята попытка эндоскопического удаления, однако в связи с недостаточным лифтингом образования (около 3 мм) от эндоскопического иссечения отказались. Пациент направлен в НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих. Госпитализирован для хирургического лечения. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст. медикаментозная компенсация, целевое АД - 120-130/80 мм рт.ст.; хронический пиелонефрит, ремиссия.

По данным клинико-инструментального обследования пациенту установлен диагноз -Аденома восходящей ободочной кишки до 5,0 см в диаметре. Попытка эндоскопического удаления от 30.03.2020 г.

07.04.2020 пациенту было выполнено гибридное лапаро-эндоскопическое удаление новообразования восходящей ободочной кишки по описанной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 1-е сутки после операции уровень болевого синдрома соответствовал 3 баллам по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ), применения анальгетиков не потребовалось. Пациент полностью активизирован. Самостоятельно принимал жидкость и пищу согласно высокобелковой бесшлаковой диете. Отхождение газов. На 2-е послеоперационные сутки уровень болевого синдрома пациент оценивал в 2 балл по ВАШ. Самостоятельный стул отмечен на 2-е сутки после операции. Лабораторно: уровень лейкоцитов на 1-е сутки после операции 10,6 × 10^{^}9/л, уровень С-реактивного белка - 9,5 мг/л. На 3-й послеоперационные сутки уровень лейкоцитов нормализовался и составлял 6,8 × 10^9/л, уровень С-реактивного белка-4,2 мг/л. Послеоперационные раны заживали первичным натяжением. На 3-й сутки после операции пациент был выписан. По данным патоморфологического заключения удаленное новообразование являлось тубуло-ворсинчатой аденомой толстой кишки с дисплазией эпителия высокой степени и локусом роста высокодифференцированной аденокарциномы, расстояние от новообразования до границ резекции составило 3,2 мм, глубина инвазии оценивалась как Tlsm1, лимфоваскулярной, сосудистой и периневральной инвазии не выявлено, границы резекции интактны (R0).

При контрольной колоноскопии через 6 и 12 месяцев после операции данных за рецидив заболевания нет. При контрольной КТ органов грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза с внутривенным усилением данных за рецидив заболевания или метастатическое поражение не получено. Уровни онкомаркеров (РЭА, СА 19-9) через 3, 6, 9, 12 месяцев после операции в пределах референсных значений.

Список литературы

1. Currie А.С., Blazeby J., Suzuki N. et al. Evaluation of an early-stage innovation for full-thickness excision of benign colonic polyps using the IDEAL framework // Colorectal Disease. 2019. №9 (21). C. 1004-1016.

2. Kim, H.H., Uedo, N. (2016, April 1). Hybrid NOTES: Combined Laparo-endoscopic Full-thickness Resection Techniques. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. W.B. Saunders. C. 335-3737.

3. Lee, Sang W.; Garrett, Kelly A.; Milsom, Jeffrey W. Combined endoscopic and laparoscopic surgery (CELS). Seminars in Colon and Rectal Surgery. 2017. 28(1), 24-29. Doi: 10.1053/j.scrs.2016.11.011.

4. Suzuki S., Fukunaga Y., Tamegai Y. et al. The short-term outcomes of laparoscopic-endoscopic cooperative surgery for colorectal tumors (LECS-CR) in cases involving endoscopically unresectable colorectal tumors // Surgery Today. 2019. №12 (49). C. 1051-1057.

5. Hahnloser D. Combined endoscopic-laparoscopic resection of colon polyps // Digestive Diseases. 2012. №SUPPL.2 (30). C. 81-84.

6. Liu Z., Jiang L., Chan F. et al. Combined endo-laparoscopic surgery for difficult benign colorectal polyps // Journal of Gastrointestinal Oncology. 2020. №3 (11). C. 475-485.

7. Nakajima K., Sharma S., Lee S. et al. Avoiding colorectal resection for polyps: is CELS the best method? // Surgical Endoscopy (2016) 30(3) 807-818 DOI: 10.1007/s00464-015-4279-6

8. Lin A., O'Mahoney P., Milsom J. et al. Dynamic Article: Full-Thickness Excision for Benign Colon Polyps Using Combined Endoscopic Laparoscopic Surgery // Diseases of the Colon and Rectum (2016) 59(1) 16-21 DOI: 10.1097/DCR.0000000000000472

9. Tamegai Y., Fukunaga Y., Suzuki S. et al. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery (LECS) to overcome the limitations of endoscopic resection for colorectal tumors// Endoscopy International Open (2018) 06(12) E1477-E1485 DOI: 10.1055/a-0761-9494

10. Fukunaga Y., Tamegai Y., Chino A. et al. New technique of en bloc resection of colorectal tumor using laparoscopy and endoscopy cooperatively (laparoscopy and endoscopy cooperative surgery - Colorectal)// Diseases of the Colon and Rectum (2014) 57(2) 267-271 DOI: 10.1097/DCR.0000000000000049

11. Raffaele Porfidia, Pietro Picarella, Nicola Castaldo, Maria Giovanna Ciolli, Simona Grimaldi, Alfonso Bosco and Sergio Grimaldi. Laparoscopic Treatment of Unresectable Colon Polyps with Endoscopic Technique // Journal of General Surgery (2017) C. 5-8.

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, онкологии. При проведении колоноскопии определяют признаки потенциального озлокачествления новообразования и факторы, препятствующие его эндоскопическому удалению. Выполняют циркулярный разрез слизистой оболочки с отступом от края новообразования. Располагают эндоскопическую петлю на дне образовавшейся раны, фиксируют петлю кишечника. Со стороны брюшной полости захватывают и удерживают кончик эндоскопической петли и инвагинируют стенку кишки с новообразованием в просвет кишки. Со стороны брюшной полости на стенку ободочной кишки в области сформировавшегося втяжения стенки кишки превентивно накладывают и завязывают отдельные узловые интракорпоральные швы. Эндоскопическую петлю затягивают под постоянным визуальным контролем, фиксируют ее кончик в момент затягивания. Иссекают участок стенки ободочной кишки с новообразованием единым блоком и удаляют его через просвет кишки. Укрывают дефект стенки кишки с помощью эндоклипс. Способ позволяет отчетливо визуализировать края новообразования, а затем радикально и безопасно его удалить за счет эндоскопического контроля и лапароскопической фиксации петли; позволяет выполнить безопасную радикальную и малотравматичную операцию, избежать обширного хирургического вмешательства; исключает контаминацию брюшной полости кишечным содержимым, что приводит к снижению уровня болевого синдрома, более быстрой активизации больных и как следствие уменьшению длительности пребывания пациентов в стационаре. 3 пр.

Способ удаления новообразований ободочной кишки при помощи гибридной лапаро-эндоскопической технологии, включающий выполнение колоноскопии, эндоскопическую визуализацию новообразования, маркировку границ резекции путем инъекции красителя в подслизистый слой основания новообразования, определение признаков потенциального озлокачествления новообразования и факторов, препятствующих эндоскопическому удалению его, циркулярный разрез слизистой оболочки, подтверждение локализации новообразования со стороны брюшной полости при помощи лапароскопии, установку рабочих троакаров в зависимости от локализации новообразования, иссечение новообразования в пределах здоровых тканей и его эндоскопическое извлечение через просвет кишки, отличающийся тем, что после эндоскопической визуализации опухоли, при определении признаков эндоскопической неудалимости, учитывают новообразования более 50 мм в диаметре, отсутствие или лифтинг образования менее 3 мм; IIIа - тип капиллярного рельефа по классификации Sano Y; Vi - тип ямочного рисунка по классификации Kudo S; III - тип поверхностных опухолевых поражений толстой кишки по Парижской классификации, признаков потенциального озлокачествления новообразования, включая втяжение в центральной части образования, изъязвление, определенный ямочный Vn и сосудистый III В рисунок при применении узкоспектральной визуализации и плотность самого новообразования, а также новообразования с морфологическим строением аденокарциномы и глубиной инвазии не более Tlsml; выполняют циркулярный разрез слизистой оболочки эндоскопическим электроножом с необходимым отступом от края новообразования не менее 2 мм, располагают эндоскопическую петлю на дне образовавшейся раны, фиксируют петлю кишечника, одним из лапароскопических инструментов со стороны брюшной полости захватывают и удерживают кончик эндоскопической петли, вторым инструментом инвагинируют стенку кишки с новообразованием в просвет кишки, со стороны брюшной полости на стенку ободочной кишки в области сформировавшегося втяжения стенки кишки превентивно накладывают и завязывают отдельные узловые интракорпоральные швы, при этом эндоскопическую петлю затягивают под постоянным визуальным контролем, фиксируют ее кончик в момент затягивания, иссекают участок стенки ободочной кишки с новообразованием единым блоком и удаляют его через просвет кишки, укрывают дефект стенки кишки с помощью эндоклипс.