Способ формирования эзофагогастроанастомоза после минимально инвазивной видеотораколапароскопической резекции пищевода типа Льюиса Российский патент 2025 года по МПК A61B17/11 A61B17/94 

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, хирургии, реабилитации, может быть использовано при опухолях пищевода (рак пищевода, кардиоэзофагеальный рак, доброкачественные новообразования пищевода, стриктуры пищевода) при резекциях пищевода с одномоментной пластикой и формированием эзофагогастроанастомоза торакоскопическим доступом.

Несмотря на появление и широкое распространение комбинированной и комплексной терапии рака пищевода, хирургический метод до сих пор остается одним из основных методов лечения, который заключается в удалении опухоли с одномоментной пластикой для сохранения непрерывности желудочно-кишечного тракта.

Эволюция хирургического метода при онкологических заболеваниях пищевода берет свое начало в первом десятилетии XX века.

Добромыслов (1900) и Торек (1913) разработали и применили правосторонний торакальный доступ для выполнения эзофагэктомии, однако недостатком метода было отсутствие пластики и сохранение непрерывности желудочно-кишечного тракта. После резекции пищевода формировалась гастростома и эзофагостома, что значимо ухудшало качество жизни пациента [Давыдов М.И., Стилиди И.С. Рак пищевода. - М.: Издательская группа РОНЦ, Практическая медицина, 2007. - 392 с.].

Советский хирург А.Г. Савиных в 1928 году разработал собственный способ чрезбрюшного доступа к кардии и нижнему отделу пищевода. Он предложил широко вскрывать средостение через брюшную полость с рассечением диафрагмы и ее ножек. На тот момент он имел лучшие результаты хирургического лечения при раках нижнего отдела пищевода и кардии [Амосов Н.М. Очерки торакальной хирургии. - К.: Госметиздат УССР, 1958. - 727 с.].

Однако трансхиатальные эзофагэктомии не обеспечивают радикальность с онкологических позиций. В 1920 г. М. Kirschner впервые предложил использовать желудок в качестве трансплантата для пластики пищевода [Kirschner М. Ein neues Verfahren der Oesophagusplastik // Arch. Klin. Chir. - 1920. - Bd. 114, No 3-4. - S. 553606]. Методика предусматривала мобилизацию пищевода с сохранением правых желудочных артерий. После пересечения пищевода в абдоминальном отделе накладывался У-образный анастомоз между пищеводом и тощей кишкой для отведения секрета пищевода. Отверстие в желудке ушивалось, и он проводился (располагался) (антеторакально с формированием эзофагогастроанастомоза на шее. Только в 1938 году У. Адамс (Adams) и Д. Фемистер (Phemister) впервые произвели удачную резекцию среднегрудного отдела пищевода с наложением внутригрудного анастомоза между культей пищевода и перемещенным в плевральную полость желудком, а позднее эти операции удачно выполнялись Р. Сюитом (Sweet) и Д. Герлоком (Garlock) [Амосов Н.М. Очерки торакальной хирургии. - К.: Госметиздат УССР, 1958. - 727 с.].

С течением времени Т. Ohsawa экспериментально разработал методику тораколапаротомии и в 1932 г. предложил этот метод для резекции кардии и пищевода. Позже J. Garlock (1941) сообщил об успешном опыте таких операций [Garlock J.H. Technical problems in the surgical treatment of carcinoma of the esophagus and upper stomach // J. Thorac. Surg. - 1947. - 16 (3). - P. 215-225]. В 1946 г. англичанин Ivor Lewis представил в Королевском колледже хирургов новый метод эзофагэктомии при раке среднегрудного отдела пищевода [Lewis I. The surgical treatment of carcinoma of the oesophagus; with special reference to a new operation for growths of the middle third // Br. J. Surg. -1946. - 34. - P. 18-31]. После срединной лапаротомии, мобилизации желудка и формирования еюностомы автор выполнял правостороннюю торакотомию, резецировал пищевод и формировал пищеводно-желудочный анастомоз. Хотя лапаротомия для мобилизации желудка, правосторонняя торакотомия и анастомоз в плевральной полости не были новыми понятиями в хирургии рака пищевода, Льюис первым объединил все эти методики. Его главным достижением стало внедрение в клиническую практику одноэтапной операции. Впоследствии, с прогрессом хирургической техники и анестезиологии, появилась возможность производить хирургические вмешательства большого объема с меньшей травматичностью, что сделало возможным выполнение минимально-инвазивных вмешательств в различных сферах хирургии, в том числе и в хирургии пищевода. Сначала появились единичные клинические наблюдения, а затем и серии успешных малоинвазивных резекций пищевода при злокачественных заболеваниях. Первая торакоскопическая резекция была выполнена Dallemagne в 1991 г. [Dallemagne В., Weerts J.M., Jehaes С.Thoracoscopic Oesophagectomy Resection. In Cuesta M.A., Nagy A.G. Eds. Minimal Invasive Surgery in Gastroentestinal Cancer. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1993: 59-68].

В дальнейшем различные авторы усовершенствовали технику выполнения подобных операций [Cuschieri A., Shimi S., Banting S. Endoscopic oesophagectomy through a right thoracoscopic approach. J R Coll Surg Edinb. 1992; Vol. 37 (1): 7-11; Yamamoto M., Weber J.M., Karl R.C., et al. Minimally invasive surgery for esophageal cancer: review of the literature and institutional experience. Cancer Control, 2013; Vol. 20 (2): 130-7].

Впоследствии, в различных проспективных, в том числе рандомизированных, исследованиях показана онкологическая адекватность и безопасность малоинвазивных резекций пищевода [Rajan P. S., Vaithiswaran V., Rajapandian S., et al. Minimally invasive oesophagectomy for carcinoma oesophagus - approaches and options in high volume tertiary center. J Ind Med Assoc. 2010; Vol.188 (10): 642-4; Verhage R.J., Hazebroek E.J., Boone J., et al. Minimally invasive surgery compared to open procedures in esophagectomy for cancer: a systematic review of the literature. Minerva Chir. 2009; Vol.64 (2): 135-46; Berger A.C., Bloomenthal A., Wekler В., et al. Oncologic efficacy is not compromised and may be improved with minimally invasive esophagectomy. J Am Coll Surg. 2011; Vol.212 (4): 560-8; Fabian Т., Martin J.T., McKelvey A.A., et al. Minimal invasive esophagectomy: a teaching hospital's first year experience. Dis Esophagus. 2008; Vol.21 (3): 220-5]. Тем не менее, анализ современной литературы показывает, что помимо различных методик малоинвазивных резекций пищевода, имеется также целый ряд вариантов пищеводно-желудочных анастомозов [Blackmon S.H., Correa A.M., Wynn В. et al. Propensity-matched analysis of three techniques for intrathoracic esophagogastric anastomosis // Ann. Thorac. Surg. - 2007. - May. - Vol. 83(5). - P. 1805-1813; Liu B.W., Liu Y., Liu J.R., Feng Z.X. Comparison of hand-sewn and stapled anastomoses in surgeries of gastrointestinal tumors based on clinical practice of China // World J. Surg. Oncol. - 2014. - Sep 21. - Vol. 2(1). - P. 292; Okuyama M., Motoyama S., Suzuki H. et al. Hand-sewn cervical anastomosis versus stapled intrathoracic anastomosis after esophagectomy for middle or lower thoracic esophageal cancer: a prospective randomized controlled study // Surg. Today. - 2007. - Vol. 37. - P. 947-952; Price T.N., Nichols F.C., Harmsen W.S. et al. A comprehensive review of anastomotic technique in 432 esophagectomies // Ann. Thorac. Surg.-2013. - Apr. - Vol. 95(4). - P. 1154-1160].

Наиболее распространенными методиками являются циркулярный степлерный анастомоз конец в бок и анастомоз бок в бок линейным степлерным швом (overlap). Однако ряд исследований показал, что при степлерном формировании анастомоза имеется больший риск формирования стриктуры анастомоза в послеоперационной периоде, особенно у больных с небольшим диаметром анастомоза [Luechakiettisak P., Kasetsunthorn S. Comparison of hand-sewn and stapled in esophagogastric anastomosis after esophageal cancer resection: a prospective randomized study // J. Med. Assoc. Thai. - 2008. - Vol. 91. - P. 681-685; Zhang Y.S., Gao B.R., Wang H.J. Comparison of anastomotic leakage and stricture formation following layered and stapler oesophagogastric anastomosis for cancer: a prospective randomized controlled trial // J. Int. Med. Res. - 2010. - Vol. 38(1). - P. 227-233].

Широко применяется методика циркулярного степлерного пищеводно-желудочного анастомоза, при которой головку степлера погружают в кисетные швы в культю пищевода, а сам степлер вводят в желудочный трансплантат через разрез стенки желудка. После чего головку вставляют в степлер, производят сжатие сшиваемых органов до нужного предела и осуществляют прошивание с формированием циркулярного анастомоза. После извлечения степлера требуется ушивание разреза стенки желудка. Недостатками такого вида анастомоза являются:

1) трудоемкость формирования;

2) необходимость приобретения дорогостоящего расходного материала (степлера);

3) необходимость дополнительного ушивания разреза стенки желудка;

4) необходимость использования многопортовой техники, или, как минимум, отдельного доступа для заведения степлера в плевральную полость.

Другим описанным в литературе способом является анастомоз бок в бок линейным степлерным швом (overlap). При данном варианте анастомоза выполняются разрезы стенок анастомозируемых культи пищевода и желудочного трансплантата. После чего в культю пищевода и желудочный трансплантат вводятся бранши эндоскопического сшивающе-режущего аппарата и формируется линейный анастомоз. После чего степлер извлекается и образовавшийся в месте его введения дефект анастомоза ушивается ручным швом или другим линейным степлером.

Недостаткам такого вида анастомоза являются:

1) требуется большая длинна трансплантата и культи пищевода для введения браншей линейного степлера;

2) необходимость приобретения дорогостоящего расходного материала (степлера);

3) необходимость ушивания образовавшегося после извлечения степлера дефекта, при этом сложно адекватно сопоставить слои стенок трансплатата и пищевода, возникает контакт шовного материала и танталовых скрепочных швов;

4) техническая сложность при формировании анастомоза в верхней апертуре.

Описан способ формирования пищеводно-желудочного кулисного анастомоза по М.И. Давыдову [Давыдов М.И., Туркин Н.И. Давыдов М.М. Энциклопедия хирургии рака желудка. - М.: Эксмо 2011. - 324 с.], согласно которому после мобилизации пищевода выполняют циркулярное рассечение мышечного слоя пищевода, на 1 см выше уровня мышечного слоя на пищевод в поперечном направлении накладывают зажим Федорова и замыкают на один щелчок кремальеры. При формировании задней губы соустья зажим Федорова, удерживаемый ассистентом, фиксирует пищевод, что существенно облегчает выполнение этого этапа. Ниже края слизистой пищевода на 4-5 мм в поперечном направлении рассекают серозный и мышечный слои желудочного трансплантата. Формируют внутренний ряд задней губы соустья. Не снимая зажима Федорова, через все слои накладывают последовательно 5 внутрипросветных швов. Первые 2 шва соединяют «углы соустья». Все пять лигатур слегка натягивают, после чего зажим Федорова с пищевода снимают и поочередно затягивают нити. Внутренний ряд швов передней губы анастомоза формируют тремя прецизионными швами без захвата слизистых оболочек, равномерно распределяя их. В желудок проводят толстый зонд, на котором формируют наружный ряд швов передней губы анастомоза. Накладывают правый и левый кулисные швы. Затягивают кулисные швы поочередно, тем самым завершая анастомоз.

Анастомоз в соответствии с указанным способом формируется отдельными узловыми швами в количестве 14-15 шт., он характеризуется низким процентом развития несостоятельности, хорошими функциональными результатами, относительной простотой формирования и доступностью.

Недостатки данного способа формирования анастомоза при видеоторакоскопическом доступе:

1) при возможном «дефиците» желудочного трансплантата формирование кулисных швов для укрытия передней губы анастомоза вызывает значительное натяжение стенок анастомозируемых органов;

2) трудность размещения и манипуляций зажима Федорова или его аналогов во время формирования задней стенки пищеводно-желудочного анастомоза.

В связи с этим возникла необходимость адаптации и улучшения описанного ручного анастомоза под современные запросы малоинвазивных резекций пищевода.

Вышесказанное свидетельствует об актуальности проблемы и нерешенности вопроса оптимальной методики формирования анастомоза.

Таким образом, изобретение направлено на решение технической проблемы расширения арсенала способов формирования анастомоза при резекциях пищевода с одномоментной пластикой и формированием эзофагогастроанастомоза торакоскопическим доступом, новым, эргономичным, менее времязатратным и более безопасным способом, приводящим к образованию нежного рубца в зоне анастомоза, что обеспечивает профилактику развития анастомозита, рубцовой стриктуры и связанных с ними осложнений и способствует более раннему восстановлению гастродуоденальной моторики.

Технический результат состоит в реализации указанного назначения, в профилактике послеоперационных осложнений при резекциях пищевода с одномоментной пластикой и формированием эзофагогастроанастомоза торакоскопическим доступом за счет надежного, удобного, безопасного и более быстрого формирования пищеводно-желудочного соустья с низким процентом несостоятельности анастомоза, и, как следствие, низким процентом других фатальных осложнений, таких, например, как медиастинит, полиорганная недостаточность, септический шок.

Указанная техническая проблема решается, и технический результат достигается заявляемым способом формирования эзофагогастроанастомоза после минимально инвазивной видеотораколапароскопической резекции пищевода, включающим следующие действия.

После завершения мобилизации послойно пересекают пищевод, для чего сначала циркулярно рассекают мышечную стенку, а затем пересекают слизисто-подслизистый слой с отступом от сократившегося мышечного слоя. Фиксируют двумя серозно-мышечными швами верхушки желудочного трансплантата и пищевода по его боковым стенкам, рассекают стенку трансплантата в поперечном направлении соответственно ширине просвета пищевода ниже линии фиксации пищевода и формируют два тракционных шва (держалки) через углы рассеченной стенки желудка и боковые стенки пищевода, осуществляя вкол иглы со стороны просвета желудочного трансплантата через все слои, кроме слизистого, а выкол - через стенку пищевода снаружи внутрь, чтобы при завязывании узлы оказались со стороны просвета анастомоза для лучшего формирования анастомоза и избежания выворачивания слизистой, затем выводят сформированные тракционные швы на грудную стенку на уровне анастомоза по лопаточной линии и по передней подмышечной линии, тем самым вывешивая анастомоз в плевральной полости, растягивая и фиксируя его; что позволяет адекватно сформировать заднюю губу анастомоза двумя-тремя узловыми швами через все слои пищевода и трансплантата. Формируют заднюю губу анастомоза двумя-тремя узловыми швами через все слои пищевода и трансплантата, швы сразу завязывают. Формируют переднюю губу анастомоза, начиная с переднего угла, для предотвращения запутывания нитей, с осуществлением вкола иглы со стороны серозного слоя желудка с отступом от края без захвата слизистой, подхватом концом иглы слизисто-подслизистого слоя пищевода и погружением его под мышечную стенку с выколом от края на таком же расстоянии, что и отступ вкола. Погружают тракционные швы на углах анастомоза в просвет, для чего передний тракционный шов через переднюю подмышечную линию срезают, отводят к просвету анастомоза и погружают в первый шов передней губы, а после формирования всех швов срезают задний тракционный шов и его узел погружают в просвет анастомоза аналогично переднему. Затягивают и завязывают все оставшиеся швы передней губы анастомоза и укрывают прядью большого сальника линию ручного шва передней губы анастомоза, а или при хорошо выраженном сальнике - весь анастомоз укрывают циркулярно.

Отличительными признаками заявляемого способа являются следующие:

анастомоз формируют экстракорпоральными отдельными швами, в количестве 12-14 штук;

конец пищевода вшивают в бок желудочного трансплантата прецизионными серозно-мышечно-подслизистыми швами желудочной стенки и мышечно подслизистыми швами пищеводной стенки;

вместо кулисных швов для укрытия передней губы анастомоза используют оментопластику, что позволяет избежать натяжения сшиваемых пищевода и трансплантата и в меньшей мере деформирует соустье;

не используют зажимы, фиксирующие пищевод;

для формирования задней губы анастомоза применяют угловые швы, которые выводятся на грудную стенку при помощи иглы Берси и на которых вывешивают анастомоз, обеспечивая хорошую визуализацию стенок пищевода и желудка.

Предлагаемый способ позволяет формировать анастомоз, сопоставляя послойно однородные ткани, исключая образование дупликатуры в зоне анастомоза, обеспечивая тем самым образование нежного рубца в зоне анастомоза, а следовательно, профилактику развития анастомозита, рубцовой стриктуры и связанных с ними осложнений. Способ способствует более раннему восстановлению гастродуоденальной моторики.

Заявляемый способ также обладает следующими преимуществами: удобство и безопасность при формировании анастомоза во время торакоскопического вмешательства;

использование минимума шовного материала (всего 12-13 швов), что повышает скорость заживления, снижает риск развития анастомозита и стриктуры в области анастомоза;

отсутствие необходимости использования дополнительных торакоскопических портов;

отсутствие необходимости использования дорогостоящих расходных материалов (степлеров),

сокращение времени формирования анастомоза, что снижает риск ошибочных действий, повышая безопасность операции.

Преимущества формирования анастомоза достигаются за счет прецизионного характера наложения швов, вывешивания пищевода с фиксацией стенок анастомозируемых органов.

Изобретение иллюстрируется следующими фигурами.

На фиг. 1. представлена схема пересечения пищевода.

На фиг. 2. приведено формирование фиксирующих серозно-мышечных швов пищевода и желудка.

На фиг. 3. отражено формирование угловых прецизионных швов анастомоза.

Фиг. 4. демонстрирует схему формирования задней губы пищеводно-желудочного анастомоза,

фиг. 5. - схему формирования передней губы пищеводно-желудочного анастомоза,

фиг. 6. - схему укрытия анастомоза прядью малого сальника.

На фигурах 7 и 8 представлены фотографии, иллюстрирующие приведенные клинические случаи.

Способ осуществляют следующим образом.

Торакальный этап вмешательства осуществляют в положении пациента на левом боку с наклоном грудной клетки кпереди (semi-prone position). Применяют однолегочную вентиляцию с селективной интубацией левого главного бронха. Видеоторакоскопический однопортовый доступ формируют в 5-ом межреберье по задней подмышечной линии. В доступ устанавливают мягкий силиконовый протектор раны. Мобилизацию пищевода выполняют с соблюдением всех онкологических принципов радикализма хирургического вмешательства с выполнением полного объема лимфодиссекции. После завершения мобилизации пищевод пересекают послойно. Сначала циркулярно рассекают мышечную стенку. Далее, отступя 0,5 см от сократившегося мышечного слоя, пересекают слизисто-подслизистый слой (фиг. 1). Такой отступ является оптимальным, поскольку при меньшем слизисто-подслизистый слой сократится, что затрудняет формирование прецизионного шва, при большем избыток слизистой затрудняет сопоставление сшиваемых органов. Первыми двумя серозно-мышечными швами фиксируют верхушку желудочного трансплантата, сформированного из большой кривизны желудка на питающих (левых желудочно-сальниковых) сосудах, и пищевод по его боковым стенкам 2-2,5 см от края резекции для более плотного формирования анастомоза (фиг. 2). Ниже линии фиксации пищевода на 1,5-2 см рассекают стенку трансплантата в поперечном направлении соответственно ширине просвета пищевода. Поскольку при рассечении трансплантата его стенки тоже сокращаются, то меньшее рассечение стенки трансплантата приводит к дефициту стенки, что обусловливает неудобство сшивания. Затем формируют два тракционных шва (держалки) через углы рассеченной стенки желудка и боковые стенки пищевода. При формировании анастомоза используют монофиламентный резорбируемый шовный материал с размером нити 3/0-4/0 и колющим типом игл размерами 22-26 мм. Вкол иглы осуществляют со стороны просвета желудочного трансплантата через все слои, кроме слизистого, с отступом 0,5-0,7 см, выкол – через стенку пищевода снаружи внутрь (фиг. 3), таким образом, при завязывании узлы оказываются со стороны просвета анастомоза. При меньших отступах вколов и выколов от края слизистой швы не надежны и могут прорезываться, при большем образуется избыток сшиваемых стенок, что ухудшает сопоставление тканей. Далее эти швы при помощи иглы Берси выводят на грудную стенку на уровне анастомоза по лопаточной линии и по передней подмышечной линии, тем самым вывешивая анастомоз в плевральной полости, несколько растягивая и фиксируя его. Этот прием позволяет адекватно сформировать заднюю губу анастомоза двумя-тремя узловыми швами через все слои пищевода и трансплантата. Швы сразу завязывают (фиг. 4). Следующим шагом формируют переднюю губу анастомоза, начиная с переднего угла, что предотвращает запутывание нитей, так как при формировании передней губы анастомоза они затягиваются и завязываются после наложения всех швов. Вкол со стороны серозного слоя желудка с отступом 0,5-0,7 см от края без захвата слизистой. Слизисто-подслизистый слой пищевода подхватывают кончиком иглы и погружают под мышечную стенку с выколом в 0,5-0,7 см от края. При меньших отступах вколов и выколов от края слизистой швы не надежны и могут прорезываться, при большем образуется избыток сшиваемых стенок, что ухудшает сопоставление тканей. Такой способ прошивания позволяет хорошо сопоставить анастмозируемые стенки пищевода и желудка при затягивании и завязывании швов исключить интерпозицию слизистых через швы, приводящую к резкому возрастанию несостоятельности анастомоза.

Важным моментом при формировании передней губы анастомоза является погружение первых внутренних швов-держалок на углах анастомоза в просвет. Держалку через переднюю подмышечную линию срезают, отводят к просвету анастомоза и погружают в первый шов передней губы (фиг. 5). Швы передней губы не завязывают до завершения анастомоза для адекватной визуализации сшиваемых стенок. Шаг между швами 4-5 мм, что требует 5-6 швов. Меньший шаг ухудшает кровоснабжение стенок, при большем анастомоз может быть негерметичен.

После формирования всей линии швов, срезают заднюю держалку и ее узел погружают в просвет анастомоза аналогично передней держалке. Затягивают и завязывают все оставшиеся швы передней губы. Таким образом формирование всего анастомоза требует 12-13 швов. Линию ручного шва передней губы анастомоза укрывают прядью большого сальника (фиг. 6). При хорошо выраженном сальнике возможно циркулярное укрытие всего анастомоза.

В Московской городской онкологической больнице №62 (МГОБ №62) предложенный способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза применен у 25 пациентов при раке среднегрудного и нижнегрудного отделов пищевода. Всем пациентам выполнена малоинвазивная тораколапароскопическая операция Льюиса. В послеоперационном периоде наблюдалась в одном случае (4%) несостоятельность эзофагогастроанастомоза без формирования пищеводно-плеврального свища и эмпиемы плевры, не приведшая к жизнеугрожающим осложнениям.

Изобретение иллюстрируется примерами конкретной реализации изобретения.

Пример 1.

Пациент С, 80 лет. Госпитализирован в отделение торакальной хирургии МГОБ №62 с диагнозом: плоскоклеточный рак нижнегрудного отдела пищевода T3N0M0. Решением мультидисциплинарного онкологического консилиума запланировано хирургическе лечение. 31.01.23 выполнена операция Льюиса лапароторакоскопическим доступом. Первым этапом операции выполнена лапароскопия, мобилизован желудок, сформирован желудочный кондуит.Далее выполнена однопортовая торакоскопия справа, выделен пищевод с опухолью, резецирован в пределах здоровых тканей. Далее сформирован пищеводно-желудочный анастомоз в куполе плевральной полости между желудочным кондуитом и верхней третью пищевода заявляемым способом. Послеоперационный период протекал без хирургических осложнений. Пациент переведен из реанимации в профильное отделение на 1-е сутки. На 2-е сутки послеоперационного периода пациенту разрешено питье воды 5 мл в минуту. На 5-е сутки проведена контрольная рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом - пищевод проходим, затеков контрастного вещества не выявлено, что свидетельствует о состоятельности и герметичности анастомоза. Диета расширена до 1а стола. Пациент выписан на 15-е сутки в удовлетворительном состоянии.

На фигуре 7 приведены фотоизображения рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом, слева - правая боковая проекция, справа - фронтальная проекция.

Пример 2.

Пациентка X, 58 лет. Госпитализирована в хирургическое торакальное отделение с диагнозом: Гастроинтестинальная стромальная опухоль среднегрудного отдела пищевода T2N0M0, I стадия. Онкологическим консилиум решено провести оперативное лечение в объеме резекции пищевода по Льюису. 06.02.24 выполнена резекция пищевода по Льюису гибридным доступом (лапаротомия + торакоскопия справа). На абдоминальном этапе операции мобилизован желудок, сформирован желудочный кондуит. На торакальном этапе обеспечен однопортовый доступ в правую плевральную полость, выделен и резецирован пищевод с опухолью. Далее сформирован пищеводно-желудочный анастомоз в куполе плевральной полости между желудочным кондуитом и верхней третью пищевода заявляемым способом. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Пациентка провела сутки в реанимации, после чего переведена в отделение торакальной хирургии. На 2-е сутки послеоперационного периода пациентке разрешено пить воду 5 мл в минуту. На 5-е сутки проведена контрольная рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом - пищевод проходим, затеков контрастного вещества не выявлено. Диета расширена до 1а стола. Пациентка выписан на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии.

На фигуре 8 приведены фотоизображения рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом, слева - фронтальная проекция, справа - левая боковая проекция.

Таким образом, заявляемый способ формирования эзофагогастроанастомоза при резекции пищевода является эффективным и надежным. Обладает значительными преимуществами перед известными способами, выполняемыми с той же целью: техническая простота метода и воспроизводимость, отсутствие потребности в дорогостоящих сшивающе-режущих аппаратах, возможность формирования всех этапов анастомоза под полным визуальным контролем, низкий процент несостоятельности анастомоза, сопоставимый с таковым при открытой хирургии.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, хирургии, гастроэнтерологии, и может быть использовано при резекциях пищевода с одномоментной пластикой и формированием эзофагогастроанастомоза торакоскопическим доступом. Послойно пересекают пищевод. Фиксируют двумя швами верхушку желудочного трансплантата и пищевода по его боковым стенкам. Рассекают стенку трансплантата в поперечном направлении соответственно ширине просвета пищевода. Формируют два тракционных шва через углы рассеченной стенки желудка и боковые стенки пищевода и выводят их на грудную стенку на уровне анастомоза по лопаточной линии и по передней подмышечной линии. Формируют заднюю губу анастомоза двумя-тремя узловыми швами через все слои пищевода и трансплантата. Формируют переднюю губу анастомоза, начиная с переднего угла с погружением тракционных швов на углах анастомоза в просвет. Укрывают прядью большого сальника линию ручного шва передней губы анастомоза или анастомоза циркулярно. Способ технически прост, воспроизводим, обеспечивает сокращение времени формирования анастомоза, возможность формирования всех этапов анастомоза под полным визуальным контролем, снижает риск развития несостоятельности анастомоза, не требует сшивающе-режущих аппаратов и дополнительных торакоскопических портов с минимумом шовного материала. 3 з.п. ф-лы, 8 ил., 2 пр.

1. Способ формирования эзофагогастроанастомоза после минимально инвазивной видеотораколапароскопической резекции пищевода Льюиса, включающий мобилизацию пищевода и последующее его послойное пересечение, при этом сначала циркулярно рассекают мышечный слой, затем пересекают слизисто-подслизистый слой с отступом 0,5 см от сократившегося мышечного слоя; фиксируют двумя серозно-мышечными швами верхушку желудочного трансплантата и пищевода по его боковым стенкам на расстоянии 2-2,5 см от края резекции; рассекают стенку трансплантата в поперечном направлении соответственно ширине просвета пищевода ниже линии фиксации пищевода на 1,5-2 см, накладывают два тракционных шва через углы рассеченной стенки желудка и боковые стенки пищевода с осуществлением вкола иглы со стороны просвета желудочного трансплантата через все слои, кроме слизистого, с отступом от края 0,5-0,7 см, а выкола - через стенку пищевода снаружи внутрь, чтобы при завязывании узлы оказались со стороны просвета анастомоза; выводят тракционные швы на грудную стенку на уровне анастомоза по лопаточной линии и по передней подмышечной линии, тем самым вывешивая анастомоз в плевральной полости, растягивая и фиксируя его; формируют заднюю губу анастомоза двумя-тремя узловыми швами через все слои пищевода и трансплантата, швы завязывают; формируют переднюю губу анастомоза с шагом между швами 4-5 мм, начиная с переднего угла, с осуществлением вкола иглы со стороны серозного слоя желудка с отступом от края 0,5-0,7 см без захвата слизистой, подхватом концом иглы слизисто-подслизистого слоя пищевода и погружением его под мышечную стенку с выколом от края на таком же расстоянии, что и отступ вкола, и погружением тракционных швов на углах анастомоза в просвет, для чего передний тракционный шов через переднюю подмышечную линию срезают, отводят к просвету анастомоза и погружают в первый шов передней губы, а после формирования всех швов срезают задний тракционный шов и его узел погружают в просвет анастомоза аналогично переднему; затягивают и завязывают оставшиеся швы передней губы анастомоза, укрывают прядью большого сальника линию ручного шва передней губы анастомоза или циркулярно весь анастомоз.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что выведение сформированных тракционных швов на грудную стенку осуществляют при помощи иглы Берси.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при формировании анастомоза используют монофиламентный резорбируемый шовный материал с размером нити 3/0-4/0.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что при формировании анастомоза используют колющий тип игл размерами 22-26 мм.